镇痛药的临床应用.ppt

镇镇 痛痛 药药临床应用临床应用术后疼痛普遍存在，镇痛不足现状不容乐观随机调查随机调查250例门诊手术和住院手术的成人患者，住院手术患者术后疼痛发生率为例门诊手术和住院手术的成人患者，住院手术患者术后疼痛发生率为86，其中，中、，其中，中、重和极重度疼痛占重和极重度疼痛占901另有研究报道，接受了镇痛治疗的患者中，仍然有另有研究报道，接受了镇痛治疗的患者中，仍然有41存在中、重度疼痛存在中、重度疼痛2住院手术患者术后疼痛发生率()1.Apfelbaum JL,et al.Anesth Analg.2003;97(2):534-540.2.Al Samaraee A,et al.Surgeon.2010;8(3):151-158.术后疼痛危害严重疼痛不仅给病人带来精神和肉体痛苦，干扰睡眠，影响情绪和日常活动，还可能带来一系列影响 徐建国,等.疼痛药物治疗学.2007;(1):265-266.心率加快呼吸急促血压升高促进血栓形成烦躁不安降低胃肠道功能危害术后镇痛管理目标I III IIIIIIIIIVIV最大程度的镇痛 最小的不良反应最佳躯体和心理功能最好的生活质量和患者满意度目标中华医学会麻醉学分会.临床麻醉学杂志.2010;26(3):190-196.疼痛定义：一种与真正的或潜在的组织损伤有关的令人不愉快的感觉和情绪方面的经历（国际疼痛研究协会，IASP）。分类(痛觉的发生部位痛觉的发生部位）：躯体痛 内脏痛 神经痛快痛（锐痛）定位精确、发生快、短 慢痛（钝痛）定位不精、发生慢、长 2021/10/105l疼痛的意义疼痛是一种警戒信号警戒信号。表示机体已经发生组织损伤或预示即将遭受损伤，通过神经系统的调节，引起一系列防御反应防御反应，保护机体避免伤害。但是：疼痛长期持续不止，便失去警戒意义，反而对机体构成难以忍受的精神折磨精神折磨，严重影响学习、工作、饮食和睡眠，降低生活质量降低生活质量，产生一种不可忽视的经济和社会问题。精神情绪：精神兴奋、焦虑、烦躁、抑郁等循环系统：血压、心动过速、心律失常内分泌系统：激素释放血糖升高等呼吸系统：术后疼痛术后肺并发症消化系统：食欲不振、恶心、呕吐凝血机制：提高血液黏稠度血栓形成其他：免疫功能、排尿疼痛第五大生命体征第五大生命体征 (2002年第10届国际疼痛大会）2021/10/106疼痛评估疼痛评估疼痛是一种主观感受，因此对疼痛程度的评价应相信病人的主诉，应尊重患者的评价和表达的自身疼痛程度，任何人都不能主观臆断。疼痛强度评估视觉模拟评分法数字等级评定法语言等级评定法面部表情评定法2021/10/107数字等级评定法数字等级评定法面部表情面部表情评定法评定法疼痛强度评估疼痛强度评估2021/10/1082.2.急性疼痛强度评估急性疼痛强度评估数字分级法数字分级法（Numeric rating scale，NRS）：0：无痛；：无痛；l3：轻度疼痛；：轻度疼痛；46：中度疼痛；：中度疼痛；710：重度疼痛。重度疼痛。根据主诉疼痛的程度分级法根据主诉疼痛的程度分级法（Verbal rating scale，VRS）：0级：无痛。级：无痛。I级（轻度）：虽有疼痛，但可忍受，可不服用或仅临时级（轻度）：虽有疼痛，但可忍受，可不服用或仅临时少量服用镇痛药物，并能正常生活，睡眠不受干扰。少量服用镇痛药物，并能正常生活，睡眠不受干扰。II级（中度）：疼痛难以耐受，要求使用镇痛药物，睡眠级（中度）：疼痛难以耐受，要求使用镇痛药物，睡眠受到干扰。受到干扰。