内科学白血病.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,白 血 病,主 要 内 容,概 述,病因及发病机制,分 类,临 床 表 现,诊断及鉴别诊断,辅 助 检 查,治 疗,预 后,病例导入：,25,岁男性患者，患者,1,个多月前无明显诱因出现面色苍白，咽痛，尤以吞咽时重，并有畏寒发热、全身乏力，体温波动在,38.5,39.5,之间。曾用“青霉素、庆大霉素”等治疗，咽痛稍有减轻，但停药后又复发，面色苍白进一步加重，且多次出现牙龈出血、鼻出血。遂来医院门诊就诊，作周围血象检查时，发现有幼稚细胞，即收入院。体格检查：,T,：,38.8,，,P,：,92,次,/,分，,R,：,18,次,/,分，,Bp,：,110/76mmHg,。贫血貌，睑结膜苍白，左侧鼻腔用棉球填塞，可见血痂。左颌下可触及一,2.01.5cm,大小的淋巴结，有触痛。扁桃体,肿大、充血，未见脓性分泌物。胸骨中下段压痛。肝肋下,3,厘米，质软，无压痛。实验室检查：,Hb,：,70g/L,，,WBC18109/L,，分类：中性分叶,1%,，淋巴,20%,，幼稚细胞,79%,，血小板,28109/L,。骨髓象：有核细胞增生明显活跃，粒,/,红,=12.5,：,1,，粒系增生明显活跃，以原始及早幼粒细胞为主，其中原始粒细胞,36%,，可见核仁，早幼粒细胞,46.4%,。红系及淋巴系比值减低，颗粒型巨核细胞一个，血小板散在。,概 述,概念,白血病是一种造血干细胞恶性克隆性疾病。因造血干细胞,恶变，白血病细胞失去进一步分化成熟的能力，停滞在细胞发育,的某一阶段，而且凋亡受抑，在骨髓和其他造血组织中白血病细,胞大量克隆，呈肿瘤性增殖，造血功能被抑制，并浸润其他器官。,贫血、出血、感染、浸润,白血病细胞克隆,具有,增殖失控、分化障碍、凋亡受阻,的生物学特征,病因和发病机制,1.,病毒：人类,T,细胞白血病病毒,（,HTLV-,）,在,ATL,高发区内,40,岁以上健康人,群中,HTLV-I,抗体阳性率达,6%-37%,，而,非流行区人群中抗体阳性率仅,0%-,0.015%,HTLV-I,可能通过哺乳、性生活及,输血而传播。,2.,放射因素,骨髓抑制和机体免疫力缺陷，染色,体发生断裂和重组，染色体双股,DNA,有可逆性断裂,病因和发病机制,3.,化学物质：,损伤骨髓造血的化学因素均可致白血病，如苯、乙双吗啉（骨髓毒性,&,细胞毒性）。,4.,遗传因素：染色体异常、癌基因突变、活化和抑癌基因失活,分类,(,一,),按病程缓急和细胞分化程度分类,急性白血病,(,简称,AL),病程,急,，自然病程为,几个月,，骨髓及周围血中以,异常原始及早期幼稚细胞,为主。,慢性白血病,(,简称,CL),病程,较缓慢,，自然病程一般为,数年,，骨髓及周围血中以,异常成熟及晚期幼稚细胞,为主。,1.,急性白血病（,AL,）,急性淋巴细胞白血病（,ALL,）,急性非淋巴细胞白血病（,ANLL,）,2.,慢性白血病,3.,特殊类型,（二）按白血病细胞的形态和生化特征分类（,FAB,分型,),急性白血病,在我国：,AL,较,CL,多见（,7:1,）,儿童中：,ALL,较,ANLL,（,AML,）多见,分类：,急性,髓系白血病（）,急性淋巴细胞白血病（）,临床表现,（一）起病,:,可急可缓,（二）发热和感染,发热是急性白血病最常见的症状,败血症是急性白血病最常见的死亡原因,（三）出血：几乎所有患者都有,一,.,临床表现,（三）出血：几乎所有患者都有,脑出血,（四）贫血,（五）浸润,肝、脾、淋巴结、骨、关节、中枢神经系统,其他：齿龈、皮肤,淋巴结及肝脾肿大：,ALL,骨和关节疼痛：胸骨压痛，绿色瘤,齿龈肿胀、皮肤浸润,(sweet,综合征,),：,M4,、,M5,中枢神经系统白血病（,CNSL,）：,ALL,睾丸白血病：儿童,ALL,一,.,临床表现,中枢神经系统白血病（,CNSL,）由于化疗药物难,以通过血,-,脑脊液屏障，隐藏在中枢神经系统的白血,病细胞不能有效被杀灭，因而引起,CNSL,。