重症医学医院感染管理制度科已审.docx

重症医学医院感染管理制度科已审
目 录

ICU医院感染管理制度 1
抗菌素抗菌药物合理使用制度 4
医院感染监测和感染病例报告制度 4
ICU手卫生制度 5
ICU探视制度 5
一次性物品管理制度 6
多重耐药菌报告制度 6
废物及排泄物管理制度 7
呼吸机相关肺炎的预防及控制措施 7
中央导管相关血流感染的预防和控制措施 8
导尿管相关尿路感染的预防和控制措施 8
ICU医务人员职业安全防护制度 9
呼吸机及附件的清洗及消毒标准操作规程 10

ICU医院感染管理制度

一、工作人员管理
1、工作服：可穿着普通工作服进入ICU，应保持服装的清洁，每周更换2—3次。接触特殊病人如MRSA感染或携带者，或处置病人可能有血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时，应穿隔离衣。
2、 口罩：接触有或可能有传染性的呼吸道感染病人时应戴一次性外科口罩；有体液喷溅可能时戴防护眼镜或面罩；无菌操作时应戴口罩。
3、 鞋套或更鞋：进人病室可以不换鞋。但所穿鞋子较脏(如雨天)，酌情穿鞋套。不得穿露脚趾的拖鞋。
4、 工作帽：一般性接触病人时，不必戴帽子。无菌操作或可能会有体液喷溅时，必须戴帽子。
5、 手套：接触粘膜和非完整皮肤，或进行无菌操作时，须戴无菌手套；接触血液、体液、分泌物、排泄物，或处理被它们污染的物品时，建议戴清洁手套。护理病人后要摘手套，护理不同病人或医护操作在同一病人的污染部位移位到清洁部位时要更换手套。特殊情况下如手部有伤口、给HlV/AIDS病人进行高危操作，应戴双层手套。
6、 严格执行手卫生规范。
7、 人员数量：必须保证有足够的医护人员。医师和护士人数及ICU床位数之比必须为0.8～l∶l和3∶1以上。
8、 工作人员患感冒、腹泻等可能会传播感染性疾病时，应避免接触病人。
9、 医护人员每年应接受医院感染控制相关知识的培训，卫生保洁人员应接受消毒隔离知识和技能的培训。
二、病人管理
1、应将感染及非感染病人分开安置。
2、 对于疑似有传染性的特殊感染或重症感染，应隔离于单独房间。对于空气传播的感染，如开放性肺结核，应隔离于单独房间。
3、 对于MRSA、泛耐药鲍曼不动杆菌等感染或携带者，应有醒目的标识，尽量隔离于单独房间，如房间不足，将同类耐药菌感染或携带者集中安置。
4、对于重症感染、多重耐药菌感染或携带者和其他特殊感染病人，分组护理，固定人员。
5、 接受器官移植等免疫功能明显受损病人，应安置于单间病房并有保护性隔离醒目标识。
6、 医务人员不可同时照顾负压隔离室内的病人和保护性隔离的病人。
7、 如无禁忌证，应将床头抬高300。
8、重视病人的口腔护理。对存在医院内肺炎高危因素的病人，采用洗必泰漱口或口腔护理，每日四次。
三、探视者的管理
1、 应明示探视时间，限制探视者人数。
2、 探视者进入ICU宜穿专用探视服，探视服专床专用，探视日结束后清洗消毒。探视者进入ICU可不更鞋，必要时可穿鞋套或更换专用鞋。