III级（重度）：疼痛完全无法耐受，需要使用镇痛药物，级（重度）：疼痛完全无法耐受，需要使用镇痛药物，睡眠严重受到干扰，可伴有自主神经功能紊乱或被动体睡眠严重受到干扰，可伴有自主神经功能紊乱或被动体位。位。2021/10/109药物镇痛治疗的基本原则药物镇痛治疗的基本原则（1）首选无创途径给药；）首选无创途径给药；（2）按阶梯用药按阶梯用药；（3）按时用药）按时用药；（4）个体化给药）个体化给药；（5）注意具体细节。）注意具体细节。o止痛途径：改善痛源、提高中止痛途径：改善痛源、提高中枢的痛阈、阻断痛觉在中枢神枢的痛阈、阻断痛觉在中枢神经系统中的传递达到止痛效果。经系统中的传递达到止痛效果。o 三阶梯止痛法三阶梯止痛法：根据患者疼痛：根据患者疼痛程度不同，分别使用不同等级程度不同，分别使用不同等级止痛药物，广泛应用于治疗各止痛药物，广泛应用于治疗各类慢性疼痛。类慢性疼痛。2021/10/1010非甾体抗炎药非甾体抗炎药+-辅助药物辅助药物弱阿片类药弱阿片类药+-+-非甾体抗炎药非甾体抗炎药+-+-辅助药物辅助药物强阿片类药强阿片类药+-+-非甾体抗炎药非甾体抗炎药+-+-辅助药物辅助药物 疼痛疼痛 疼痛未控制疼痛未控制 中度疼痛中度疼痛 疼痛未控制疼痛未控制 重度持续疼痛重度持续疼痛疼疼痛痛被被控控制制三阶梯给药三阶梯给药2021/10/1011根据患者疼痛的轻、中、重不同程度给予根据患者疼痛的轻、中、重不同程度给予不同药物。不同药物。轻度疼痛：轻度疼痛：非甾类抗炎药止痛药非甾类抗炎药止痛药-扑热息痛、阿司扑热息痛、阿司匹林、双氯芬酸盐、布洛芬、芬必得、消炎痛、意施匹林、双氯芬酸盐、布洛芬、芬必得、消炎痛、意施丁等。丁等。中度疼痛：中度疼痛：弱阿片类止痛药弱阿片类止痛药-可待因、强痛定、曲可待因、强痛定、曲马多、奇曼丁、可待因控释片等。马多、奇曼丁、可待因控释片等。重度疼痛：重度疼痛：阿片类止痛药阿片类止痛药-吗啡片、美菲康、美施吗啡片、美菲康、美施康定等。康定等。2021/10/1012药物选择与给药方法药物选择与给药方法非甾体类抗炎药（非甾体类抗炎药（NSAIDs）：）：（1）对轻度疼痛，尤其对骨及软组织疼痛治疗效果肯定，）对轻度疼痛，尤其对骨及软组织疼痛治疗效果肯定，同时对骨膜受肿瘤机械性牵拉、肌肉或皮下等软组织同时对骨膜受肿瘤机械性牵拉、肌肉或皮下等软组织受压或胸膜、腹膜受压产生的疼痛也有效，作为合并受压或胸膜、腹膜受压产生的疼痛也有效，作为合并用药增强阿片类镇痛药作用。用药增强阿片类镇痛药作用。（2）COX-2选择性药：选择性药：塞米昔布塞米昔布等胃肠道副反应小，但等胃肠道副反应小，但会引起严重的心血管不良反应会引起严重的心血管不良反应。（3）可待因或羟考酮与对乙酰氨基酚及其他非甾体类抗）可待因或羟考酮与对乙酰氨基酚及其他非甾体类抗炎药的复方制剂协同作用镇痛效果好。炎药的复方制剂协同作用镇痛效果好。（4）NSAIDs类潜在的严重不良反应多，注意剂量。类潜在的严重不良反应多，注意剂量。2021/10/1013辅助药物：辅助药物：（1）皮质类固醇激素）皮质类固醇激素-地塞米松地塞米松和强的松强的松，可以减轻周围神经水肿和肿瘤压迫引起的疼痛；（2）抗抑郁药）抗抑郁药-阿米替林阿米替林、多虑平、百忧解百忧解，可以镇痛、镇静、改善心情；（3）抗惊厥药）抗惊厥药-卡马西平卡马西平、苯妥英钠，可治疗撕裂性及烧灼样痛和放化疗后疼痛；（4）羟嗪类抗组胺药，具有镇痛、镇静、止吐作用；）羟嗪类抗组胺药，具有镇痛、镇静、止吐作用；（5）2-肾上腺素受体激动剂肾上腺素受体激动剂-可乐定可乐定 右美托米啶右美托米啶，口服用药或经硬膜外途径给药，可有效控制癌性疼痛，尤其是神经病理性疼痛；（6）其他辅助用药：安定类）其他辅助用药：安定类药物、布洛芬布洛芬类药物可解除横纹肌的痉挛；东良菪碱东良菪碱或氯苯尼酰胺可抑制肠痉挛；抗抗生素生素能减轻继发感染的疼痛。