双向转诊合作合同书协议书书范本(2025版).docx

编号：__________

双向转诊合作合同书协议书书范本(2025版)

甲方：___________________
乙方：___________________
签订日期：_____年_____月_____日

双向转诊合作合同书协议书书范本(2025版)
合同目录
第一章：总则
1.1 合同背景与目的
1.2 合同适用范围
1.3 合同主体认定
1.4 合同签订原则
第二章：合作内容
2.1 双向转诊定义与范围
2.2 转诊条件与标准
2.3 转诊流程与程序
2.4 转诊医疗质量保障
第三章：合作双方的权利与义务
3.1 甲方权利与义务
3.2 乙方权利与义务
3.3 丙方权利与义务（如有）
第四章：合作期限
4.1 合同有效期限
4.2 合同续签与终止条件
4.3 合同终止后相关事宜处理
第五章：医疗费用与支付
5.1 转诊患者医疗费用承担
5.2 费用支付与结算方式
5.3 费用争议处理
第六章：医疗风险与责任
6.1 医疗风险分类与认定
6.2 各方责任分配与承担
6.3 医疗纠纷处理
第七章：信息共享与保密
7.1 信息共享内容与方式
7.2 保密原则与范围
7.3 泄密责任与处理
第八章：合作发展与改进
8.1 定期评估与合作改进
8.2 新增合作事项与调整
8.3 合作成果共享与分配
第九章：违约责任与赔偿
9.1 违约行为认定
9.2 违约责任承担与赔偿方式
9.3 违约纠纷解决途径
第十章：争议解决
10.1 合作过程中产生的争议类型
10.2 争议解决方式
10.3 仲裁或诉讼管辖地点与法律适用
第十一章：合同的签订与生效
11.1 合同签订程序
11.2 合同生效条件与时间
11.3 合同副本与存档
第十二章：附则
12.1 合同未尽事宜的处理
12.2 合同修改与解释权
12.3 合同签订日期与地点
第十三章：合作双方基本情况
13.1 甲方基本情况
13.2 乙方基本情况
13.3 丙方基本情况（如有）
第十四章：附件
14.1 相关法律法规与政策文件
14.2 合作项目具体实施方案与计划
14.3 合同签订主体资质证明文件（如有）
合同编号_________
第一章：总则
1.2 合同适用范围：本合同适用于甲方和乙方之间的双向转诊患者，包括但不限于疾病诊断、治疗、康复等环节。
1.3 合同主体认定：甲方为具备一定医疗条件和专业技术能力的医疗机构，乙方为具备接收转诊患者条件和能力的医疗机构。
1.4 合同签订原则：平等自愿、诚实守信、互利共赢、依法合规。
第二章：合作内容
2.1 双向转诊定义与范围：双向转诊是指甲方将符合转诊条件的患者转至乙方进行进一步治疗或康复，同时乙方将治疗或康复后的患者转回甲方。
2.2 转诊条件与标准：转诊条件包括但不限于患者病情需要、医疗资源配置、患者意愿等，具体标准由双方共同制定并适时调整。
2.3 转诊流程与程序：转诊流程包括患者评估、转诊申请、转诊审批、患者转出和接收等环节，具体程序由双方共同制定并适时调整。
2.4 转诊医疗质量保障：双方应共同确保转诊患者的医疗质量，包括但不限于医疗技术、药品使用、医疗护理等，并建立相应的质量控制和评价机制。
第三章：合作双方的权利与义务
3.1 甲方权利与义务：甲方有权根据患者病情和医疗需求提出转诊申请，并负责患者的初步治疗和评估。甲方义务包括提供真实准确的 patient information、协助乙方进行患者管理、按照约定时间将患者转回等。
3.2 乙方权利与义务：乙方有权根据转诊条件与标准审批转诊申请，并负责接收和治疗转诊患者。乙方义务包括提供适宜的医疗资源、按照约定时间接收患者、及时将患者转回等。
3.3 丙方权利与义务（如有）：丙方作为协助方，有权根据合同约定参与双方的合作事项，并负责协助解决转诊过程中的相关问题。丙方义务包括按照约定时间完成协助事项、保密合作信息等。
第四章：合作期限
4.1 合同有效期限：本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年，自合同生效之日起计算。
