机械性损伤的死因及死亡方式.doc

第十四章 机械性损伤的死因及机械性损伤是最常见的死亡原因，在法医病理学检验鉴定中占有非常重要的地位。其既可涉及刑事诉讼，又可涉及民事纠纷；同时在确定案件中受害人机械性损伤的死因及死亡方式，判断案件性质，提供刑事侦察方向以及司法审判以及民事调解、灾害赔偿方面都有重要意义。第一节 机械性损伤常见致死原因机械性损伤的死因（cause of death）可分为原发性与继发性两大类。原发性外伤死因是指直接致命的损伤，死亡多迅速发生，无其它夹杂因素。继发性外伤死因是指在损伤（一般不一定是致死的损伤）的基础上，又继发其他致命的损伤或疾病。直接致命性损伤与继发性致命性损伤在法律上的责任认定至关重要。一、原发性外伤死因（一）生命重要器官的严重损伤此类损伤常指脑、心、肺、肝、肾等生命重要器官的破裂或粉碎，可导致立即死亡。但延脑、脑桥等部位，即使有微小的损伤，亦能使机体的呼吸、循环功能迅速障碍而死亡；有时生命重要器官（如心脏）的震荡，可引起麻痹或血液循环紊乱，心跳骤停。因其主要表现为器官的功能障碍，用常规方法检查，可找不到或仅见轻微的形态学改变，对于这类死因的诊断要十分慎重。（二）休克休克是指各种原因引起的组织器官有效微循环灌流量急剧减少，以致组织细胞缺氧，组织代谢紊乱，器官功能衰竭的全身性病理过程。根据原因不同，休克可分为创伤性休克、心源性休克、低血容量性休克、感染性休克、神经性休克和过敏性休克等。下面讨论创伤性休克，通常分为原发性与继发性两种。1.原发性外伤性休克 又称急性外伤性神经源性心血管衰竭，是指体表或内脏的外周传入神经受到强大的机械性刺激，引起交感或副交感神经反射机能异常，导致生命重要器官微循环障碍乃至死亡。如颈动脉窦、上腹部（太阳神经丛附近）、外阴、精索等神经末梢丰富的部位受到打击所引起的原发性休克或死亡。交感神经反射性反应增强可致血压急剧升高，心律失常，甚至心室纤颤死亡；副交感神经过度兴奋可致血压骤降、晕厥、心动过缓乃至心脏停搏死亡。尸体检验，必须详细检查损伤部位，了解案情或重建致伤经过，并分析损伤的发生、发展，结合死亡经过，排除其他死因，才能判定原发性外伤性休克。2.继发性外伤性休克 是指在机械性损伤的基础上，通过某些渐进发展的环节而引起的休克。包括失血性休克；弥散性血管内凝血（DIC）致微循环障碍，其原因一是广泛软组织损伤，释出大量组织因子入血，激活外源性凝血系统，导致DIC，引起微循环障碍；二是组织损伤的分解产物（如组胺等）吸收，引起微血管扩张，组胺还可使血管通透性增高，血浆外渗，血液浓缩，加剧微循环障碍；脊髓休克，是指重度脊髓损伤引起神经传导功能障碍，导致血管紧张度下降或麻痹性扩张，血压急骤降低而导致的休克。继发性休克的微循环障碍可累及多器官，但各器官损伤程度有所不同，通常以肺、肾、脑受累较著。常见的有休克肺，表现为双肺弥漫性淤血，间质及肺泡腔高度水肿伴有肺泡壁透明膜形成，毛细血管壁通透性极度增高者，可见肺泡及间质出血，两肺体积弥漫性增大，比正常肺重23倍；低部肾单位肾病或挤压综合症；脑水肿及脑疝，由于缺氧及酸中毒，脑内毛细血管壁通透性增高，导致急性脑水肿，颅内压升高及脑疝形成等。（三）出血受伤当时发生的出血称原发性出血；损伤后经过一段时间，受伤部位才发生的出血称迟发性出血。出血发生的死亡与出血量、出血部位、出血速度有关。正常人全身血量平均每公斤体重约为75ml，大出血是指急性出血达全身血量的30%以上，其后果主要取决于出血量及出血的速度。