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第二站
【1号】:
一、中医脉诊办法和布指
(1)、诊脉之前,先让患者休息半晌,环境保持安静
(2)、体位:让患者取坐位或正卧位,手臂放平和心脏近于同一水平,手腕伸直,手心向上,在腕关节下面放置脉诊垫。
(3)、指法:医生和病人相对而坐,用左手按病人右手,一方面用中指按在掌后高骨内侧关脉部位,接着食指按关前寸脉部位,无名指按关后尺脉部位,三指呈弓形,以指目按触脉体(感觉敏捷)
布指:医生下指时,先以中指按在掌后高骨内侧动脉搏动处,称为中指定关,然后用食指按在关前(腕侧)定寸,用无名指按在关后(肘侧)定尺。布指疏密适当,和患者身长相适应,高则疏,矮则密。小儿寸口部位甚短,以一指定关法诊脉,以拇指统按三部脉。
二、浅反射
1、腹壁反射 (6分)
检查办法对的:被检查者仰卧,下肢稍屈曲,使腹壁松弛,然而用钝头竹签分别沿肋缘下,脐平及腹股沟上平行方向,由外向内轻划腹壁皮肤。正常反映是局部腹肌收缩。 (3分)
上、中或下腹壁反射消失,分别见于同平面胸髓病损。(1分)
双侧上中下部腹壁反射消失,见于昏迷和急性腹膜炎患者。(1分)
一侧上中下部腹壁反射消失,见于同侧锥体束病损。(1分)
2、角膜反射(6分)
检查办法对的:以消毒棉棍头端捻成棉丝,告之被检查者眼睛向另侧旁视,以棉丝轻触其角膜(不能触及睫毛)。观测闭目反映。(3分)
直接或间接反射消失,提示三叉神经病变。(1分)
直接反射消失、间接反射存在,提示面神经瘫痪。(1分)
两侧角膜反射同步消失,提示深昏迷。(1分)
3、提睾反射(4分)
检查办法对的:与检查腹壁反射相似,竹签由下而上轻划股内侧上方皮肤,可引起同侧提睾肌收缩,睾丸上提。以同样办法检查另一侧。(2分)
双侧反射消失,提示腰髓1—2节病变。(1分)
一侧反射消失或削弱,提示锥体束损害。(1分)
另赠深反射
(1)肱二头肌反射(6分)
检查办法对的:被检查者前臂屈曲90度,检查者以左拇指置于被检者肘部肱二头肌腱上,然后右手持叩诊锤叩左拇指指甲,可使肱二头肌收缩,引出屈肘动作
(2)膝腱反射(6分)
检查办法对的:坐位检查时,被检者小腿完全松弛下垂(仰卧位检查时,被检查者仰卧,检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120度),右手持叩诊锤叩膝盖髌骨下方股四头肌腱,可引出小腿伸展。(4分)
(3)跟腱反射(踝反射)(4分)
被检查者仰卧,髋及膝关节稍屈曲,下肢取外旋外展位。检查者左手将被检者足部背屈成直角,以叩诊锤叩击跟腱,反映为腓肠肌收缩,足向跖面屈曲。(4分)
三、扁桃体检查
(1)体位,操作办法对的(6分)
被检查者取坐位,头略后仰,口张大并发“啊”音,此时医师用压舌板在舌前2/3与后l/3交界处迅速下压,此时软腭上抬,在照明配合下即可见软腭、腭垂、软腭弓、扁桃体、咽后壁等。
(2)指出重要检查项目(7分)
检查时注意咽部黏膜有无充血、红肿、分泌物,反射。有无腺样体增生等,软腭运动状况、悬壅垂与否居中。吞咽有无呛咳。大小及有无充血和分泌物、假膜。
扁桃体发炎时,腺体红肿、增大,在扁桃体隐窝内有黄白色分泌物,或渗出物形成苔片状假膜,很易剥离。
扁桃体增大分几度,原则?
