无为-早期优化餐后血糖管理.ppt

,张斌华,主任医师，皖南医学院第二附属医院副院长。,安徽省糖尿病学会副主任委员。,安徽省糖尿病学会糖尿病教育与血糖监测学组,组长。,安徽省行为医学学会常委。,安徽省病案管理学会副主任委员。,芜湖市医学会内分泌糖尿病学分会主任委员。,从国内外最新指南对于点血糖目标值的更新看餐后血糖管理之道,早期优化餐后血糖,管理,张斌华,目 录,一、从国内外最新指南更新看点血糖目标值,二、早期优化餐后血糖管理的原因及意义,三、早期优化餐后血糖管理的降糖治疗方案,2015,年,ADA,指南推荐：,FPG,目标值放宽，,PPG,目标值依旧严格,2015,年美国糖尿病协会发布的糖尿病标准诊疗指南推荐的血糖目标值有所变化：,2014,年,2015,年,A1C,7.0%,7.0%,FPG,70,-130mg/dL,(,3.9,-7.2mmol/L),80,-130mg/dL,(,4.4,-7.2mmol/L),PPG,180mg/dL,(10.0mmol/L),180mg/dL,(10.0mmol/L),American Diabetes Association.Diabetes Care.2014 Jan;37 Suppl 1:S14-80.,American Diabetes Association.Diabetes Care.2015 Jan;38 Suppl:S1-S94.,2013,年,CDS,指南同样建议：,放宽,FPG,目标值，,PPG,目标值不变,我国,2013,年版,2,型糖尿病防治指南也将血糖控制目标值进行调整：,2010,年中国,2,型糖尿病防治指南,.,中华医学会糖尿病学分会,.,中华糖尿病学杂志,.2014;7:447-98.,2010,年,2013,年,A1C,7.0%,7.0%,FPG,3.9-7.2mmol/L,4.4-7.0mmol/L,PPG,10.0mmol/L,10.0mmol/L,(,非空腹血糖,),为什么餐后血糖的管理,一直被重视？,目 录,一、从国内外最新指南更新看点血糖目标值,二、早期优化餐后血糖管理的原因及意义,三、早期优化餐后血糖管理的降糖治疗方案,早在糖尿病诊断之前，餐后血糖水平已显著升高,Tabk AG,et al.Lancet 2012;379:227990.,Whitehall,研究共纳入,6538,名无糖尿病的受试者，平均随访,9.7,年,PPG,：餐后血糖 *,HOMA2-%S,：胰岛素敏感指数,HOMA2-%B,：胰岛素分泌指数,2h,餐后血糖,(mmol/L),空腹血糖,(mmol/L),胰岛素敏感性,(HOMA2-%S,*,),-,细胞功能,(HOMA2-%B,*,),直到诊断为糖尿病的时间,(,年,),血糖值,(mmol/L),胰岛素敏感指数或胰岛素分泌指数,我国流调结果显示，,糖尿病前期患者以餐后血糖升高为主,YANG WY.et al.N Engl J Med.2010 Mar 25;362(12),：,1090-1011,一项杨文英教授牵头的全国糖尿病流行病学调查，纳入,2007-2008,年我国,14,个省和直辖市共,46239,例,20,岁以上成人。禁食一夜后，对受试者进行口服葡萄糖耐量试验，并测定空腹及,2,小时血糖水平。旨在了解中国成人的糖尿病患病率,男性,女性,单纯,IGT,人群所占比例为,71%,I-IGT,：单纯餐后血糖升高；,I-IFG,：单纯空腹血糖升高,流调数据同时显示，我国新诊断糖尿病患者,仍以餐后血糖升高为主，比例高达近,80%,YANG WY.et al.N Engl J Med.2010 Mar 25;362(12),：,1090-1011,一项杨文英教授牵头的全国糖尿病流行病学调查，纳入,2007-2008,年我国,14,个省和直辖市共,46239,例,20,岁以上成人。禁食一夜后，对受试者进行口服葡萄糖耐量试验，并测定空腹及,2,小时血糖水平。旨在了解中国成人的糖尿病患病率,与,FPG,达标相比，,PPG,达标更有利于,HbA1c,的达标,我国目前的,HbA1c,控制目标值：,7%,仅空腹血糖控制达标时，仍有,36%,的患者的,HbA1c,不达标,餐后血糖控制达标时，仅有,6%,的患者的,HbA1c,水平不达标,Woerle HJ,et al.Diabetes Res Clin Pract.2007;77(2):280-5.,与,IFG,相比，,IGT,患者,细胞功能较差，,胰岛素分泌显著减少,Kanat M,et al.Diabetes.2012 Feb;61(2):447-53.,一项研究为探讨,IFG,和,IGT,以及,NGT,人群的,细胞对葡萄糖的敏感性以及胰岛素分泌情况。