大出血见于心脏、动脉或富含血管的器官的严重创伤。内出血的后果除上述原因外，还与出血部位有关。心包内出血200250ml（缓慢出血450ml）即可发生心包填塞，压迫心脏致死。颅内出血100150ml，甚至更少量，便可使颅内压增高而死亡；在延脑、桥脑等部位，少量出血也可导致死亡。机械性损伤时，尤其见于交通事故损伤，当肝、脾、受损时，被膜可能完整，但被膜下形成血肿，这种血肿可能一开始就有较多的出血；也可能由于肝、脾实质损伤，逐渐出血，当超过一定量时，被膜破裂，流入腹腔。值得注意的是，实际检案中当出血量与损伤的程度不相称时，应考虑受检人凝血系统是否有缺陷，如血液病或严重肝硬化的患者，受到轻微的损伤时就可发生威胁生命的严重出血。与此相反，有时可见严重的损伤，但出血并不明显。在某些动脉离断的损伤中，血管因弹性回缩，血管壁内收，可立即封闭血管壁创口，停止大出血。例如火车造成肢体截断者可以没有明显出血，因为辗压肢体时，动脉壁回缩，有效地封闭损伤血管。某种程度上，动脉部分断裂比完全断裂更危险，因为此时动脉不能回缩止血。另外，广泛的皮下、浆膜下及软组织的挤压伤出血后数日（一周左右），可出现血红蛋白尿性肾病，甚至死亡。外伤性大出血死亡者，除可发现严重损伤外，尚可见各种失血改变，如皮肤及粘膜苍白，内脏贫血、心脏及血管内血量减少，左心室内膜下可见细条状出血斑。失血性休克者则有休克的临床改变，如死前施予输血或输液等抢救措施，这些改变也可能不明显。（四）栓塞栓塞是指循环血液中的栓子随血流运行阻塞于远端血管。外伤导致的栓子有脂肪、空气、血栓、组织碎片或其它异物。常见的栓塞种类有脂肪栓塞、空气栓塞、血栓栓塞、组织块或异物栓塞。栓塞的部位多见于肺动脉及其分支。1.脂肪栓塞 外伤性脂肪栓塞的栓子多来自骨折，尤其长骨骨折及脂肪组织挫碎；有时脂肪肝遭到损伤，肝细胞内的脂滴自破碎的肝细胞内游离，继而自破裂的静脉断端入血，并可进入肺动脉及其分支，或者通过房室间隔的缺损或肺毛细血管进入大循环，引起肺外器官特别是脑的脂肪栓塞。有时也可因血浆内结合的脂质分解，释放出脂肪而形成脂肪栓塞。据报道，多发性骨折者，约有45%以上可发生肺脂肪栓塞，肺血管床的体积若1/4以上发生脂肪栓塞者便可致死；约有14%发生脑脂肪栓塞。 肺脂肪栓塞的临床表现多在伤后820小时出现呼吸困难、脉速，可在30 小时左右死亡。尸体解剖时取肺组织作冰冻切片，脂肪染色，在血管内可见大量脂肪滴，并可见较多炎症细胞浸润。有些法医学学者提出肺脂肪栓塞分5级：0级：无脂栓；1级：寻找后才见到脂栓；2级：较易见到脂栓；3级：脂栓较多；4级：致命性脂栓。大循环（脑）的脂肪栓塞则无法定级。Mason发现，20%非损伤死亡的尸体，肺内有时也可以检出脂肪。但发现的案例数比损伤死亡的尸体少得多。脑脂肪栓塞常在肺内存在一定量的脂栓后才进入大循环而引起脑脂肪栓塞，故二者间有一定间隔期，其累及脑干者可致死。也有些法医学学者报导在烧伤、气压损伤，以及非创伤病人，如脂肪肝、乙醚麻醉及应用体外循环后的病人的肺有时也可见到脂肪栓塞。这提示在诊断脂肪栓塞致死时，要考虑各种因素的影响，注意区别是否与创伤有关。2.空气栓塞 亦称气泡栓塞。生前有空气进入血管、心脏，大量气泡阻碍了血液循环形成空气栓塞。通常空气经静脉系统进入肺形成栓塞。室间隔缺损者也可有空气进入大循环，发生脑空气栓塞及其他内脏器官的空气栓塞。