急诊科教学.糖尿病酮症酸中毒.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,糖尿病酮症酸中毒,宁夏医科大学总医院急诊科,于园园,定 义,糖尿病酮症酸中毒（,Diabetic Ketoacidosis,，,DKA,）,糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重不足，升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调，最终导致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱，并伴有代谢性酸中毒的临床综合征。,流行资料,DKA是最常见的一种糖尿病急性并发症,DKA常发生于1型糖尿病，每年T1DM的DKA,发病率约3-4%,2型糖尿病患者在某些情况下亦会发生，大于,64岁的患者，死亡率达20%,发达国家总体死亡率约2-10%,年轻人的死亡率约2-4%,DKA的诱因(1),TIDM,大多由于中断胰岛素或胰岛素用量不足，,T2DM,多因存在应激因素如感染、创伤和药物等。,1.,感染：最常见有呼吸道感染如肺炎、肺结核、泌尿系感染、胆囊炎、腹膜炎等。,2.,急性心肌梗死、心力衰竭、脑血管意外、外伤、烧伤、手术、麻醉及严重的精神刺激等。,DKA的诱因(2),3.妊娠，妊娠后半阶段胰岛素的需要量明显增加，可能诱发酮症，甚至酸中毒。,4.药物如糖皮质激素的应用，某些疾病如库欣病、肢端肥大症、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤或生长激素瘤等升高反调节激素水平或降低胰岛素活性,，,也可能成为诱因,。,DKA的病理生理,DKA,发病的基本环节是由于胰岛素缺乏和胰岛素反调节激素（即升糖激素）增加，导致糖代谢障碍，血糖不能正常利用，血糖升高，脂肪分解增加，血酮增多和继发代谢性酸中毒与水电解质平衡紊乱等一系列改变。,糖尿病酮症酸中毒的病理生理,酮体的组成,酸中毒,乙酰乙酸、-羟丁酸、丙酮,酮血症、酮尿,失代偿性酮症酸中毒,pH7.2 Kussmaul 呼吸,pH7.0 呼吸中枢麻痹或严重肌无力,严重失水,1.,血糖、血酮升高，血渗透压升高细胞内脱水，渗透性利尿,2.,大量酸性代谢物的排除,3.,酮体从肺排除,4.,厌食、恶心、呕吐、腹泻使水摄入减少、丢 失过多,电解质平衡紊乱,渗透性利尿、呕吐、摄入减少,细胞内外水分及电解质转移、血液浓缩,血钠一般正常,钾缺乏明显 早期细胞内钾外移，血钾正常或,偏高。补充血容量、使用胰岛素、纠酸后，严,重低血钾,低血磷,周围循环衰竭和肾功能障碍,血容量减少,酸中毒致微循环障碍,急性肾功能衰竭,中枢神经功能障碍,血渗透压升高、粘滞度增加,循环衰竭、脑细胞缺氧,嗜睡、反应迟钝、昏迷,临床表现(1),糖尿病酮症酸中毒（,DKA,）分类,轻度 仅有酮症而无酸中毒（糖尿病酮症）,中度 除酮症外，还有轻至中度酸中毒（,DKA,）,重度 是指酸中毒伴意识障碍（,DKA,昏迷）,或虽无意识障碍，但血清碳酸氢根低于,10,mmol/L,临床表现(,2,),1.脱水，几乎所有的DKA患者均存在不同程度的脱水，皮肤粘膜干燥，弹性差，眼球下陷，脉搏细速，重者发生循环衰竭或低血容量休克。,2.酸中毒，呼吸深大，呼气中有丙酮，如烂苹果味，舌唇呈樱桃红色，两颊潮红。,3.神经系统障碍，可有烦燥、神志淡漠、倦怠嗜睡、肌张力下降，反射迟钝或消失，重者可出现昏迷。,其他，少数病人可有腹痛，易误诊为急腹症，发热等感染,症状。,实验室检查尿液检查,尿糖：常强阳性，严重肾功能不全时尿糖减少，甚至消失。,尿酮体：常呈强阳性，肾功能不全时，尿酮体,减少甚至消失，尿酮体主要检测乙酰乙酸，丙,酮和,羟丁酸反应弱。,尿蛋白：可呈阳性。,实验室检查血液检查,血糖：多数为16.733.3mmol/L，有时可达36.155.5 mmol/L。,血酮：定性定量检查。,血气分析：PH下降、CO2结合力下降，阴离子间隙升高。,电解质紊乱：Na、K、血渗透压。,肾功：肌肝、尿素常因失水、循环衰竭（肾前性）及肾功能 不全而升高。,血常规：白细胞数增高。,血乳酸：可升高,。,诊 断,对糖尿病患者出现口渴、多饮、多尿加重，出现恶心、呕吐 或厌食、纳差、乏力，昏迷、酸中毒、失水、呼吸有酮味、低血压或休克者，应及时进行实验室检查，以明确诊断,高血糖（血糖,13.9mmol/L,）,酮症,酸中毒（,PH,7.35,，,HCO3,15mEq/L,）,鉴别诊断,糖尿病出现意识障碍要与脑血管意外、尿毒症等鉴别，也应与低血糖昏迷，高渗性昏迷及乳酸性酸中毒等鉴别,。,高渗性非酮症糖尿病昏迷,亦可有脱水、休克、昏迷等表现，老年人多见，但血,糖常超过,33.3mmol/L,，血钠超过,155mmol/L,，血浆渗透,压超过,330mmol/L,，血酮体为阴性或弱阳性。,特点：,1.,血样及血浆渗透压浓度明显高于,DKA,的病人；,2.,血酮体为阴性或仅轻度升高；,3.,临床上中枢神经系,统受损症状较,DKA,病人明显。,应注意,DKA,可与高渗性昏迷合并存在（如高钠性高渗性,昏迷）。此时，血钠升高明显,渗透压简易计算公式：,有效血浆渗透压（,mOsm/L,）,=2,（,Na+K,）,+BUN+GLU,乳酸性酸中毒,此类病人起病急，有感染、休克、缺氧史，有酸中毒、呼吸深快和脱水表现，虽可有血糖正常或升高，但其血乳酸显著升高,(,超过,5mmol/L),，,PH18mmol/L,。,多发生在服用大量苯乙双胍（降糖灵）、休克、缺氧、饮酒或感染等情况下，原有肝病、肾病、心衰史更易发生。休克时患者呼吸深大而快，无酮味，皮肤潮红,低血糖昏迷,注射胰岛素、口服降糖药、进食过少、体力活,动过度等病史,饥饿、心悸、出冷汗等交感神经兴奋的症状,BG 7.0,时，可不必补碱,当,pH 6.9,或,HCO310mmol/L,时，少量多次补碱，,5,NaHCO3,控制诱因,严重感染、心肌梗死、外科疾患及胃肠,疾患等,防治并发症,脑水肿：血糖、血钠下降过快；渗透压快速下降；酸中毒纠正过快。大量补液后出现的意识障碍可给予甘露醇、呋塞米脱水和脑细胞营养治疗,低血钾,低血糖,应激性溃疡，上消化道出血,高钠高氯血症,成人呼吸窘迫综合症（ARDS）：少见，快速输入晶体，升高左房压，同时降低血浆胶体渗透压，可致肺水肿的形成。,心、肾功能不全：输液过多、过快可致心肾功能不全,血栓：血容量不足、低心搏量、血粘度增加、动脉硬化、内皮损伤、凝血因子及血小板功能异常,预 防,保持良好的血糖控制,预防和及时治疗感染及其他诱因,加强糖尿病教育,增强糖尿病患者和家属对,DKA,的认识,谢,谢！,