4.2 合同续签与终止条件：合同到期前____个月，双方可协商续签。如双方均无异议，合同自动续签。合同终止条件包括但不限于一方违约、不可抗力等，具体终止条件由双方共同约定。
4.3 合同终止后相关事宜处理：合同终止后，双方应按照约定办理相关事宜，包括但不限于患者善后处理、资料归档、合作成果分享等。
第五章：医疗费用与支付
5.1 转诊患者医疗费用承担：转诊患者的医疗费用按照双方约定的方式承担，包括但不限于治疗费用、药品费用、检查费用等。
5.2 费用支付与结算方式：双方可约定定期进行费用结算，也可根据实际发生情况进行支付。费用支付与结算方式包括但不限于银行转账、支票支付等。
5.3 费用争议处理：如双方在费用支付与结算过程中发生争议，应通过友好协商解决；协商无果的，可按照合同约定的争议解决方式处理。
第六章：医疗风险与责任
6.1 医疗风险分类与认定：医疗风险包括但不限于疾病本身风险、治疗风险、转诊过程中可能出现的风险等。
6.2 各方责任分配与承担：双方应根据医疗风险的性质和程度，合理分配和承担相应的责任。
6.3 医疗纠纷处理：如在合作过程中发生医疗纠纷，双方应遵循医疗纠纷处理相关规定和程序，通过协商、调解、仲裁或诉讼等方式解决。
第八章：合作发展与改进
8.1 定期评估与合作改进：双方应定期对合作情况进行评估，根据评估结果调整合作方案，以实现合作目标的持续改进。
8.2 新增合作事项与调整：合作过程中，双方可根据实际情况新增合作事项或调整合作内容，需经双方协商一致并书面确认。
8.3 合作成果共享与分配：双方应共同推广合作成果，并根据贡献程度进行合理分配。合作成果包括但不限于患者满意度、医疗质量提升等。
第九章：违约责任与赔偿
9.1 违约行为认定：双方应严格履行合同义务，如一方违反合同约定，导致合同无法履行或造成对方损失的，视为违约行为。
9.2 违约责任承担与赔偿方式：违约方应承担相应的违约责任，包括但不限于赔偿对方损失、支付违约金等。具体赔偿方式由双方协商确定。
9.3 违约纠纷解决途径：如双方在违约责任及赔偿方面发生争议，应通过友好协商解决；协商无果的，可按照合同约定的争议解决方式处理。
第十章：争议解决
10.1 合作过程中产生的争议类型：合作过程中可能产生的争议包括但不限于合同履行、费用支付、医疗质量等。
10.2 争议解决方式：双方应通过友好协商解决争议；协商无果的，可选择调解、仲裁或诉讼等方式解决。
10.3 仲裁或诉讼管辖地点与法律适用：如选择仲裁解决争议，仲裁地点为合同签订地；如选择诉讼，适用合同签订地法律法规。
第十一章：合同的签订与生效
11.1 合同签订程序：本合同经双方代表充分协商，达成一致意见后，签字（或盖章）生效。
11.2 合同生效条件与时间：本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年，自合同生效之日起计算。
11.3 合同副本与存档：双方均应保存合同副本，并按照各自内部管理要求进行存档。
第十二章：附则
12.1 合同未尽事宜的处理：本合同未尽事宜，双方应本着平等自愿、诚实守信的原则，通过协商解决。
12.2 合同修改与解释权：本合同如有修改或解释，均需双方协商一致，并以书面形式进行确认。
12.3 合同签订日期与地点：本合同于____年____月____日签订于____（地点）。
第十三章：合作双方基本情况
13.1 甲方基本情况：
（此处列出甲方基本信息，包括但不限于名称、地址、联系方式等）
13.2 乙方基本情况：
（此处列出乙方基本信息，包括但不限于名称、地址、联系方式等）
13.3 丙方基本情况（如有）：
（此处列出丙方基本信息，包括但不限于名称、地址、联系方式等）
第十四章：附件
14.1 相关法律法规与政策文件：
（此处列出相关法律法规与政策文件名称，包括但不限于《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》等）
14.2 合作项目具体实施方案与计划：
（此处列出合作项目具体实施方案与计划，包括但不限于项目目标、阶段性任务、时间表等）
14.3 合同签订主体资质证明文件（如有）：
