济宁医学院外科学总论教研室.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/1/27,济宁医学院外科学总论教研室,#,济宁医学院外科学总论教研室,2025/6/2 周一,第四章,外科病人的体液失调,Fluid disorders of surgical patients,2025/6/2 周一,济宁医学院外科学总论教研室,概述,summarize,2025/6/2 周一,济宁医学院外科学总论教研室,外科学总论,水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,体液的分布,(distribution of the body fluid),体液量在成人男性约占体重,60%,体液量在成人女性约占体重,50%,如以细胞膜为界：分为细胞内液和细胞外液。,细胞内液量在男性约占体重的,40%,细胞内液量在女性约占体重的,35%,细胞外液量均占体重,20%,：血浆占,5%,、细胞,间液,15%,2025/6/2 周一,济宁医学院外科学总论教研室,外科学总论,水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,体液的电解质,(electrolytes),细胞外液的电解质主要的阳离子是,Na,+,，主要的阴离子是,Cl,-,、,HCO,3,-,和蛋白质；,细胞内液中主要的阳离子是,K,+,和,Mg,2+,，主要的阴离子是,HPO,4,2-,和蛋白质。,2025/6/2 周一,济宁医学院外科学总论教研室,外科学总论,水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,一、体液平衡及渗透压的调节,血浆和组织间液交流：取决于毛细血管壁通透性，受胶体渗透压影响。胶体渗透压低则血管液流向组织间隙。细胞内外液的交流：通过细胞膜，取决于对渗透压有积极作用的电解质在细胞内外二方浓度。,2025/6/2 周一,济宁医学院外科学总论教研室,体液与外界交换：,通过肾、胃肠道、皮肤、肺，每日摄入排出,体液平衡调节 神经,-,丘脑、垂体后叶、抗利尿激素系统、内分泌,-,肾素、醛固酮（血容量）,外科学总论,水、,电解质代谢和酸碱平衡的失调,外科学总论,外科病人的体液失调,2025/6/2 周一,济宁医学院外科学总论教研室,外科学总论,水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,二、酸碱平衡的维持,正常人体液的酸碱度,pH7.35-7.45,之间，平均为,7.4,，低于此范围为酸中毒，反之为碱中毒。正常人具有维持血浆,pH,值在,7.400.5,的调节功能，这种功能称酸碱平衡。是靠血液的缓冲系统、肺肾调节。血液中的,HCO,3,和,H,2,CO,3,是最重要的一对缓冲物质，血液中的,HCO,3,/H,2,CO,3,=20/1=27/1.35,维护着动态平衡。肺通过排出积存,CO,2,来调节血中的,H,2,CO,3,（分母）。肾负担排,H,+,保,Na,+,的作用，调节,HCO,3,（分子），使血中的,HCO,3,/H,2,CO,3,比值维持在,20/1,。,2025/6/2 周一,济宁医学院外科学总论教研室,三、水电解质及酸碱平衡在外科的重要性,水电解质及酸碱平衡的失调是临床内外科常遇到的问题，也是比较复杂的问题。许多外科疾病，尤其在手术前后更为重要，因此掌握其发生、发展规律，进行正确而有效的补液疗法，对疾病的恢复具有十分重要的意义。,外科学总论,外科病人的体液失调,2025/6/2 周一,济宁医学院外科学总论教研室,体液代谢的失调,Disorder of body fluid,metabolism,2025/6/2 周一,济宁医学院外科学总论教研室,外科学总论,水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,一、水和钠的代谢紊乱,Sodium and water abnormalitis,（一）等渗性缺水,称急性缺水或混合性缺水，外科病人最易发生这种缺水。主要是水和钠的等渗透急剧的丧失造成细胞外液容量迅速减少，最后累及细胞内液。,2025/6/2 周一,济宁医学院外科学总论教研室,外科学总论,水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,1,、病因,胃肠道消化液的急剧丧失如大量呕吐，肠瘘，,胃肠减压，腹泻。