护理本科胆道疾病病人的护理课件ppt课件.ppt

,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,胆道疾病病人的护理,姚玉兰,解剖生理概要,肝内、肝外胆管，胆囊及,Oddi,括约肌等部分起于毛细胆管，其终末端与胰管汇合，开口于十二指肠乳头，外有,Oddi,括约肌围绕,。,胆道系统,Oddi,括约肌,乏特壶腹周围的括约肌，包括胆管括约肌、胰管括约肌和壶腹括约肌；,Oddi,括约肌作用,控制和调节胆总管和胰管的排放，防止十二指肠内容物反流。,乏特壶腹,：,80%,85%,人的胆总管与主胰管在肠壁内汇合，膨大形成胆胰壶腹，称乏特壶腹。另有,15,20,分别开口于十二指肠,胆汁的生成、分泌和代谢,1,、胆汁的生成和成份,主要由肝细胞分泌，约,8001200ml,，其中,97%,为水份，其它有胆汁酸，胆盐、胆固醇、磷脂、胆色素、脂肪酸及无机盐等。,PH,：,6,8.8.,2,、胆汁的生理功能,乳化脂肪；协助脂溶性维生素的吸收；抑制肠内致病菌的生长；刺激肠蠕动；中和胃酸。,3,、胆汁的分泌,受迷走神经,及交感神经,的调控。胃酸刺激十二指肠粘膜，促胰液素及胆囊收缩素（,CCK,）分泌增加。,胆管的生理功能,胆管的主要生理功能是输送（胆管有蠕动作用4次/,min,）,胆汁至胆囊和十二指肠，胆管还分泌胆汁。胆管输送胆汁至十二指肠则由胆囊和,oddi,括约肌协调完成。由于空腹时或餐间,oddi,括约肌的压力高于胆总管和胆囊的压力，从而迫使胆汁流入胆囊。进餐后，胆囊收缩，括约肌松弛，胆汁排入十二指肠。,6,/,90,胆囊的生理功能,浓缩储存,:浓缩胆汁510倍。,排出胆汁,:胆囊收缩素(,CCK)、,迷走神经收缩,分泌粘液,:20,ml/h，,主要是粘蛋白，保护润滑胆囊粘膜。胆囊管梗阻时胆红素被吸收，无色粘液呈白胆汁称胆囊积水。,胆囊排空,与进食的种类和数量有关,小肠粘膜分泌胆囊收缩素(,CCK)，,使胆囊收缩,刺激迷走神经时胆囊收缩，,Oddi,氏括约肌松弛，使胆汁排入肠道,刺激交感神经抑制胆囊收缩，,Oddi,氏括约肌收缩,7,/,90,胆道疾病特殊检查:,B,超,B,型超声波检查,:,首选，安全，快速，简便，经济而准确的检查方法，能检出直径,2mm,以上 结石，诊断准确率,95%,以上,适用于胆道结石、肿瘤、黄疸的鉴别诊断。,检查前需空腹8小时以上，检查前晚清淡饮食。,检查前可服缓泻剂或灌肠排便以减少肠道气体。,光团和声影，测量胆囊的大小，且可通过胆管的,“,靶环征,”,测定胆管横断面直径，判断胆管扩张及其梗阻部位。,术中,B,超引导手术取石,8,/,90,强回声光团,声影,返回,2025/5/28 周三,9,X,线检查,腹部平片:,口服法胆囊造影:,静脉法胆道造影:,经皮肝穿刺胆管造影(,PTC),内窥镜逆行胰胆管造影(,ERCP),磁共振胰胆管造影(,MRCP),CT,和,MRI,核素扫描检查,术中胆道镜检、造影,11,/,90,经皮肝穿刺胆管造影,PTC,Percutaneous transhepatic cholangiography,PTC,目的,:了解胆道梗阻及病变部位。必要时置管引流（,PTCD,）。,适应症,:梗阻性黄疸,ERCP,失败、术后黄疸疑残石或胆管狭窄、,B,超肝内胆管扩张。,准备,:查出凝血时间、血小板、凝血酶原时间；出血倾向者注射维,K1；,碘过敏及普卡皮试；检查前3天抗生素、检查前晚缓泻、日晨禁食。,注意,:仰卧肋间穿刺、俯卧腹膜外肝穿刺；穿刺时平稳呼吸；术后平卧，观察生命体征及腹部情况。,并发症,:胆汁漏、出血、胆道感染。