（此处列出合同签订主体资质证明文件名称，包括但不限于医疗机构执业许可证、组织机构代码证等）
甲方（签字）： 日期：____年____月____日
乙方（签字）： 日期：____年____月____日
丙方（签字）： 日期：____年____月____日
多方为主导时的，附件条款及说明
附加条款一：甲方为主导时的特殊条款
1.1 甲方主导转诊：当甲方为主导时，乙方应无条件接受甲方的转诊请求，除非乙方因特殊原因无法接收。
1.2 甲方转诊通知：甲方应在转诊前至少24小时通知乙方，并提供患者的必要信息，以便乙方做好接收准备。
1.3 甲方转诊质量保障：甲方应确保转诊患者的病情稳定，且符合乙方的接收条件。如甲方转诊患者不符合乙方接收条件，乙方有权拒绝接收。
1.4 甲方转诊责任：甲方对转诊患者的医疗质量和安全负有主要责任。如因甲方原因导致患者在乙方治疗过程中出现意外，甲方应承担相应的法律责任。
附加条款二：乙方为主导时的特殊条款
2.1 乙方主导转诊：当乙方为主导时，甲方应无条件接受乙方的转诊请求，除非甲方因特殊原因无法接收。
2.2 乙方转诊通知：乙方应在转诊前至少24小时通知甲方，并提供患者的必要信息，以便甲方做好接收准备。
2.3 乙方转诊质量保障：乙方应确保转诊患者的病情稳定，且符合甲方的接收条件。如乙方转诊患者不符合甲方接收条件，甲方有权拒绝接收。
2.4 乙方转诊责任：乙方对转诊患者的医疗质量和安全负有主要责任。如因乙方原因导致患者在甲方治疗过程中出现意外，乙方应承担相应的法律责任。
附加条款三：第三方中介参与时的特殊条款
3.1 第三方中介选择：当第三方中介参与时，双方应共同选择信誉良好、专业可靠的第三方中介机构，并签订中介服务合同。
3.2 第三方中介责任：第三方中介应对转诊过程中的信息传递和协调工作负责，确保转诊顺利进行。如因中介原因导致转诊出现问题，中介应承担相应的责任。
3.3 第三方中介费用：第三方中介的费用由双方根据实际情况协商确定，并纳入合同总价。中介费用应在合同中明确列出，并在支付时按照约定的比例进行分摊。
3.4 第三方中介保密义务：第三方中介应对合作双方提供的患者信息和商业秘密保密，不得泄露给任何无关方。如中介违反保密义务，应承担相应的法律责任。
附件及其他补充说明
一、附件列表：
1. 相关法律法规与政策文件
《医疗机构管理条例》
《医疗质量管理办法》
其他相关地方性法规和政策
2. 合作项目具体实施方案与计划
项目目标
阶段性任务时间表
资源分配计划
3. 合同签订主体资质证明文件
医疗机构执业许可证
组织机构代码证
法定代表人身份证明
4. 患者转诊记录模板
转诊申请单
转诊接收确认单
5. 医疗质量控制与评价机制详细说明
质量控制指标体系
评价方法与流程
持续改进计划
二、违约行为及认定：
1. 甲方违约行为
未按约定时间通知乙方转诊患者信息
转诊患者不符合乙方接收条件
未保证转诊患者病情稳定
2. 乙方违约行为
未按约定时间接收转诊患者
未提供适宜的医疗资源
未按照约定时间将患者转回
3. 第三方中介违约行为
未按约定履行信息传递和协调工作
泄露患者信息和商业秘密
未按时完成转诊相关事宜
三、法律名词及解释：
1. 医疗机构：指依法取得医疗机构执业许可证，提供医疗服务的单位。
2. 双向转诊：指患者在甲乙双方医疗机构之间进行的病情交接和治疗转移。
3. 医疗质量：指医疗服务的安全性、有效性、及时性和经济性等方面的综合表现。
四、执行中遇到的问题及解决办法：
1. 转诊患者信息传递不及时
解决办法：建立实时沟通平台，确保信息的及时传递。
2. 转诊患者不符合接收条件
解决办法：双方应及时沟通，重新评估患者病情，确保转诊合理性。
3. 医疗资源分配不均
解决办法：定期召开协调会议，调整资源分配策略，优化医疗服务。
4. 患者满意度低
解决办法：增加患者沟通渠道，及时收集反馈，改进医疗服务。
五、所有应用场景：
1. 疾病诊断与治疗
2. 康复治疗与护理
3. 医学检查与诊断
4. 慢性病管理与随访
5. 紧急情况下的转诊处理
6. 跨地区医疗服务合作
7. 医疗资源共享与优化