3、若被探视者为隔离病人，穿专用的清洁隔离衣、鞋套。
4、 探视呼吸道感染病人，戴一次性外科口罩。对于疑似有高传染性的感染如禽流感、SARS等，应避免探视。
5、 进入病室探视病人前，和结束探视离开病室时，应洗手或用速干手消毒液消毒双手；
6、 探视期间，尽量避免触摸病人周围物体表面。
7、 探视者有疑似或证实呼吸道感染症状时，或婴幼儿、儿童，应避免进入ICU探视。
四、建筑布局要求
1、放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等，应相对独立。
2、 每个ICU管理单元，至少配置1-2个单人房间，单间每床使用面积不少于18m2，用于隔离病人。设置病床数量不宜过多，以8到12张床位为宜。尽量多设为单间或分隔式病房。
3、 ICU每病床使用面积不得少于15m2，床间距应在1.5米以上。
4、 配备足够的手卫生设施。医疗区域每2张病床设置1个洗手池，单人房间应设置洗手池。采用非手接触式水龙头开关，并配备擦手纸。每张病床旁须放置速干手消毒剂1套。
5、医疗区域内的温度应维持在24℃±1.5℃，相对湿度应维持在30%-60%。
五、物品管理
1、 呼吸机及附属物品：呼吸机外壳、面板、按钮、万向臂架等用75%酒精檫拭，每天至少一次；湿化罐、积水瓶等经初步清洁后，送供应室消毒，有效期为7天。
2、 一般性诊疗器械（如听诊器、叩诊锤、手电筒、软尺等）宜专床专用，如交叉使用应一用一消毒。其他诊疗器械（如监护仪、微量注射泵、心电图机、氧气表、血压计等）表面，应每天清洁消毒1-2次。多重耐药菌感染或定植患者使用的医疗器械、设备应专人专用，或一用一消毒。
3、普通患者交叉使用的医疗设备（如超声诊断仪、除颤仪、心电图机等）表面，直接接触患者的部分应每位患者使用后立即清洁，不直接接触患者的部分应每周清洁消毒1-2次。
3、 护理站桌面、病床、床栏、床旁桌、治疗车、门把手等患者周围物品表面应使用500mg/L消毒剂擦拭，每日至少1次；有多重耐药菌等医院感染暴发或流行时，每班至少1次。
4、 勤换床单、被服，如有血迹、体液或排泄物等污染，及时更换。枕芯、被褥等使用时防止体液浸湿污染。
5、 便盆、尿壶应专人专用，每天清洗、消毒。对腹泻病人应一用一消毒。方法：1000mg/L含氯消毒剂浸泡30min。
六、环境管理
1、 空气：开窗通风，上、下午的一次，每次30min。
2、 墙面门窗：保持无尘和清洁，不能出现霉斑，通常用清水檫洗即可。但有血迹或体液污染时应立即用1000mg/L含氯消毒剂檫拭消毒。各室抹布应分开使用，使用后清洗消毒，晾干分类放置。
3、 地面：每天清洁消毒1次。对于多重耐药菌流行或医院感染暴发时，必须采用1000mg/L含氯消毒剂消毒地面；地面被呕吐物、分泌物或粪便污染，必须用1000mg/L含氯消毒剂消毒檫拭。不同房间、使用的清洁用具应分开放置，每天清洁消毒至少1次（1000mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟）。
4、 禁止在室内摆放干花、鲜花或盆栽植物。

