肾小球滤过率GFRPPT幻灯片课件.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肾脏疾病基础知识,复旦大学附属中山医院肾内科 方艺,个人简历,2001.6,复旦大学医学院毕业，获硕士学位,2001.7 2004.7,内科住院医师,2004.7,肾脏内科主治医师,2003.9 2007.6,攻读博士学位,2007.8 2008.10,赴美访问学习,慢性肾病是世界性公共健康问题,美国,*,日本,*,中国,*,慢性肾病的发病率,10.9%,ND,慢性肾病病人总数,2,千万,1,亿,透析、移植病人数,32.0,万,20.6,万,8.0,万,终末期肾病年增长速度,3.0%,7.0%,10.0%,每年医药费用,$100,亿,$100,亿,￥,48,亿,*,USRDS 1998,，*,JSDT,，,2000,*,中华肾脏病学会透析、肾移植登记,1999,肾脏的解剖,膈,下腔静脉,右肾,腹主动脉,输尿管,直肠,左肾上腺,左肾,肾动脉,肾静脉,膀胱,肾位于腹膜后脊柱两侧的脂肪囊中，,11,胸锥,2,腰锥之间,肾为实质性器官，红褐色，蚕豆样,大小约为,10CM,长、,5CM,宽、,2.5CM,高,右肾冠状切面图,输尿管,肾髓质,肾皮质,肾盂,肾脏的血供,肾动脉血流来自于腹主动脉,以每克组织计算，肾脏是全身血流量最多的器官,1200ml/min,，占心输出量的,1/5,1/4,皮质,94%,外髓质,5-6%,内髓质,0.15g/d,+0.2-1.0 g/24h,+12 g/24h,+3 g/24h,尿糖,酮体,尿胆红素与尿胆原,尿液检查,显微镜检查,细胞：,镜下血尿 尿,RBC 3,个,/HP,尿,WBC,阳性 尿,WBC 5/HP,上皮细胞,管型,尿液检查,其他检查,尿红细胞形态,(,相差显微镜,),尿微量白蛋白,150 mg/24h,15-30,g/min,尿电解质,尿乳糜试验,肾功能检查法,功能定位,标准检查法,临床常用检查法,肾小球滤过功能,菊粉清除率,内生肌酐清除率（,Ccr),放射性核素,GFR,测定,血尿素氮、血肌酐,血,2,微球蛋白,(,2,-MG),浓度,近端肾小管功能,肾小管最大葡萄糖重吸收量（,TmG,）,肾小管对氨马尿酸最大排泌量（,Tm,PAH,）,尿,NAG,、,2,-MG,、,1-M,、溶菌酶、钠、氨基酸、糖、滤过钠排泄分数（,FeNa,）,远端肾单位功能,禁饮尿渗量、浓缩稀释试验、一次性尿渗量（少尿）、晨尿比重,肾血流量,对氨马尿酸盐清除率,碘锐特清除率,131,I-,邻碘马尿酸钠检查有效肾血浆流量（,ERPF,）,肾小管性酸中毒诊断试验,氯化铵负荷试验,碱负荷试验,肾功能检查的意义,判断肾脏损害的程度,判断预后,评价治疗效果,指导调整药物用量,常用的肾脏功能检查,肾功能检查：,肾小球滤过功能,肾小管功能检查,肾血流量测定,慢性肾病病情分级,90,肾脏病变，,GFR,正常或上升,1,GFR,(ml/min/1.73 m,2,),表现,分级,Adapted from Am J Kidney Dis 2002;39(2,Suppl.1):S46-S75,肾小球滤过率（,GFR,）,-,评价滤过功能最重要的参数,-,单位时间内经肾小球滤出的血浆液体量,GFR,Ux V/Px,120-160ml/min,各种物质经肾排泄的方式,试剂,肾小球滤出,肾小管吸收,肾小管排泌,评价,菊粉,全部,不,不,GFR,的理想试剂,肌酐,全部,不,很少,基本代表,GFR,葡萄糖,全部,全部,不,肾小管最大吸收率测定,对氨马尿酸,碘锐特,全部,大部分（肾小管周围的毛细血管）,肾血流量测定试剂,Cockcroft,公式：,140,年龄（岁）,体重,(kg),男性：,Ccr=,血肌酐浓度（,mg/dL,）,72,140,年龄（岁）,体重,(kg,）,女性：,Ccr=,血肌酐浓度（,mg/dL,）,85,-,不适用于老年、儿童、肥胖者,肾小球滤过功能,菊粉清除率（,Cin),内生肌酐清除率（,Ccr),血肌酐、血尿素氮,放射性核素肾小球滤过率测定,血尿酸,BUN,和,C,BUN,最早估计,GFR,的指标之一,受饮食中蛋白质摄入量的影响很大,消化道出血、酗酒、慢性肝病,人体中,BUN,大多经肾脏排泄，部分被肾小管重吸收,C,BUN,GFR,受肌肉量、蛋白质摄入量、西米替丁、三甲氧嘧啶、酮症酸中毒,根据,Scr,估算,Ccr,：,Ccr(ml/min)=,Ccr(ml/min)=,缺点：,GFR,下降到正常的,1/3,时，,Scr,才开始上升,性别、肌肉容积和代谢状态等因素的影响。