2021/10/1014奥诺美 独特的双受体激动常用阿片类药物常用阿片类药物类型类型吗啡、芬太尼家族、氢吗啡酮吗啡、芬太尼家族、氢吗啡酮1受体激动羟考酮羟考酮1、受体激动地佐辛地佐辛2混合激动-拮抗剂1.徐建国,等.疼痛药物治疗学.2007:100-122.2.耿立成,等.医学综述.2012;18(23):4029-4031.羟考酮、受体激动剂，对内脏痛较单纯受体激动剂有更好的镇痛作用12021/10/10151.徐建国,等.疼痛药物治疗学.2007:82-122.2.黄宇光,等.疼痛治疗药.2008:50.3.舒芬太尼中文说明书.4.耿立成,等.医学综述.2012;18(23):4029-4031.5.地佐辛注射液中文说明书.6.Hill HF,et al.Anesth Analg.1991;72(3):330-336.7.Jones,et al.2013 Nurses Drug Handbook.2013:553.8.Data on file.Study code:OXI1202.9.盐酸氢考酮注射液说明书,2013.10.Lenz H,et al.Anesth Analg.2009;109(4):1279-1283奥诺美 持久镇痛，减少用药次数阿片类药物阿片类药物消除半衰期消除半衰期作用时间作用时间吗啡吗啡2-4小时14-5小时*2芬太尼芬太尼2-4小时10.5小时*2舒芬太尼舒芬太尼13.1小时30.5小时*2地佐辛地佐辛2.4小时42-4小时5氢吗啡酮氢吗啡酮3.1小时62-3小时7羟考酮羟考酮3.5小时小时84小时小时9羟考酮获益羟考酮获益持久镇痛，减少用药次数持久镇痛，减少用药次数8,10*PCA相关2021/10/1016疼痛治疗的常用方法疼痛治疗的常用方法药物治疗药物治疗 研究表明：75%80%的癌痛病人、50%60%的慢性疼痛病人采用药物治疗即可控制疼痛。侵入治疗 麻醉:神经阻滞,硬膜外麻醉 神经外科治疗:垂体切除其他:生理和心理治疗2021/10/10173）阿片类镇痛药个体剂量滴定和维持）阿片类镇痛药个体剂量滴定和维持（1）根据疼痛强度应按时、按需增加剂量；）根据疼痛强度应按时、按需增加剂量；（2）24h阿片类镇痛药剂量稳定时，可将短效阿片类镇痛阿片类镇痛药剂量稳定时，可将短效阿片类镇痛药更换药更换 为缓释阿片类镇痛药，控制慢性持续性疼痛；为缓释阿片类镇痛药，控制慢性持续性疼痛；（3）应用缓释阿片类期间出现爆发痛（疼痛急性发作，与）应用缓释阿片类期间出现爆发痛（疼痛急性发作，与活动、活动、体位相关的疼痛和剂量末期的疼痛）时，使用补救剂体位相关的疼痛和剂量末期的疼痛）时，使用补救剂量的短量的短 效阿片类镇痛药（补救剂量为：每小时可使用前效阿片类镇痛药（补救剂量为：每小时可使用前24h口口服量服量 的的10-20）；（4）如患者给药间隔末期也不能缓解疼痛时，可增加缓释）如患者给药间隔末期也不能缓解疼痛时，可增加缓释阿片类阿片类 药物剂量（约在药物剂量（约在5个半衰期内达到平衡）；个半衰期内达到平衡）；（5）如出现不良反应，将剂量下调）如出现不良反应，将剂量下调25或重新滴定。