烧伤、挤压伤、严重感染,2,、临床表现,缺水症状：舌干，眼球凹，皮肤干燥，松弛，尿,少但口不渴缺纳症状：厌食，恶心乏力，周围循环衰,竭，主要变化是细胞外流减少，血容量不足，休克,（脉快、细弱、肢湿冷、,BP,下降、呼吸浅速、尿少、,意识障碍）,2025/6/2 周一,济宁医学院外科学总论教研室,外科学总论,水、,电解质代谢和酸碱平衡的失调,3,、诊断,主要依靠病史和临床表现（负平衡史）辅助检查,a,血液浓缩：红细胞计数，血红蛋白量，,红细胞压积,b,血清,Na,+,、,Cl,-,降低不明显,c CO,2,结合力测定，有无酸碱中毒,2025/6/2 周一,济宁医学院外科学总论教研室,外科学总论,水、,电解质代谢和酸碱平衡的失调,4,、治疗,原因处理 既补水又补钠：比较理想的是平衡盐液,2025/6/2 周一,济宁医学院外科学总论教研室,外科学总论,水、,电解质代谢和酸碱平衡的失调,（二）低渗性缺水,(Hyponatremia),（,水丢失少）称慢性缺水或继发性缺水（先缺,Na,后缺水）,2025/6/2 周一,济宁医学院外科学总论教研室,1,、病因,胃肠液的持续性丧失，如反复呕吐，慢性肠梗阻，胃肠道长期吸引（消化液的丢失，应叫等渗缺水，不但损失电解质也失水，水的补充容易。饮水电解质未得到补充）。大创面慢性渗液（血浆样东西）肾脏排出水和钠过多，应用利尿剂后未补,Na,。,外科学总论,外科病人的体液失调,2025/6/2 周一,济宁医学院外科学总论教研室,外科学总论,水、,电解质代谢和酸碱平衡的失调,2,、临床表现,分度 缺,Na,量 血清,Na,质 症 状,轻,0.5g/kg 135mmol/L,疲乏、头晕、手足,麻、尿钠减少,中,0.5-0.75 130,恶心、呕吐、脉细速、,尿少、,BP,下降、尿钠,和氯化物（,-,）,重,0.75-1.25 120,低血容量休克表现,2025/6/2 周一,济宁医学院外科学总论教研室,外科学总论,水、,电解质代谢和酸碱平衡的失调,3,、诊断,病史、临表 化验：,a,尿,Na,及,Cl,测定减少,b,血清,Na,测定，于,135mmol/L c,红细胞计数，血红蛋白量，红细胞压积，,非蛋白氮，尿素增加，尿比重低。,2025/6/2 周一,济宁医学院外科学总论教研室,外科学总论,水、,电解质代谢和酸碱平衡的失调,4,、治疗,病因处理 补盐为主，抗休克，补充血容量，,胶晶体同时输补（胶可提高血容量保渗,透压；晶体保容量，细胞外液容量）,轻中度缺钠：按缺,Na,程度给。重度：,5%NaCl200-300ml,尽快纠正低钠。,2025/6/2 周一,济宁医学院外科学总论教研室,外科学总论,水、,电解质代谢和酸碱平衡的失调,（三）高渗性缺水,hypernatremia,（原发性缺水）（水丢失多）水和钠同时缺失，但缺水多于缺钠。,1,、原因：,水入量不足：不能进食,失水过多：高热,2025/6/2 周一,济宁医学院外科学总论教研室,外科学总论,水、,电解质代谢和酸碱平衡的失调,2,、临床表现：,分 度 缺水量 症 状,轻,2-4%,口 渴,中,4-6%,烦渴、唇舌干燥、皮肤,弹性差、眼窝凹、尿少、,比重高,重,6%,神经症状、躁狂、幻觉、,谵妄、昏迷，低血容量,性休克,2025/6/2 周一,济宁医学院外科学总论教研室,外科学总论,水、,电解质代谢和酸碱平衡的失调,3,、诊断,病史：临床表现 实验：尿比重、血液浓缩，血清,Na150mmol/L,4,、治疗,解除病因 补充水，,5%,糖就是水，或,0.45%,盐水 按程度补,6000ml2%=1200ml,按,Na,浓度计算,2025/6/2 周一,济宁医学院外科学总论教研室,四、水中毒（稀释性低钠血症）,Water intoxication,临床表现：,颅内压增高，神经精神症状,脑疝，神经定位症状,实验室检查,治疗：,立即停止水分摄入,利尿,外科学总论 外科病人的体液失调,2025/6/2 周一,济宁医学院外科学总论教研室,外科学总论,水、,电解质代谢和酸碱平衡的失调,二、体内钾的异常,Potassium abnormalitis,（一）低血钾症,hypokalemia,血清钾低于,3.5mmol/L,2025/6/2 周一,济宁医学院外科学总论教研室,1,、原因,钾的摄入量不足：长期进食不足，,补液病人长期接受不含钾的液体。