直肠癌患者教学查房.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,教学查房-直肠癌-,直肠癌,第一章,相关检查,第二章,23床临床护理,第三章,健康教育,第四章,目 录,2,（一）直肠癌,直肠癌的定义：指齿状线至乙状结肠交界处之间的癌肿，是消化道常见的恶性肿瘤之一。,病因：1、遗传方面,2、饮食,3、结肠息肉,4、炎症性肠病,目前基本公认的是,动物脂肪和蛋白质摄入过高，食物纤维摄入不足是直肠癌发生的高危因素。,3,临床表现,1.,早期直肠癌多数无症状。,2.,直肠癌生长：,到一定程度时出现排便习惯改变、血便、脓血便、里急后重、便秘、腹泻等。,3.,大便：逐渐变细，晚期则有排便梗阻、消瘦甚至恶病质。,4.,肿瘤：,侵犯膀胱、尿道、阴道等周围脏器时出现尿路刺激症状、阴道流出粪液、骶部及阴部疼痛、下肢水肿等。,4,(,二,),相关检查,1.直肠指检,是诊断直肠癌的必要检查步骤。约,80%,的直肠癌患者就诊时可通过直肠指检被发现。可触及质硬、凹凸不平肿块；晚期可触及肠腔狭窄，肿块固定。指套见含粪的污浊脓血。,2.直肠镜检,直肠指检后应再作直肠镜检查，在直视下协助诊断，观察肿块的形态、上下缘以及距肛门缘的距离，并采取肿块组织作病理切片检查，以确定肿块性质及其分化程度。位于直肠中、上段癌肿，手指无法触到，采用乙状结肠镜检是一种较好的方法。,3.钡剂灌肠、纤维结肠镜检,对直肠癌的诊断帮助不大，故不列为常规检查，仅为排除结肠直肠多发性肿瘤时应用。,4.盆腔磁共振检查（,MRI,）,了解肿瘤的部位，以及与周围邻近结构的关系，有助于术前临床准确的分期，制定合理的综合治疗的策略，例如：先手术还是先放疗？,5.腹盆腔,CT,可了解肿瘤的部位、与邻近结构的关系、直肠周围及腹盆腔其他部位有无转移。对直肠癌的分期很重要。,6.胸部,CT,或胸部,X,线检查,了解肺部、胸膜、纵隔淋巴结等有无转移。,5,01,入院第 天,23床苗某某以直肠癌？收治,6,（三）23床病例临床护理（术前，术后）,病例,：2015年7月2日，患者，苗某某，男，58岁，床号：23床，住院号：913439，已婚，因,“,大便带血半年,”,入院。患者半年前无明显诱因出现大便带血，血色鲜红色，附着于大便表面，大便黄色干结，3,5天/次，无发热，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻、腹胀等不适。患者为求诊治，遂就诊于广东番禹中心医院，肠镜（2015-6-23）士：距肛门13-16cm，见半环菜花样肿物，表面充血、水肿、糜烂，质脆易出血；病检士：高级别上皮内瘤变。现为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以,“,直肠癌？,”,收入我科。起病以来，患者精神、饮食、睡眠可，大便如上诉，小便正常，体力体重无明显变化。,既往史,：30年前行阑尾切除术，5年前肝血管瘤介入术，糖尿病病史15年，胰岛素治疗控制可；否认高血压、心脏病等慢性病史，否认外伤输血史，否认药物、食物过敏史，,诊断,：直肠肿瘤 型糖尿病,普食，护理级别二级,。,7,入院评估,入院评估,1、患者基本信息,2、入院方式,3、基本情况,4、自理能力评估,5、营养状况评估,6、放掉坠床风险评估,7、压疮风险评估,8、疼痛评估,9、心理状态评估,意识状态,生命体征,体位,皮肤黏膜,饮食情况,排泄情况,既往史,家族史,过敏史,8,1.营养支持,：给予高热量，高蛋白，高维生素，易消化，营养丰富的少渣食物；一般以静脉营养为主,2.饮食控制,：术前三日进少渣半流质饮食，术前两日起进流质饮食，术前12小时禁食，4小时禁水(8:00pm 10:00pm),控制血糖,：高血糖饮食指导,3.。心理支持，缓解焦虑，讲解有关疾病知识。,4.指导并协助患者做好相关检查。