转院协议书范文2025年通用.docx

编号：__________

转院协议书书范文2025年通用

甲方：___________________
乙方：___________________
签订日期：_____年_____月_____日

转院协议书书范文2025年通用
合同目录
第一章：前言
1.1 转院协议书的定义
1.2 转院协议书的目的
1.3 转院协议书的适用范围
第二章：协议主体
2.1 转院方
2.2 接收方
2.3 患者及家属
第三章：转院条件
3.1 转院申请的条件
3.2 转院审批的流程
3.3 转院的具体要求
第四章：转院程序
4.1 转院前的准备工作
4.2 转院过程中的协调工作
4.3 转院后的对接工作
第五章：转院过程中的责任划分
5.1 转院方的责任
5.2 接收方的责任
5.3 患者及家属的责任
第六章：医疗费用及相关事宜
6.1 转院过程中的费用承担
6.2 转院后的费用结算
6.3 费用支付的期限和方式
第七章：保密条款
7.1 保密信息的定义
7.2 保密信息的范围
7.3 保密信息的披露和保护
第八章：违约责任
8.1 转院方的违约责任
8.2 接收方的违约责任
8.3 患者及家属的违约责任
第九章：争议解决
9.1 争议解决的方式
9.2 争议解决的时效
9.3 争议解决的地点和法院
第十章：合同的生效、变更和终止
10.1 合同的生效条件
10.2 合同的变更程序
10.3 合同的终止条件
第十一章：合同的解释和适用法律
11.1 合同的解释原则
11.2 适用法律的确定
11.3 法律适用外的解决方式
第十二章：其他条款
12.1 通知和送达
12.2 合同的副本
12.3 合同的修订
第十三章：附件
13.1 转院协议书附件清单
13.2 相关法律法规和规章制度
13.3 其他重要文件
第十四章：签署页
14.1 转院方签署页
14.2 接收方签署页
14.3 患者及家属签署页
合同编号_________
第一章：前言
1.1 转院协议书的定义：本协议书是指患者在原治疗医院因治疗需要，经双方协商一致，将其转至另一指定医院继续接受治疗所签订的书面协议。
1.2 转院协议书的目的：确保患者在转院过程中得到顺利的医疗服务和保障，明确转院方、接收方以及患者及家属之间的权利和义务。
1.3 转院协议书的适用范围：适用于我国境内的所有医疗机构之间的患者转院行为。
第二章：协议主体
2.1 转院方：指患者在原治疗医院，具有合法医疗机构执业许可，具备患者转院条件的医疗机构。
2.2 接收方：指与转院方协商一致，同意接收患者继续治疗的医疗机构。
2.3 患者及家属：指患者的法定监护人、配偶、子女或者其他近亲属。
第三章：转院条件
1）患者病情需要转院治疗；
2）患者或其家属书面申请转院；
3）转院方和接收方协商一致。
3.2 转院审批的流程：转院方应向接收方提交转院申请，接收方在接到申请后，对患者的病情进行评估，并在规定时间内给予答复。
3.3 转院的具体要求：转院方应保证患者在转院过程中的安全，提供必要的医疗设备和人员支持，确保患者病情稳定。
第四章：转院程序
4.1 转院前的准备工作：转院方应向患者及家属说明转院原因、转院时间、转院过程中可能遇到的问题以及注意事项。
4.2 转院过程中的协调工作：转院方和接收方应保持密切沟通，确保患者顺利转院。
4.3 转院后的对接工作：接收方应在患者到达后，立即进行病情评估，并制定后续治疗方案。
第五章：转院过程中的责任划分
5.1 转院方的责任：负责患者的转院申请、协调工作，以及在转院过程中的安全保障。
5.2 接收方的责任：负责接收患者，对患者的病情进行评估，制定后续治疗方案，并提供相应的医疗服务。
5.3 患者及家属的责任：配合转院方和接收方的各项工作，如实告知患者的病情和过敏史等。
第六章：医疗费用及相关事宜
6.1 转院过程中的费用承担：转院方应承担患者转院过程中的相关费用，包括但不限于交通、医疗等费用。
6.2 转院后的费用结算：患者转院后，接收方应按照约定向转院方提供费用结算报告。
6.3 费用支付的期限和方式：转院方应在接到费用结算报告后，按照约定时间和方式支付相关费用。
第八章：违约责任
8.1 转院方的违约责任：如转院方未按照约定履行转院义务，应承担违约责任，包括但不限于赔偿患者及家属因此遭受的损失。
8.2 接收方的违约责任：如接收方未按照约定接收患者，或未按照约定提供医疗服务，应承担违约责任，包括但不限于赔偿患者及家属因此遭受的损失。
8.3 患者及家属的违约责任：如患者及家属未按照约定配合转院方和接收方的各项工作，应承担违约责任，包括但不限于赔偿因此给转院方和接收方造成的损失。
第九章：争议解决
9.1 争议解决的方式：双方应友好协商解决合同履行过程中的争议，如协商不成，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
9.2 争议解决的时效：双方应在争议发生之日起30日内解决，如逾期未解决，视为双方同意提交法院诉讼。
9.3 争议解决的地点和法院：争议解决的地点为被告所在地人民法院，适用中华人民共和国法律。