钾的损失过多：呕吐，胃肠减压，,肠瘘，利尿剂，肾衰多尿期。,外科学总论,外科病人的体液失调,2025/6/2 周一,济宁医学院外科学总论教研室,外科学总论,水、,电解质代谢和酸碱平衡的失调,2,、临床表现,低钾的临床表现不仅取决于血,K,浓度降低的程度，而重要的是取决于缺,K,发生的速度与期限、起病缓慢等。体内缺钾可达到严重程度，而临床症状不一定显著；相反，若发病急促，患者在短期内丢失大量阴离子则临床症状迅速出现。钾的主要功能是调节内外液渗透压，维持细胞的新陈代谢，如肝糖元合成，保持神经肌肉应激性高时兴奋、低时麻痹，维持正常心肌功能。,2025/6/2 周一,济宁医学院外科学总论教研室,外科学总论,水、,电解质代谢和酸碱平衡的失调,主要表现：低钾三联征 神经肌肉兴奋性降低，神志淡漠，肌无力以四肢肌为明显，反射消弱或消失，严重呼吸困难（呼吸肌）和软瘫（起来倒不下，倒下起不来，有的被送,N,内科）胃肠肌力减退，肠麻痹，腹胀。心脏张力降低：传导和节律异常,2025/6/2 周一,济宁医学院外科学总论教研室,外科学总论,水、,电解质代谢和酸碱平衡的失调,3,、诊断,病史，临表 心电 血清钾测定,4,、治疗,治疗原发病 补钾均尽量口服,2025/6/2 周一,济宁医学院外科学总论教研室,外科学总论,水、,电解质代谢和酸碱平衡的失调,重在静点，化验做参考,正常每日需钾（氯化钾）,3-4g,，低钾可补,4-5g,，,重者,6-8g,，稀释于补液中。补钾时要注意速度和量，速度不超过,20mmol/h,每日补钾量不超,100-200mmol,安全补钾,0.3%,补钾注意：,a,切不可推注,b,注意肾功，尿量,40ml/h,再补,2025/6/2 周一,济宁医学院外科学总论教研室,外科学总论,水、,电解质代谢和酸碱平衡的失调,（二）,高血钾症：,hyperkalomia,血钾浓度高于,5.5mmol/L,临床表现和低钾差不多（软瘫，心律慢，失常，心电）,2025/6/2 周一,济宁医学院外科学总论教研室,病 因：,输入钾过多：输入，输大量库存血（,Rbc,破坏）肾排泄功能减退 缺氧、酸中毒、休克,诊 断：,化验、心电,治 疗：,给,Ca,、,Na,能缓解,K,+,对心肌毒性作用降,K,+,用高张糖、酸性药、阴离子交换树脂、人工肾,外科学总论,外科病人的体液失调,2025/6/2 周一,济宁医学院外科学总论教研室,三、体内钙的异常,(calcium abnormalitis),钙大部分以磷酸钙和碳酸钙的形式贮存于骨,骼中。血清钙浓度的正常值为,2.5mmol/L,。,45%,为,离子化钙，约一半非离子钙。,pH,值降低可使离子,化钙增加，,pH,值上升可使离子化钙减少。,（一）低钙血症,hypocalcemia,病因：急性胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾功,能衰竭、胰及小肠瘘和甲状旁腺受损害的病人。,外科学总论,水、,电解质代谢和酸碱平衡的失调,2025/6/2 周一,济宁医学院外科学总论教研室,临床表现：,神经肌肉的兴奋性增强所引起，,易激动、口周、指（趾）尖麻木及针刺感、手足,抽搐、肌肉和腹部绞痛、腱反射亢进。,诊断：,Chvostek,征和,Trousseau,征阳性。血,清钙测定低于,2mmol/L,。,治疗：,10%,葡萄糖酸钙,20ml,或,5%,氯化钙,10ml,作静脉注射。如有碱中毒，需同时纠治（葡萄糖,酸钙,1g,含,Ca,2+,2.5mmol,；氯化钙,1g,含,Ca,2+,10mmol,），,服乳酸钙，同时补充维生素,D,。,外科学总论,水、,电解质代谢和酸碱平衡的失调,2025/6/2 周一,济宁医学院外科学总论教研室,外科学总论,外科病人的体液失调,四、体内镁的异常,(Magnesium abnormalitis),正常成人体内镁总量约,23.5g,。血清镁浓度的,浓度的正常值为,0.701.20mmol/L,。,(,一,),镁缺乏,(,Magnesium deficiency),原因：,长时期的胃肠道消化液丧失，如肠瘘或大部小肠切除术后，加上进食少，长期应用无镁溶液治疗，,急性胰腺炎等。,外科学总论,水、,电解质代谢和酸碱平衡的失调,2025/6/2 周一,济宁医学院外科学总论教研室,诊断：,记忆力减退、精神紧张、易激动、神志,不清、烦躁不安、手足徐动症样运行等。,病人面容苍白、萎顿。