肺空气栓塞常见于颈静脉或锁骨下静脉的损伤，特别是不全断裂时；第36胸椎附近的开放性损伤；脑膜静脉窦破裂而受伤者处于头高位时，窦内形成负压；骨盆内静脉开放性破裂后形成负压；在多种医疗措施后（如骨盆手术，胸椎板切除，输卵管打气，注射肥皂水作人工流产，副鼻窦冲洗后注入空气造影或皮下注射空气等）；也有借静脉输液之机经静脉注入大量空气他杀的报道。空气栓塞是否致死与空气进入的速度及进入的量密切相关。较大量的空气迅速进入体循环可致死，一般少量空气（510ml）引起的肺栓塞并无危险。据报告一次性进入空气量超过100ml，数分钟内便可致死，其死亡机理是由于空气充塞于右侧心腔并与血液混合形成泡沫状血液，右心收缩时，气泡也被压缩，无血液进入肺动脉；右心扩张，气泡再膨大，使右心泵血功能失调，心功能衰竭而死亡。空气栓塞的法医学检查详见第二十二章。3.血栓栓塞 机械性损伤导致下肢或骨盆骨折时，在挫伤的肌肉或骨折处易形成静脉血栓，尤其在伤后12周内，因损伤可引起血管内皮受损，加之卧床使血液凝固倾向增高，故容易形成静脉血栓。血栓的来源绝大多数是下肢，骨盆较少。若血栓脱落便可在身体其他器官发生血栓栓塞。肺动脉主干血栓栓塞可反射性引起冠状动脉痉挛而致急性死亡。例如某男在外界暴力作用下致左下肢切创，伤后第六天创口似已愈合，在下地试图行走中突然死亡。尸体解剖见左下肢切创处的静脉内有混合血栓形成，两肺动脉有血栓栓塞。法医案件均需判断原始血栓形成的部位及时间，必须仔细解剖寻找血栓的原发位置并从血栓头处切下血管壁和血栓头以及血管周围的组织进行详细检查。血栓栓塞的法医学检查：在尸解时，大的血栓容易发现，也易与死后凝血块相区别。死后凝血块呈暗红色，质软，胶冻状，表面有一定的光泽，由于血液沉淀，凝血块常常分层，上层形成黄色“鸡脂样”，下层为暗红色的细胞凝集在一起。血栓则较硬，尤其是已形成多天的血栓，易碎，表面无光泽，色暗，由于纤维分层，切面呈条纹样，陈旧性血栓呈灰红色。死后凝血块有时附于血栓周围形成一层鞘，如不认真检查，容易造成遗漏。一般均应做组织学检查。致命的肺动脉栓塞多堵在肺动脉主干及左右分支，也可深入肺内；切开肺叶时，在肺内血管分支中可看到栓塞。大范围致命性的肺动脉栓塞死亡相当迅速，因此常找不到肺梗死的组织学改变。如先有小的栓塞引起梗死，这些栓塞至少已经一天以上。（五）窒息指损伤导致呼吸及气体交换障碍,影响氧气到达组织而危及生命的状态。例如颅底骨折，颈部切创时，血液或呕吐物被吸入气管；颈部软组织广泛损伤，引起喉头水肿；气管内出血，导致气道闭塞，均可因通气受阻引起窒息。此外，肋骨骨折、胸部开放型损伤引起血气胸；特别是高压气胸时，可引起限制性通气障碍而致窒息。近年来，外伤性成人呼吸窘迫综合征（adult respiratory distress syndrome, ARDS）屡见报道。该综合征表现为外伤后出现呼吸困难，低氧血症，气体弥散功能下降，肺顺应性降低以及X 线检查见肺弥漫性浸润等。引起ARDS的原因很多，如感染、创伤、多种疾病、麻醉品的使用、有害性气体和液体的吸入以及药物使用过量等。创伤所致的外伤性ARDS常见于多发性软组织挫伤，或伴有长骨、骨盆乃至多发性骨折后出现ARDS，有时易被忽视。其发病机制为急性肺损伤（肺泡壁毛细血管膜损伤）所致的低氧血症性呼吸衰竭。尽管ARDS的病因多样，但其病理学改变几乎是相同的，早期主要表现为肺组织淤血水肿、出血，乃至透明膜形成，晚期则以型肺泡上皮细胞增生及肺组织广泛纤维化为特点（图14-1）。