扁桃体增大普通分为三度:不超过咽腭弓者为l度:超过咽腭弓者为Ⅱ度:达到或超过咽后壁中线者为Ⅲ度。
四、同步电除颤
(1)患者体位(2分)
平仰卧位。
(2)操作准备(12分)
手控电板,涂以专用导电胶;(2分)
启动除颤器,导联选取开关置于“除颤”位置井将选取同步除颤方式。(2分)
选取能量:200(焦耳)/初次。(2分)
除颤器充电(2分)
拟定两电板对的安放:(4分)
前电极:胸骨上部、右锁骨下方。
侧电极:左下胸乳头左侧(电极中心线在左腋中线上)。
(3)拟定无周边人员直接或间接接触患者(2分)。
(4)操作者双手紧压电极手柄,并用两拇指同步按压电极手柄上放电按扭,电击!(2分)
(5)提问:进行电击除颤,注意事项(2分)
答:两电极必要紧压于胸壁。(0.5分)
两电极必要分开。(0.5分)
涂在电极上导电胶不能涂到两电极之间患者胸壁上。(0.5分)
持续三次电击未能除颤,即停止再次电击除颤。(0.5分)
有关位置:前电极:胸骨上部、右锁骨下方。
侧电极:左下胸乳头左侧(电极中心线在左腋中线上)。
非同步用于室性、室颤。
同步用于房颤、房扑非室性。
【2号】
一、针刺消毒
针刺前消毒范畴应涉及:针具器械、医者双手、病人施术部位、治疗
室内等。
1.针具器械消毒针具、器械消毒办法诸多,以高压蒸汽灭菌法为佳。
(1 )高压蒸汽灭菌法将毫针等针具用布包好,放在密闭高压蒸汽锅内灭
菌。普通在98～147kPa压强,115 ℃～123 ～C 高温下,保持30分钟以上,
可达到消毒灭菌规定。
(2 )药渣浸泡消毒法将针具放入75% 酒精内浸泡30—60分钟。取出用无菌
巾或消毒棉球擦干后使用。也可置于器械消毒液内浸泡,如“84”消毒液,可按
规定浓度和时间进行浸泡消毒。直接和毫针接触针盘、针管、针盒、镊子等,
可用戊二醛溶液(保尔康)浸泡10～20分钟。达到消毒目时才干使用。通过消毒毫针。必要放在消毒过针盘内,并用无菌巾或消毒纱布遮盖好。
(3 )煮沸消毒法将毫针等器具用纱布包扎后,放在盛有清水消毒煮锅内进行煮沸。普通在水沸后再煮l5—20分钟,亦可达到消毒目。但煮沸消毒法易导致锋利金属器械之锋刃变钝。如在水中加入重碳酸钠使成2%溶液,可以提高沸点至120 ℃,从而减少沸水对器械腐蚀作用。
2.医者双手消毒在针刺前,医者应先用肥皂水将手洗刷干净,待干再用75%
酒精棉球擦拭后,方可持针操作。
3.针刺部位消毒在患者需要针刺穴位皮肤上用75% 酒精棉球擦拭消毒,或
先用2%碘酊涂擦,稍干后,再用75% 酒精棉球擦拭脱碘。擦拭时应从腧穴部位中心点向外绕圈消毒。当穴位皮肤消毒后,切忌接触污物,保持干净,防止重新污染。
4.治疗室内消毒针灸治疗室内消毒。涉及治疗台上床垫、枕巾、毛毯、
垫席等物品,要准时换洗晾晒,如采用人一用消毒垫布、垫纸、扰巾则更好
“治疗室也应定期消毒净化,应保持空气流通,环境卫生干净。
二、测血压(P45)
三、口对口人工呼吸:
1、患者置于硬板床上或地上,头向后仰,将下颌推向前上方,用拇指压下唇使口张开,清除呕吐物,保持呼吸道畅通。
2、术者半跪于患者头端一侧,用一手托起患者下颌,使患者张口,另一手捏住患者鼻孔。
3、术者深吸一口气,将口贴紧患者口部缓慢而均匀徐徐吹入,使患者胸部缓缓张起。
4、吹气完后,术者口离开,同步松开捏鼻孔手,轻压患者胸部,借助肺弹性回缩排出肺内气体
5、如此重复进行,吹气频率成人12-16次/分,小朋友18-20次/分,吹气时间占呼吸周期1/3。
四、脊柱弯曲度:
检查时被检查者取直立位或坐位。先从侧面观测脊柱有无过度前凸与后凸。再从背面观测脊柱有无侧弯。然后进一步用手指沿脊柱棘突以恰当压力从上向下划压,划压后皮肤浮现两条红色充血线,以此为原则,观测脊柱有无侧弯。
【5号】:
· 定位
孔最:尺泽与太渊连线上,腕横纹上7寸处
百会:后发际正中直上7寸,或当头部正中线与两耳尖连线交点处。
天宗:在肩胛部,大体在肩胛骨正中,冈下窝中央凹陷处,与第四胸椎相平定位。
二、脊柱损伤搬运
1、脊柱损伤搬运原则:保持患者脊柱伸直位禁止弯屈。
2、就地取材:木板床或硬质平板担架
3、搬运操作办法:用木板或门板搬运,搬运时必要保持脊柱伸直位不能屈曲或扭转,三人或四人施以平托法使模拟人平稳移到木板上。若局限性三人,可将患者滚动至平板上,禁用搂抱或一人昂首、一人抬足搬运办法。
三、克氏征(克尼格氏征)
患者采用去枕仰卧位,一侧髋关节和膝关节成90°角弯曲,检查者将患者小腿上抬伸直,正常应当可以达到135°,如果遇到阻力或疼痛,则为阳性。