严重缺镁者可有癫痫发作。,某些低钾血病病人中，补钾后情况仍无改善,时，应考虑有关镁缺乏；发生抽搐并怀疑与缺钙,有关关的病人，注射钙剂不能解除抽搐时，也应,怀疑有镁缺乏。,镁负荷试验，有助于镁缺乏的诊断。,外科学总论,水、,电解质代谢和酸碱平衡的失调,2025/6/2 周一,济宁医学院外科学总论教研室,治疗：,按,0.25mmol/(kg,d),的剂量补充镁盐。,常用氯化镁溶液或硫酸镁溶液静脉滴注。,一般量为,50%,硫酸镁,2.55ml,，肌肉注射或稀释后静脉注射。,2025/6/2 周一,济宁医学院外科学总论教研室,酸碱平衡失调,Disorder of acid-base,balance,2025/6/2 周一,济宁医学院外科学总论教研室,外科学总论,水、,电解质代谢和酸碱平衡的失调,酸碱平衡失调有代谢性酸中毒、代谢,性、碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中,毒、混合性酸碱平衡失调,5,大类,2025/6/2 周一,济宁医学院外科学总论教研室,外科学总论,水、,电解质代谢和酸碱平衡的失调,一、代谢性酸中毒,Metabolic acidosis,1,、原因,1,）属于阴离子间隙正常原因（直接丢失），间隙,=Na,+,-Cl,-,-HCO,3,-,a,丧失,HCO,3,-,b,肾小管泌,H,+,功能失常，,HCO,3,-,再吸收障碍,c,体液中加入,HCl,2025/6/2 周一,济宁医学院外科学总论教研室,外科学总论,水、,电解质代谢和酸碱平衡的失调,2,）属于阴离子空隙增大原因（间接丢失）,体内有机酸形成过多，当代谢亢进，高热，,腹膜炎，休克，慢性饥饿等。,肾功不全，产酸多，耗,HCO,3,-,多。,2025/6/2 周一,济宁医学院外科学总论教研室,2,、临床表现,轻症 常被原发病的症状所掩盖,重症 有疲乏，眩晕，嗜睡。可有,感觉迟顿或烦燥。最突出的表现是呼吸深,而快（代偿机制排,CO,2,使,H,2,CO,3,减少），面,潮红，心率加快，,BP,常偏低，可神经志 不,清或昏迷，肌张力下降。,外科学总论,外科病人的体液失调,2025/6/2 周一,济宁医学院外科学总论教研室,外科学总论,水、,电解质代谢和酸碱平衡的失调,3,、诊断,（,1,）病史，临表,（,2,）血气分析，测,pH,4,、治疗,（,1,）病因治疗：轻度病因处理后往往自行代偿（,2,）重点应用抗酸性药物 先输给总量的,1/2,，,2-4h,内输完，以后再决定是,否继续输剩下量的全部或一部分,。,2025/6/2 周一,济宁医学院外科学总论教研室,外科学总论,水、,电解质代谢和酸碱平衡的失调,二、代谢性碱中毒,Metabolic alkalosis,1,、常见幽门梗阻，由于持续呕吐胃液，,造成低氯低钾碱中毒。,2,、临表：重，低渗性缺水表现呼吸慢,浅，常伴低钙，神经兴奋性亢进，手足抽,搐。,3,、诊断,2025/6/2 周一,济宁医学院外科学总论教研室,外科学总论,水、,电解质代谢和酸碱平衡的失调,4,、治疗 轻度 去掉病因即可，补盐水、,KCl,能,纠正低,Cl,-,性酸中毒，补胶体（长时间营养,缺乏，血压低，血容量不足），对危重病,人给酸性药，均酸稀释溶液。,2025/6/2 周一,济宁医学院外科学总论教研室,外科学总论,水、,电解质代谢和酸碱平衡的失调,三、呼吸性酸中毒,Respiratory acidosis,呼吸性酸中毒系指肺泡通气功能减弱，不能充分排出体内生成的,CO,2,，,PCO,2,增高，引起高碳酸血症。原因：全身麻醉过深、镇静剂过量、心搏骤停、气胸、急性肺水、支气管痉挛、喉痉挛和呼吸机使用不当等，引起,PCO,2,持久性增高的疾病，如肺组织广泛纤维化、重度肺气肿、慢性阻塞性肺部疾患，导致高碳酸血症。,2025/6/2 周一,济宁医学院外科学总论教研室,血液中的,H,2,CO,3,与,Na,2,HPO,4,结合，形成,NaHCO,3,和,NaH,2,PO,4,，后者从悄排出，使,H,2,CO,3,减少，,HCO,3,-,增多。同时，肾小管上皮细胞中的碳酸酐,酶和谷氨酰酶活性增高，,H,+,和,NH,3,的生成增加。可,使,HCO,3,-,/H,2,CO,3,比值接近于,20/1,，保持,pH,值在,正常范围，呼吸性酸中毒得到代偿。,细胞外液,H,2,CO,3,增多，可使,K,+,由细胞内,移出，,Na,+,和,H,+,转入细胞内，使酸中毒减轻。