(,三大常规，肝肾功能，肿瘤标志物，心电图，C,T,),术前护理措施,9,1,术前 天,拟7月8号手术,腹腔镜下直肠癌根治术和回肠末段造术,10,术前一天准备,皮试、备皮、备血,A,肠道准备（下午口服泻盐，夜间清洁灌肠）,B,心理护理、术前健康教育,C,手术当天晨置胃管尿管,D,11,1、充分肠道准备,：,1,.,结直肠手术术前3天起遵医嘱口服肠道抗生素,，如甲硝唑片0.4g一日三次，饭后服用。抑制肠道细菌、预防手术后感染。,2.术前一天口服泻药,(下午13：00-14：00),（1）,泻药一磷酸钠盐口服液,术前一天下午1点到3点，嘱患者在两小时左右服完两瓶磷酸钠盐口服液，每瓶用750ml以上的水稀释后服用，患者在可承受范围内再多饮水约1500-2000。服药后观察患者用药情况以及排泄性状。,（2）,泻药二复方聚乙二醇电解质散,用法：配制方法（每1000ml）：取本品盒，将盒内各小包药粉一并倒入带有刻度的杯中，加温开水至1000ml，搅拌使其完全溶解，即可服用，另喝1000ml的温水，两小时内服用完。,（3）,清洁灌肠,。手术前一天晚上需清洁灌肠2次，其目的是清洁肠道，以减少术后感染机会。灌肠过程中注意观察患者反应，如患者有便意，应嘱患者深呼吸以放松腹肌，减轻腹痛，同时适当调低灌肠袋的高度，减慢流速。指导患者如有心慌、气促等不适症状，立即平卧，避免意外发生。灌肠完毕后让患者尽量保留5到10分钟，观察患者灌肠后排便情况。,2、术前准备,：皮试、备皮、备血。晨置胃管，尿管。手术日晨常规留置胃管，尿管。胃管可引流出胃里的气体和液体，减轻腹胀，免呕吐，防止窒息，有利于术后肠道功能恢复。尿管可防止术后尿不出来导致尿潴留。,3.心理护理,：告知手术基本内容，坚定患者信心。减轻焦虑，术前一晚如有必要遵医嘱给予安定。手术当天送患者到电梯，给患者加油打气，预祝手术顺利。,12,0,术前 天,7月8 号患者行手术,晨置尿管胃管后，送患者进电梯，,预祝手术顺利。,13,01,术后 天,患者由ICU转回病房,7 月9号,14,接收ICU回房流程及要点,01,准备麻醉床单位,氧气装置,心电监护,03,观察引流管量色性,CVC,压疮,记录,05,对患者进行心理护理,02,检查及安置,04,指导家属注意事项（健康教育中详细讲）,06,建立护理记录单,15,与对癌症，手术的畏惧及担心造口影响生活有关,焦虑,缺乏有关术前准备售后结肠造口护理等相关知识,知识缺乏,与机体需要量，手术后消耗大量能量有关,营养失调,与人工结肠造口后排便方式改变有关,自我形象紊乱,与术后切口有关,疼痛,切口感染，吻合口瘘，造口坏死及狭窄、梗阻，穿孔出血等,潜在并发症,护理诊断,16,术后护理,一般护理,1、,营养支持,：病人手术后不可进食，行,肠外营养,输注病人所需营养成分，供身体基本代谢需要和维持生命。待通气后可行流质饮食，半流质饮食过渡到普食，饮食宜清淡易消化、营养丰富。,2、,环境与休息,：保持病室安静，,环境温湿度适宜,，温度为22,C，湿度为55%60%，经常通风保持室内空气清新，避免对流。将患者安置于备好的麻醉床上，,未清醒,时给予去枕仰卧位，头偏向一侧，,清醒后,，生命体征平选取半卧位，加床档并根据患者情况给予适当的约束，避免坠床危险。允许条件下，要求两小时,翻身,一次。,病情观察,：,1、遵医嘱进行,心电监护,，q2h，观察并记录，监测并记录,生命体征,，至手术第二日满，监测结果显示相对正常，遵医嘱取消心电监护。,2、,记出入量,：因术后禁水禁食，入量即为输入液体的量，出量为记录,胃管、尿管,引流液的量，并记录引流液的颜色和性质，可进食后还应考虑进食的水分及其饮水量。,3、病人有,高血糖病史,，严密监测控制血糖，促进伤口愈合。,4、,皮肤情况,：病人经cvc输液，观察cvc穿刺口及穿刺口周围无红肿、渗血、渗液等不适症状。因长期卧床，严密观察皮肤情况，观察患者皮肤情况良好，无压疮出现表征。