,禁忌症,:碘过敏、出凝血异常、心功不全、急性胆道感染,12,/,90,PTC,可清楚显示胆道系统的形态，梗阻情况，病变部位，病变范围、性质等。不足之处在于有创检查，可能有出血、胆漏等并发症的发生。,2025/5/28 周三,13,内窥镜逆行胰胆管造影,endoscopic retrograde cholangio-pancreatography,ERCP,目的,:诊断胆胰疾病、取活检、收集十二指肠液、胆汁、胰液、取石,。,适应症,:胆道疾病伴黄疸、疑胆源性胰腺炎、胆胰癌、胆胰先天异常、可经内镜治疗的胆胰疾病，如,oddi,括约肌切开。,准备,:检查前常规注射安定、东莨菪碱。,注意,:造影后2小时可进食、造影后1-3小时及第2日晨测血淀粉酶。,并发症,:急性胰腺炎、胆道炎。,禁忌症,:急性胰腺炎、碘过敏者。,14,/,90,ERCP,可在直视下或通过造影显示十二指肠乳头、胰导管和胆道系统的病变情况。,也可用于,ENBD,和,EST,等治疗。,2025/5/28 周三,15,其他检查,口服法胆囊造影，有助于了解胆囊的功能，已逐渐为,B,超所替代。,静脉法胆道造影已废弃不用。,术中、术后胆管造影，术中、术后胆道镜检查均为了了解胆道系统内有无结石残留、狭窄等病变以及进一步的处理。,16,/,90,术中胆道镜,Intraoperative choledochoscopy,IOC,适用于,:,术前疾病诊断不明,术中发现与术前诊断不符,胆囊造瘘取石术后,腹腔镜取石术后,17,/,90,术后胆道镜,Postoperative choledochoscopy,POC,适用于:,胆道术后残余结石、蛔虫、狭窄、肿瘤,胆道出血,单纯检查于术后4周、取石于术后6周进行,并发症:,发热、恶心呕吐、腹泻、窦道穿孔、胆管出血等,严重胆道感染、有出血倾向者禁忌,18,/,90,胆石病,cholelithiasis,胆石病,概述,胆囊结石,胆管结石,肝外胆管结石,肝内胆管结石,20,/,90,流行病学,女性，40岁，肥胖或多次妊娠多见,4,F,征,:,Female,Forty,Fat,Fetation,近年来，胆囊结石多于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石,自然人群发病率5.6%,胆石没有症状即所谓,“,静止结石,”,，或很少症状，仅在尸检或在,B,超检查时偶然发现，故实际发病率较临床为高。,21,/,90,胆石病因,胆道感染,:,大肠杆菌产生,-,葡萄糖醛酸酶，将胆汁中结合胆红素水解成游离胆红素，与钙结合成不溶于水的胆红素钙，沉淀后即成为胆色素结石。,感染与梗阻互为因果，相互促进。,菌落、虫卵、成虫尸体成为结石的核心。,代谢因素,:,胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例共存。胆固醇与胆盐之比为1:201:30，如胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇增多，当比例低于1:13时，胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石。,胆道梗阻,22,/,90,2025/5/28 周三,23,胆石的类型,胆固醇结石,:,80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质硬，剖面呈放射状。,X,线不显影。