图14-1图14-1 外伤性ARDS弥漫性肺泡损伤（急性期）肺间质血管充血水肿，肺泡腔内有蛋白、纤维素渗出及透明膜形成，肺II型上皮增生二、外伤后继发性死因损伤后因继发另一合并症而引起的死亡，一般都不在损伤后立即发生，而在损伤后几天、几个月甚至几年才死亡。（一）感染感染是外伤后最常见的继发性损害。1.损伤直接引起感染 如腹部损伤使胃肠道破裂，继发腹膜炎；头部损伤引起的脑膜炎或脑脓肿；胸部损伤引起胸膜炎、肺脓肿；皮肤损伤引起蜂窝织炎、脓肿甚至破伤风或气性坏疽等。2.损伤致局部抵抗力降低，继发感染 例如闭合性骨折后在骨折周围形成感染；头部非开放性损伤（如颅骨骨折）后发生化脓性脑膜炎或脑脓肿；肝、肾、脾等器官非开放性损伤后发生脓肿等。这些感染可能与局部毛细血管通透性增高，细菌易于通过有关；同时由于局部组织坏死、出血适宜于细菌生长。据Moritz等研究，这种感染与损伤的程度并不直接相关。因此，要确定损伤与感染的关系是很困难的。另外，还要考虑伤者原有的机体状况，如是否有糖尿病、慢性酒精中毒、结核病，或本身有感染性病灶，如慢性化脓性副鼻窦炎或中耳炎等。3.损伤后全身抵抗力降低 例如大出血或严重损伤后肾上腺皮质代偿功能不足，或因骨折、截瘫后长期卧床，大小便失控，易发生坠积性肺炎、肾盂肾炎、溃疡性结肠炎，褥疮等。4.伤口处理不当，发生的感染 例如用带菌的脏布包扎创口，或开放性骨折未经彻底清创上了石膏，均可引起继发性不应有的感染。机体不同的部位、组织对感染的易感性不同。头皮、颜面对创伤感染的抵抗力较强；而关节腔、浆膜腔创伤常发生严重感染。创伤还可使机体原有的感染灶扩散、加重，如皮肤疖肿遭到挫伤后可致广泛的蜂窝织炎；胸部损伤后可使活动性结核病灶迅速扩散；腹部遭受打击可使肝脓肿穿破引起腹膜炎等。损伤后因感染而死亡者，在法医学鉴定时不仅要分析死因与损伤的关系，还要分析感染后治疗是否正确、及时，以及受伤者本身的机体状况等，进行综合分析，作出结论。（二）肿瘤外伤后发生肿瘤的机制虽然尚不清楚，但已有充分临床资料表明外伤可诱发各类恶性肿瘤而导致死亡。自Marjolin（1828）首次报道外伤性瘢痕引起鳞癌以来，有些学者又先后报道了外伤诱发骨肉瘤、纤维肉瘤、滑膜肉瘤、恶性神经鞘瘤、鳞癌、软组织肿瘤、尤文氏肉瘤等。有人统计了12例外伤后发生的肿瘤病例，发现从外伤到确诊恶性肿瘤的时间为3个月-9年之间，有10例的始发因素为钝性挫伤、局部血肿形成，另2例始发因素为慢性溃疡、瘢痕疙瘩形成。（三）损伤愈复瘢痕损伤愈复过程中肉芽组织继而形成纤维瘢痕，而瘢痕组织比原有组织弹性差、脆弱，易破裂。如主动脉壁的纤维瘢痕组织，可因血流冲击而膨出，形成动脉瘤，在轻微外力作用下发生破裂而致死。第二节 损伤与疾病的关系本节所指的疾病是指受害者伤前已存在的自然疾病或在受伤后发生的自然疾病。损伤所致死亡或伤残的案件中，相当一部分由于同时存在一些疾病，不仅可由此引起诉讼纠纷，而且确实也成为法医学鉴定中必须考虑的问题。损伤与疾病的正确评价关系到合理地衡量刑事责任，也涉及工伤事故、交通事故、人身保险、医疗纠纷、劳保赔偿等问题的正确解决。要正确评价损伤与疾病的相互关系，不仅要充分掌握有关案情和现场材料，还有赖于全面细致的尸体检验并对所有材料进行正确合理的辨证分析，即依照不同情况，具体分析损伤与疾病的关系。近年来，损伤与疾病的问题已受到国内外法医病理学界的密切关注，成为讨论和研究的热点之一。在法医病理实践中，损伤和疾病、死亡之间的关系十分复杂，但作为法医必须明确：在死亡过程中，损伤与疾病有无相关？