抗菌素抗菌药物合理使用制度

一、抗菌药物用于细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致的感染性疾病，非上述感染原则上不用抗菌素菌药物。
二、严格掌握抗菌素药物的适应症、毒副反应和给药剂量方法，制定个体化的给药方案。并做好肝、肾功能等监测。
三、力争在使用抗菌药物治疗前，送检病原学检查，指导用药。
四、抗菌药物的更换：一般感染患者用药72小时，重症感染48小时后，可根据临床反应或临床微生物检查结果，决定是否更换所用抗菌药物。
五、疗程：一般感染待症状、体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药2-3天，特殊感染按特定疗程执行。
六、尽量避免皮肤粘膜局部用药，以防耐药菌株产生。
七、实行抗菌药物分线使用并有计划地对同代药物轮换使用。特殊用药需经特定程序审批。
八、预防用药仅适用于外科围手术期及符合预防用药指征的非手术病人。
九、严格掌握联合用药的原则和指征。
十、加强对抗菌药物使用中的不良反应监测，并及时修正。
十一、科主任负责本科抗菌药物使用督查、指导。

医院感染监测和感染病例报告制度

一、科室成立医院感染监控小组，科主任为组长，护士长为副组长，并配备一名监控医师和一名监控护士。
二、医师要熟悉医院感染诊断标准，及时发现院内感染病例。
三、当科室出现医院感染病例时，经治医师应及时向科室医院感染监控小组组长报告，并于24小时内上报医院感染管理科。
四、难以确诊的感染病例，由经管医师进一步观察，并进一步作有关微生物或理化等有关检查，必要时请上级医师会诊。
五、当出现医院感染流行或暴发趋势时，发现可疑同种或同源感染病例3例及3例以上应在立即报告医院感染管理科。科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。
六、确诊为感染病例的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行报告和控制。

ICU手卫生制度

一、手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。
二、配备合格的手卫生设备和设施，用流动水和洗手液洗手，必须安装非手触式水龙头开关。
三、洗手液的容器定期清洁和消毒。
四、配备洗手后一次性干手纸巾，以避免二次污染。
五、当怀疑流行爆发及医务人员手有关时及时进行监测。手消毒效果应达到如下要求：卫生手消毒监测的细菌数应≤10cfu/cm2；
六、所有医务人员必须掌握正确的六步手卫生方法，保证洗手及手消毒效果。
七、医务人员在下列情况下应当洗手或使用速干手消毒剂：
1、 直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；
2、 接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；
3、 穿脱隔离衣前后，摘手套后；
4、 进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；
5、 接触患者周围环境及物品之后；处理药物或配餐前。

ICU探视制度

一、为保证危重病人的安全，防止院内感染的发生，ICU病人禁止陪护，除规定时间外，谢绝探视。
二、探视时间每日下午16：00至16：30，其他时间一律谢绝探视。
三、住院患者每次允许两位家属或亲友探视，入室要洗手或用速干手消毒液消毒手，换鞋或穿上鞋套，穿上隔离衣，戴口罩帽子，其余探视者在室外等候替换。
四、探视期间不能触摸病人的伤口，各种管道及仪器。
五、未经允许不能给病人送任何食物。
六、保持病房清洁及安静，室内禁止吸烟。
七、在室内不能使用手机，以免干扰仪器正常运行。
八、危重病人在抢救期间，未经医生允许不得探视病人，以免影响抢救。

一次性物品管理制度

一、领取一次无菌物品，必须有三证，包装严密，无破损，符合要求。
二、一次性物品应分别放置，贵重物品加锁保管，应放在阴凉干燥处。
三、科室使用前仔细检查小包装有无破损、失效，产品有无不洁净。
四、使用时若发生热原反应，感染或其他异常情况时，必须及时留取标本，详细记录，通知感染科、设备采购部门。
五、一次性无菌医疗用品用后，按规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流社会。

多重耐药菌报告制度

一、医务人员为病人诊疗时，及时送检相应的病原学标本，并追踪检验结果。

二、检验科对标本进行细菌培养、药敏试验后，如发现多重耐药菌株，立即通知所在科室和医院感染管理科，并及时发出书面报告。
三、及时对患者进行接触隔离，并严格做好消毒隔离措施。尽量选择单间隔离，没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离，不宜将多重耐药菌感染或者定植患者及留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。
四、医务人员发现多重耐药感染的暴发时，应当立即向医院感染管理科进行报告。

废物及排泄物管理制度

一、处理废物及排泄物时，医务人员应做好自我防护，防止体液接触暴露和锐器伤。
二、生活垃圾弃置于黑色垃圾袋内密闭运送到生活废物集中处置点。医疗废物按照《医疗废物目录表》要求分类收集、密闭运送至医疗机构医疗废物暂存地，由指定机构集中无害化处理。
三、病人尿液、粪便、分泌物和排泄物应应倒入病人厕所。
四、ICU内盛装废物的容器应保持清洁。