,胆色素结石,:,75%位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑或棕红色，多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。,X,线不显影。,混合性结石,:,60%胆囊、40%胆管，由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，,X,线显影(阳性结石)。,24,/,90,、混合结石,胆色素结石,胆固醇结石,25,/,90,胆囊结石（,cholecystolithiasis,）,概述,病因,临床表现,诊断,治疗,5/28/2025,26,一、概述,胆固醇结石或混和性结石为主,女性常见，男女之比为,1,:,3,5/28/2025,27,二、病因（,causes,）,胆汁的成分和理化性质改变,胆固醇过饱和状态,成核因子,黏液糖蛋白 网络作用,胆汁流体力学改变,胆汁淤滞 沉淀下来,5/28/2025,28,三、临床表现,(clinical presentation),静止性胆囊结石,(asymptomatic),：,占,2040%,终生无症状。,症状性胆囊结石（,symptomatic,）,症状出现与否和下列因素有关：,结石大小、部位,合并感染、梗阻,胆囊有无功能,5/28/2025,29,主要症状（,symptoms,）,消化不良,胆绞痛,Mirizzi,综合症,胆囊积液,5/28/2025,30,消化不良,进油腻食物后出现,右上腹饱胀不适等,易误诊为胃病,胆绞痛（,biliary colic,）,典型表现,进油腻食物、饱餐或体位改变后诱发,结石移位嵌顿胆囊管所致,右上腹阵发性绞痛，右肩背部放射，伴恶心呕吐,5/28/2025,31,Mirizzi,综合症,胆囊壶腹部或颈部较大结石压迫或嵌顿引起,造成肝总管狭窄或胆囊胆管瘘,临床上出现,反复发作的胆囊炎、胆管炎或波动性黄疸,胆囊积液,长期嵌顿未合并感染,胆色素被吸收，分泌黏液性物质,胆汁呈透明无色（白胆汁）,5/28/2025,32,返回,5/28/2025,33,并发症（,gallstone-related complications,）,继发性胆总管结石（,choledocholithiasis,）,胆源性胰腺炎,(gallstone pancreatitis),胆石性肠梗阻,(gallstone ileus),胆囊癌变,(gallbladder carcinoma),5/28/2025,34,病史和体检,影像学检查,B,超,(,首选,),口服胆囊造影,CT,和,MRI,四、诊断,5/28/2025,35,强回声光团,声影,返回,5/28/2025,36,五、治疗,手术治疗为主,-,胆囊切除是首选方法,开腹胆囊切除术,（,open cholecystectomy,OC,）,腹腔镜胆囊切除术,(laparoscopic cholecystectomy,LC),小切口胆囊切除术,(open minicholecystectomy,MC),非手术治疗,碎石,-,基本废弃不用,溶石,-CDCA,和,UDCA,，临床上较少使用,5/28/2025,37,胆囊切除时，胆总管探查术的指征,术前证实或怀疑有胆总管结石,有梗阻性黄疸的临床表现或病史,反复发作的胆绞痛、胆管炎,有胰腺炎病史,B,超或胆道造影等发现胆总管结石、梗阻或扩张,术中证实或怀疑有胆总管病变,术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块,发现胆总管扩张，直径,1cm,以上，管壁明显增厚,结石小可通过胆囊管进入胆总管,发现有胰腺炎,胆总管穿