,（,140-,年龄）,体重（,kg),72,血肌酐浓度,(mg/ml),(,男性）,（,140-,年龄）,体重（,kg),72,血肌酐浓度,(mg/ml),(,女性）,0.85,肾小管功能检查,近端小管功能测定,远端小管功能测定,尿酸化功能测定,肾小管性酸中毒诊断试验,肾脏活体组织病理检查意义,目前仍是诊断肾脏疾病，尤其是肾小球疾病的,“,金指标,”,指导选择治疗方案,判断预后,判断治疗效果（重复肾活检）,肾脏活体组织病理检查适应征,原发性肾脏病,急性肾炎综合征,慢性肾炎综合征,原发性肾病综合征,无症状血尿（畸形红细胞）,无症状性蛋白尿,继发性或遗传性肾脏病,急性肾功能衰竭,移植肾,慢性肾脏病的临床实践指南,1,Actual numbers are shown.Approximately 129 new patients have not been registered.(69 in Quebec,22 in Ontario and 38 in Alberta).The estimated total for Canada is 4,515.,Source:CORR/CIHI 2002,1982,2000,加拿大终末期肾病新发病人例数,预测至,2010,年透析患者例数是目前的,2,倍,终末期肾病发病率和患病率的趋势,病人数,估算值,95%,的可信区间,美国肾脏病数据系统,2000,统计报告,慢性肾病不同阶段的发病率,高危人群,1,2,3,4,5,(90)(90)(60-89)(30-59)(15-29)(15),慢性肾病的不同阶段,GFR(mL/min/1.73m,2,),发病率,NHANES III,对美国合法市民健康和营养状况的周,期性评估,研究时间：,1988,1994,分层、多极、随机样本,研究对象：,33199,例,访视、体格检查、实验室检查,普通人群慢性肾病的发病率（,NHANES III,）,GFR,下降程度,GFR,病例数,%,人群,肾脏受损，,GRF,正常,GFR,轻度下降,GFR,中度下降,GFR,严重下降,肾功能衰竭,KEEP,研究：终末期肾病患者的家属筛检,KEEP,筛检：,终末期肾病患者亲属的发病情况,共筛检,10,个地区,慢性肾病的发病率,Scr1.5mg/dL 13.9%,微量蛋白尿,37%,J Am Soc Nephrrol 2001:12:214A,PAERI,研究：慢性肾病早期治疗的病例研究,多中心研究,每,250,例患者中抽查,20,例患者，并进行登记,入选标准：,Scr,水平为,1.5,6.0 mg/dL,初始入选者：来自,226,个中心,1716,例患者,平均年龄：,68.7,岁,男性：,43.4,女性：,71.8,早期肾功能不全的糖尿病患者占,50.2,J Am Soc Nephrol 2001:12:227A,PAERI,研究：初步结果,早期肾功能不全的发病率,筛查人数,123230,入选,3107,2.5,登记,1716,55,存在问题,慢性肾病在加拿大和全世界的发病率都很高,Chronic Kidney Disease is an epidemic in Canada and worldwide,透析每年的增长速度为,10-15%,在肾功能早期未能发现,收集的资料显示,:,延缓肾功能是可实现的,联合使用药物治疗和行为干预,采用多种方式来鉴别患者并给予必需的治疗,终末期肾病,进展,发病,暴露于“危险因素”,加拿大,1982-20001,接受不同替代治疗方式患者的例数,1,2000,年的数据是根据透析中心,2001,年,12,月,13,日前整理而得的,97,的数据,.,Source:CORR/CIHI 2002,2000,年血液透析患者超过移植肾有功能者,CKD,已成为全球关注的公共健康问题,其临床转归可分为三类,随病程的继续肾功能的进行性丧失,心血管疾病的发生发展,肾功能下降引起的并发症,NKF 1995 