纳入,172,例墨西哥裔美国人。其中,70,例接受,2h,高糖钳夹试验，进行第一时相和第二时相胰岛素分泌定量测定,餐后,2h,血糖每升高,1mmol/L,，,细胞功能随之下降,Diabetes Obes Metab.2012 Feb;14(2):174-80,ISI,M,1/HOMA-IR,DI,30,DI,120,5728,例人群，其中,NGT3962,例；,IFG412,例；,IGT707,例，,DM647,例,本研究用胰岛素分泌指数以及相应的葡萄糖处置指数,(DI),来评估早期,(DI,30,),和糖负荷后,(DI,120,),的胰岛,细胞功能,降低的比例,(%),胰岛素敏感性,细胞功能,ISI,M,:Matsuda,胰岛素敏感指数，评价胰岛素敏感性的指标；,1/HOMA-IR,：非刺激条件下评价肝胰岛素敏感性的指标,DI,：葡萄糖处置指数，是评估,细胞功能的金标准,;2hPG:2h,餐后血糖,每一次进餐后血糖升高，,刺激胰岛素分泌，对,细胞功能造成负荷,Polonsky KS,et al.N Engl J Med.1988 May 12;318(19):1231-9.,纳入,16,例非胰岛素依赖型糖尿病患者，平均年龄,51.5,岁，,BMI 31.0kg/m,2,，及,14,例非糖尿病个体作为对照组，两组年龄、性别、肥胖程度均匹配。旨在探讨非胰岛素依赖型糖尿病患者胰岛素分泌过程的具体改变,胰岛素水平,(U/ml),时间,(,时,),进餐,进餐,进餐,糖尿病组,对照组,餐后血糖是,引起血糖升高及血糖波动的主要因素,15,14,13,12,11,10,9,8,7,6,5,0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24,早餐,葡萄糖水,平,(,mmol/L,),午夜后,早餐后,时间,(,小时,),6.5,6.5,7.0,8.0,9.0,HbA1c(%),Monnier L,et al.Diabetes Care.2007;30:263-269.,血糖波动,终末期心脏病,内皮功能障碍,动脉粥样硬化,心血管疾病,心肌缺血,冠状动脉血栓,心肌梗死,心律失常,&,心肌损伤,心肌重构,心室扩张,充血性心衰,血糖波动犹如海啸，增加大血管病变发生风险,Torimoto K,et al.Cardiovasc Diabetol.2013 Jan 2;12:1.,王齐敏,.,心血管康复医学杂志,.2003,4;12(2),：,187-9.,Dzau V,et al.Am Heart J.1991 Apr;121(4 Pt 1):1244-63.,发生心血管疾病的主要事件链,我们应当如何管理呢？,出现早,对,HbA1c,达标影响大,增加,细胞负荷,导致,细胞功能下降,引起血糖波动,带来心血管疾病风险,餐后高血糖,餐后血糖管理的策略,优化餐后血糖管理,提高糖化达标率,保护胰岛,细胞,减少血糖波动,降低低血糖风险,降低,心血管疾病风险,餐后血糖的目标值如何？,2015ADA,指南推荐，,HbA1c,目标值的管理应个体化,患者,/,疾病特点,低血糖及其他药物,不良反应的潜在风险,糖尿病病程,预期寿命,主要合并症,已有的血管疾病,患者态度及期望治疗值,资源及支持系统,更宽松,更严格,American Diabetes Association.Diabetes Care.2015 Jan;38 Suppl:S1-S94.,低 高,新诊断 长期,长 短,无 少,/,轻微 严重,无 少,/,轻微 严重,简单，充分 有限,积极，依从性好，自我护理能力强 消极，依从性差，自我护理能力差,不同的,HbA1c,值对应不同的餐后血糖值,HbA1c(%),平均血糖,(mmol/L),平均空腹血糖,(mmol/L),平均餐后血糖,(mmol/L),6,7.0,6.5,6.8,8.0,6.5-6.99,7.9,9.1,7,8.6,7.0-7.49,8.4,9.8,7.5-7.99,9.3,10.5,8,10.2,8-8.5,9.9,11.4,9,11.8,10,13.3,11,14.9,12,16.6,American Diabetes Association.Diabetes Care.2015 Jan;38 Suppl:S1-S94.,餐后血糖也需要个体化管理！