糖尿病病理生理学讲解学习.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖尿病,概 述,Introduction,血 糖 代 谢,食物中糖,肝糖原,肌糖原,甘油,脂肪酸,氨基酸,食物中的脂肪,蛋白质,血 糖,CO,2,+H,2,O+,大量能量,乳酸,+,极少量能量,脂肪、氨基酸,尿中排出,消,化,吸,收,分解,糖异生,分解,8.9mmol/L,合成,肝糖原,肌糖原,影响血糖的因素,胰高血糖素,糖皮质激素,生长激素,甲状腺素,迷走神经,交感神经,胰岛素,（,Fasting Plasma Glucose,FPG,),mg/dl,0.0555=mmol/L,mmol/L,18.02,=,mg/dl,单位换算,：,空 腹 血 糖,正常值,:3.96.1 mmol/L,（,80 110,mg/dl,）,高血糖：,FPG,6.1 mmol/L,（,110,mg/dl,）,低血糖：,FPG,3.9 mmol/L,（,80,mg/dl,）,肾糖阈：,血浆葡萄糖,8.8 10 mmol/L,（,160 180,mg/dl,）,糖 尿：,血浆葡萄糖,肾糖阈,糖尿病的概念,(Definition),因胰岛素分泌绝对不足和,(,或,),胰岛素生物学效应降低引起的以碳水化合物、蛋白质、脂肪代谢紊乱为特征的综合征。慢性高血糖为其典型表现。,糖尿病的诊断标准,随机血糖,11.1mmol/L,（,200,mg/dl,）,或,FPG,7 mmol/L,（,126,mg/dl,）,或,OGTT2,小时血糖,11.1 mmol/L,（,200,mg/dl,）,+,症状,第一节分类与病因,(Classification&Causes),1,型糖尿病,(Type 1 diabetes),免疫介导型,（,Immune-mediated),特发型,(Idiopathic),2,型糖尿病,(Type 2 diabetes),显著胰岛素抵抗伴相对胰岛素不足,显著胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗,其他特殊类型糖尿病,(Other specific types of diabetes),胰腺外分泌疾病,药物和化学物质诱导,内分泌疾病,、,某些遗传缺陷等,8,亚型,妊娠期糖尿病,(Gestational diabetes),病因不明,1,型糖尿病,2,型糖尿病,发病年龄,通常,40,岁,发病率,0.2%,0.3%,5%,体重,很少肥胖,肥胖（,80%,）,发病与症状,发病急,症状明显,发病缓,症状不明显,酮症,常见,罕见,并发症,常见,常见,胰岛素治疗,必须,通常不必,第二节发病机制,(Pathogenesis),一、,1,型糖尿病,(Type 1 Diabetes),(,一,),遗传因素,(Genetic Factors),人白细胞抗原相关基因,免疫球蛋白基因,T,细胞受体基因等,易感基因,1,HLA,相关基因,(genes association with HLA),DR3,和,DR4,基因,DQ,基因,TNF-,、,TNF-,和,HSP,2,第,6,对染色体上的其他基因,(other genes on chromosome 6),3.,免疫球蛋白基因,(immunoglobulin genes),Km(,轻链,),和,Gm(,重链,),HLA,基因,4.T,细胞受体基因,(T-cell receptor genes),TCR,T,淋巴细胞 自身免疫反应 糖尿病,5.,其他基因标志物,(other genetic markers),(Cell-mediated,AutoImmune Responses),1.,自身抗体,(autoantibodies),抗胰岛细胞抗体,(ICA),胰岛素自身抗体,(IAA),谷氨酸脱羧酶抗体,(GAD,65,),酪氨酸磷酸酶抗体,(IA-2,和,IA-2),(,二,),细胞介导的自身免疫反应,2.,自身免疫反应机制,(Mechanism of AutoImmune Responses),细胞毒性,T,淋巴细胞对胰岛,细胞抗原的特殊作用,巨噬细胞或,NK,细胞释放,IL-1,、,TNF,、,IFN,等，破坏胰岛,细胞,ICA,启动补体依赖的或抗体依赖的细胞毒性,作用，导致胰岛,细胞的消失,(,三,),环境因素,(Environmental Factors),1.,饮食因素,(dietary