呼吸机相关肺炎的预防及控制措施

一、每天评估呼吸机及气管插管的必要性，尽早脱机或拔管。
二、若无禁忌症应将患者头胸部抬高30-45度，并应协助患者翻身拍背及震动排痰。
三、应使用有消毒作用的口腔含漱液进行口腔护理，每6h-8h一次。
四、在进行及气道相关的操作时应严格遵守无菌技术操作规程。
五、宜选择经口气管插管。
六、应保持气管切开部位的清洁、干燥。
七、宜使用气囊上方带侧腔的气管插管，及时清除声门下分泌物。
八、气囊放气或拔出气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除。
九、呼吸机管路湿化液应使用无菌水.
十、应每天评估镇静药使用的必要性，尽早停用。
十一、呼吸机内外管路应按照以下方法做好清洁消毒：
1、呼吸机外壳及面板应每天清洁消毒1-2次；
2、呼吸机外部管路及配件应一人一用一消毒或灭菌，长期使用者应每周更换；
3、呼吸机内部管路的消毒按照厂家说明书进行。

中央导管相关血流感染的预防和控制措施

一、应严格掌握中央导管留置指征，每日评估留置导管的必要性，尽早拔除导管。
二、操作时应严格遵守无菌技术操作规程，采取最大无菌屏障。应铺大无菌单、戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣；
三、使用的皮肤消毒液作用时间遵循产品的使用说明。
四、应根据患者病情尽可能使用腔数较少的导管。
五、置管部位不宜选择股静脉。
六、定期更换置管穿刺点覆盖的敷抖。更换间隔时间为：无菌纱布一次/2天，无菌透明敷料l-2次/周，如见污染时应立即更换；密切观察穿刺部位有无感染征象。
七、如无感染征象时，不宜常规更换导管；不宜定期对穿刺点涂抹送微生物检测。
八、当怀疑中央导管相关血流感染时，如无禁忌，应立即拔管。导管尖端送微生物检测，同时送静脉血进行微生物检测。

导尿管相关尿路感染的预防和控制措施

一、应严格掌握留置导尿管指征，每日评估留置尿管的必要性，尽早拔除导尿管。
二、操作时应严格遵守无菌技术操作规程。
三、置管时间大于3天者，宜持续夹闭，定时开放。
四、应保持尿液引流系统的密闭性，不应常规进行膀胱冲洗。
五、应做好导尿管的日常维护，防止滑脱，保持尿道口及会阴部清洁。
六、应保持集尿袋低于膀胱水平，防止返流。
七、长期留置导尿管宜定期更换，普通导尿管7天-10天更换，特殊类型导尿管按说明书更换。
八、更换导尿管时应将集尿袋同时更换。
九、采集尿标本做微生物检测时应在导尿管侧面以无菌操作方法针刺抽取尿液，其他目的采集尿标本时应从集尿袋开口采集。
ICU医务人员职业安全防护制度
【标准预防】
（1）认为病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，凡接触上述物质者均须采取防护措施，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤及黏膜。其基本特点为：
（2）既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。
（3）强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人，因此，既保护了医务人员，又保护了病人。
（4）根据各种疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离（飞沫隔离）。
【标准预防的措施】
（1）接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物及污染的物品时，不论是否戴手套，都必须洗手；遇有下属情况必须立即洗手：
① 摘除手套后；
② 接触病人前后；
③ 可能污染环境或传染其他人时。
（2）戴手套接触病人的上述物质及其污染物品时，接触病人黏膜和非完整皮肤前均应戴手套；对同一病人既接触清洁部位，又接触污染部位时，应更换手套。
（3）上述物质可能发生喷溅时，应戴眼罩、口罩、并穿防护衣，以防止医务人员皮肤、黏膜和衣服的污染。
（4）被上述物质污染的医疗用品和仪器设备应及时处理，重复使用的医疗仪器设备用于下一病人前应进行消毒。
（5）污染的床单及时处理，防止接触病人的皮肤黏膜，以防污染衣物及微生物传播。
（6）锐利器具和针头应小心处理，以防刺伤。
（7）医护人员进行各项医疗操作、清洁及环境表面消毒时，应严格遵守各项操作规程。
（8）污染环境或不能保持环境卫生的病人应隔离。
【医护人员的防护要求】
（1）基本要求：
防护对象：在医疗机构中从事诊疗活动的所有医护人员。
着装要求：工作服、工作帽、医用口罩、工作鞋。
（2）加强防护：
防护对象：进行体液或可疑污染物操作的医护人员；传染病流行期间发热门诊的工作人员；转运疑似或临床诊断为传染病人的医务人员和司机。着装要求：在基本防护的基础上，按危险程度使用以下防护用品：
隔离衣：进入传染病区时；
防护镜：有体液或其他污染物喷溅的操作时；
口罩：进入传染病区时；
手套：操作人员皮肤破损或接触体液或破损皮肤黏膜的操作时；
面罩：有可能被病人的体液喷溅时；
鞋套：进入传染病区时。
（3）严密防护：
防护对象：进行有创操作，如给呼吸道传染病人进行气管插管、切开吸痰等操作或做传染病尸解的医务人员。
着装要求：在加强防护的基础上，使用面罩。