是否由二者联合构成死因？还是以损伤为主，疾病为辅；或是疾病为主，损伤为辅？通常大致可分为四种情况：单纯因损伤致死；单纯因疾病致死；损伤是主要死因，疾病是潜在的辅助因素；疾病是主要死因，损伤是促进因素。一、死亡纯系损伤所致，与原有疾病无关脑、心、肺等生命器官遭到致命性损伤。死者虽患某种疾病，但疾病并不参与构成死因，这类损伤称为致命伤。致命伤又可分为绝对致命伤和条件致命伤两类。（一）绝对致命伤（absolutely fatal trauma）不论在任何条件下，也不论对任何人，都毫无例外足以致死的损伤。例如头部被砍断，颅腔或胸腹腔爆裂，大脑连同脑干挫碎，躯干离断，心及大血管破裂，颈髓挫碎等。有时，单一损伤不一定致死，但数个损伤联合构成绝对致命的死因。例如单一肢体断离或单一脾破裂并非绝对致死，但多处肢体断离合并多个内脏器官破裂，则可致命。然而在做出绝对致命伤致死的鉴定时，必须注意受伤器官有无潜在性病变，排除损伤促使病变恶化致死的可能。（二）条件致命伤（conditional fatal trauma）只有在某种条件下才能致命的损伤称为条件致命伤。其中又分为：个体致命伤：由于个体内在的条件，使损伤成为致命伤，例如年龄特点（儿童或高龄老人），疾病（严重冠心病、高血压、肝脾肿大、凝血障碍等）、畸形、酒精中毒、高度疲劳或全身虚弱等；偶然致命伤：由于某些外在条件，使损害成为致命伤。例如损伤后得不到及时的救治，或由于治疗措施不当带来感染或引起某些合并症等。有时既有内在条件也有外在条件，共同促使损害成为致命伤。判断某一具体损伤是否致命伤时，须谨慎从事，既要看到损伤的严重性，也要看到个体的差异性。因为有些在多数情况下都会致命的损伤，在个别人身上未必致命。曾有报告，一例青年士兵自杀，枪弹从口腔射入，由左颅顶射出，伤后仍能起身行走，以后获得治愈且未出现后遗症。二、死亡纯系疾病引起，与损伤无关对有明显病理形态改变，病情较重的疾病死亡，一般不会引起争议。但有时肉眼所见形态学改变不明显，未做组织学检查，而死前又有某种损伤时，易被怀疑为伤害致死，甚至要求追究致伤者的法律责任，因此必须法医鉴定。常见的致命性疾病有严重冠状动脉粥样硬化及其合并症（心肌梗死、心室壁瘤穿破）、高血压性心脏病、孤立性心肌炎、原发性心肌病、心传导系统致死性疾病、脑出血、颅内肿瘤等，这些病是死亡的致命性死因。同时法医必须确认损伤与死因无关。例如汽车与大树相撞，发现时驾驶员已死，其体表与内部检查可见胸腹部严重损伤，包括胸部两侧多发性肋骨骨折，胸骨骨折；心、肺、肝裂创，但无明显内出血；此外，还发现严重冠状动脉粥样硬化和心肌梗死瘢痕，说明在暴力损伤事故发生之前，当事人已因冠心病发作猝死，致汽车失控而撞树。此外，有些死者中所检见损伤，也可能是施行人工呼吸、心脏按摩、按压眼眶、人中、合谷穴等所造成的抢救时人为的损伤。持续性人工呼吸和心脏按摩，可致胸部多发性肋骨骨折、心脏挫伤，应注意鉴别。三、死亡过程中损伤与疾病有主次关系（一）损伤为主因，疾病为辅因损伤属于条件致命伤，一般不至于直接致命，疾病可加重损伤的后果。有关的疾病没有达到可能致死的程度，常属慢性病。具有这些特点的疾病包括：慢性肺结核、肝硬化，各种原因的脾肿大、出血性疾病等。例如某男，55岁，患有严重肺气肿，因外伤致左股骨骨折，继发相当程度的肺脂肪栓塞，肺功能障碍而死亡。死亡的主要原因无疑是由损伤，但原有的严重肺气肿使肺代偿功能障碍，也在死亡的发生上起了辅助作用。