DOQI(,透析患者生存质量指导,),2001 K/DOQI(,添加,CKD,进展的监测和预防指南,),Kidney Disease Outcome Quality Initiative,慢性肾病常常被漏诊或漏治，因而失去了预防的机会,.,原因之一是缺乏对疾病定义和病情分期的统一标准,.,为什么要对肾功能重新分级,?,没有统一的方式,有利于交流,临床信息,大众教育,传播研究结果,加强安得救指导,临床试验,KDOQI:CKD,工作小球的目标主席,Dr.A Levey,定义,和不同阶段慢性肾病的病情,分级,不考虑基础疾病,评价各项估测肾脏病变的实验室检查方法,不同水平肾功能相关的,并发症,致肾功能丧失和心血管疾病进展,的危险因素的分层,指南,临床医生应估测,GFR,血清肌酐水平不足以精确判断,GFR,套用公式计算,Cockcroft-Gault;MDRD;,或其它,慢性肾脏疾病,(CKD),的定义,以下指标符合,1,项诊断即成立,肾脏结构或功能异常,超声,尿液分析,实验室检查异常（不考虑,GFR,）,GFR 90 ml/min,伴上述异常表现,GFR 50,岁,),高血压,糖尿病,第一国籍,(,土著人,/,美国黑人,),肾脏疾病家族史,谁负责筛检工作,?,其资格的获得是否受到公认,?,即使是高危患者肾病筛检的不同方法所得的结果并不一致,2%,1%,6,3,%,59%,97%,91%,0%,20%,40%,60%,80%,100%,微量白蛋白尿,尿液检查,血清肌酐水平,糖尿病,高血压,Adapted from McClellan WM,et al.,Am J Kidney Dis 1997;29(3):368-375,即使对高危患者，关于肾病的检验结果也很少被记录,McClellan,AJKD 1997,29:368-75,587,例 年龄,1+,血肌酐,1.5mg/dL,延缓肾病进展的策略很少被采纳,出院时使用,ACE-I,患者的比例,尿蛋白,1+,血肌酐,1.5mg/dL,McClellan,AJKD 1997,29:368-75,587,例 年龄,50,岁,糖尿病人,高血压患者,方法,国际 非肾脏疾病治疗的审计图表,使用标准的数据收集表,每隔,3-5,天 观察一次,所用病史的审阅均由内科医生完成,因果分析明确高危患者，并提取具体数据,与肾功能下降相关的一般危险因素,GFR 50,岁,高血压+糖尿病,5,0岁+糖尿病,50+,高血压,50+,糖尿病+高血压,60-90 ml/min(,第2期),15-60 ml/min (,第,3-4,期),病人(%),筛检方法,试纸法尿液检测可筛检尿液中的蛋白、红细胞和白细胞,如果蛋白尿阳性:检测尿蛋白/肌酐比值,如果蛋白尿阴性,:,对高血压和糖尿病患者进行微量白蛋白尿检测,如果,尿,WBC,或,RBC,阳性:行尿沉渣分析,估算,GFR,来评估肾功能,Rossert JA et al.Nephrol Dial Transplant 2002;17(suppl 1):19-28,肾功能的评价,24,小时尿肌酐,(+/-,尿素氮,),同位素方法评价,GFR,当肾功能受损时,MAG 3,可提高检查的敏感性及特异性,菊粉清除率,(,适用于试验室,),但是临床上为了运作简便,计算,GFR/,根据血清肌酐估计肾功能,Cockcroft Gault,公式,MDRD Modified formula,(,美国单位,),公 式,Cockcroft-Gault:,计算肌酐清除率,GFR,Cockcroft DW,Gault MH.Nephron 1976;16:31 41;Levey et al JASN 2001,(140,年龄)(体重,kg),S,cr,(umol/L)x.081,Ccr=,修正的,MDRD,公式,(,美国标准单位,),=,计算,GFR:,186 x(sCr(mg%),1.154,x(,年龄,),0.176,x(,女性,0.742)x(,美国黑人,1.21),慢性肾病病情分级,90,肾脏病变，,GFR,正常或上升,1,GFR,(ml/min/1.73 m,2,),表现,分级,Adapted from Am J Kidney Dis 2002;39(2,Suppl.1):S46-S75,血清肌酐并不是评价肾功能理想的指标,不同年龄血肌酐水平正常,(130 