呼吸机及附件的清洗及消毒标准操作规程

【目的】：规范呼吸机及附件的清洗及消毒，保障病人安全。
【呼吸机及附件清洗及消毒的基本要求】：
（1）呼吸机外置管路及附件应达到一人一用一消毒。
（2）清洗前应尽可能将连接部件彻底拆卸，拆卸后应立即清洗、消毒。并在清洗前应仔细检查管路内有无痰痂、血迹、油污及其它污迹。
（3）送气口及排气口安装过滤器的呼吸机内置管路一般不需要常规清洗、消毒。但须根据呼吸机的特点定期维修及保养（维修保养的时间根据各厂商具体要求进行）。
（4）手工清洗消毒时，应遵循先彻底清洗，再消毒或灭菌的程序。
① 使用中的呼吸机的外置气路每周常规清洗消毒两次；呼吸机使用过程中，装有过滤纸的湿化器应更换内衬过滤纸并及时更换湿化液，使用中的呼吸机湿化器内湿化液应每天更换，以减少细菌繁殖。为避免病原微生物的生长、繁殖及呼吸机被腐蚀损坏，每次使用后应及时倒掉湿化器内的液体。浸泡消毒晾干备用；每一个病人呼吸机使用结束后外置气路即要清洗消毒一次；
② 清洗前穿戴好必要的防护用品；
③ 拆开外置气路的各处连接。仔细检查管道内有无痰痂、血渍等污物的残留，如无则用自来水彻底冲洗。如有则应用含酶液浸泡后用专用刷子彻底清洁干净；
④ 消毒前换戴橡胶手套；
⑤ 将洗净的管路及附件完全浸泡在1000mg/L的含氯消毒液中，浸泡时间为30分钟；
⑥ 消毒液浓度要每天监测并做好记录，保证消毒效果；
⑦ 消毒完成后的管路和配件用无菌水冲洗干净，晾干后装入清洁袋。干燥保存备用。有效期为7天。
（5）呼吸机内部气路，由专门呼吸机维护技术人员定期保养。
（6）特殊部件
① 每周常规清洁两次。每一个病人呼吸机用完后清洁一次；
② 呼吸机主机和空气压缩机的空气过滤网的清洁方法为：将过滤网从机器中取出，用自来水洗净后晾干或甩干。然后放回原处，无需常规消毒；
③ 可拆卸的流量传感器用75％酒精棉球小心轻轻擦拭干净，不能用水冲洗也不能用消毒剂浸泡。以免损坏其性能；
④ 湿化器的电器加热部分用清水湿润纱布擦净即可。不可用消毒液浸泡，以免影响其加热功能。
【呼吸机清洁消毒后组装、调试、储存备用】
（1）操作前洗手；
（2）将消毒后的附件按要求重新安装于消毒后的呼吸机上；
（3）根据呼吸机的不同品牌型号，按各自说明书调试正常。并用无菌纱布将各管道头终端包好，防止污染。盖上呼吸机罩，出示：“已消毒”标记，并注明消毒日期，按照消毒时间顺序放置备用。