刺出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒,5/28/2025,38,LC,的优点和局限性,优点,创伤小、痛苦轻、对腹腔内脏干扰少,术后恢复快、住院时间短,遗留疤痕少,局限性,术后并发症率（出血、胆漏和胆管损伤）较高,5/28/2025,39,LC,禁忌症,禁忌症,疑有胆囊癌变者,合并有原发性胆管结石或狭窄,腹腔内严重感染和腹膜炎,疑有腹腔广泛粘连,合并妊娠,有出血倾向或凝血功能鄣碍,严重心肺功能鄣碍不能耐受麻醉和手术,5/28/2025,40,2025/5/28 周三,41,2025/5/28 周三,42,胆管结石（,bile duct stones,）,原发性胆管结石,胆管内形成，主要为胆色素结石或混和性结石,继发性胆管结石,胆囊内结石排人胆总管者，主要为胆固醇结石,肝外胆管结石,主要位于胆总管下端,肝内胆管结石,广泛分布于二叶或局限于某叶（左外或右后叶）,5/28/2025,43,肝外胆管结石,(extrahepatic duct stones),病理,临床表现,诊断,治疗,5/28/2025,44,病理,(pathology),胆管梗阻,梗阻近侧胆管不同程度扩张和增厚，胆汁淤滞,继发感染,管壁充血、水肿，加重梗阻,胆管内压力进一步增高，脓性胆汁返流入血，产生脓毒症,胆管糜烂、溃破，发生胆管、肝动脉或门静脉瘘，导致胆道大出血,肝细胞损害,胆源性肝脓肿（肝细胞坏死）,胆汁性肝硬化（胆管炎的反复发作）,胆源性胰腺炎,5/28/2025,45,临床表现,-I,平时可无症状,继发感染及合并梗阻时，出现Charcot三联症,腹痛：,结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部引起；右上腹阵发性绞痛，向右肩背放射，伴恶心呕吐,畏寒、发热：,脓性胆汁返流入血，产生脓毒症,黄疸：,波动性和间歇性，常有尿色变深，粪色变浅，有时可出现瘙痒，轻重程度、出现时间与梗阻程度、有无合并感染、有无胆囊有关,5/28/2025,46,临床表现,-2,体检,右上腹或剑突下深压痛,胆管炎伴胆汁外渗或胆管壁穿孔时，有不同程度的腹膜刺激征,实验室检查,白细胞计数及中性粒细胞,TB,SB;Akp,Gpt,尿中胆红素 ，尿中、粪中尿胆元均,影像学检查,B,超（,首选,）、,CT,、,ERCP,或,PTC,5/28/2025,47,5/28/2025,48,诊断与鉴别诊断,诊断,Charcot,三联症或其中,12,项表现,实验室和影像学检查,鉴别诊断,肾绞痛,肠绞痛,壶腹癌和胰头癌,5/28/2025,49,治疗,手术治疗原则,取尽结石，祛除病灶，解除梗阻，通畅引流,常用手术方法,胆总管切开取石加,T,管引流,胆肠内引流术,Oddi,括约肌成形术,内镜下,Oddi,括约肌切开取石术（,EST,）,5/28/2025,50,适应症,单纯胆总管结石,上下端均通畅，无狭窄或其他病变者,引流量、放置时间,200400ml,或稍多，太多或太少须注意,放置,2,周或更长,注意事项,拔除,T,管前，常规,T,管造影,造影后开放,T,管引流,24,小时以上,宜用胶质,T,管,对长期使用激素、低蛋白血症、营养不良应推迟拔管时间,如结石残留，,6,周以上经窦道纤维胆道镜取石,返回,5/28/2025,51,肝内胆管结石（,intrahepatic