或重新滴定。2021/10/10184 4）阿片类镇痛药的减量或停用：阿片类镇痛药的减量或停用：应采用逐渐减量法，即先减量应采用逐渐减量法，即先减量30，2天后再减少天后再减少25，直到每天剂量相当于口服直到每天剂量相当于口服30mg吗啡的药量，继吗啡的药量，继续服用续服用2天后即可停药。天后即可停药。2021/10/1019治疗爆发性疼痛治疗爆发性疼痛（1）必须用速效阿片类镇痛药；）必须用速效阿片类镇痛药；（2）如需要频繁给予吗啡止痛，提示需要调整基础阿）如需要频繁给予吗啡止痛，提示需要调整基础阿片类用量；片类用量；（3）在快速滴定的情况下，也可选择其他给药途径，）在快速滴定的情况下，也可选择其他给药途径，如皮下注射；如皮下注射；（4）在极度疼痛情况下，可能需要）在极度疼痛情况下，可能需要PCA；（5）阿片类）阿片类+NSAIDs-协同镇痛效果好；协同镇痛效果好；（6）辅助三环类抗抑郁药和抗惊厥药。）辅助三环类抗抑郁药和抗惊厥药。2021/10/1020阿片类药物是治疗中、重度疼痛基石阿片类药物特点332211阿片类药物无器官毒性1(NSAIDs)可引起严重胃、肝、肾损伤2)阿片类药物镇痛作用强1(迄今为止最强效镇痛药物2)阿片类药物几无封顶效应”(NSAIDs存在封顶效应1)1.中华医学会麻醉学分会.临床麻醉学杂志.2010;26(3):190-196.2.Savage SR,et al.Addict Sci Clin Pract.2008;4(2):4-25.2021/10/1021镇镇 痛痛 药药定义：作用于CNS，通过激动阿片受体，在不影响意识和其他感觉的情况下，在不影响意识和其他感觉的情况下，能选择性抑制痛觉抑制痛觉，减轻或消除疼痛疼痛的药物。特点：1.对痛觉有高度选择性，镇痛时意识清醒，其他感觉不受影响。2.镇痛作用强大，对各种疼痛有效；3.镇痛同时伴有镇静作用，可同时缓解疼痛引起的不愉快情绪；4.属于麻醉性药品麻醉性药品范畴，反复应用易成瘾成瘾，为国家管制药品。国家管制药品。红处方红处方2021/10/1022注意事项：注意事项：1.1.不宜长期使用；不宜长期使用；2.2.不能滥用；不能滥用；镇痛药的及时应用不但能消除病人的感觉，镇痛药的及时应用不但能消除病人的感觉，还可改善、防止可能产生的生理功能紊乱。还可改善、防止可能产生的生理功能紊乱。但疼痛的部位是诊断疾病的主要依据，对但疼痛的部位是诊断疾病的主要依据，对诊断不明确的病不要滥用镇痛药。诊断不明确的病不要滥用镇痛药。3.3.只用于机体不能忍受的且其他药物无效的只用于机体不能忍受的且其他药物无效的疼痛；疼痛；4.4.属对症治疗。属对症治疗。2021/10/1023阿片类镇痛药阿片类镇痛药阿片是罂粟科植物罂粟未成熟粟果浆汁干燥物，含有20多种生物碱。吗啡占约10 阿片受体激动药 阿片受体部分激动药：地佐辛、布托啡诺等 其他镇痛药：曲马朵、布桂嗪、罗通定吗啡、羟考酮、可待因可待因、罂粟碱、哌替啶、安那度、芬太尼、美沙酮、镇痛新等2021/10/1024 作用机制作用机制研究简史研究简史研究简史研究简史:1962年，我国学者邹刚等在脑室内注射微量（10g）吗啡，确定吗啡的镇痛部位在丘脑第三脑室周围及导水管周围灰质。1973年，Terenius、Snyder和Simon分别证实体内阿片受体的存在。1975年，陆续在人和动物体内找到了内源性吗啡样物质脑啡肽（enkephalin）等，他们具有吗啡样镇痛作用，且可被吗啡拮抗药所阻断，这些内源性吗啡样物质的发现，为吗啡的受体学说奠定了基础。