（二）疾病为主，损伤为辅因存在的疾病程度较重，有潜在致死的可能；相关损伤程度较轻，单独不能直接引起死亡；更重要的是死亡发生在受伤后较短的时间内。因为这类损伤的程度较轻，对伤者的有害影响一般是短暂而不持久的。例如某男68岁，患有冠心病及高血压病，在臀部遭受钝器打击中突然昏厥、抽搐、死亡。尸检发现：臀部广泛挫伤深达肌层；重度动脉粥样硬化及小动脉硬化，累及心、脑、肾、脾、胰、肾上腺、主动脉等，伴有缺血性心脏病（冠心病），陈旧性心肌梗死灶，弥漫性心肌纤维化并累及心肌传导系统和神经节，纤维性心包粘连等，本例死亡突然急骤，因此死亡的主要死因为缺血性心脏病致心跳停止，但臀部钝器损伤起着辅助促进作用。（三）损伤对死亡的诱发或促进作用分为局部性和全身性两种。局部的诱发或促进作用与致命性疾病的部位紧密相关。如打击胸部诱发冠心病急性发作；打击上腹部致显著肿大的脾破裂；打击头部促使严重硬化的脑动脉、动脉瘤或畸形的血管破裂出血等。损伤的全身作用，即机体对局部损伤的全身反应，可以影响远离受伤部位的多个器官出现严重病理生理学变化，并可致功能衰竭，最后促进死亡的发生。此外，有时严重的病变和严重的外伤同时出现，互相影响，互为条件，难分主次，则共同构成死因。但有些学者认为，是否可称为合并死因尚有争议。四、死亡过程中损伤与疾病有因果关系（一）损伤为因，疾病为果外伤后可发生某些合并症，这些合并症逐渐发展而致死亡。例如脑外伤后因脑内疤痕形成而致癫痫；患者可在某次癫痫发作中窒息死亡。又如外伤致腹内出血，以后发生腹膜粘连；最后可因粘连性肠梗阻，甚至肠穿孔，广泛化脓性腹膜炎而死亡。常见的合并症有胸、腹膜炎、急慢性骨髓炎、脑膜炎，纵膈炎，支气管肺炎、败血症及局部脓肿等。（二）疾病为因，损伤为果这类死亡的一个突出特点是，虽然损伤是导致死亡的直接原因，但损伤是由疾病引起的。所以疾病是主要因素。其致命性疾病多是心血管疾病和中枢神经系统疾病，如冠心病、主动脉夹层动脉瘤、脑血管意外、癫痫病等。当疾病突然发作时，患者可能突然摔倒或自高处坠落而形成致命性颅脑损伤。有时难以区分疾病发作与致命性损伤的先后。也难定其因果关系。必须结合案情及现场情况综合分析，方能得出正确结论。案例：某男，48岁，在工地上突然从五楼坠地，头部严重损伤当场死亡。尸检见重度冠心病，左冠状动脉及左前降支多发性粥样斑块，病变-级；左旋支及右冠状动脉病变-级；左前降支一斑块内明显出血，心肌间质散在纤维化，头枕部巨大头皮血肿伴枕骨凹陷性粉碎性骨折，左顶枕部硬脑膜外血肿50ml，左右额极、额叶底部和颞极对冲性脑挫伤。显然系冠心病急性发作，因突然神志丧失而高坠，最后死于严重颅脑损伤。损伤、疾病与死亡的关系有时十分复杂，在复杂的事物发生发展过程中，有许多矛盾存在，其中必有一种是主要矛盾，如果混淆了主次就有可能造成错案。日本学者渡边富雄提出的“事故参与度”的评定方案，对伤与病共存的尸检案例的死因进行量化分析，是很有意义的探索。渡边富雄于1984年提出“事故的参与度”，用以确定已有某种疾病的人于交通事故后死亡，依据交通事故中的损伤对死亡结果参与的程度来判断肇事者应负的责任。该方法在日本已得到普遍认可和广泛应用，并收到良好效果。将此方法用于一般的损伤与疾病因素共存引起死因竞争案例分析，也有一定的帮助。在当前无统一的定量评估方法时，事故的参与度不失为一个好方法。