stones,）,病因及病理改变,临床表现,诊断,治疗,5/28/2025,52,病因及病理改变,病因,肝内感染（,Maki,学说）,胆道寄生虫病（蛔虫、中华支睾吸虫）,胆汁淤滞（胆管狭窄或梗阻）,病理改变,具有肝外胆管结石的基本病理改变,肝内胆管狭窄,肝总管或,12,级胆管狭窄，狭窄近端胆管扩张,胆管炎,慢性增生性胆管炎和慢性肉芽肿性胆管炎，易继发急性感染,肝胆管癌,5/28/2025,53,临床表现,可多年无症状,合并梗阻和继发感染则出现寒战、高热,双侧胆管梗阻或胆汁性肝硬化晚期，可有黄疸,相关并发症,胆源性肝脓肿,胆管支气管瘘,胆汁性肝硬化、门脉高压症,肝胆管癌,5/28/2025,54,诊断,B,超,CT,PTC,5/28/2025,55,治疗（,therapy,）,手术治疗为主,中西医结合治疗,有一定作用,碎石溶石,基本废弃不用,5/28/2025,56,第四节 胆道感染,急性胆囊炎:,急腹症中仅次于阑尾炎、肠梗阻居第三位。,胆囊炎与胆石症常合并存在。,90以上胆囊炎属结石性的。,急性结石性胆囊炎（95%）,急性非结石性胆囊炎（5%）,慢性胆囊炎,急性梗阻性化脓性胆管炎,5/28/2025,57,急性结石性胆囊炎 （,acute calculous cholecystitis,）,病因,病理,临床表现,诊断及鉴别诊断,治疗,5/28/2025,58,病因,胆囊管梗阻,结石阻塞或嵌顿胆囊管或颈部,结石直接损伤黏膜,高浓度的胆汁酸盐损伤黏膜,继发细菌感染,逆行或血循环或淋巴途径感染,胆汁或胆囊壁细菌培养阳性率,5070%,致病菌主要为,G,-,杆菌,5/28/2025,59,病理,急性单纯性胆囊炎,急性化脓性胆囊炎,急性坏疽性胆囊炎,转归：,炎症吸收好转,反复发作，呈慢性胆囊炎改变，甚至萎缩,胆囊坏疽穿孔，导致胆汁性腹膜炎或胆囊周围脓肿,引起急性胆管炎和胰腺炎,穿破十二指肠形成胆囊十二指肠内瘘,5/28/2025,60,临床表现,-I,症状,女性病人多见，男女之比为1,:,3,右上腹痛，类似胆绞痛，但持续时间长,发热,轻度黄疸（2,万,/ul,、可见中毒颗粒；,PT,延长，肝功能受损。,可有水电酸碱平衡紊乱、肾功能损害、低氧血症等。,影像学检查,B,超，,CT,5/28/2025,80,诊断,结合,Reynolds,五联症表现、实验室检查、影像学检查可作出诊断。,不具备五联症者，当体温持续在,39,0,C,以上，脉搏,120,次,/,分，白细胞,2,万,/ul,，血小板降低时，应考虑,AOSC,。,5/28/2025,81,治疗,治疗原则,紧急手术，解除梗阻，减压引流。,非手术治疗,抗生素治疗，要求联合、足量、有效、广谱。,纠正水电紊乱,补充有效循环血量，使用激素，必要时使用血管活性药物。,脏器功能支持，对症治疗。,边抗休克边手术治疗，绝不能因为休克而延误手术时机。,5/28/2025,82,手术治疗,目的是抢救病人生命，手术力求简单。,通常采用胆总管切开减压，T管引流。,要注意肝内胆管梗阻及肝脓肿的处理。,非手术方法置管减压引流,常用方法有ENAD和PTCD，无效则及时手术。,5/28/2025,83,胆道疾病的常见并发症,:,胆囊穿孔,胆道出血,胆管炎性狭窄,胆源性肝脓肿,84,/,90,几种胆胰疾病的鉴别,急性胆囊炎,胆总管结石,胆道蛔虫,急性胰腺炎,病,史,女性多，,45,岁高峰，有诱因，反复发作，间歇期消化不良,发病年龄不定,(,中青年多,),可有诱因，反复发作，有胆囊病史,任何年龄，以儿童、青年多尤农村者，有吐、便虫史或不当驱虫史,常由胆石，胆道蛔虫致，有饮酒、暴食史,症状,右上腹持续疼痛，阵发加重，发展时呼吸、改变体位加重，放散至右肩胛部,剑突下闷胀痛,绞痛，向腰背放散,突发剑突下剧烈钻顶样阵发绞痛，肢冷面白、大汗、弯腰捧腹，间歇期形若无事,突发持续性上腹