mol/l),但,GFR,异常,(,50 ml/min),的发病率,年龄,所有,75,60-75,60,随访时间（天）,生存率,基础血肌酐水平和死亡率,高血压检测和随访计划,n=8003,194,n=147,n=72,n=78,n=326,n=2142,糖尿病,=1064/10.768,Adapted from Shulman et al.Hypertension 1989;13:1803,每,100,人年累计死亡率,177-194,150-177,1.33-150,106-120,106,基础肌酐值,(umol/l),年份,CKD,各种并发症,KDOQI,指南,(2002,年,2,月,),高血压,营养不良,贫血,矿物质代谢异常,钙,磷,游离甲状旁腺激素,神经系统的变化,生活质量,/,健康状况,慢性肾病的危险因素及其临床转归,危险因素,定义,举例,易感因素,增加了肾脏受损的易感性,老龄、慢性肾病家族史、肾实质减少、低出生体重、种族及少数民族、低收入、教育程度低,始动因素,直接导致肾损害,糖尿病、高血压、自身免疫性疾病、系统性感染、尿路感染、尿路结石、下尿路梗阻、药物毒性,进展因素,在肾脏已经发生病变的基础上，使肾受损程度加重，加速肾功能恶化,大量蛋白尿、高血压、糖尿病血糖控制不满意、吸烟,终末期因素,肾功能处于衰竭状态时，增加了患者的死亡率和致残率,透析不充分（,Kt/V,水平低下）、临时血管通路、贫血、低白蛋白血症、转诊延迟,Adapted from Pennell JP.Am J Med 2001;111:559-568,CKD,治疗目标,CRF,的早期发现,干预治疗延缓病变进展,预防尿毒症并发症,治疗合并症,准备肾脏替代治疗,一体化治疗,治疗的靶目标,血压,125/75(130/80),蛋白尿,1 g/,天,使用,ACEi+/-ARB,平均每个病人使用,4,种降压药物来达到降压目标,钙,磷,游离,PTH:,正常值,使用,Vit D,、钙剂和磷结合剂,营养状况,:,HCO,3,=N,Albumin=N,连续定期随访肾功能,预测预后,;,教育,;,准备,延缓肾病进展的干预措施,控制血压,ACE,抑制剂,降低蛋白尿,限制蛋白摄入,Pennell JP.Am J Med 2001;111:559-568,降低血压可延缓,CKD,进展,高血压是,ESRD,1,肾病的独立危险因素,研究发现平均舒张压,90 mmHg,与肾功能减退速度减慢相关,2,平均动脉压每下降,7 mmHg,可使尿蛋白和肾病进展速度下降,50%,左右,3,1,Klag MJ et al.NEJM 1996;334:13-18,2,Brazy PC et al.Kidney International 1989;35:670-674,3,Alvestrand A et al.Nephrol Dial Transplant 1988;3:624-631,平均动脉压,(MAP)&GFR,下降之间的关系,Parving,1989,Viberti 1993,Klahr 1993,Hebert 1994,Lebovitz 1994,Moschio 1996,Bakris,1996,97,REIN,1997,MAP(mmHg),95 98 101 104 107 110 113,130/85,140/90,-2,-4,-6,-8,-10,r=.69,p.05,Adapted from Bakris,NKF report,|AJKD 2000,血压的控制,Evidence:,Framingham Heart;VA Cooperative;MR FIT,Lewis NEJM 1993,Ravid AIM 1993,MaschioNEJM1996,Iseki KI 1996,MDRD NEJM 1997,REIN Lancet 1997-99,HOT Lancet 1998,FACET Diab Care 98,UKPDS BMJ 1998,HOPE,microHOPE Lancet 2000;AIM 2001,RENAALNEJM,2001,IRMAIINEJM 