,与,HbA1c,一致，新诊断患者的,餐后血糖目标值应控制得更为严格,中华医学会糖尿病学分会,.,中华糖尿病学杂志,.2014;7:447-98.,指出，对于,病程较短,的,2,型糖尿病患者来说，,HbA1c,控制目标应更严格。,故餐后血糖的控制目标值也应更为严格，尤其对于新诊断,2,型糖尿病患者,2013,年,CDS,指南,早期优化餐后血糖管理的策略,优化餐后血糖管理,早期干预,提高糖化达标率,保护胰岛,细胞,减少血糖波动,降低低血糖风险,降低,心血管疾病风险,目 录,一、从国内外最新指南更新看点血糖目标值,二、早期优化餐后血糖管理的原因及意义,三、早期优化餐后血糖管理的降糖治疗方案,现有的众多降糖药物中，,哪些可优化餐后血糖管理呢？,在所有以降低,PPG,为主的药物中，,阿卡波糖是优化餐后血糖管理的理想选择,PPG,降幅,血糖波动,低血糖风险,内源性胰岛素分泌,是否增加,细胞功能负担,CV,风险,-,糖苷酶,抑制剂,+,低,降低,降低,格列奈,+,较高,?,短效磺脲类,+,高,增加,升高,速效人胰岛素,/,类似物,+,？,高,升高,预混胰岛素,/,类似物,+,？,高,升高,GLP-1,受体激动剂*,+,？,低,？,？,DPP-4,抑制剂,+,？,低,?,或增加心衰住院风险,2011 IDF,糖尿病患者餐后血糖管理指南,AACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm 2013.Endocr Pract.2013;19:327-336.,中华医学会糖尿病学分会,.,中华糖尿病杂志,.2014,7;6(7):447-498.,数据来源于,pubmed,*短效,GLP-1,受体激动剂,阿卡波糖早期干预，,着眼餐后，助力血糖达标,阿卡波糖,更早干预,提高糖化达标率,节约胰岛素分泌,保护,细胞功能,减少血糖波动,更少低血糖,降低,心血管疾病风险,MARCH,研究：阿卡波糖,100mg,可显著降低新诊断,T2DM,患者餐后血糖,为期,1,年，多中心、开放、随机对照，前瞻性研究，入选中国新诊断,2,型糖尿病患者,784,例，随机接受阿卡波糖,(300mg/d,n=391),或二甲双胍,(1500mg/d,n=393),治疗,Yang WY,et al.The Lancet Diabetes 2(1):46-55.,P=0.0385,基线,(mmol/L),12.63,12.55,12.63,12.55,阿卡波糖,(24,周,),阿卡波糖,(48,周,),二甲双胍,(24,周,),二甲双胍,(48,周,),P=0.0003,2h-PPG,至基线的变化,(mmol/L),MARCH,研究：在中国新诊断,T2DM,患者中，,阿卡波糖,100mg,降低,HbA1c,达,1.1%,为期,1,年，多中心、开放、随机对照，前瞻性研究，入选中国新诊断,2,型糖尿病患者,784,例，随机接受阿卡波糖,(300mg/d,n=391),或二甲双胍,(1500mg/d,n=393),治疗,Yang WY,et al.The Lancet Diabetes 2(1):46-55.,P=0.63,基线至研究结束的,HbA1c,降幅,(%),基线,HbA1c,7.49%,7.59%,7.49%,7.59%,阿卡波糖,(24,周,),阿卡波糖,(48,周,),二甲双胍,(24,周,),二甲双胍,(48,周,),P=0.90,MARCH,研究：新诊断,T2DM,患者使用,阿卡波糖,100mg,糖化达标率高达,80%,为期,1,年，多中心、开放、随机对照，前瞻性研究，入选中国新诊断,2,型糖尿病患者,784,例，随机接受阿卡波糖,(300mg/d,n=391),或二甲双胍,(1500mg/d,n=393),治疗,Yang WY,et al.The Lancet Diabetes 2(1):46-55.,达标率,%(HbA1c 7%),P=0.51,P=0.45,达标率,%(HbA1c 6.5%),患者比例,(%),P=0.6231,P=0.5422,患者比例,(%),阿卡波糖,(24,周,),阿卡波糖,(48,周,),二甲双胍,(24,周,),二甲双胍,(48,周,),阿卡波糖节约胰岛素分泌，改善,细胞功能,阿卡波糖,更早干预,降低餐后血糖,有效达标,节约胰岛素分泌,保护,细胞功能,减少血糖波动,更少低血糖,降低,心血管疾病风险,MARCH,研究：阿卡波糖,100mg,显著节约新诊断,T2DM,患者餐后胰岛素分泌,*,两组间比较,p0.01,p0.05,p0.01,与基线比较,0min 30min 120min 