,17,手指血糖（七次血糖）监测记录单,日期,血糖值（mol/L）,空腹,早餐后,中餐前,中餐后2h,晚饭前,晚饭后2h,睡前,两点,2015-7-2,12.6,13.3,17.6,14.4,2015-7-3,6.6,12.6,外出,15.3,13.0,2015-7-4,9.6,16.0,11.3,5.7,8.3,14.7,9.0,2015-7-5,6.1,9.4,7.6,4.5,4.2,4.8,4.7,2015-7-6,5.6,6.4,7.3,8.2,7.8,7.9,6.9,5.0,2015-7-7,9.0,9.2,7.8,10.4,9.5,8.4,7.7,12.3,2015-7-8,9.4,血糖正常值,：空腹血糖3.96.1mol/L 餐后血糖：7.8mol/L,18,监测血糖的意义,糖尿病患者，手术耐受力差，且术后伤口的愈合能力和抗感染能力低下，术前应控制血糖水平，纠正水、电解质代谢失调和酸中毒，改善营养状况。,术前应使用降血糖药物治疗，水血糖水平控制在轻度升高状态（,5.611.2mmol/L,）较为适宜。,术后应用降血糖药物控制血糖水平，有利于蛋白质和脂肪的合成，从而促进伤口的愈合,19,造口护理,造口的位置及其护理要点,20,造口护理：,术后23天开放造口观察造口皮肤、粘膜，及时更换造口袋。,1、评估患者,:询问、了解患者对护理造口方法和知识掌握程度；造口类型及情况；造口的功能状态；患者的自理程度,2、操作要点：,合适卧位，尊重病人隐私,由上向下撕离已用造口袋，并观察内容物,用温水清洁造口及周围皮肤，并观察造口及周围皮肤情况,用造口量度表度量造口的大小，形状,绘线，做记号,沿记号修剪造口袋底盘,撕去黏贴面上的纸，按照造口的位置由下而上将造口袋贴上,造口护理的注意事项：,1、护理过程中注意向患者详细讲解操作步骤,2、更换造口袋是应该防止袋内容物排除污染伤口,3、撕离造口袋时注意保护皮肤，防止皮肤损伤,4、贴造口袋之前一定要保证造口周围皮肤干燥,5、注意伤口与伤口的距离，保护伤口，防止污染伤口,6、造口袋底盘与造口粘膜之间要保持适当的间隙，过大粪便刺激皮肤易引起炎症，过小影响造口恢复。,7、教会患者观察皮肤造口周围皮肤的血运情况，并定期手扩伤口，防止造口狭窄。,21,尿管,胃管,腹腔引流管,各种引流管,22,引流管，胃管，尿管的护理：,1、妥善固定与封闭通道，避免脱出，万一脱出做相应处理。,2、保持引流通畅：选取半卧位，借助重力引流鼓励患者多下床活动，促进排气和肺扩张。,3、观察引流情况：观察引流液的性状、量和颜色。,4、每日更换引流袋和胃壶，倾倒腹腔引流液，并记录。更换过程中严格遵守无菌原则（）,5、拔管指出征现即可拔管，该项由医生完成。,疼痛护理,：,疼痛程度评估如下图。,病人疼痛程度较轻，可病人可耐受，不需做相应处理，若疼痛感较强，不能忍受，可遵医嘱少量使用镇痛剂。,日期,7-8,7-9,7-10,7-11,7-12,7-13,分级,1,1/2/1/2,0/1/1/0,0/0/0/0,0,0,23,心理护理：,做好安慰工作，告知造口对治疗的重要性,并发症的护理：,1、梗阻,表现：腹痛、腹胀、排便呕吐,2、穿孔,表现：高热、局限性腹痛、血象升高、腹部触及包块、急腹症,3、出血,表现：休克,4、造口相关,：静脉炎、出血、坏死、脱垂、狭窄、回缩,5、放射性肠炎,6、预防切口感染,并发症的护理以预防为主，若出现相应症状再做对症处理,24,01,入院健康教育,03,指导禁食,家属陪护指导,鼓励患者活动,坚定患者康复信心,手术后,02,手术前,04,饮食,造口护理,糖尿病j健教,指导复查,祝健康,出院前,（四）健康教育及心理护理,基本布局,注意事项,生活与休息,饮食，控制血糖,清洁与卫生,遵守手术时间,心理护理,25,入院健康教育,1.,介绍病室，配餐间，各种布局，,2.,不能在病室吸烟饮酒大声喧哗,3.,告知如何使用床头呼叫器。