1992年，阿片受体分子首次克隆成功，阿片类药物通过受体产生药效获得充分证据2021/10/1025机理：机理：吗啡与阿片吗啡与阿片受体结合，兴受体结合，兴奋阿片受体，奋阿片受体，抑制感觉神经抑制感觉神经末梢释放末梢释放P P物质，物质，使后膜产生超使后膜产生超极化，阻断痛极化，阻断痛觉冲动传导，觉冲动传导，产生中枢性镇产生中枢性镇痛作用痛作用。含脑啡肽的神经元与疼痛含脑啡肽的神经元与疼痛含含脑脑啡啡肽肽的的神神经经元元释释放放脑脑啡啡肽肽，后后者者可可与与感感觉觉神神经经末末梢梢上上的的阿阿片片受受体体结结合合，减减少少感感觉觉神神经经末末梢梢在在疼疼痛痛刺刺激激时时释释放放P P物物质质从从而而阻止痛觉冲动传入脑内。阻止痛觉冲动传入脑内。2021/10/1026阿片受体主要密集于下丘脑、中脑导水管周围灰质、蓝斑核和脊髓背角区，共同参与对痛觉感受的调节。现在认为，阿片受体和阿片肽（opioid peptides）共同组成了机体的抗痛系统。受体 作用 内源性配基 代表药物 脊髓以上镇痛、呼吸 -内啡肽 吗啡、哌替啶 心率、欣快感、依赖性 脊髓镇痛、镇静、缩瞳 强啡肽 喷他佐新 轻度呼吸 丁丙诺啡 调控受体活性 亮啡肽？2021/10/1027阿片类镇痛药的发展阿片类镇痛药的发展18031803年首次从阿片中分离出吗啡，年首次从阿片中分离出吗啡，19251925年确定其年确定其化学结构化学结构19391939年合成了第一个麻醉性镇痛药年合成了第一个麻醉性镇痛药-哌替啶（杜冷哌替啶（杜冷丁丁)19601960年合成芬太尼，是临床麻醉中最常用的麻醉年合成芬太尼，是临床麻醉中最常用的麻醉性镇痛药；性镇痛药；19741974年和年和19761976年分别合成舒芬太尼和阿芬太尼，年分别合成舒芬太尼和阿芬太尼，都是芬太尼的衍生物。都是芬太尼的衍生物。2021/10/1028芬太尼类药物对心血管系统芬太尼类药物对心血管系统和呼吸的影响和呼吸的影响瑞芬太尼瑞芬太尼、阿芬太尼阿芬太尼比比舒芬太尼舒芬太尼和和芬太尼芬太尼更易引起血更易引起血压下降和心动过缓，但压下降和心动过缓，但芬太尼家族芬太尼家族的药物对心血管的的药物对心血管的影响较其他阿片类镇痛药小，成为心血管麻醉中的主影响较其他阿片类镇痛药小，成为心血管麻醉中的主要药物。要药物。芬太尼芬太尼抑制呼吸的时间比等效抑制呼吸的时间比等效吗啡或哌替啶吗啡或哌替啶要短，恢要短，恢复的时间也短。芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼等均可复的时间也短。芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼等均可以引起以引起呼吸抑制延迟呼吸抑制延迟。其中其中舒芬太尼舒芬太尼安全系数最高，镇痛作用强于安全系数最高，镇痛作用强于芬太尼，芬太尼，是复合麻醉和心血管麻醉中的主要用药。是复合麻醉和心血管麻醉中的主要用药。2021/10/1029瑞芬太尼特点瑞芬太尼特点：1 1）药物很少在体内蓄积，适用于分次或持续静脉输注多）药物很少在体内蓄积，适用于分次或持续静脉输注多种给药方式，应用方便。种给药方式，应用方便。2 2）静脉持续输注停药后很快清醒，呼吸恢复也较芬太尼）静脉持续输注停药后很快清醒，呼吸恢复也较芬太尼快。快。3 3）瑞芬太尼切皮、缝皮反应比芬太尼显著减少，异氟醚）瑞芬太尼切皮、缝皮反应比芬太尼显著减少，异氟醚吸入需量少，气管拔管时间早。