糖尿病与冠心病课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,糖尿病与冠心病,前,言,糖尿病（,DM,）与冠心病（,CHD,）的联络已引起,内分泌及心血管医师的广泛爱好，,1999,年美,国心脏学会（,AHA,）提出“糖尿病是心血管疾,病”，四年前（,年）美国胆固醇教育计划,成人组第,3,次指南（,ATPIII,）提出糖尿病是冠心,病的“等危症”（,CHD,risk,eguiualents,）之,后，内分泌医师与心内科医师的交流更日趋密,切。在,年召开的欧洲心脏病学会（,ESC,）,和欧洲糖尿病研究会（,EASD,）年会上更将糖,尿病心血管并发症、代谢综合征及冠心病的联,合防治推向了前沿。,?,冠心病等危症,”被定,义为“无冠心病者,10,年内发生重要冠心病,事,件,（,如,MI,或,冠,心,病死亡）的绝对风险,与已经有冠心病者等同,的状态（症）”,减轻糖尿病危害的重,点是控制心血管并发,症风险，全面控制糖,尿病患者的心血管危,险原因，加强多级预,防，改善心血管疾病,的预后已经成为共识。,流,行,病,学,众多的流行病学研究显示,：,1.,2.,DM,或糖耐量异常是心血管疾病的独立危险原因,糖尿病冠心病患者急性心肌梗死的发生率为非糖尿,病冠心病患者的,1,倍,DM,患者发生心血管疾病的危险性是非,DM,者的,2-4,倍,在糖尿病患者中，,50%-60%,死于冠心病,3.,4.,共同发病机制,?,糖尿病和冠心病之间有一共同的基础，即胰岛素抵御,和高胰岛素血症,?,通过糖代谢障碍、高血压、血脂紊乱、内皮功能损伤、,纤溶系统功能异常等的互相作用、互相影响，共同促,进动脉粥样硬化的发生发展，导致冠心病的早发,?,动脉粥样硬化和胰岛素抵御、糖尿病同样，同是炎症,性，代谢性疾病,遗传原因,+,老年,吸烟,肥胖,血管内炎症,慢性炎症,血管外刺激,促炎症细胞因子,慢性亚临床性炎症,急性相反应,CRP,！,胰岛素抵御综合征,高血压、高胰岛素血症、糖调整受损、,脂质异常症、糖尿病、腹型肥胖,?,动脉粥样硬化,慢性炎症致胰岛素抵御和动脉粥样硬化的两种观点,在遗传易感性的背景下,：,一种认为血管内炎症为首发,另一种认为血管外慢性炎症（如支气管炎、胃炎、牙周,炎等）为首发,糖尿病冠心病的临床特点,一,.,糖尿病冠心病发病年龄较轻，冠心病可,发生在,DM,之前，也可与,DM,同步诊断或,发生在,DM,之后。随,DM,病程的延长冠心,病的发生率增长，病情较重，发展快，,病死率高,糖尿病冠心病的临床特点,二,.,女性的保护作用消失，非糖尿病患者中绝经,前妇女的冠心病发病率明显低于同年龄的男性，,而在糖尿病患者中这种性别差异消失，女性糖,尿病的心血管病变的发生率较非糖尿病高,4,倍,左右，国内一研究同样发现冠心病组中，男性,病例明显高于女性，但糖尿病合并冠心病组则,是女性病例多于男性；而单纯糖尿病组男女比,例无明显差异，冠心病组和糖尿病,60,岁的患,者比例均高于,60,岁者，且以高龄女性占多数,.,糖尿病冠心病的临床特点,三,.,非经典临床体现多见，由于糖尿病自主,神经病变，心肌缺血时病人丧失疼痛感,觉，无症状性心肌缺血的发生率高达,50%-65%,，临床上常被忽视易发生猝死。,糖尿病冠心病的临床特点,四,.,糖尿病患者是急性冠状动脉综合征（,acute,coronary syndrome,ACS,）的高危人群，较,非糖尿病患者死亡率高,2-3,倍，其在急性期的,预后差，,ACS,是糖尿病患者重要的致死原因，,ACS,发生机理源于冠状动脉内粥样斑块破裂出,血，血栓形成，而糖尿病易引起凝血异常：,a,血小板凝集性增高，部分原因是血糖升高和血,胰岛素升高；,b,纤维蛋白原浓度升高；,c,纤维蛋,白溶酶原激活物的克制物（,PAI,）增长，是由,于甘油三酯升高和高胰岛素血症。,糖尿病冠心病的临床特点,五,.,糖尿病患者合并,ACS,不一样于非糖尿病者的特,点是冠脉粥样病变广泛，常多支受累，粥样斑,块严重，常有溃疡，钙化等，而右冠状动脉和,左冠状动脉前降支更易受累。心肌梗塞此前壁,和多发梗塞及大面积梗塞多见，且死亡率高，,再灌注治疗在糖尿病患者的疗效不满意，尤其,是,PTCA,在糖尿病的效果差，再闭塞的发生率,高。