见于各种脑膜炎症、蛛网膜下腔出血、脑脊液压力增高等。
四、肺下界扣诊
先于安静呼吸时叩出肺下界,然后嘱患者深吸气后屏气,同步向下叩诊,清音转为浊音做一标记。恢复安静呼吸,然后再深呼气后屏气,自上向下叩至浊音,标记。再标记之间距离即为肺下界移动度。
【6号】:
一、定位:
期门:在胸部,当乳头直下,第6肋间隙,前正中线旁开4寸。
少商:拇指桡侧指甲根角旁0.1寸。
水沟:在人中沟上1/3与下2/3交点处。
二、布氏征(布鲁金斯基征):
被检查者去枕仰卧,双下肢自然伸直,检查者左手托住患者枕部,右手置于患者胸前,使颈部移动前屈,如两膝关节和髋关节反射性屈曲为阳性。以同样办法检查另一侧。
三、手术洗手法操作:
1、紧急洗手:先用普通肥皂洗去手和前臂污垢,继用2.5%-3%碘酊涂擦双手及前臂,再用70%酒精拭净脱碘,戴无菌手套,穿手术衣后,再戴第二副无菌手套。
2、肥皂洗手:先用肥皂及清水将手臂按普通洗手办法洗一遍,再用消毒过毛刷蘸肥皂水,顺序交替刷洗双手及手臂,范畴从手指尖至肘上10cm处,特别注意甲缘、甲沟、指蹼、手掌侧等部位。每次洗刷3分钟后,手指向上,肘部屈曲朝下,使清水顺上而下冲净手臂上肥皂水,如此重复刷洗3遍,共约10分钟。用无菌毛巾从手向肘部顺序拭干,然后将双手、前臂至肘上6cm处浸泡于70%酒精或0.1%新洁尔灭溶液中5分钟,浸泡时用泡手桶内小毛巾重复轻轻擦拭手及前臂,最后屈肘将手举于胸前(以双手勿低于肘、勿高于肩为度),晾干。洗手消毒后,若手臂不慎碰触未经消毒物品时,应重新洗手。
四、肺下届移动度操作
先于安静呼吸时叩出肺下界,然后嘱患者深吸气后屏气,同步向下叩诊,清音转为浊音做一标记。恢复安静呼吸,然后再深呼气后屏气,自上向下叩至浊音,标记。再标记之间距离即为肺下界移动度。
【8号】
· 定位
内关:腕横纹上2寸,掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间。
迎香:在鼻翼外缘中点旁,当鼻唇沟中。
至阴:足小趾外侧趾甲根角旁0.1寸。
二、肝脏触诊
1、单手触诊:检查者将右手三指并拢,掌指关节伸直,食指和中指末端与肋缘大体平行放在被检查者右上腹部或脐右侧,预计肝下缘下方。随被检查者呼气时,手指压向腹深部,再次吸气时,手指向前上迎触肝下缘。如此重复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动,直到触及肝缘或肋缘为止。
2、双手触诊:检查者右手位置不变,而左手托住被检查者右腰部,拇指张开置于肋部,触诊时左手向上托推。
三、心脏听诊顺序
①二尖瓣区(M):位于心尖搏动最强点,又称心尖区;
②肺动脉瓣区(P):在胸骨左缘第2肋间;
③积极脉瓣区(A):位于胸骨右缘第2肋间;
④积极脉瓣第二听诊区(E):在胸骨左缘第3肋间,又称Erb区;
⑤三尖瓣区(T):在胸骨下端左缘,即胸骨左缘第4、5肋间。普通听诊顺序可以从心尖区开始,逆时针方向依次听诊:先听心尖区再听肺动脉瓣区,然后为积极脉瓣区、积极脉瓣第二听诊区,最后是三尖瓣区。
橡皮管止血带办法
携带以便、应用广泛。但施压面窄,且压力不易控制,易导致神经和局部软组织损伤,使用时应加衬垫物。缠扎橡皮管止血带办法是:以左手拇指、食指及中指夹持止血带头端,右手拉紧止血带环绕肢体一周后压住头端,再环绕肢体一周,止血带尾端置于左手食指与中指之间,由食指和中指将尾端从止血带下面拉过,使之成一活结。放松时将尾端拉出。
【15号】
一掌根揉法:以掌根部着力,手腕放松,以腕关节连同前臂做小幅度回旋活动。压力轻柔,揉动频率普通每分钟120～150次,动作连贯并能持续一定期间。
二、髌阵挛:病人仰卧,下肢伸直,检查者用拇食两指夹住髌骨上缘,突然向下方推动,并维持不放松,附着在髌骨上缘股四头肌腱被拉长,当膝反射增高时引起该肌收缩,肌腱继续拉长,髌骨即浮现持续上、下有节律颤抖。
三、眼球运动:检查者执目的物(如棉签或笔尖或示指尖),于受检查者眼前30～40cm(1分),告知被检查者头不要转动,眼球随目的物方向移动(1分),普通按被检者左、左上、左下,右、右上、右下6个方向顺序进行(每个方向0.5分)。
四、心肺复苏:
A.畅通气道:患者仰卧于结实平地或地板上,使头颈部与躯干部保持在同一轴面上。清理口咽部,解开患者衣扣,松开裤带。无颈部创伤:左手至于患者前额部加压,使头后仰,另一手示、中二指放下颏骨处,向上抬颏,使下颏角、耳垂与平地垂直。有颈部创伤:用手抬举后颈部或托起下颏,使头颈部过伸,舌离开咽喉部。