、左上腹或脐周、腰背痛，呈腰带状痛,(,胸,6-,腰,1),，合并胆石、蛔虫可绞痛，向左肩放散,症状,急性胆囊炎,胆总管结石,胆道蛔虫,急性胰腺炎,呕吐,+,或吐虫,寒战,-,-,发热,+,+,+,黄疸,10%-20%,发病,24,h,出现、波动,-,大便,无特殊,色浅,如常,如常,小便,无特殊,色深,如常,如常,合并症,常（）,可有,多有,休克、,ARDS,体征,急性胆囊炎,胆总管结石,胆道蛔虫,急性胰腺炎,压痛,右上腹压痛,上腹深压痛,-,上腹,肋脊角,反跳痛,肌紧张,炎症发展,扩大,可不显,-,+,莫菲征,肿大压痛胆囊,1/3-1/2,上腹肿块,肝 大,/,脾 大,胆心综合征,急性胆囊炎,胆总管结石,胆道蛔虫,急性胰腺炎,B,超,胆囊肿大或光团、声影,胆管,7,、胆囊肿大、光团、声影,等号征，显示蛔虫动态。大便有虫卵,有腹水，胰肿大,X,线,平片胆囊肿大、反射性肠淤积征或阳性结石,静脉胆道造影、,PTC,、,ERCP,肝内外胆管扩张有结石,静脉胆道造影条状蛔虫阴影,反射性肠淤积征，胰周钙化影、膈抬高、胸水、肺不张等,胆道蛔虫病,biliary ascariasis,占胆道疾病的,8,12,儿童青年多见、农村较为多见。,处理不当，可引起多种并发症。,病因病理,人体全身及消化道功能紊乱,:,如高热、腹泻、饥饿、胃酸度降低、饮食不节、驱虫不当、手术刺激等，均可激惹虫体异常活动，上窜胆道。,蛔虫喜碱厌酸、钻孔习性,。,蛔虫钻胆的机械刺激，引起括约肌强烈痉挛收缩，出现胆绞痛，尤其部分钻入者，症状更频发，完全进入胆道或自行退出，症状可缓解或消失。,进入胆道的蛔虫大多数死在胆道内，成为结石核心。,蛔虫钻胆所致胆管梗阻不完全，甚少发生黄疸，主要是蛔虫带入的细菌导致胆管炎症，且可引起急性重症胆管炎、肝脓肿、膈下脓肿、胆汁性腹膜炎、急性胰腺炎、胆道出血、中毒性休克，以至死亡。,90,/,90,胆道蛔虫病所致并发症,91,/,90,临床表现,剧烈腹痛与体征不成比例,。,腹痛,:,突然发作的剑突下钻顶样剧烈绞痛，病人面色苍白、坐卧不宁、大汗淋漓、弯腰捧腹、哭喊不止、十分痛苦，腹部绞痛时可向右肩背部放散。腹痛多为阵发性、间歇发作，疼痛过后，可安静如常人，精神萎糜。,恶心呕吐,:,吐出物中可含胆汁或黄染蛔虫。,92,/,90,体征,腹软或仅上腹深在轻微压痛，无肌紧张。,晚期可有腹膜刺激征。,可触及肿大而有压痛的肝脏、胆囊。,由于胆道蛔虫堵塞或胆石并存，或肝脏中毒性损害，可有不同程度的黄疸。,93,/,90,化验,早期,WBC,轻度升高，嗜酸粒细胞多增高。,呕吐物、十二指肠引流液、胆汁或粪便中可查见蛔虫虫卵。,合并胰腺炎时，血、尿液粉酶可升高。,脓毒症时，血培养可为阳性。,后期可有肝功损害和继发性贫血。,94,/,90,诊断,诊断,:,有不良驱虫史，呕吐物中有蛔虫。,上腹阵发性绞痛而体征轻微,。,嗜酸粒细胞多增高。,检查,:,B,超典型的蛔虫体。,95,/,90,非手术治疗,解痉止痛,:,阿托品、,654-2,等。绞痛剧烈，诊断明确时可配合阿托品应用杜冷丁。,利胆驱蛔,:,乌梅汤。阿斯匹林、食醋、硫酸镁、经胃管注氧气。缓解期用左旋咪唑、驱蛔灵等驱净蛔虫，直至粪便虫卵转阴。驱蛔后继续消炎利胆。,控制感染,:,抗生素、消炎利胆片等。,维持营养、水电解质和酸碱平衡,。,经验方:乌梅,15,黄连,6,黄柏,9,槟榔,15,使君子,15,苦楝皮,15,细辛,3,木香,9,川椒,9,大黄,912,乌梅,20,黄连,6,地丁,30,槟榔,15,使君子,15,苦楝皮,15,连翘,20,竹茹,9,细辛,3,木香,9,川椒,15,大黄,1215,96,/,90,手术治疗,手术指征,:,合并急性化脓性胆管炎、胆囊炎；,合并肝脓肿、胆道出血、腹膜炎、中毒性休克者；,合并有急性胰腺炎或胆道蛔虫与结石并存者；,非手术治疗无效并加重。