,糖尿病冠心病的临床特点,六,.,多合并有高血压，血脂异常，凝,血异常等，愈加剧,ACS,的发生发展。,糖尿病冠心病的临床特点,七,.,常合并有糖尿病性心肌病变：左室肥,厚（,LVH,）被认为是心血管病发病和死,亡的独立危险因子，超声心动图检查发,现，,DM,患者,LVH,发生频率高，尤其在,DM,伴无症状心肌缺血和冠状动脉狭窄更,是如此。,糖,尿,病,的,诊,断,中国糖尿病防治指南,推荐,OGTT,对糖尿病的高危人群进行筛查，,OGTT,试验是诊断糖尿病的,金原则,。,空腹血糖与,OGTT,试验,2,小时血糖的比较,空腹血糖较优,2h,血糖较优,诊断,DM,的敏感性,诊断,DM,的可靠性,与心血管事件的联络,与所有原因死亡的联络,反应,细胞功能缺陷,反应胰岛素抵御,被证明干预后可延缓或防止,DM,费用，病人以便，反复性,2,型糖尿病合并冠心病的防治,?,对糖尿病冠心病应坚持防止为主的方针，,在糖尿病前期（,IFG,、,IGT,）应采用行为,和药物的干预,?,无论与否合并心血管病，成人糖尿病的,治疗目的是代谢指标及血压的全面控制,（见下表）,?,表：成人糖尿病患者代谢指标和血压的控制目的,血糖,HbAIc,7.0%(,用,DCCT,所采用的措施测量时,),餐前血糖,90-130mg/dl(5.0-7.2mmol/L),?,餐后血糖的高峰值,180mg/dl(10mmol/L),血压,130/80mmHg,血脂,?,LDL,100mg/dl(2.6mmol/L),?,甘油三酯,150mg/dl(40mg/dl(1.1mmol/L),女性：,50mg/dl(1.4mmol/L),高,血,糖,的,治,疗,虽然控制血糖并不能完全消除患,CHD,的危险性，不过减少血糖可,减少低密度脂蛋白（,LDL,）的糖基化、过氧化及改善血脂紊乱等，,有助于,DM,大血管病变的防治。,初期：病情轻、肥胖、血中胰岛素水平高者，存在胰岛素抵御，只,需采用胰岛素增敏剂，必要时应用,-,糖苷酶克制剂如拜糖平,病情中等、不胖：血中胰岛素水平不高者，即存在胰岛素抵御，又,有胰岛素分泌局限性，采用胰岛素刺激剂如磺脲类药物（如瑞易,宁），并用胰岛素增敏剂,严重病例：尤其是并发血管疾病或处在胰岛功能衰竭者，重要补充,外源性胰岛素，必要时并用胰岛素增敏剂，双胍类和（或）,-,糖,苷敏克制剂。,糖尿病治疗药物（磺脲类）,机理：,磺脲类药物通过与,细胞膜上的,ATP,敏感性钾,离子通道（,KATP,）的磺脲类药物受体（,SUR,）,结合，关闭钾离子通道，使,细胞膜去极化，,开放电压依赖性钙离子，细胞内钙离子浓度升,高，激发胰岛素的分泌。,磺脲类药物专家共识,（,1,）对于一般未发生心脏事件的,2,型糖尿病患者，根,用磺脲类药物治疗是安全的,据病情选用,（,2,）对于有心血管病高危原因的患者或既往已发生过心肌梗死者，,如用磺脲类药物宜选择格列美脲（亚莫利）、格列齐特（达美康）,或格列呲嗪（美呲达、瑞易宁），而不用格列本脲（优降糖）,（,3,）对发生急性心肌梗死的患者，在急性期尽量用静脉滴注胰岛,素控制高血糖，继之以皮下注射胰岛素，急性期过后，假如糖尿,病病情需要用磺脲类药物者，选择措施同上。,糖尿病治疗药物（双胍类）,原则：,二甲双胍是超重,/,肥胖（,BMI23kg/m,）,2,型糖尿病,患者的首选药物，体重正常的患者也可选用，其突出,的长处是减少血糖而不增长，甚至减轻体重，故其作,为联合用药的基础药物，但其减少血糖的作用并不依,赖体重的下降，二甲双胍具有减少肥胖,2,型糖尿病患者,心血管事件的作用，可减少急性心肌梗死的发生率，,改善血脂及纤溶活性。,二甲双胍可导致乳酸性酸中毒，但非常罕见，可见,于严重心、肺、肝、肾功能不全的患者,糖尿病治疗药物（噻唑烷二酮类,）,噻唑烷二酮（,TZDs,）是第一种针对胰岛素抵,抗而设计发明的胰岛素增敏剂，重要用于治疗,具有胰岛素抵御的,2,型糖尿病患者，如超重,/,肥,胖的患者，可与其他降糖药物联合使用，通过,激活,PPAR-r,有效减少空腹和餐后血糖水平，,同步减少空腹和餐后胰岛素水平,糖尿病治疗药物（,-,糖苷酶克制剂,）,单独用于治疗餐后血糖升高为主的,2,型,DM,患者，,如初期,2,型,DM,或,DM,前期的葡萄糖耐量减轻,（,IGT,），但一般与其他降糖药物联用。