B.人工呼吸:口对口人工呼吸:畅通气道后,将置于患者前额左手拇指与食指捏住患者鼻孔,医者在深吸气后用口唇把患者口唇紧密全罩住后,缓慢吹气,每次持续2秒以上,待患者胸部扩张后放松鼻孔,让患者胸部和肺部自行回缩将气体排出。口对鼻人工呼吸:吹气时要捏紧患者口唇,医者口唇要密合于患者鼻孔四周后再吹气,别的操作同上。频率应10~12次/分。
C.胸外心脏按压:患者仰卧于硬平面上,下肢稍抬高,以增进静脉回流,按压时,掌根长轴至于患者胸骨长轴上,掌根位于胸骨体上2/3于下1/3处(剑突上两横指处上胸骨正中部),另一手掌重叠其上,双手指背曲不接触胸壁。按压时关节伸直,用肩背部力量垂直向下按压,使胸骨下线3~5cm(成人),然后放松,放松时掌根不应离开胸壁。单人CPR按压和通气比为15:2
【16号】:
一、定位
大椎:背部正中线上,第7颈椎棘突下凹陷中
下关:耳屏前,当颧弓与下颌切迹所形成凹陷中,张口时隆起;闭口取穴。
悬钟:外踝尖上3寸,腓骨前缘
· 墨菲征:
(检查者左手掌平放于右胁下部,拇指放在腹直肌外缘和肋弓交界处,余四指与肋骨垂直交叉,拇指指腹勾压于右肋弓下,让被检查者缓慢深吸气,发炎胆囊遇到拇指,浮现激烈疼痛,被检查者突然终结呼吸,表情痛苦,称墨菲症阳性,见于胆囊炎)
三、肺部听诊
1.听诊办法:嘱受检者微张口,稍做深呼吸,注意每个部位听诊1～2个呼吸周期。2.听诊顺序:普通由肺尖开始,自上而下,从外向内,从左向右,由前胸到侧胸及背部(部位同叩诊,前胸、侧胸在每个肋间,至少应听诊3个部位,后胸每个肋间至少2个部位),左右对称部位进行对比听诊。3.呼吸音:A支气管呼吸音:正常人在喉部、胸骨上窝和背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近可听到此种呼吸音。如在其她部位听到支气管呼吸音,则为异常。B肺泡呼吸音:正常人除了支气管呼吸音及支气管肺泡音分布部位外,别的肺部均为肺泡呼吸音。肺泡呼吸音增强,削弱或消失,呼气音延长,呼吸音增粗均为异常。C支气管肺泡呼吸音:此种呼吸音为支气管呼吸音与肺泡呼吸音混合呼吸音。正常人在胸骨两侧第1、2肋间隙,肩胛间区第3、4胸椎水平以及肺尖前后部可听到此种呼吸音。如在其她部位听到支气管肺泡呼吸音则为异常。4.啰音:是呼吸音以外附加音。可分为干啰音和湿啰音。正常人听不到啰音。5.语音共振:嘱受检者用普通声音强度重复发“Yi”长音。正常可听到柔和、模糊声音。检查时要在两侧胸部对称部位比较听诊,如发现增强、削弱则为异常。6.胸膜摩擦音:听诊胸膜摩擦音普通部位是腋中线胸部下部,正常人无胸膜摩擦音。
【17号】:
一、定位:
听宫:耳屏前,下颌骨髁状突后方,张口时呈凹陷处
膈腧:第七胸椎棘突下,旁开1.5寸
足三里:犊鼻下3寸,距胫骨前缘一横指。
二、演示前胸触诊呼吸运动P37
三、演示叩诊移动性浊音
腹腔内有较多液体存留时(约1000ml以上),因重力液体积聚在腹腔低处,故此处叩诊呈浊音。检查时先让患者仰卧,从中间向左侧叩诊,发现浊音时板指不动,让患者右侧卧再叩诊,如果呈鼓音表白浊音移动。移动性浊音为确诊腹腔有无积液重要检查办法。
叩诊机制为当腹腔积液病人取仰卧位时,液体因重力作用积聚于腹腔低处,含气肠管漂浮其上,故叩诊腹中部呈鼓音,腹部两侧呈浊音。病人取侧卧位时,液体积聚于下部,肠管上浮,下侧腹部转为浊音。由脐部开始向左叩诊直到浮现浊音,叩诊板指不动嘱咐被检查者右侧卧位,向右叩诊直至再次浮现浊音,
然后嘱患者左侧卧位叩诊板指不动,再向左叩诊。
四、演示脱隔离衣全过程
(1)解开腰带,在前面打一活结。(2)解开两袖口,在肘部将某些袖子套塞入袖内,便于消毒双手。(3)消毒清洗双手后,解开领扣,右手伸入左手腕部套袖内,拉下袖子过手;用遮盖着左手握住右手隔离衣袖子外面,将右侧袖子拉下,双手转换渐从袖管中退出。(4)用左手自衣内握住双肩肩缝撤右手,再用右手握住衣领外面反折,脱出左手。(5)左手握住领子,右手将隔离衣两边对齐(若挂在半污染区,隔离衣清洁面向外,挂在污染区,则污染面朝外),挂在衣钩上。不再穿隔离衣脱下清洁面向外,卷好投入污染袋中。
(三)注意事项
1.保持隔离衣里面及领部清洁,系领带(或领扣)时勿使衣袖及袖带触及面部,衣领、工作帽等。隔离衣须所有覆盖工作衣,有破洞或潮湿时,应即更换。
2.穿隔离衣时避免接触清洁物;穿隔离衣后,只限在规定区域内进行工作,不容许进入清洁区及走廊。
3.隔离衣应每天更换一次。接触不同病种病人时应更换隔离衣。
【22号】:
一、定位
天枢:脐中旁开2寸。