2001,治疗合并症,心血管疾病,包括初级和二级预防治疗,糖尿病,血糖控制有助于降低发病率,高脂血症,降低血脂有助于降低心血管疾病的危险性,糖尿病,血糖控制对延缓糖尿病肾病尤为重要,ACE,抑制剂降低心血管事件并延缓肾病进展,血压控制(血管紧张素,II,受体阻断剂),危险因素干预,Pennell JP Am J Med 2001;111:559-568,高脂血症,治疗有赖于心血管的危险因素和,LDL,胆固醇水平,对于高危患者，推荐,LDL,的治疗目标为90,(CKD,危险因素,),处于高危状态,90,GFR,(ml/min/1.73 m,2,),一旦出现尿毒血症，立即予以透析治疗,准备肾脏替代治疗,评价和治疗并发症,估算病变进程,诊断和治疗,延缓病程,降低,CVD,危险因素,治疗计划,(,根据每种分级制定,),肾功能衰竭,5,严重,GFR,下降,4,中度,GFR,下降,3,轻度,GFR,下降,2,肾脏损害伴,GFR,正常或升高,1,表现,分级,Adapted from Am J Kidney Dis 2002;39(No 2,Suppl.1):S17-S31,结 论,CKD,是影响大众健康的主要危险因素,轻度,CKD,已提示预后不良,对,CKD,进行定义并对病变严重程度进行分级，可提供统一的诊断标准,根据血清肌酐水平预测,GFR,早期发现和治疗慢性肾病，可预防或延缓合并症,慢性肾病和心血管并发症,普通人群中透析患者额年死亡率,要 点,终末期肾病患者心血管疾病的死亡率和致 残率,慢性肾病患者左心室异常表现,慢性肾病患者动脉粥样硬化和动脉硬化,贫血、钙磷代谢异常是慢性肾病心血管合 并症明确的危险因素,慢性肾病患者心肌梗塞后的累计死亡率,心源性死亡率,总死亡率,高危人群数,老龄,RAS,系统激活,男性 有效循环血量负荷过多,高血压,Ca/PO,4,-,比例异常，甲旁亢,LVH,贫血,LDL-C HDL-C,营养不良,/,炎症,糖尿病 氧化应激,吸烟 同型半光氨酸,缺少活动促凝因子、,Lp(a),、脂蛋白残粒,绝经,GFR,睡眠障碍,传统因素慢性肾病相关因素,心血管疾病危险因素,美国,JNC 7/2003ESH/ESC,临床医师高血压实用指南,/,中国高血压防治指南,2005,修订版,合并糖尿病的高血压个体,130/80 mmHg,2003ESH/ESC,临床医师高血压实用指南,/,中国高血压防治指南,2005,修订版,合并肾病的高血压个体,130/80 mmHg,WHO/ISH,高血压防治指南,蛋白尿,入球,ACEI,使出球小动脉扩张，从而降低球内高压、高灌注及高滤过（“三高”）,囊内压,蛋白排泄率,出球小动脉,入球,小动脉,肾小球,肾球囊,尿蛋白,球内压,肾动脉狭窄：双侧肾动脉狭窄患者禁用,ACEI,。单侧肾动脉狭窄对侧正常患者可用，但需从最小量用起，并应密切监测血压及,SCr,变化,肾功能情况：,SCR,265mmol/,(3mg/dl),即不宜用。,使用后血清肌酐（,SCr,）上升，两种情况：,SCr,升高幅度,50,，,1,2,周内自行恢复,SCr,升高幅度,50,、或,1.5mg/dl,，且两周未能恢复,-,前者为正常反应，后者提示肾脏缺血,ACEI/ARB,劣势,ACEI/ARB,劣势,高血钾：,ACEI,抑制了醛固酮的释放，慢性肾功能受损者容易发生高血钾；同时使用影响肾脏排钾的药物,(,保钾利尿剂,),应防止高钾血症的发生，加以监测,透析：血透患者应用,ACEI,治疗高血压时，需注意所用,ACEI,药物的蛋白结合率，结合率低者易被透析清除，需透析后服药,贫血：,ACEI,与,EPO,并用，可能影响,EPO,疗效,非甾体抗炎药：,ACEI,与非甾体抗炎药并用，可能影响,ACEI,降压疗效，并导致,SCr,异常增高,咳嗽、支气管痉挛、血管性水肿等,CCB,在肾科高血压中的应用,CCBs,和,ACEIs,对肾小球的作用,Valentino VA et al.Arch Intern Med.1991;151:2367-2372.Vivian EM et al.Ann Pharmacother.2001;35:452-463.,扩张入球小动脉为主,扩张入球和出球小动脉,囊内压,蛋白排泄率,囊内压,蛋白排泄率,出球小动脉,肾小球,DHP/CCB,ACEI,肾球囊,入球,小动脉,出球小动脉,入球,小动脉,肾小球,肾球囊,CCB,的争论,有关双氢吡啶类,CCB,肾脏保护作用的争论：,A.,降低系统高血压降低肾小球内高压,B.,扩张入球小动脉 