吸入需量少，气管拔管时间早。4 4）瑞芬太尼和丙泊酚或异氟醚、七氟醚、地氟醚等吸入）瑞芬太尼和丙泊酚或异氟醚、七氟醚、地氟醚等吸入麻醉药合用，这种联合用药拔管时间缩短、安全性高，麻醉药合用，这种联合用药拔管时间缩短、安全性高，可获得更迅速的术毕清醒。可获得更迅速的术毕清醒。2021/10/1030吸收：首过效应强，皮下注射吸收快，T1/2约23 h。分布：广，30%血浆蛋白结合;少量透过血脑屏障、可透过胎盘屏障。代谢：肝，10%成为去甲吗啡;二相结合代谢产物活性增强。排泄：肾&乳汁排泄。体内过程吗吗 啡啡（morphine）2021/10/1031（一）中枢神经系统 镇静和镇痛：镇咳：抑制呼吸：催吐：兴奋 缩瞳：其他：药理作用镇痛强大，对各种疼痛有效镇痛强大，对各种疼痛有效消除紧张消除紧张/恐惧恐惧/焦虑焦虑延髓呼吸中枢对CO2敏感性脑桥呼吸中枢呼吸频率和潮气量。延髓咳嗽中枢 咳嗽 延髓催吐化学感受区（+）恶心、呕吐 中脑顶盖前核阿片受体，（+）动眼N缩瞳核缩瞳缩瞳干扰体温：体温，但大剂量时体温反而升高干扰内分泌：抗利尿素、催乳素和促生长素；黄体生成素三三镇镇一一抑抑制制致死的致死的主因主因中毒指标：针中毒指标：针尖样瞳孔尖样瞳孔吗吗 啡啡（morphine）2021/10/1032（二）平滑肌 胃肠道：胆道：其他：胃肠平滑肌张力 消化腺分泌，便意胆道平滑肌和括约肌收缩 胆道排空受阻，胆道和胆囊内压 胆绞痛。抑制子宫平滑肌收缩 延长产程，影响分娩；膀胱括约肌收缩 尿潴留输尿管平滑肌收缩 尿潴留大剂量大剂量兴奋支气管平滑肌收缩 哮喘止泻及致便秘作用；阿托品阿托品药理作用2021/10/1033（三）扩张血管（四）抑制免疫扩张外周血管 血压（+）孤束核的阿片受体，中枢交感张力。组胺释放。扩张脑血管 颅内压（呼吸，致CO2蓄积）。体液免疫细胞免疫HIV高发药理作用2021/10/1034临床应用v镇痛镇痛 用于其它镇痛药无效的急性锐痛，如严重创伤、烧伤等；血压正常的心肌梗塞引起的心绞痛 镇痛作用 镇静作用 扩张血管作用 内脏绞痛，需加用解痉药（阿托品）用于晚期癌痛（按照三阶梯止痛的原则）吗吗 啡啡（morphine）2021/10/1035临床应用v止泻止泻 对症对症v心源性哮喘的心源性哮喘的辅助辅助治疗治疗 可迅速缓解呼吸困难；可迅速缓解呼吸困难；扩张外周血管；扩张外周血管；缓解心衰引起的恐惧、躁动；缓解心衰引起的恐惧、躁动；减弱过度的反射性呼吸兴奋减弱过度的反射性呼吸兴奋心源性哮喘是由于左心衰导心源性哮喘是由于左心衰导致急性肺水肿而引起的呼吸致急性肺水肿而引起的呼吸困难，其治疗为强心、利尿、困难，其治疗为强心、利尿、扩血管。扩血管。吗吗 啡啡（morphine）2021/10/1036急性左心功能不全急性左心功能不全肺水肿肺水肿肺换气功能降低肺换气功能降低呼吸急促、表浅呼吸急促、表浅（呼吸中枢）（呼吸中枢）精神紧张精神紧张呼吸困难呼吸困难CO2潴留潴留扩血管、降低前后负荷扩血管、降低前后负荷降低呼吸中枢降低呼吸中枢对对CO2敏感性敏感性吗啡吗啡镇静镇静2021/10/1037不良反应1 1副副作作用用 呕呕吐吐、便便秘秘（麻麻仁仁丸丸）、排排尿尿困困难难、体位性低血压、体位性低血压、呼吸抑制呼吸抑制2 2耐受性耐受性 连用连用2-32-3周周？依依赖赖性性 身身体体/精精神神依依赖赖性性产产生生戒戒断断综综合合症症/觅药行为（蓝斑觅药行为（蓝斑R 下调）3 3急性中毒急性中毒 三联症三联症（昏迷（昏迷 呼吸抑制呼吸抑制 针尖样瞳孔）针尖样瞳孔）吗吗 啡啡成瘾性！