委中:腘横纹中点,当股二头肌腱与半腱肌肌腱中间
· 振水音检查:
检查时患者仰卧,医生以一耳凑近上腹部或听诊器体件放于此处,同步用稍弯曲手指以冲击触诊法振动胃部,即可听到气、液冲撞声音。也可以用双手左右摇晃患者上腹部以闻及振水音。
三、肱三头肌检查:
患者外展前臂,肘部半屈,检查者托住其前臂,用叩诊锤叩击鹰嘴上方肱三头肌腱,正常为肱三头肌收缩,前臂伸展。
· 心脏按压操作
患者仰卧于硬平面上,下肢稍抬高,以增进静脉回流,急救者宜跪在患者身旁或站在床旁椅凳上,两肘关节伸直,双手重叠,将手掌腕部压在病人胸骨中线下段两乳之间, 依托臂力和体重有节律地向脊柱方向垂直下压胸骨下段,使其下陷3—4厘米(但手掌腕处不能离开伤病员皮肤)。按压与放松时间相等,如此重复进行,成人每秒钟1次,小儿可稍快些(每分钟80－100次)
【25号】
一、定位
太冲:足背侧,第一、二跖骨结合部之前凹陷处。
中脘:脐上4寸。
二、浮髌实验:
患腿膝关节伸直,放松股四头肌,检查者一手挤压髌上囊,使关节液积聚于髌骨后方,另一手食指轻压髌骨,如有浮动感觉,即能感到髌骨碰撞股骨髁碰击声;松压则髌骨又浮起,则为阳性。
三、肱二头肌反射
患者前臂略旋前,肘部屈曲90°,检查者将左手拇指放在其二头肌腱上,用叩诊锤叩击该拇指,反射作用为肱二头肌收缩引起前臂屈曲动作。
四、电除颤:
1、作好术前准备,备好各种急救器械和药物。2、病人平卧于木板床上,开放静脉通道,充分暴露胸壁。3、术前常规作心电图。完毕心电记录后把导联线从心电图机上解除,以免电击损坏心电图机。4、连接除颤器导线,接通电源,检查同步性能,选取R波较高导联进行示波观测。5、按规定麻醉。6、按规定放置电极板。7、选取电能剂量,充电。所有人员不得接触病人、病床以及与病人相连接仪器设备以免触电。8放电。9、电击后即进行常规导联心电图,并进行心电、血压、呼吸和意识监测,普通需持续ld。10、室颤时,不作术前准备,不需麻醉,尽快实行非同步电击除颤。
【32号】:。
一、提插补泻法:
①补法:针下得气后,先浅后深,重插轻提,提插幅度小,频率慢,操作时间短,如下插用力为主。②泻法:针下得气后,先深后浅,重提轻插,提插幅度大,频率快,操作时间长,以上提用力为主。
二、踝反射
患者仰卧,下肢外旋外展,髋,膝关节稍屈曲,医师左手将患者足部背屈成直角,右手用叩诊锤叩击肌腱,正常为腓肠肌收缩,浮现足向跖面屈曲。
三、肝浊音界扣诊:
1)拟定肝上界:普通是沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线,
由肺区向下叩向腹部。叩指用力要恰当,勿过轻或过重。当由清音转为浊音时,即为肝上界。此处相称于被肺遮盖肝顶部,故又称肝相对浊音界。再向下叩
1～2肋间,则浊音变为实音,此处肝不再为肺遮盖而直接贴近胸壁,称肝绝对浊音界(亦为肺下界)。2)拟定肝下界:普通是由腹部鼓音区沿右锁骨中线或正中线向上叩,由鼓音转为浊音处即是肝下界。但因肝下界与胃、结肠等重叠,很难叩准,故多用触诊与叩诊相结合来拟定,普通叩得肝下界比触得肝下缘高1～2cm,但若肝缘明显增厚,则两项成果较为接近。 3)正常肝上、下界 匀称体型者肝脏在右锁骨中线上,上界为第5肋间,下界位于右季肋下缘,两者之间距离为肝上下径,约9～11cm;在右腋中线上,其上界为第7肋间,下界相称于第10肋骨水平;在右肩胛线上,其上界为第10肋间。矮胖体型者肝上下界
均可高出一种肋间,瘦长体型者则可低一种肋间。
四、普通伤口换药:
先用手将伤口外层辅料揭去,按无菌操作持镊,将覆盖在伤口内侧上辅料轻轻揭去,露出无菌伤口。如遇辅料与伤口因结痂粘连,则不可硬揭,以免导致伤口出血。应以等渗盐水棉球将结痂辅料浸湿,使辅料与伤口分离。用75%酒精棉球先消毒切口部位,再由内向外在伤口周边消毒两次,消毒范畴应不不大于辅料覆盖范畴,需要时拔出引流条,引流口分泌物用干棉球擦拭,如为拔出引流管,需以凡士林沙条疏松填塞引流口。覆盖辅料后用胶布固定或包扎。
【37号】:
一、定位
期门:在胸部,当乳头直下,第6肋间隙,前正中线旁开4寸。
水沟:位于人中沟正中线上1/ 3与中1/3交界处。
少商:拇指桡侧指甲角旁0.1寸
【40号】:
一、豪针捻转手法操作:
将针刺入腧穴一定深度后,施向前向后捻转动作使针在腧穴内重复前日后回旋转行针手法。指力要均匀,角度掌握在180度左右,不能单向捻针。
二、脊柱活动度检查:
检查颈椎活动度时,医师用手固定病人两肩,以头部正直为中位,让病人最大限度做前屈,后伸,侧弯,旋转等运动。检查腰椎活动度时,病人取立位,髋、膝关节伸直,医师用两手固定其骨盆。让病人最大限度做前屈,后伸,侧弯,旋转等运动。