factors),高热量饮食：胰岛素分泌持续升高使胰岛,细胞抗原逐渐增多,牛奶：,BSA,与胰岛,细胞,ICA69,具有同源性,酪蛋白,A1,机制：,分子模拟,(molecular mimicry),2.,病毒,(viruses),机制：,对胰岛,细胞的直接毒性作用,增加胰岛素抵抗和胰岛,细胞的破坏,分子模拟,(molecular mimicry),脑心肌炎病毒、柯萨奇病毒,B,等,HLA-linked genes and,other genetic loci,Genetic Predisposition,Environment insult,Molecular mimicry,AND /OR,Damage to beta cells,Against normal beta cells,AND /OR,altered beta cells,Autoimmune response,Beta-cell destruction,Type 1 Diabetes,二、,2,型糖尿病,(Type 2 Diabetes),胰岛坏死基因,(,葡萄糖激酶基因、腺苷脱氨酶,基因、葡萄糖转移子,-2,基因,),胰岛素抵抗基因,(,胰岛素受体基因、胰岛素受,体底物基因和,PI3,激酶基因,),1.,遗传,(,一,),遗传与环境因素,(Genetic and Environmental Factors),老龄化,营养,中央性肥胖,缺乏锻炼,子宫内环境,应激,化学物质,2.,环境,(Insulin Resistance and Glucose Resistance),胰岛素抵抗,(insulin resistance),是指靶细胞对胰岛素的生物学反应低于正常的现象。,(,二,),胰岛素抵抗和葡萄糖抵抗,葡萄糖抵抗,(glucose resistance),是指肝组织抑制葡萄糖产生的能力降低，伴有或不伴有外周组织摄取葡萄糖的效应降低。,机制,:,胰岛素信号转导系统的功能障碍,受体前障碍,:,血胰岛素抗体的产生,受体障碍,:,受体数量,、结构和功能的破坏,受体后障碍,:,最常见，包括信号转导系统中,各信号分子的数量改变、结构和功能的破坏,Changes,Signal Molecules,Decreased protein level,Insulin receptor,，,IRS-1,IRS-2,Decreased tyrosine phosphorylation,Insulin receptor,，,IRS-1,Increased serine phosphorylation,Insulin receptor,，,IRS-1,Molecular Mechanisms of Insulin Resistance in Type 2 Diabetes Mellitus,胰岛素及其受体,正常人,糖尿病人,Multiple genetic defects,Genetic Predisposition,Damaged insulin,secretion,Primary,-cell defect,Type 2 Diabetes,Environment,Obesity,stress,etc,-cell exhaustion,Hyperglycemia,Inadequate glucose,utilization,Insulin resistance,1,型糖尿病,2,型糖尿病,遗传学,HLA,关联,同卵双生子发病共显率,有,30%,50%,无,35%,80%,血循环胰岛细胞抗体,有,无,与其他自身免疫病相关性,偶有,无,胰岛素分泌,严重不足,中度缺乏到高胰岛素血症,胰岛素抵抗,偶有,常见,第三节,对机体的影响,(Effects on Human Body),(Effects on Metabolism),一、对代谢的影响,(,一,),代谢紊乱症候群,胰岛素绝对或相对,不足,葡萄糖利用，肝糖原分解,血糖,渗透性利尿,蛋白质、脂肪分解 合成,代偿性摄食,多,食,体重减轻,多尿,多饮,“,三多一少,”,症状,多饮,多食,多尿,体重减轻,(,二,),糖尿病性酮症酸中毒,(Diabetic Ketoacidosis),胰岛素极度,缺乏,脂肪动员和分解,糖尿病性酮症酸中毒,脂肪酸氧化剧增,产生大量酮体：丙酮,乙酰乙酸、,-,羟丁酸,糖尿病性酮症酸中毒,血 糖 ,血酮体,渗透性利尿,细胞外液,血渗透压,呕 吐,CNS,抑制,昏 迷,心输出量,血管张力,代谢性酸中毒,肾泌,H,+,组织缺氧,肾血流量,G F R,葡萄糖排出,(,三,),高渗性非酮症糖尿病昏迷,(Hyperosmotic Nonketotic Diabetic