成瘾性！？2021/10/1038为什么癌痛患者使用强阿片药物不易成瘾连用3-53-5天即产生耐药性，1 1周以上可成瘾；（对于晚期癌症病人重度疼痛，按WHO三阶梯止痛原则，口服给药、按时、按需、剂量个体化，一般不会造成成瘾）。1 1.循证医学的实证；2 2.患者的追求：大脑皮层的优势兴奋灶是对止痛的强烈要求而非享受性的“飘”；（疼痛是成瘾的“天然拮抗剂”）2021/10/1039过量过量引起急性中毒引起急性中毒:表现昏迷、瞳孔表现昏迷、瞳孔缩小、呼吸抑制、血压下降、体温缩小、呼吸抑制、血压下降、体温下降、少尿，死于呼吸麻痹。下降、少尿，死于呼吸麻痹。抢救：抢救：人工呼吸、给氧、给予阿人工呼吸、给氧、给予阿片受体拮抗药片受体拮抗药-纳洛酮。纳洛酮。吗啡急性中毒2021/10/1040吗啡（吗啡（morphine）禁忌证禁忌证v分娩止痛；分娩止痛；v哺乳期妇女止痛；哺乳期妇女止痛；v支气管哮喘；支气管哮喘；v肺心病；肺心病；v颅脑损伤及颅内压增高；颅脑损伤及颅内压增高；v新生儿及婴儿。新生儿及婴儿。2021/10/1041哌替啶哌替啶（pethidine,pethidine,度冷丁度冷丁)药理作用药理作用 与吗啡相比与吗啡相比v镇痛效价强度仅为吗啡的镇痛效价强度仅为吗啡的l/7l/7一一1/101/10;v无明显镇咳、缩瞳作用无明显镇咳、缩瞳作用;v引起便秘引起便秘,尿潴留作用弱尿潴留作用弱;v成瘾性慢、戒断症状轻；成瘾性慢、戒断症状轻；v不延长产程不延长产程。2021/10/1042哌替啶哌替啶（pethidine,pethidine,度冷丁度冷丁)临床应用临床应用:v镇痛镇痛替代吗啡用于各种剧痛；替代吗啡用于各种剧痛；胆绞痛、肾绞痛胆绞痛、肾绞痛:哌替啶哌替啶+阿托品；阿托品；可用于分娩止痛（可用于分娩止痛（故产前故产前2-42-4小时禁用小时禁用）。）。2021/10/1043哌替啶哌替啶（pethidine,pethidine,度冷丁度冷丁)临床应用临床应用:v心源性哮喘的辅助治疗；心源性哮喘的辅助治疗；v麻醉前给药及人工冬眠；麻醉前给药及人工冬眠；v冬眠合剂：氯丙嗪冬眠合剂：氯丙嗪+异丙嗪异丙嗪+哌替啶。哌替啶。2021/10/1044癌痛治疗不推荐使用哌替啶癌痛治疗不推荐使用哌替啶哌替啶的止痛强度仅为吗啡的哌替啶的止痛强度仅为吗啡的1/101/10代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长，具代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长，具有潜在有潜在神经毒性及肾毒性神经毒性及肾毒性作用作用注射给药，使注射给药，使药物较快在脑内达到高浓度药物较快在脑内达到高浓度，容易逾越镇痛浓度直达引起容易逾越镇痛浓度直达引起欣快感浓度欣快感浓度，增加成瘾性增加成瘾性可作为短效止痛药用于术后或爆发痛的治可作为短效止痛药用于术后或爆发痛的治疗，对于疗，对于慢性疼痛度冷丁不做推荐慢性疼痛度冷丁不做推荐2021/10/1045可待因可待因（codeine，甲基吗啡），甲基吗啡）特点：特点：v镇痛强度为吗啡的镇痛强度为吗啡的1/10-1/121/10-1/12；镇咳强度为吗啡的镇咳强度为吗啡的1/41/4，对呼吸抑制轻。，对呼吸抑制轻。v欣快及成瘾较吗啡弱。欣快及成瘾较吗啡弱。v无明显便秘，尿潴留及体位性低血压等副作用。