,基本术式,:,胆总管探查、取净肝内外胆管中蛔虫或结石、,T,管引流胆管。,97,/,90,护理问题,疼痛,焦虑,体温过高,瘙痒,体液不足,PC：,休克、出血、胆汁瘘、肺炎,2025/5/28 周三,98,护理措施 术前护理,（一）病情观察：生命体征、腹部症状体征、伴随症状等。,（一）疼痛的护理：体位、药物、放松技巧,（二）心理护理。,（三）改善营养，维持水电介质和酸碱平衡,（四）做好手术准备：宣教、准备,2025/5/28 周三,99,护理措施术后护理,（一）病情观察：,（二）体位：神志清醒、血压平稳后改为半坐卧位,（三）禁食、维持水电解质与酸碱,（四）疼痛护理,（五）心理护理,（六）引流管的常规护理,2025/5/28 周三,100,护理措施,胆总管探查或切开取石术后常规放置T形管引流,2025/5/28 周三,101,2025/5/28 周三,102,T,字管引流的护理：,目的？,（1）妥善固定防止滑脱，引流袋固定在,T,字管的下面，以免逆行感 染。,（2）每日记录胆汁的量，并观察其性状，色泽的变化。保持引流管的通畅。,（3）定期更换引流袋,并注意无菌操作。,（4）术后7天左右,如无不适,可试行夹管,以减少胆汁的丢失,（5）拔除,T,字管的指征：炎症控制,胆总管下端通畅,胆汁色泽转为金黄,清晰无沉渣,胆汁量每天在200300,ML,左右,胆汁常规检查正常,术后2周经,T,字管造影证实胆道通畅,(造影后开放引流造影剂12天),并夹管23天,病人无发热,腹痛,黄疸,食欲正常,可考虑拔管。,（6）拔管后继续观察有无腹痛，发热，黄疸三大症状。,2025/5/28 周三,103,（八）健康教育:,1.饮食:低脂、低胆固醇、高蛋白、高维生素，易消化。,2.,T,型管的自我护理。,3.胆囊切除术后可能出现的症状，主要是消化不良，如大便次数增多，吃什么拉什么，腹泻等，待36个月左右会好转，出院后腹痛、发热、黄疸等不适应及时来院就诊。,4.出院后，应劳逸结合，基本生活自理，保持乐观的心情。,2025/5/28 周三,104,患者男，38岁。2天前突然出现上腹部疼痛，呈持续性剧痛，阵发性加剧，向右肩及右后背部放射，疼痛发作后约,l,小时出现寒战、高热，体温高达40,T；,左右，伴有恶心、呕吐，呕吐3次，为胃内容，不含胆汁，无咖啡样液体，,l,天后出现巩膜及皮肤黄染，病人发病后未排便，有排气，尿赤黄。既往有右上腹疼痛发作史，疼痛呈钻顶样。,2025/5/28 周三,105,体格检查；体温39.0,C，,脉搏130次,min，,呼吸24次,min，,血压12080,kPa(9060mmHg)。,扶入病室，急性痛苦表情，表情淡漠，巩膜黄染，眼睑无水肿。皮肤黄染。双肺叩诊无异常，听诊未听到干湿罗音。心界不大，心律齐，心率130次,min，,各瓣膜区无杂音。腹平坦，腹式呼吸减弱，右上腹压痛，反跳痛，肌紧张阳性，右上腹可触及肿大的胆囊，触痛阳性，肝区叩痛阳性，肝上界在右锁骨中线第4肋间，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。,2025/5/28 周三,106,辅助检查：血常规,WBCl8.0X10,9,L，,分叶85，淋巴15。腹部,X,线透视右侧膈肌明显增高，无膈下游离气体。肝胆,B,超见肝脏增大，肝内外胆管明显扩张，胆总管直径2,cm，,胆总管末端可见2个强回声光团，直径分别是25,cm、20cm，,后方伴声影。