三、间接叩诊
医师将左手中指第二指节紧贴于叩诊部位,其她手指稍微抬起,勿与体表接触;右手指自然弯曲,用中指指端叩击左手中指末端指关节处或第二节指骨远端,由于该处易与被检查部位紧密接触,并且对于被检查部位震动较敏感。叩击方向应与叩诊部位体表垂直。叩诊时应以腕关节与掌指关节活动为主,避免肘关节和肩关节参加运动。叩击动作要灵活、短促、富有弹性。叩击后右手中指应及时抬起,以免影响对叩诊音判断。在同一部位叩诊可持续叩击2～3下,若未获得明确印象,可再持续叩击2～3下。应避免不间断地持续地迅速叩击,由于这不利于叩诊音辨别。
四、手术部位皮肤消毒:印那个73页
【43号】:
· 小儿指诊;肺上界叩诊;液波震颤(同58)
· 创口消毒
【45号】
一、颈部无创伤开放气道
一方面使患者仰卧于结实平地或平板上,使头颈部与躯干保持在同一轴面上。假牙松动也应取下,用手指清理口咽部,解开患者衣扣,松开裤带。如无颈部创伤,再将手置于患者前额部加压,使头后仰,另一手示、中两指放下颏骨处,向上抬颏(仰头抬颏法),使下颏角、耳垂与平地垂直。
【52号】:
一、查多克征:
用竹签在外踝下方经足背外缘由后向前划到跖关节处。正常体现与阳性反映同巴宾斯基征。
二、心脏瓣膜听诊,
1.二尖瓣区(心尖部):心尖搏动最强点(第5肋间左锁骨中线稍内侧); 2.肺动脉瓣区:胸骨左缘第2肋间;3.积极脉瓣区:胸骨右缘第2肋间; 4.积极脉瓣第二听诊区:胸骨左缘第3、4肋间; 5.三尖瓣区:胸骨体下端左缘,即胸骨左缘第4、5肋间。
【53号】:
· 定位
风池:胸锁乳突肌与斜方肌上端之间凹陷中,平风府穴。
行间:足背,当第1,2趾蹼上方纹头处
气海:前正中线上,脐下1.5寸定位
· 肾和输尿管压痛点:
①季肋点:第10肋骨前缘;②上输尿管点:位于腹直肌外缘平脐处,此点压痛,提示肾盂及输尿管上段病变。③中输尿管点:为腹直肌外侧缘与髂前上棘连线交点处,相称于输尿管第二狭窄处,此点压痛,提示输尿管病变。④脊肋角区:位于腰背部脊柱与第12肋交角处,此处若有疼痛、压痛等可以提示与否有肾脏、肾周边组织、肾盂病变。⑤肋腰区:位于背部腰大肌外侧缘与第12肋交角处,此区浮现深压痛,常提示肾脏、肾盂、输尿管病变。
三、浮膑实验:
被检查者平卧位,下肢伸直,肌肉放松,检查者一手向远端按压髌骨上囊部,将也许存在积液挤向髌骨下方,另一手示指轻压髌骨,髌骨被积液浮起感觉称为浮髌实验阳性。
四、脊柱损伤病人搬运:
脊柱损伤若合并危及伤者生命安全时(如颅脑损伤、脏器损伤、四肢血管伤)应一方面急救。疑有脊柱骨折者,应使病人脊柱保持正常生理线,切忌使脊柱做过伸、过屈搬运动作,应使脊柱在无旋转外力状况下,三人用手同步平抬平放至木板上,人力不够时可用滚法。对颈椎损伤患者,要有专人托扶下颌和枕骨,沿纵轴略加牵引力,使颈部保持中立位,患者置木板上后用沙袋或折好衣物放在头颈两侧,防止头部转动,并保持呼吸道畅通。
【55号】:
一、回旋灸:
施灸时,艾条点燃一端与施灸部位皮肤虽然保持一定距离,但不固定,而是向左右方向移动或重复旋转施灸。
二、克氏征:(同上)
三、肺下界:
先安静呼吸时叩出肺下界,然后嘱患者深吸气后屏气,同步向下叩诊,清音转为浊音做一标记。恢复安静呼吸,然后在深呼气后屏气,自上向下叩至浊音,标记。两标记之间距离即为肺下界移动度。
四、伤口换药:创伤性伤口换药:
有创面者,如创面与里层敷料粘住,应用盐水湿润后再揭除,以免损伤肉芽组织和引起创面出血。要观测创面分泌物多少、色泽、以及有无线头、异物及坏死组织、创面肉芽及创缘表皮生长状况等。先用盐水棉球拭净创面周边皮肤上分泌物和消毒创面周边皮肤2-3次。再用盐水棉球蘸吸清除创口内分泌物。脓液及坏死组织较多或较深创面可用等渗盐水或其她消毒溶液冲洗。创口内线头、异物、坏死组织应予清除。
【58号】 :
一、小儿指纹检测,
1.三关测轻重 指纹显于风关:是邪气入络,邪浅病轻,可见于外感初起。指纹达于气关:是邪气入经,邪深病重。指纹达于命关:是邪入脏腑,病情严重。指纹直达指端(称透关射甲):提示病情凶险,预后不良。 2.浮沉分表里 指纹浮而显露:为病邪在表,见于外感表证。指纹沉隐不显:为病邪在里,见于内伤里证。3.红紫辨寒热
指纹偏红:属外感表证、寒证。指纹紫红:属里热证。指纹青色:主疼痛、惊风。指纹淡白:属脾虚、疳积。指纹紫黑:为血络郁闭,病属重危。 4.淡滞定虚实 指纹浅淡而纤细者,多属虚证。因气血局限性,脉络不充所致。指纹浓滞而增粗者,多属实证。因邪正相争,气血壅滞所致。