,外科学总论,水、,电解质代谢和酸碱平衡的失调,2025/6/2 周一,济宁医学院外科学总论教研室,临床表现和诊断,呼吸困难，换气不足和全身乏力；气促、紫,绀、头痛、胸闷。血压下降、谵妄、昏迷等。,病史、症状，急性呼吸性酸中毒时，血液,pH,值明显下降，,PCO,2,增高，血浆,HCO,3,-,正常。慢性,呼吸性酸中毒时，血液,pH,值下降不明显，,PCO,2,增,高，血浆,HCO,3,-,有增加。,外科学总论,水、,电解质代谢和酸碱平衡的失调,2025/6/2 周一,济宁医学院外科学总论教研室,治 疗,尽快治疗原发病因和改善病人的通气功能。,气管插管、气管切开术，使用呼吸机，单纯给高,浓度氧，对改善呼吸性酸中毒的帮助不大，反可,使呼吸中枢对缺氧刺激不敏感，呼吸更受抑制。,外科学总论,水、,电解质代谢和酸碱平衡的失调,2025/6/2 周一,济宁医学院外科学总论教研室,外科学总论,水、,电解质代谢和酸碱平衡的失调,四、呼吸性碱中毒,Respiratory alkalosis,病因：呼吸性碱中毒系指肺泡通气过度，体内生成的,CO,2,排出过多，以致血的,PCO,2,降低，引起低碳酸血症。原因有癔病、精神过度紧张、发热、创伤、感染、中枢神经系统疾病、轻度肺水肿、肺栓子、低氧血症、肝功能衰竭和使用呼吸机不当等。,2025/6/2 周一,济宁医学院外科学总论教研室,代偿：,PCO,2,的降低，超初虽可抑制呼吸中枢，使呼吸减慢变浅，,CO,2,排出减少，血液中,H,2,CO,3,代偿性增高，肾小管上皮细胞生成,H,+,和,NH,3,减少。,H,+,与,Na,+,的交换，,H,+,与,NH,3,形成,NH,4,+,，以及,NaHCO,3,的,再吸收都有减少，使血液中,HCO,3,-,降低，,HCO,3,-,比值接近于正常，维持,pH,值在正常范围。,外科学总论,水、,电解质代谢和酸碱平衡的失调,2025/6/2 周一,济宁医学院外科学总论教研室,临床表现和诊断：,眩晕，手、足和口周麻木,和针刺感，肌震颤，手足抽搐，心跳加速。危重,病人发生急生呼吸性碱中毒，常提示预后不良，,或将发生急性呼吸窘迫综合征。,诊断：,病史，临床表现，血液,pH,值增高，,PCO,2,和,HCO,3,-,下降。,治疗：,处理原发疾病。减少,CO,2,的呼出和丧失，以提高血液,PCO,2,。可给病人吸入含,5%CO,2,的氧气。,外科学总论,水、,电解质代谢和酸碱平衡的失调,2025/6/2 周一,济宁医学院外科学总论教研室,临床处理的基本原则,Principles of clinical,management,2025/6/2 周一,济宁医学院外科学总论教研室,充分掌握病史,详细检查病人体征,即刻的实验室检查,血、尿常规，血细胞比容，肝肾功能，血糖,血离子,血气分析,血、尿渗透压测定,外科学总论,水、,电解质代谢和酸碱平衡的失调,2025/6/2 周一,济宁医学院外科学总论教研室,外科学总论,外科病人的体液失调,确定水、电解质及酸碱失调的类型及程度,制定纠正水、电解质及酸碱失调的治疗方案,积极恢复病人血容量，保证循环状态良好,纠正缺氧,纠正严重的酸中毒或碱中毒,重度高钾血症的治疗,2025/6/2 周一,济宁医学院外科学总论教研室,谢 谢！,济宁医学院外科学总论教研室,2025/6/2 周一,5H8KcNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUls&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjU$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t+B2E6H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$uB3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYpx-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3FbMeQhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H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