第十章：合同的生效、变更和终止
10.1 合同的生效条件：本合同自双方签字或盖章之日起生效。
10.2 合同的变更程序：任何一方提出变更要求，应书面通知对方，经双方协商一致后，签订书面变更协议。
1）双方协商一致解除；
2）患者转院后，病情得到治愈或达到预期治疗效果；
3）法律规定或双方约定的其他终止条件。
第十一章：合同的解释和适用法律
11.1 合同的解释原则：本合同的解释应遵循合同的文义，符合法律法规的规定，尊重交易习惯。
11.2 适用法律的确定：本合同的签订、效力、解释、履行及争议的解决均适用中华人民共和国法律。
11.3 法律适用外的解决方式：如本合同的任何条款与中华人民共和国法律相抵触，该条款将按法律的规定进行调整，但不影响其他条款的效力。
第十二章：其他条款
12.1 通知和送达：任何一方发出的通知或其他通信，均应以书面形式送达对方指定的地址，视为有效送达。
12.2 合同的副本：双方均应保留本合同的正本副本，各执一份，具有同等法律效力。
12.3 合同的修订：本合同的任何修改和补充，均须以书面形式作出，经双方签字或盖章后生效。
第十三章：附件
13.1 转院协议书附件清单：包括患者病历、转院申请、费用预算等。
13.2 相关法律法规和规章制度：包括但不限于《医疗机构管理条例》、《医疗纠纷处理办法》等。
13.3 其他重要文件：包括但不限于患者及家属的授权书、担保函等。
第十四章：签署页
14.1 转院方签署页：
（转院方名称）
授权代表（签字）：
日期：____年____月____日
14.2 接收方签署页：
（接收方名称）
授权代表（签字）：
日期：____年____月____日
14.3 患者及家属签署页：
（患者姓名）
法定代理人（签字）：
日期：____年____月____日
（家属姓名）
法定代理人（签字）：
日期：____年____月____日
多方为主导时的，附件条款及说明
附加条款一：甲方为主导时的特殊约定
1.1 甲方应在转院前，向患者及家属充分说明转院的必要性和可能存在的风险，确保患者及家属明确知晓并同意转院。
1.2 甲方应确保转院过程中患者的安全和舒适，提供必要的医疗设备和人员支持。
1.3 甲方应在转院后及时与接收方沟通，了解患者的病情和治疗情况，并提供必要的协助和支持。
附加条款二：乙方为主导时的特殊约定
2.1 乙方应根据患者的病情和治疗需要，合理选择接收医院，并确保接收医院具备相应的医疗条件和资质。
2.2 乙方应与接收方密切沟通，确保患者在转院过程中的顺利进行，并协调解决可能出现的问题。
2.3 乙方应根据约定时间和方式，向甲方支付转院过程中的相关费用，并保证费用的准确和及时。
附加条款三：第三方中介为主导时的特殊约定
3.1 第三方中介应具备合法的中介资质，并按照法律法规和行业规范进行操作。
3.3 第三方中介应按照约定时间和方式，向甲方和乙方提供转院过程中的相关服务和协助，并保证服务的质量和效率。
附加条款四：通用约定
4.2 甲方、乙方和第三方中介应遵守合同的约定，履行各自的义务，并相互配合，确保转院的顺利进行。
4.3 甲方、乙方和第三方中介应遵守法律法规的规定，不得利用本合同从事违法活动。
附件及其他补充说明
一、附件列表：
1. 患者病历
2. 转院申请
3. 费用预算
4. 患者及家属的授权书
5. 担保函
6. 医疗机构执业许可证复印件
7. 相关法律法规和规章制度
8. 第三方中介的资质证明文件
二、违约行为及认定：
1. 转院方未按照约定履行转院义务，如未按时安排转院或转院过程中未提供必要的安全保障。
2. 接收方未按照约定接收患者，如未按时接收患者或未提供约定的医疗服务。
3. 患者及家属未按照约定配合转院方和接收方的各项工作，如未提供必要的患者信息或未按时支付相关费用。
4. 第三方中介未按照约定提供服务，如未按时协助转院或未提供约定的服务。
三、法律名词及解释：
1. 医疗机构：指具有医疗机构执业许可证的法人或其他组织，具备提供医疗服务的条件。
2. 患者：指接受医疗服务的自然人。
3. 转院：指患者从原治疗医院转至另一指定医院继续接受治疗的行为。
4. 违约行为：指违反合同约定的一方行为。
5. 违约责任：指违约方应承担的法定责任，包括继续履行、采取补救措施或赔偿损失等。
四、执行中遇到的问题及解决办法：
1. 转院过程中患者病情恶化：立即停止转院，由转院方和接收方共同评估患者的病情，并采取必要的治疗措施。
2. 转院过程中发生意外伤害：立即报告相关部门，并采取紧急救治措施。根据具体情况，由违约方承担相应的责任。
3. 患者及家属不配合转院：积极沟通，解释转院的必要性和好处，争取患者及家属的理解和支持。
4. 第三方中介未履行约定服务：与第三方中介沟通，要求其按照约定提供服务。如协商无果，可依法采取维权措施。
五、所有应用场景：
1. 患者因治疗需要，在原治疗医院无法继续治疗时。
2. 患者因治疗需要，在原治疗医院无法提供所需医疗服务时。
3. 患者及家属书面申请转院，并经转院方和接收方协商一致时。
4. 转院方和接收方均为具有合法医疗机构执业许可证的法人或其他组织时。