,2025/5/28 周三,107,分析思考：,(1)本病的诊断及依据?,(2),Reynold,五联征是什么?,(3)本病的治疗和护理?,2025/5/28 周三,108,Thank,you!,5/28/2025,109,病案分析,女性，42岁，3小时前因赴酒宴后突感右上腹疼痛，呈持续性、阵发性加重，并向右肩背部放射。恶心，吐胃内容物一次，量约50,ml。,大小便正常。,查体:急性痛苦病容，神志清楚，,T39，P100,次/分，,Bp110/70mmHg。,巩膜轻度黄染。腹平坦，腹式呼吸存在；右上腹压痛，轻度肌紧张，,Murphy,征阳性，肝脾不大；肝浊音界存在；肠鸣音正常。,请回答:临床诊断首先考虑什么?为确诊还要检查哪项特殊检查?若手术，请列出术前一般准备项目？,110,/,90,病案思考,1,患者，男，46岁。主诉:右上腹疼痛14天加重伴黄疸4天。病史:于14天前，患者无明显原因出现右上腹疼痛，呈剧烈绞痛，阵发性加剧，放射到右肩背部，伴有恶心呕吐。呕出胃内容物，无蛔虫。在当地医院住院3天疼痛缓解出院，4天前，病情又加重，且有畏寒，发烧，体温39.5，皮肤巩膜发黄，大便秘结，小便如茶，在当地治疗无缓解来院就诊。既往有多年心窝部疼痛史。检查:,T39.1,P132,次/分,R32,次/分，,BP10/7kpa，,急性痛苦容，神志淡漠，明显脱水，皮肤、巩膜明显黄疸，腹部略膨满，右上腹部及剑突下有压痛、反跳痛，肌紧张，肝脾未扪及，肠鸣音正常。实验室检查:白细胞18.3,10,9,/,L，N0.90，L0.10。,1.诊断及依据 2.治疗原则，手术方式及术前准备要点。,111,/,90,病案思考,2,患者，男性54岁，主诉:右上腹疼痛4年，加重伴畏寒，发热2天。现病史:4年前，患者无明显诱因出现右上腹疼痛，呈胀痛，疼痛向右腰背部放射，无发热，黄疸，在当地按,“,胃病,”,给予对症治疗，病情缓解，以后曾多次类似发作。2天前，进高脂饮食，感到上腹不适，4小时前，右上腹剧痛，为持续性,“,针刺样,”,疼痛，阵发性加剧，并向右肩部放射，伴恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，不含胆汁，伴畏寒，发热，小便呈浓茶。在当地就诊，测体温39，经抗感染治疗无效急来我院，既往史无特殊。检查:,T39.5,P110,次/分,R24,次/分，,BP11/7kPa，,急性痛苦病容，神志清楚，表情淡漠，皮肤与巩膜明显黄染，全腹均有压痛，反跳痛和腹肌紧张，以右中上腹为明显，肠鸣音减弱，腹穿阴性。化验:,WBC24,10,9,/L N0.92 L0.08,血小板:120,109/,L B,超:左右肝内胆管扩张,多条强回声影,胆总管直径约18,mm,其内有多个强回声影。,1.诊断及依据?2.应如何治疗?请写出术前准备要点.,112,/,90,病案思考,3,患者，女，16岁，主诉:阵发性上腹绞痛伴呕吐2天。,现病史:2天前无明显诱因突然感到上腹部绞痛，疼痛为阵发性，每次持续1-2小时不等，疼痛呈间隙性，不痛时如正常人，进食后呕吐，无发热，大便正常，既往史无特殊。,检查:,T37.1,P80,次/分,R18,次/分,BP13/9kPa。,急性病容，自动体位，神志清楚，查体合作，皮肤巩膜无黄染，腹平软，剑突下及右上腹有轻微的深压痛，无肌紧张及反跳痛余为阴性。,化验:,WBC9,10,9,/L,中粒细胞0.72，嗜酸性粒细胞0.025，淋巴细胞0.255。,1.本病的诊断及诊断依据是什么?,2.应如何治疗?,113,/,90,