,4.,减少探视人群探视，尤其是手术后，防止带入病菌造成感染。,26,手术前,1.,生活与休息,：早睡早起，良好作息。术前一周戒烟戒酒。（吸烟使肺部分泌物增多增加术后肺部感染的几率）术前一天如有必要，遵医嘱给予安定镇静利于睡眠。,2.,严格遵守手术时间,：告知病人手术时间，病人在做手术前不可随意离开房间，配合护士做好准备工作。如晨上胃管，肠胃减压。尿管,3.,饮食,：加强营养，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的少渣饮食。术前三天少渣流质饮食，术前,12h,禁食。术前晚上禁水 （由于有糖尿病，故控制血糖饮食后面会提到）,4,.,清洁与卫生,：术前一天灌肠后如并请允许可洗澡，保持皮肤清洁减少感染几率，告知患者手术前准备穿带扣子的上衣，不穿袜子内裤，以减少手术中不必要的麻烦，,5,.,心理疏导,：简单介绍手术内容，告知手术注意事项坚定患者信心，缓解焦虑紧张心情。帮助患者以良好的心态迎接手术。,6.,控制血糖,：高血糖饮食指导。（低碳水化合物，高蛋白质，高营养饮食,),鼓励适当运动，指导药物合理利用（胰岛素的用药注意事项）告知患者配合护士做好血糖监测工作。,27,术后,1,.,饮食,：术后禁食，禁水。口渴时可用棉签湿润口唇。,2.清洁与卫生,：淡盐水漱口早晚，口腔分泌物多可增加次数，目的是防止口腔感染。早晚可温水擦洗身体，保持皮肤清洁，换干净的开衫衬衣，减少感染几率，提高患者舒适度。,3对陪护家属的健康教育,：教会陪护的家属一些床边陪护的注意事项:,告知如何使用翻身枕，防止压疮，勤翻身，建立翻身卡，监督患者翻身2h/次）,引流管固定，防止翻身，活动时脱落，,教会家属尿袋的护理，镇痛泵的机理及使用,教会家属心电监护仪仪数值的简单含义，如有异常及时呼叫告知手机等电子产品远离监护仪，以免影响信号引起不必要的慌张。,不可擅自调节氧流量2L/,min,建议家属轮流照顾病人，节省体力。,指导家属造口病人造口袋的更换及护理。,4对患者的健康教育,术后根据病情及医嘱，鼓励患者早日下床活动。先半卧位，逐步做到床边，无不适后可床边站立，遂小范围走动，循序渐进不可操之过急。一般术后三天可床边活动。告知术后活动对身体影响（适当的活动可增加肠胃蠕动，提早肠胃通气时间，利于早日拔出肠胃减压管）,鼓励患者，坚定患者康复的信心。,28,出院前,饮食指导,：营养丰富，高热量高蛋白高维生素饮食，禁忌发性食物，烟酒，刺激性食物。,造口的护理指导,（出院前嘱咐家属在责任护士的指导下掌握更换造口袋的方法，并亲自操作一遍。嘱家属在更换造口袋前要多用清水清洗周围皮肤，保护皮肤，避免感染。）,糖尿病健康指导,（后页详）,定期复查,，有不适及时就医（嘱病人定期复查：一般三个月复查一次，主要是肝、腹腔、盆腔，可以用B超或彩超来做，半年应做一次强化CT(腹、盆腔)，肺部检查也不容忽视，最好坚持做化疗。,适当运动,.出院三周内可以做散步、广播操这样的简单运动，加快血液循环，提高免疫力，但运动幅度不要过大，以免牵拉伤口。）,祝患者身体健康,29,糖尿病的健康教育,良好的作息和生活习惯（规律进餐，戒烟酒，适时补水）,正确的饮食,（控制热量摄入，低碳水化合物，高蛋白，限制脂肪胆固醇，植物油代替动物油。少食动物内脏，蛋黄，鱼子，适量的膳食纤维，谷物，低糖水果补充维生素BC，少盐，禁烟酒，少食多餐。建议食物：苦瓜、洋葱、香菇、柚子、南瓜可降低血糖，荞麦面玉米面等谷物有利健康，番茄，豆制品等）,适当的体育运动和体力劳动（合理的运动方案，多样化）,胰岛素等药物的注意事项（准时、准量、先短后长、合理选择部位、注意停留、正确储存）,心态平和，保持愉悦,自觉监测血糖,预防感染和受伤（尤其皮肤呼吸道会阴，足部护理）,30,THANK YOU FOR YOUR ATTENTION!,31,