,近期研究发现餐后高血糖与心血管危险亲密有关，,IGT,是独立的心血管危险原因，因,此控制餐后血糖是最活跃的研究方向，,STOP-NIDDM,研究证明拜糖苯可以在一,定程度上防止,IGT,人群中高血压、任一心血管事件和心肌梗死的发生。,糖尿病冠心病血脂异常的治疗,根据美国糖尿病学会及,ATP-III,的提议，糖尿病被视为冠,心病等危症，应与冠心病病人同样接受严格的调脂治,疗，应到达如下目的，即,:,LDL-C,TG,HDL-C,女,50,m,g/dl,100,45,1.28,mmol/L,2.6,1.5,ATP III,三类危险分层时,LDL-,C,与非,-HDL,胆固醇目的值比较,LDL-C,目的值,非,-HDL-C,目的值,(mg/dL),危险分层,冠心病和冠心病等危症,(10,年冠心病危险,20%,）,多项,(2+),危险原因和,10,年冠心病危险,20%,0,1,危险原因,(mg/dL),100,130,160,130,160,190,糖尿病冠心病血脂异常的治疗原则是在,改善生活方式（包括饮食调整、运动、,减轻体重）及控制血糖基础上，采用调,脂药物到达血脂靶目的，他汀类,(,立普妥）,是目前降脂的首选药物,既有多种他汀降,LDL-C,到达,30-40%,左右,所需的剂量（原则剂量）,药物,剂量,mg/d,LDL-C,降幅,%*,39,31,34,32-41,25-35,阿托伐他汀,洛伐他汀,普伐他汀,辛伐他汀,氟伐他汀,10,40,40,20-40,40-80,*,所估计的,LDL-C,减少幅度是基于美国,FDA,同意的各产品的产品阐明书,Grundy SM,et al.Circulation.;110:227-239,成年糖尿病患者血脂紊乱治疗措施的优先选择次序,1,降,LDL-C,?,生活方式干预,?,药物治疗首选：,HMG-CoA,还原酶克制剂（他汀类）,?,其他：胆酸螯合树脂类或胆固醇吸取克制剂，非诺贝特或烟酸。,2,升,HDL-C,?,生活方式干预,?,烟酸或纤维酸衍生物类,3,降,TG,?,生活方式干预,?,优先考虑血糖控制,?,纤维酸衍生物（吉非贝齐，非诺贝特）,?,烟酸,?,大剂量的他汀类（同步伴高,LDL-C,者）,4,复合高脂血症,?,首选：改善血糖控制,+,大剂量的他汀类,?,次选：改善血糖控制,+,他汀类,+,纤维酸衍生物,?,再次选：改善血糖控制,+,他汀类,+,烟酸,?,?,总之，糖尿病冠心病调脂治疗首先必须改善生活方式（饮食、运动、控制体重）及控制高血糖。首要治疗目,标是减少,LDL-C,水平，到达,100mg/dl(500mg/dl(5.6mmol/L),时应首先减少,TG,。,糖尿病高血压的治疗,循证医学资料已经证明，糖尿病高血压患者有效的血,压控制可以明显减少心血管事件和死亡率，减少视网,膜病变和终未期肾病的发生，与非糖尿病高血压人群,相比，其获益更大,！,糖尿病冠心病的降压治疗目的血压是,130/80mmHg,，如尿蛋白,1g/24h,，目的,血压是,125/75mmHg,。,下列原则适合于糖尿病高血压的治疗,?,目的血压应低于,130/80mmHg;,同步有效控制血糖，血脂代谢异,常,?,所有六类抗高血压药，除,-,受体阻滞剂与安慰剂相比均有疗效,?,为到达目的血压需多药的联合,?,一线药物选择应包括一种,ACEI,（或,ARB,）和一种噻嗪类利尿剂，,如需要再加药，二线应选,-,受体阻滞剂、,CCB,或,受体阻滞剂,?,大量蛋白尿（,300mg/d,），肾病或肾功不全者应着重考虑使用,ARB,，对,ACEI,不能耐受者应以,ARB,替代；应一直注意生活方,式的变化，如减重、运动锻炼、戒烟、限盐、蛋白和酒,糖尿病冠心病心力衰竭的治疗,冠心病糖尿病心力衰竭治疗首选药物应意在改善基础病因，对心衰早,已建立起来的治疗原则在糖尿病人群中也有效，包括血管紧张素转换酶,克制剂和,阻滞剂，大力控制高危原因，控制血糖和血压是改善临床预后,的重要原则,降糖药对糖尿病,CHF,的副作用尤其要注意,：,1,双胍类药物的乳酸血症，由于糖尿病,CHF,患者非常轻易发生乳酸酸中毒,2 TZDS,类药物的水潴留，因水肿的加重将恶化,CHF,患者的临床症状及预后,3,磺脲类药物对心肌缺血的影响，因糖尿病冠心病,CHF,常伴有心肌缺血缺氧。这些口,服降糖药的副作用应引起临床医生的足够重视。,