表13-1 损伤、疾病、死因关系序号年龄（岁）损伤疾病死因参与度146皮肤多处擦伤小叶性肺炎呼吸功能衰竭0%275被推倒地冠心病冠心病发作10%326拳击下颌倒地脑底动脉瘤动脉瘤破裂30%421木棍击头部俯卧倒地锁骨下动脉瘤地面石块垫破动脉瘤30%530多处皮肤裂伤血友病失血性休克20%660被摔俯卧倒地全身骨质疏松肋骨断端刺破心脏30%740开放性骨股干骨折左心功能不全肺栓塞引起肺功能障碍70%825拳击腹部肝囊肿肝破裂出血40%927右股动静脉刺伤骨筋膜室综合征，肾衰多器官衰竭80%1068颅骨骨折，硬膜下及脑内血肿，脑挫裂伤脑血管硬化，伤后7天就诊重度颅脑损伤，继发脑疝死亡80%在参与度的运用中，要牢牢抓住损伤、疾病与死亡三个基本要素，并掌握几个重要原则：明确损伤的部位、内容和程度；认清疾病的性质和演变过程；比较损伤与疾病在死因中所起的作用；同时考虑有无其它因素影响，如受害人的年龄、身体状况（如过度疲劳或全身虚弱）、医院的诊治情况及事件的发生经过等。（三）因果鉴定中，要注意的几种关系1损伤可以构成许多疾病发作的因素，但也不是任何损伤都能成为疾病发作的诱因。因此在分析损伤与疾病关系时，必须根据损伤程度进行判断。如果是致命伤，则应判为主要死因；如果是非致命伤，则应判为诱因或辅因，其死因与潜在性病变有关；如果损伤是死亡过程或抢救过程的伴随现象，则应判为与死因无关；此类损伤有的还较重，但通过全面检验可以发现引起死亡的原来因素已使死亡不可避免。2损伤和疾病与死亡之间相隔时间长短，既取决于损伤程度，也取决于身体内部条件和外界因素。致命伤，尤其是绝对致命伤一般损伤后不久死亡。损伤后迁延性死亡多见于损伤后继发的合并症；大多数案例伤后迅速发生合并症，但有些案例伤后合并症是逐渐的。所以，判断死亡和损伤之间的时间关系，必须结合案情、伤情、病情和炎症反应，组织修复过程等情况综合分析。3损伤和发病症状及死亡经过也是分析判断伤与病关系的主要依据。单纯因损伤致死的案例，其疾病多尚在代偿阶段，故死亡前可无任何临床表现，而主要表现为损伤症状，如脑、心、肺等生命器官严重破坏，濒死期短暂甚至缺如。单纯因疾病致死的症状不一，死亡经过与急死相同。损伤的继发病或合并症所导致的死亡，在损伤与死亡之间往往有一个或多个中心环节。第三节 致命伤后行为能力受到致命伤的人，有些立即死亡，如断头，头部爆裂伤等；有些在受伤后立即丧失意识，如严重颅脑损伤；这些人在受伤后均不再作出有意识的行为。但极个别人受到致命伤后，从受伤到死亡的中间阶段，由于脑组织还保留一定功能，有可能作出有意识的行为。这种情况，尤其是在生命重要器官如脑、心、大血管等的损伤后，容易引起怀疑与争议。脑部损伤，除了立即使全脑粉碎或脑干生命中枢破坏，或有广泛而严重的神经原损坏导致意识丧失进而死亡外；颅内出血、颅内压升高或脑挫伤发展到生命中枢功能障碍致死，要经过一定的时间，少则几分钟，多则几小时甚至几天，在此时间内，可保留有意识的行为活动能力。案例1：某男，15岁，晚八时许被另一男孩用砖块击中左颞部，受伤后意识并未消失。还能与对方争斗，后继续看电视至11时，于12时回家洗澡后睡觉，次日晨（伤后9小时）死亡。解剖见左颞骨骨折，该处硬膜外大量积血。案例2：某人在交通事故中头部受伤后，能准确说出家中电话号码，通知家人，然后昏迷、死亡。解剖时见，右颞、顶部线状骨折、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、脑挫伤。心脏的穿透性损伤，可引起循环衰竭，并在短期内死亡。但是心跳停止后虽血液循环迅速停止，组织细胞并不立即死亡，脑组织还可存活56分钟，如传导神经和肌肉功能无障碍，还可能进行有意识的活动。