二、肺上界扣诊,
叩肺上界时,受检者取坐位,检查者立于病人身后,用指指叩诊,自斜方肌前缘中央部开始叩诊,此音为清音,逐渐向外侧叩诊,当音响变为浊音时,用笔作一记号。然后转向内侧叩诊,直到清音变为浊音为止。浊音之间宽度即肺尖宽度,正常人为4-6cm,右侧较左侧稍窄。
三、液波震颤:
平卧,医师手掌轻贴于一侧腹壁,另一手掌手指并拢屈曲,用指端在对侧腹壁叩击,若腹腔内有大量游离液体存在,则贴于腹壁手掌有液波搏击感。为防止震动沿腹壁传导浮现假阳性,可嘱被检查者用手掌尺侧緣轻压在脐部。
四、戴干手套:
(先穿手术衣后戴手套)取出手套内无菌滑石粉包,轻轻地敷擦双手,使之干燥光滑。用右手自手套袋内捏住手套套口翻折部提出手套,使两只手套拇指相对向。先用左手插入左手手套内,注意勿触及手套外面,再用已戴好手套左手指插入右手手套翻折部,让右手插入右手手套中。已戴手套右手不
可触碰左手皮肤。将手套翻折部翻回盖住手术衣袖口,用无菌盐水冲洗干净手套外面滑石粉。
1、右肾触诊办法
肾脏触诊办法1、检查肾普通用双手触诊法;2、 取仰卧位或立位,卧位触诊右肾时,嘱患者腿屈曲并做较深呼吸;3、 医师立于患者右侧,以左手掌拖住其右腰部向上推起,右手掌平放在右上腹部,手指方向大体平行于右肋缘而稍横向,于患者呼吸时双手指触肾。如触到光滑钝圆脏器,也许为肾下极。如能在双手间握住更大某些,则略能感知其蚕豆状外形,握住时患者常有酸痛或类似恶心不适感。触诊左肾时,左手越过患者前方拖住左腰部,右手掌横置于患者左上腹部,依前法双手触诊左肾。如患者腹壁较厚或配合动作不协调,以致右手难以压向后腹壁时,可采用下法触诊:患者吸气时,用左手向前冲击后腰部,如肾下移至两手之间,则右手有被顶推感觉;与此相反,也可用右手指向左手方向做冲击动作,左手也可有同样感觉而触及肾;4、 如卧位未触及肾,还可让患者站立床旁,医生于患者侧面用两手前后联合触诊肾。当肾下垂或游走肾时,立位较易触到。
2、右肾叩诊
重要检查肾脏有无叩击痛。患者采用坐位或侧卧位,检查者将左手掌放在病人肾区(肋脊角处),右手握拳用轻到中档强度力量叩击左手背。正常人无叩击痛。肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核及肾周边炎时,肾区可有不同限度叩击痛。
3、带手套 (P73),
4、肺部语颤(P37)
5、定位:
外关:腕背横纹上2寸,尺骨与桡骨之间
照海:在足内侧,内踝尖下方凹陷处
地机:在阴陵泉直下3寸,当阴陵泉与三阴交连线上,胫骨内侧面后缘处取穴
昆仑:在外踝后方,当外踝尖与跟腱之间凹陷处
命门:第二腰椎棘突旁开2寸
申脉:在足外侧部,外踝直下方凹陷中
支沟:腕背横纹上3寸,尺骨与桡骨之间
血海:在大腿内侧,髌底内侧端上2寸,当股四头肌内侧头隆起处;屈膝取穴。
神门:腕部,腕掌侧横纹尺侧端,尺侧腕屈肌腱桡侧凹陷处
阳陵泉:在小腿外侧,当腓骨头前下方凹陷处
膻中:前正中线与两乳头连线交点。
合谷:在手背,第1、2掌骨间,当第2掌骨桡侧中点处。
秩边:平第四骶后孔,骶正中嵴旁开3寸
听宫:耳屏前,下颌骨髁状突后方,张口时呈凹陷处
6、非同步电除颤(P113)
使用单向波除颤,初次点击能量200J,第二次200~300J,第三次360J。直流电除颤器普通将两个电极分别放置在胸骨右缘第二肋间和心尖部左乳头外侧,g使电极中心在腋中线上。发现室颤或无脉性室速应在数秒内予以非同步电除颤。
7、穿隔离衣
(1)戴好口罩及帽子,取下手表,卷袖过肘(冬季卷过前臂中部即可)。(2)手持衣领取下隔离衣,清洁面朝自己;将衣领两端向外折齐,对齐肩缝,露出袖子内口。(3)右手衣领,左手伸入袖内;右手将衣领向上拉,使左手套入后露出。(4)换左手持衣领,右手伸入袖内;举双手将袖抖上,注意勿触及面部。(5)两手持衣领,由领子中央顺着边沿向后将领扣扣好,再扎好袖口(此时手已污染),松腰带活结。(6)将隔离衣一边约在腰下5cm处渐向前拉,直到见边沿,则捏住;同法捏住另一侧边沿,注意手勿触及衣内面。然后双手在背后将边沿对齐,向一侧折叠,一手按住折叠处,另一手将腰带拉至背后压住折
叠处,将腰带在背后交叉,回到前面系好。
8、脑膜刺激征检查p48
9、凯尔尼格征,
被检查着去枕仰卧,一腿伸直,检查者将另一下肢先屈髋、屈膝成直角,然后抬小腿伸直其膝部,正常人膝关节可伸达l35°以上。如不大于l35°时就浮现抵抗,且伴有疼痛及屈肌痉挛时为阳性。以同样办法再检查另一侧。
10、针灸弹法?