无明显便秘，尿潴留及体位性低血压等副作用。v临床上用于临床上用于中等程度疼痛和剧烈干咳中等程度疼痛和剧烈干咳。多痰者禁用。多痰者禁用 2021/10/1046阿片受体拮抗剂阿片受体拮抗剂纳洛酮纳洛酮（naloxone）v阿片受体竞争性拮抗药；阿片受体竞争性拮抗药；v抢救吗啡中毒。抢救吗啡中毒。v对各种应激状态下内源性阿片系统激活所产生的对各种应激状态下内源性阿片系统激活所产生的休克、呼吸抑制、循环衰竭等系列症状亦有明显休克、呼吸抑制、循环衰竭等系列症状亦有明显逆转作用。逆转作用。v能诱发戒断症状能诱发戒断症状。2021/10/1047可掰开服用的缓释片中国目前唯一可掰开服用的曲马多缓释片详见药品说明书奇曼丁 2021/10/1048 重度癌痛治疗首选1,2 美施康定 1WHO,model list of essential drugs,2011 2EAPC,Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain,20122021/10/1049治疗中至重度慢性疼痛的一线用药1,2,3自始至终，全面镇痛1 Silvestr B，et al,Clinical Drug Investigation 2008;28(7):399-4072于世英.实用医院临床杂志.,2006;3(1):25-273 2007 Clinical Practice Guidelines in Oncology TM Adult Cancer Pain,v.1.2007Help your patients leave their pain behind奥施康定 2021/10/1050羟考酮起效迅速，与芬太尼相当哌替啶(i.m.)2吗啡(i.v.)3芬太尼(i.v.)4羟考酮(i.v.)41.耿立成,等.地佐辛药理及临床应用新进展.医学综述.2012;18(23):4029-4031.2.Soroori ZZ,et al.JRMS.2006;11(5):292-296.3.Tveita T,et al.Acta Anaesthesio Scand.2008;52(7):920-925.4.Koch S,et al.Acta Anaesthesiol Scand.2008;52(6):845-850.1052-32-30525201510起效时间(分钟)i.m.：肌注；i.v.：静注 地佐辛(i.v.)115-302021/10/1051个人总结吗啡杜冷丁杜冷丁芬太尼家族芬太尼芬太尼舒芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼瑞芬太尼成瘾释放组胺，镇痛弱释放组胺，镇痛弱深度不足深度不足呼吸抑制呼吸抑制成瘾弱吗啡，不良反应少。成瘾弱吗啡，不良反应少。呼吸抑制弱。镇痛我最棒。呼吸抑制弱。镇痛我最棒。组胺不释放，心脑不影响。组胺不释放，心脑不影响。深度可控制，短效无蓄积，深度可控制，短效无蓄积，肝肾无影响，呼吸影响小，肝肾无影响，呼吸影响小，优点我最多，价格最贵了。优点我最多，价格最贵了。2021/10/1052记忆口诀记忆口诀镇痛吗啡杜冷丁镇静镇痛抑呼吸绞痛合用阿托品镇咳还用可待因2021/10/10532021/10/1054美国Florida 大学高级仿真人模拟系统（HPS)创始人Gravenstein 教授2021/10/1055虚拟纤维支气管镜检查2021/10/1056谢谢谢谢2021/10/1057