案例3：有一位民警胸部被歹徒刺伤，左心室被刺破，还能连发3枪，其中一枪击中了案犯。另一例是心脏被刺创，受伤后还步行了十几米远，6小时后死亡。解剖时发现右心室被穿透，冠状动脉刺断，心包积血，胸腔内有近2000ml血。一例用转轮枪自杀，枪口对准左胸，连发五枪，其中三发射中心脏，两发射在主动脉上。颈部大血管切断后，也有报告存活相当时间并能进行有意识行为的。案例4：一位自杀者用刀将颈总动脉及颈静脉割断，然后步行十几米，从三楼坠落死亡。案例5：一位男青年，被其妻子用匕首从锁骨上窝刺入，刺断无名静脉，血大量涌出，但还能跑了20多米求救，最后倒地死亡。其它重要内脏器官的创伤，如肝、脾、胰、肾、膀胱破裂，肋骨骨折伴双侧气胸等更不一定立即死亡，在临终前还能进行一定有意识的行为活动。此外，法医实践中也曾见到某些被电击伤者，还能进行自救并向他人诉说被电击经过，经几分钟，十几分钟后死亡。案例6：某男，25岁，被人用杀猪刀连刺两刀，狂奔98米后倒地死亡。尸检见死者身体健壮，肌肉发达。右胸有一64cm刺创，穿过右肺，直达右心房，其上有一31cm刺破口，右胸积满血液。左上腹有一42cm刺创，大网膜部分脱出，脾破裂，腹腔内积血约50ml。心、肺、脾刺创后，能跑出98米，一是因为死者年轻，体质健壮，具有良好代偿能力；二是伤后潜在应激能力激发出来，虽然短暂，却不可低估。此外，遭受致命伤后行为能力的大小，除与大脑功能有关外，也与个体功能状态有关。肢体或全身的支持功能若因疾病或外伤而丧失，就难以继续作出活动。值得指出的是，近十几年来，由于医学科学的进展，心、脑、大血管等受到致命损伤后，未立即死亡者，获救的例数日益增多，这为研究致命伤后行为能力的机理提供了机会。 （陈玉川）思考题：1机械性损伤的常见致死原因有哪些？2在死因鉴定时，如何正确评价损伤与疾病的关系？3试述死亡方式的分类及其法医学鉴定要点。参考文献：1朱元钰，陈文彬 主编. 呼吸病学. 北京：人民卫生出版社，2003，第一版：231-2332 Fink Christian,Ludemann Heiko, Wasser Klaus,et al. Incidental finding of a mucinous carcinoma of the breast by dynamic MRI in a patient with a history of breast trauma (hores bite): incidental mucinous carcinoma after breast trauma. Clinical Imaging,2002,26(4):254-2573 Oehmichen Manfred,Meissner Christoph.Active euthanasia and physician- assisted suicide:the German discussion. Legal Medicine,2003, 5(suppl):S20-S28中英文索引绝对致命伤 absolutely fatal trauma 成人呼吸窘迫综合征 adult respiratory distress syndrome, ARDS死因 cause of death条件致命伤 conditional fatal trauma死亡机制 mechanism of death死亡方式 manner or mode of death