,CNSL,可发生在疾病各个时期，但常发生在缓解,期。以急淋白血病最常见，儿童患者尤甚。,CNSL,临床上表现为头痛、恶心呕吐、颈项强直、甚至抽搐、昏迷。脊髓浸润时可发生截瘫。神经根浸润可产生各种麻痹症状,实验室检查,（一）血象：,WBC,，,HGB,、,Plt,血涂片：白血病细胞比例增加,（二）骨髓象：,AML-M6,AML-M0M5,，,M7,原始和早期幼稚细胞,30%,，,AML,可见,Auer,小体。,细胞化学,染色,急淋,急粒,急单,过氧化物,（,POX,）,（,-,）,(-),（,+,）,（,-,）,(+),糖元,（,PAS,反应）,(+),(+),(-),(+),(-),(+),中性粒细胞碱磷酶（,NAP),正常或增高,明显减低,正常或增高,非特异性酯酶（,NSE,）,（,-,）,（,-,）（,+,）,（,+,）,（三）细胞化学染色,（四）免疫学检查：根据,白血病细胞表达的系列相关抗原，确定其系列来源,。,（五）细胞遗传学检查：,染色体。,诊断及鉴别诊断,（一）诊断,1.,临床有发热感染、出血、贫血等症状；,2.,体检有淋巴结、肝脾肿大及胸骨压痛等浸润的体征；,3.,外周血片有原始或幼稚细胞，骨髓检查某一系列原始和幼稚细胞,30,即可确诊。,细胞化学染色、免疫学、细胞遗传学等检查可以帮助诊断及分型。,（二）,鉴别诊断,1,.,再生障碍性贫血（骨髓穿刺鉴别）,2.,原发性或药物性血小板减少性紫癜（血液中没有原始细胞）,3.,类白血病反应,(,无贫血、出血，骨髓中各系细胞比例正常）,4.,传染性单核细胞增多症,(,无贫血、出血）,治疗,化学治疗：使白血病缓解的有效手段。,支持疗法：输血、抗生素、环境保护。,骨髓移植：治愈白血病最有希望的措施。,（一）化学治疗,化疗实施的原则为,早治、联合、充分、间歇、分阶段,要尽早对白血病进行化疗，因为白血病克隆越小，浸润程度也轻，化疗效果越明显，预后也越好。要争取早期诊断，创造条件早期治疗。必要时应一面抗感染和支持治疗一面化疗。,诱导缓解,缓解后治疗,1.,抗白血病药物,烷化剂,:,环磷酰胺（,CTX,）、卡莫司汀（,BCNU,）,抗代谢类,:,阿糖胞苷（,Ara-C,）、甲氨喋呤（,MTX,）,蒽环类：柔红霉素（,DNR,）、米托蒽醌（,MIT,）,生物碱：长春新碱（,VCR,）、三尖杉酯碱（,HA,）,激素类：泼尼松（,Pred,）、地塞米松（,Dex,）,其他：门冬酰胺酶（,L-asp,）、依托泊苷（,VP-16,）、替尼泊苷（,VM-26,）、安吖啶、羟基脲,联合组成化疗方案的药物应符合以下各条件：,药物应作用于细胞周期不同阶段；,各药物的作用机制不应相同，有相互协同作用；,各药物副作用不重叠。由这样的药物组成的化疗方,案可以最大程度地杀灭白血病细胞而对重要脏器损伤较,小。,急性粒细胞白血病的治疗,诱导缓解方案：,DA,（,DNR+Ara-c,），,CR,率,50%-70%,缓解后治疗：,CR,后巩固两疗程，然后巩 固治疗,6-8,个月。,急性淋巴细胞白血病的治疗,诱导缓解方案：,VDLP,（,VCR,、,DNR,、,L-asp,、,Pred,）,CR,率,70%-90%,缓解后治疗：,VDLP,或,DA,等方案强化治疗,3-6,个月，以后以,MTX,、,6-MP,（巯嘌呤）维持治疗，至少,3,年。,中枢神经系统白血病的防治,在,CR,后进行鞘内注射,MTX,、,Ara-C,、,DXM,等，或颅脑照射。,1.,预防,:,鞘内注射：,MTX+Ara-c+DEX,，,2,次,/,周，共,3,周,2.,颅部放疗：,2400-3000cGy,脊髓放疗：,1200-1800cGy,骨髓移植,完全缓解（,CR,）的标准,骨髓中原始细胞,5,，血象中也见不到白血病细胞,血象中血细胞计数恢复正常,白血病的症状、体征完全消失,预后,未经治疗，平均病程,6,个月。,影响疗效的因素：年龄、细胞类型、染色体异常、伴全身疾病等。,儿童,ALL,疗效最好。,