医疗转诊协议书2025年通用.docx

编号：__________

医疗转诊协议书2025年通用

甲方：___________________
乙方：___________________
签订日期：_____年_____月_____日

医疗转诊协议书2025年通用
合同目录
第一章：前言
1.1 制定目的
1.2 定义与解释
1.3 适用范围
第二章：双方信息
2.1 转诊方信息
2.2 接收方信息
2.3 患者信息
第三章：转诊条件与程序
3.1 转诊条件
3.2 转诊申请
3.3 转诊审批
3.4 转诊通知
3.5 转诊交接
第四章：医疗服务内容
4.1 接收方责任
4.2 医疗服务范围
4.3 医疗质量保障
4.4 医疗费用
第五章：信息共享与保密
5.1 信息共享
5.2 保密条款
第六章：责任与义务
6.1 转诊方责任
6.2 接收方责任
6.3 患者责任
6.4 不可抗力
第七章：争议解决
7.1 争议解决方式
7.2 调解与仲裁
7.3 法律适用
第八章：合同的生效、变更与终止
8.1 合同生效条件
8.2 合同变更
8.3 合同终止
第九章：违约责任
9.1 违约行为
9.2 违约责任
第十章：一般条款
10.1 合同的履行
10.2 通知与送达
10.3 合同的保管
10.4 法律、法规的遵守
第十一章：附加条款
11.1 补充协议
11.2 附件
第十二章：合同的签署与生效
12.1 签署程序
12.2 生效日期
第十三章：其他约定
13.1 双方的其他约定
第十四章：附则
14.1 合同的解释权
14.2 合同的修订
14.3 合同的废止
合同编号_________
第一章：前言
1.1 制定目的：本医疗转诊协议书旨在明确转诊方与接收方之间的权利、义务和责任，确保患者在转诊过程中得到及时、有效的医疗服务。
1.2 定义与解释：
1.2.1 转诊方：指患者当前就诊的医疗机构。
1.2.2 接收方：指患者需转诊到的目的地医疗机构。
1.2.3 患者：指需接受医疗服务的个体。
1.3 适用范围：本协议适用于转诊方与接收方之间的医疗转诊行为。
第二章：双方信息
2.1 转诊方信息：
转诊方名称：________________
地址：________________
联系人：________________
联系电话：________________
2.2 接收方信息：
接收方名称：________________
地址：________________
联系人：________________
联系电话：________________
2.3 患者信息：
患者姓名：________________
性别：________________
年龄：________________
身份证号码：________________
就诊科室：________________
病情描述：________________
第三章：转诊条件与程序
3.1 转诊条件：
（1）患者病情需要更专业的治疗或检查；
（2）患者需要接受长期治疗或康复；
（3）患者因特殊原因需转至其他医疗机构。
3.2 转诊申请：
转诊方应向接收方提交转诊申请，并提供患者的病历资料、检查报告等相关信息。
3.3 转诊审批：
接收方在收到转诊申请后，应在24小时内完成审批，并通知转诊方。
3.4 转诊通知：
接收方同意接收患者后，应向患者或其家属说明转诊事宜，并安排转诊。
3.5 转诊交接：
转诊方与接收方在患者转诊过程中应做好交接工作，确保患者安全顺利转至接收方。
第四章：医疗服务内容
4.1 接收方责任：
接收方应按照患者的病情提供相应的医疗服务，确保医疗质量。
4.2 医疗服务范围：
接收方提供的医疗服务范围包括但不限于：诊断、治疗、康复、护理等。
4.3 医疗质量保障：
接收方应建立健全医疗质量管理制度，确保患者在转诊过程中得到安全、有效的医疗服务。
4.4 医疗费用：
患者在接收方的医疗费用按照接收方的收费标准执行。
第五章：信息共享与保密
5.1 信息共享：
转诊方与接收方应相互分享患者的病情、治疗方案、医疗费用等相关信息，以便于更好地为患者提供医疗服务。
5.2 保密条款：
除法律规定或双方另有约定外，转诊方与接收方应对患者的个人信息和病历资料予以保密。
第六章：责任与义务
6.1 转诊方责任：
转诊方应确保患者的病情真实、准确，并按照约定时间将患者转至接收方。
6.2 接收方责任：
接收方应按照患者的病情提供相应的医疗服务，并确保医疗质量。
6.3 患者责任：
患者应配合转诊方和接收方的医疗工作，遵守医疗机构的规章制度。
6.4 不可抗力：
因不可抗力导致本协议无法履行或部分无法履行的，双方应立即协商解决。
第八章：合同的生效、变更与终止
8.1 合同生效条件：本协议自双方签字盖章之日起生效。
8.2 合同变更：
本协议的变更应由双方协商一致，并以书面形式签订变更协议。
8.3 合同终止：
（1）患者康复并无需继续接受医疗服务；
（2）双方协商一致终止；
（3）不可抗力导致本协议无法履行。
第九章：违约责任
9.1 违约行为：
包括但不限于未按照约定履行义务、延迟履行、不履行等。
9.2 违约责任：
违约方应承担相应的违约责任，包括但不限于赔偿对方损失、支付违约金等。
第十章：一般条款
10.1 合同的履行：
双方应按照本协议的约定履行各自的权利和义务。
10.2 通知与送达：
双方之间的通知和文件送达可通过口头、电话、电子邮件等方式进行。
10.3 合同的保管：
双方应对本协议及其附件予以妥善保管，不得泄露给第三方。
10.4 法律、法规的遵守：
双方应遵守相关法律法规，确保本协议的合法有效。