Coma),胰岛素,，胰高血糖素,血 糖,渗透性利尿,脑 细 胞 脱 水,脑萎缩、昏迷,血浆渗透压,摄水不足,体液丢失过多,糖尿病酮症酸中毒,高渗性非酮症糖尿病昏迷,病史,多见于青少年,较多有糖尿病史,常有感染,、,胰岛素治疗中断等病史,多见于老年人,常无糖尿病史,常有感染,、,呕吐,、,腹泻等病史,起病,较快（数小时,4,天）,较慢（,1,天,2,周）,症状,厌食、恶心、呕吐、,口渴,、,多尿,、,昏睡,、,昏迷等,多尿、多饮、嗜睡、,幻觉,、,震颤,、,抽搐,、,昏迷等,糖尿病酮症酸中毒,高渗性非酮症糖尿病昏迷,体,征,皮肤失水干燥,呼吸深快,有酮味,脉搏细速,血压下降,皮肤失水干燥,呼吸加快,脉搏细速,血压下降,化,验,尿糖阳性,+,尿酮体,+,+,血糖多为,300,600 mg/dl,血酮体显著增高,血钠降低或正常,pH,降低,血浆碳酸氢钠浓度降低,血胶体渗透压正常或稍升高,尿糖阳性,+,尿酮体阴性或,+,血糖一般,600 mg/dl,血酮体正常或稍升高,血钠正常或显著升高,pH,正常或降低,血碳酸氢钠正常或降低,血胶体渗透压,显著升高,二、对心血管系统的影响,(Effects on Cardiovascular System),(,一,),糖尿病血管病变,(Diabetic Vascular Diseases),微血管病变：,糖尿病视网膜病，糖尿病肾病,大血管病变：,动脉粥样硬化,(,二,),糖尿病性心脏病,(Diabetic Heart Diseases),冠状动脉疾病：,心肌缺血，心肌梗死,心脏自主神经病：,心动过速,心肌病：,充血性心衰,(Diabetic Gangrene of the Lower Extremities),(,三,),糖尿病性肢端坏疽,外周血管病变,微血管病变,继发感染,外周神经病变,肢端坏疽,(Diabetic nephropathy),肾脏的微血管病变,肾小球硬化症,小动脉硬化,肾动脉硬化,肾小管间质性病变,间歇性蛋白尿,高血压,水肿,尿毒症,三、糖尿病性肾病,1,外周神经病,(peripheral neuropathy),肢端感觉异常或感觉过敏,2,自主神经病,(autonomic neuropathy),瞳孔改变、排汗异常、胃排空延迟、腹泻、,便秘、体位 性低血压、心动过速、尿失禁、,尿潴留、阳痿等,四、糖尿病性神经病变,(Diabetic neuropathy),1.,皮肤,(skin),2.,眼,(eye),3.,骨和关节,(bone and joints),4.,感染,(infection),五、对其他器官、系统的影响,(Effects on other Organs or Systems),The Long-term Compliance of Diabetes,第四节,防治的病理生理基础,(Pathophysiological Basis of,Prevention and Treatment),饮食治疗,(dietary therapy),药物治疗,(drugs),外科治疗,（,surgical therapy,）,Clinical Example,患者,，,女,，,21,岁,，,3,个月前自感疲乏无力并常觉饥饿和口渴,，,尿量明显增多,，,2,周来上述情况不断加重,。,食量较前大增,，,但一周来体重却减轻约,7,公斤,。,化验,：,血,：,FGP 22,mmol/L,，,碳酸氢盐,19,mmol/L,pH,7.29,，,总胆固醇,179,mg/dl,，,甘油三酯,115,mg/dl,，,HDL,45,mg/dl,，,LDL,110,mg/dl,，,T,3,和,T,4,正常,。,尿,：,葡萄糖,（,+,）,，,酮体,（,+,）,，,尿常规,（,-,）,。,该病人血糖水平是否正常？,Q&A,正,常,FGP:3.96.1 mmol/L,患者：,22,mmol/L,2.,该病人可能患什么疾病？,3.,该病人有无酸碱平衡紊乱？,1,型糖尿病,(,21,岁,，,首发酮症,，,三多一少明显,）,代谢性酸中毒,（,pH,7.29,碳酸氢盐,19mmol/L,),掌握糖尿病与胰岛素抵抗的概念,掌握,1,型和,2,型糖尿病的主要特点,掌握糖尿病代谢紊乱症候群及其发生机制,熟悉,1,型和,2,型糖尿病的病因及发病机制,熟悉糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病,昏迷的发生机制,了解糖尿病心血管、肾、视网膜、神经并发症,了解糖尿病的类型及防治的病理生理基础,Study Goal,