180min,0min 30min 120min 180min,*,平均胰岛素,(uIU/mL),平均胰岛素,(uIU/mL),阿卡波糖,二甲双胍,*,*,治疗,24,周和,48,周后，两组餐后胰岛素水平都降低，且第,48,周时拜唐苹,组降低幅度优于二甲双胍组,Yang WY,et al.The Lancet Diabetes 2(1):46-55.,为期,1,年，多中心、开放、随机对照，前瞻性研究，入选中国新诊断,2,型糖尿病患者,784,例，随机接受阿卡波糖,(300mg/d,n=391),或二甲双胍,(1500mg/d,n=393),治疗,MARCH,研究还证实，,阿卡波糖,100mg,治疗可改善,细胞功能,Yang WY,et al.The Lancet Diabetes 2(1):46-55.,HOMA-B,：评价空腹条件期间,-,细胞分泌胰岛素能力的方法,HOMA-B,水平,为期,1,年，多中心、开放、随机对照，前瞻性研究，入选中国新诊断,2,型糖尿病患者,784,例，随机接受阿卡波糖,(300mg/d,n=391),或二甲双胍,(1500mg/d,n=393),治疗,阿卡波糖改善血糖波动，平稳降糖,阿卡波糖,更早干预,降低餐后血糖,有效达标,节约胰岛素分泌,保护,细胞功能,减少血糖波动,更少低血糖,降低,心血管疾病风险,阿卡波糖,“,消峰去谷,”,，,可降低新诊断,T2DM,患者血糖波动,Bao YQ,et al.Clin Exp Pharmacol Physiol.2010;37(5-6):564-8.,0:00,3:00,6:00,9:00,12:00,16:00,19:00,22:00,(,单药治疗时间,),0,2,4,6,8,10,12,14,血糖浓度,(mmol/L),0,2,4,6,8,10,12,14,血糖浓度,(mmol/L),0:00,3:00,6:00,9:00,12:00,16:00,19:00,22:00,单用格列吡嗪控释片,格列吡嗪控释片,+,阿卡波糖联合用药,(,联合治疗时间,),一项为期,8,周，随机、开放性、阳性药物对比试验中，纳入,40,例新诊断的中国,2,型糖尿病患者，,HbA1c 8%,，随机分为格列吡嗪控释片,(5mg qd),单药治疗组和格列吡嗪控释片,(5mg qd),联合阿卡波糖,(50mg bid),联合治疗组。治疗,8,周,阿卡波糖作用机制独特，,单药治疗不增加低血糖风险,1%,1%,阿卡波糖,(n=371),二甲双胍,(n=366),低血糖发生率,The Lancet Diabetes&Endocrinology.January 2014.2(1),：,6-7.,Yang WY,et al.The Lancet Diabetes 2(1):46-55.,进餐后,空肠,回肠,延缓碳水化合物吸收，降低餐后血糖,节约胰岛素分泌,，从而降低低血糖发生风险,胰腺,阿卡波糖独特,的作用机制,为期,1,年，多中心、开放、随机对照，前瞻性研究，入选中国新诊断,2,型糖尿病患者,784,例，随机接受阿卡波糖,(300mg/d,n=391),或二甲双胍,(1500mg/d,n=393),治疗,低血糖发生率,(%),Rosak C,et al.Diabetes Nutr Metab 2002;15(3):14351.,磺脲类基础上联合拜唐苹可降低低血糖风险,一项多中心，双盲，双模拟，安慰剂对照研究，共纳入,84,例,2,型糖尿病，患者被随机分配到,4,个治疗组：阿卡波糖,100mg,；格列本脲,3.5mg,；阿卡波糖,+,格列本脲；或安慰剂，对比各组的低血糖发生率,阿卡波糖具有心血管获益,阿卡波糖,更早干预,降低餐后血糖,有效达标,节约胰岛素分泌,保护,细胞功能,减少血糖波动,更少低血糖,降低,心血管疾病风险,STOP-NIDDM,研究：,阿卡波糖显著改善,IGT,患者的心血管预后,JAMA.2003 Jul 23;290(4):486-94,多中心、双盲、安慰剂对照、随机试验，纳入,1429,例,IGT,患者。比较其使用阿卡波糖干预,3,年后，对心血管疾病的影响，共,714,例患者接受阿卡波糖治疗,阿卡波糖,MeRIA,7,研究：,阿卡波糖显著改善,T2DM,患者的心血管预后,Eur Heart J.2004 Jan;25(1),：,10-6,阿卡波糖,阿卡波糖是,中国新诊,2,型糖尿病患者血糖管理的理想选择,阿卡波糖,更早干预,提高糖化达标率,节约胰岛素分泌,保护,细胞功能,减少血糖波动,更少低血糖,降低,心血管疾病风险,谢 谢！,