第十一章：附加条款
11.1 补充协议：
本协议未尽事宜，双方可签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。
11.2 附件：
本协议的附件包括但不限于患者病历资料、检查报告、转诊申请等。
第十二章：合同的签署与生效
12.1 签署程序：
本协议由双方授权代表签署，并加盖公章。
12.2 生效日期：
本协议自双方签字盖章之日起生效。
第十三章：其他约定
13.1 双方的其他约定：
双方在本协议外另有约定的，从其约定。
第十四章：附则
14.1 合同的解释权：
本协议的解释权归双方共同所有。
14.2 合同的修订：
本协议的修订应由双方协商一致，并以书面形式进行。
14.3 合同的废止：
本协议在符合终止条件时自动废止。
甲方（转诊方）：________________
授权代表：________________
签字：________________
日期：________________
乙方（接收方）：________________
授权代表：________________
签字：________________
日期：________________
多方为主导时的，附件条款及说明
附加条款一：甲方为主导时的特殊约定
1.1 甲方应在患者转诊前，对患者的病情进行全面评估，确保患者适合转诊。
1.2 甲方应确保患者的转诊申请符合接收方的收治条件，并取得接收方的同意。
1.3 甲方在转诊过程中，应确保患者的个人信息和病历资料的安全、保密。
附加条款二：乙方为主导时的特殊约定
2.1 乙方应按照甲方的转诊申请，合理安排患者的收治和治疗。
2.2 乙方应定期向甲方通报患者的治疗情况和医疗费用支出。
2.3 乙方在患者康复后，应按照甲方的要求，将患者转回甲方。
附加条款三：第三方中介为主导时的特殊约定
3.1 第三方中介应确保甲乙双方的转诊需求和条件符合本协议的约定。
3.2 第三方中介应协助甲方和乙方完成患者的转诊手续和相关协调工作。
3.3 第三方中介应按照约定向甲方和乙方收取中介费用，并开具合法的发票。
附加条款四：医疗费用和保险事宜
4.1 甲方应负责患者的转诊费用，包括但不限于交通、住宿等费用。
4.2 乙方应负责患者的治疗费用，并按照约定的收费标准收取。
4.3 第三方中介如涉及中介费用，应与甲方和乙方协商确定费用标准和支付方式。
附加条款五：医疗质量和安全保障
5.1 甲方应确保患者的病情真实、准确，并按照约定时间将患者转至接收方。
5.2 乙方应按照患者的病情提供相应的医疗服务，并确保医疗质量。
5.3 第三方中介应协助甲方和乙方确保患者的医疗安全和质量。
附加条款六：违约责任
6.1 甲方、乙方和第三方中介应严格遵守本协议的约定，履行各自的权利和义务。
6.2 如一方违约，应承担相应的违约责任，包括但不限于赔偿对方损失、支付违约金等。
附加条款七：争议解决
7.1 双方如发生争议，应通过友好协商解决；如协商不成，可提交至接收方所在地的人民法院进行诉讼。
附加条款八：合同的修订和终止
8.1 本协议的修订应由甲方、乙方和第三方中介协商一致，并以书面形式进行。
8.2 本协议在符合终止条件时自动废止，终止后各方应按照约定履行相关义务。
附件及其他补充说明
一、附件列表：
1. 患者病历资料
2. 检查报告
3. 转诊申请
4. 接收方收治条件说明
5. 治疗方案
6. 医疗费用明细
7. 第三方中介服务协议
8. 保险单据
9. 转诊费用支付凭证
10. 治疗费用支付凭证
11. 中介费用支付凭证
12. 患者身份证明文件
13. 授权书
14. 双方签订的补充协议
二、违约行为及认定：
1. 甲方未按照约定时间或不符合转诊条件将患者转至接收方。
2. 乙方未按照约定提供相应的医疗服务或未确保医疗质量。
3. 第三方中介未按照约定协助甲方和乙方完成转诊手续或未妥善保管患者信息。
4. 甲方、乙方未按照约定时间或条件支付相关费用。
5. 任何一方违反本协议的其他约定。
三、法律名词及解释：
1. 医疗转诊：指患者由原就诊的医疗机构转到另一医疗机构接受治疗的过程。
2. 接收方：指患者转诊后接受治疗的医疗机构。
3. 转诊方：指原就诊的医疗机构，负责将患者转至接收方。
4. 第三方中介：指协助甲方和乙方完成医疗转诊服务的独立第三方机构。
5. 医疗质量：指医疗机构提供医疗服务时，符合专业标准、患者安全及满意度的程度。
6. 违约行为：违反合同约定的行为。
7. 违约责任：违反合同约定所应承担的法定责任。
四、执行中遇到的问题及解决办法：
1. 患者病情变化导致转诊延迟：及时沟通，协调接收方尽快安排接收，同时通知保险公司调整保险理赔。
2. 接收方不接受转诊患者：重新协商转诊事宜，或寻找其他符合条件的接收方。
3. 医疗费用争议：查看医疗费用明细，核对收费标准，如有疑问可要求接收方提供详细解释。
4. 第三方中介服务不达标：与中介协商解决，如协商无果，可依据中介服务协议追究其责任。
5. 患者或家属不配合转诊：做好沟通工作，解释转诊的必要性和好处，取得患者或家属的配合。
五、所有应用场景：
1. 患者因病情需要，从原就诊医疗机构转至另一具备更专业治疗条件的医疗机构。
2. 患者需长期治疗或康复，原就诊医疗机构无法提供所需服务，需转至其他医疗机构。
3. 患者因特殊原因，如家庭住址变动等，需转至所在地区外的医疗机构。
4. 患者在原就诊医疗机构治疗过程中，因医疗资源紧张等原因，需转至其他医疗机构继续治疗。
5. 患者在原就诊医疗机构治疗过程中，因医疗纠纷或服务质量问题，需转至其他医疗机构。