11、巴宾斯基征;
患者仰卧位:用一钝尖刺激物刺划病人足外侧缘,由足跟向前至小趾根部再转向内侧,引起拇趾背屈,别的四趾屈及扇形展开,称“开扇征”,是典型巴彬斯基征阳性体现。
12、脾肿大测量p40
13、论述并演示指摩法。
术者手指并拢,指掌部自然伸直,腕微屈曲,以食指、中指、无名指及小指中节和末节指腹贴附于施术部位皮肤上,做直线或环旋摩动手法,称指摩法。此法合用全身各部位。
14、腋窝淋巴结触诊。
①医师面对患者,一手握住患者手腕,将其前臂外展。②右手触诊左侧腋窝,左手触诊右侧腋窝。③如发现淋巴结,应注意淋巴结数目、大小、软硬度、活动度以及有无粘连或融合。
15、运动觉与位置觉检查。
检查时请患者闭目,检查者摸其某一手指或某一脚趾,请她回答所摸是哪一种。回答对的,则阐明位置觉正常;回答不对的则为位置觉障碍。
轻微向上,向下或向左,向右活动患者指(趾),请其回答活动方向,回答对的阐明运动觉正常;回答不对的则为运动觉障碍。
16、对光反射:
对光反射,是检查瞳孔功能活动测验,分直接对光反射和间接对光反射。直接对光反射,通惯用手电筒直接照射瞳孔并观测其动态反映。正常人,当眼受到光线刺激后瞳孔及时缩小,移开光源后瞳孔迅速复原。间接对光反射是指光线照射一眼时,另一眼瞳孔及时缩小,移开光线瞳孔扩大。检查间接对光反射时,应以一手挡住光线以免对检查眼受照射而形成直接对光反射。
17、反跳痛:
在痛处轻轻按压,然后迅速抬手,在抬手一瞬间,有明显痛感,便称之为反跳痛,往往是代表按压处腹膜有炎症。
1. 踝阵挛
检查时嘱病人仰卧,检查者用左手托住腘窝,使髋关节与膝关节稍屈,右手紧贴患者脚掌,用力使踝关节背屈,阳性体现为踝关节呈节律性伸屈运动。
1. 口对鼻人工呼吸76页
吹气时要捏紧患者口唇,医者口唇要密合于患者鼻孔四周后再吹气,每次吹气应持续2秒以上,待患者胸部扩张后放松鼻孔,让患者胸部及肺部自行回缩将气体排出,频率应10~12次/分。
20、拉赛格征:患者仰卧,两下肢伸直,医师一手压在一侧膝关节上,使下肢保持伸直,另一手将下肢抬起,正常人可抬高70°以上。如不到30°即浮现由上而下放射性疼痛为阳性。以同样办法检查另一侧。
21、膝跳反射
坐位检查时,小腿完全松弛下垂,仰卧位检查时医师在其腘窝处托起下肢,使髋、膝关节屈曲(120度左右),用叩诊锤叩击髌骨下方股四头肌腱,正常时浮现小腿伸展。反射中枢在腰骶2~4节。
22、腰部滚法
以手掌背部近小指侧某些贴于治疗部位上,掌指关节略为屈曲,然后进行腕关节最大限度屈伸及前臂旋转协同动作,使掌背近小指侧某些在治疗部位上作来回运动。操作时,术者肩关节放松下垂,肘关节离开躯干约15厘米左右;各手指任其自然,不能过度屈曲或伸直,腕关节屈伸幅度要大,使掌背某些1／2面积接触在治疗部位上。掌背近小指侧某些是滚法操作着力点,应紧贴治疗部位上,不适当移动或跳动,腕关节屈与伸应保持相等均匀压力,以避免手背与体表撞击。每分钟来回摆动120次左右。滚法在临床上应用时,常依照治疗需要,配合各种被动运动以及按、拿、捻、搓等各种辅助手法,具备疏通经络、活血化淤,松解粘连、理顺筋脉等作用,因而合用于治疗颈、肩、腰。背、臀部及四肢关节等部位扭挫伤,以及筋脉拘挛、关节强直、肢体瘫痪、疼痛麻木等症。
23、麦氏点压痛反跳痛
阑尾根部体表投影,普通以脐与右侧髂前上棘连线中、外1／3交点为标志。
第三站
01号:合谷,膈腧功能主治。眩晕头重问诊。再障临床体现。黄疸鉴别
合谷主治:①头痛、目赤肿胀、齿痛、鼻衄、口眼歪斜、耳聋等头面五官诸疾②发热恶寒等外感病症,热病无汗或多汗③经闭、滞产等妇科疾病,膈腧功能主治①呕吐、呃逆、气喘、吐血等上逆之症②贫血③瘾疹皮肤瘙痒④潮热盗汗
眩晕头痛问诊:(1)问起病时间、持续时间,问头痛性质,问头痛详细部位是前额、后头、两侧还是巅顶,问是持续痛还是阵发性,缓和方式,问喜按还是拒按;问有无恶寒发热,口渴与不渴,饮水状况,问有无咳嗽、咯痰,问饮食状况,问二便(2)问此前有无类似状况,如有,问其治疗方式以及效果;问本次有无有关治疗以及效果(3)问既往史,身体状况,有无食物药物过敏史,问婚育史以及家族史。
再障临床体现:贫血、出血和感染。贫血多呈进行性严重时可有心率加快,心尖部收缩期吹风样杂音,普通无肝脾肿大;出血以皮肤黏膜多见,严重着有内脏出血;容易感染引起发热。可同步伴有头晕、乏力,心悸,气短、食欲减退,出虚焊,低
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