扩张出球小动脉增加肾小球内高压,从肾小球血液动力学角度看，,A,对肾有利，,B,对肾有害,有无保护作用的,关键,是能否将血压降达目标值,如能将血压控制达目标值，肾小球内压力仍将减低,而能有效保护肾脏,钙拮抗剂的演化发展,类别第一代 第二代,新活性成分和,/,或 新活性成分,新剂型,二氢吡啶类硝苯地平,硝苯地平,贝尼地平,氨氯地平,(,动脉,心脏,),尼卡地平,SR/GITS,依拉地平,拉西地平,尼卡地平,SR,尼伐地平,尼莫地平 乐卡地平,尼索地平,尼群地平,硫氮卓酮类,地尔硫卓,地尔硫卓,SR,(,动脉,=,心脏,),苯烷基胺,维拉帕米维拉帕米,SR,(,动脉,心脏,),加洛帕米,缩略语,:,ER=,缓释,;,GITS=,胃肠道治疗系统,;,SR=,持续释放,第三代,(,特异性,),Zanchetti,1997,钙拮抗剂应用的现状,各代,CCBs,的特点,第一代 起效快、需多次给药,副作用明显，负性变力及变传导作用,第二代,A,缓释及延迟释放剂型；,B,新的药物,24h,血压有波动，有潜在神经体液激活，,生物利用度缺陷,第三代 平稳起效、作用时间长,谷峰比值高，神经体液激活不明显，安全,钙拮抗剂应用的现状,影响,CCBs,疗效的因素,CCBs,类型,CCBs,剂型,CCBs,剂量,药代动力学,N-,型,Ca,2+,通道：同时分布于出,/,入球小动脉,阻断,N-,型,Ca,2+,通道同时扩张出,/,入球小动脉，降低肾小球压,L-,型,Ca,2+,通道：仅分布于入球小动脉,阻断,L-,型,Ca,2+,通道主要扩张入球小动脉，升高肾小球压,Koichi Hayashi,et al.Circulation Research.2007;100:342-353.,氨氯地平同时作用于,L,N-,型通道,硝苯地平仅作用于,L-,型通道,氨氯地平同时作用于,L,、,N,型钙通道,出球小动脉,入球小动脉,E,D,B,C,A,G,G,G,G,G,0,40,80,120,管腔面积,管壁面积,正常大鼠,原发性高血压大鼠,乐卡地平,氨氯地平,马尼地平,尼卡地平,肼苯哒嗪,*,*,*,*,入球小动脉,(m,2,),0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,管腔面积,管壁面积,*,*,*,*,A,E,A,E,A,E,A,E,A,E,出球小动脉,(m,2,),Sabbatini M,Leonardi A,Testa R,Tomassoni D,Vitaioli L,Amenta F,.J Cardiovasc Pharmacol.2002;39:39-48.,肾动脉树,A=,正常大鼠,26,周,B=,原发性高血压大鼠,14,周,C=,原发性高血压大鼠,26,周,D=,乐卡地平,E=,氨氯地平,校正条,=,30m,再宁平肾保护机制：同时扩张肾脏入球小动脉和出球小动脉,乐卡地平扩张出球小动脉管腔面积，而氨氯地平无此作用,高血压,CKD,患者治疗目标是：,减少心脑血管事件,心血管事件是,CKD,患者首位死亡原因,患者比例,(%),10,20,40,60,死于心血管疾病,死于肾衰竭,58%,19%,超过一半,合并高血压的,CKD,患者死于,心血管疾病,K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease:Evaluation,Classification,and Stratification,Shulman NB,et al.Hypertension.1989 May;13(5 Suppl):I80-93.,JNC7,2007ESC/ESH,高血压指南,K/DOQI,慢性肾病高血压,和降压药物指南,1.,严格控制血压,目标血压：130/80 mmHg,如果蛋白尿1g/天,，,目标血压则更低,2.,降低心血管疾病危险,3.,保护肾脏，延缓肾病进展,合并高血压,CKD,患者降低心血管事件仍是三大治疗目标之一,Journal of Hypertension 2007,25:11051187.,中国高血压指南,.JNC 7,