业务学习血透急性并发症与处理.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血液透析的急性并发症及处理,-9-14,低血压20-30%(50%),抽筋(痛性痉挛)5-20%,恶心、呕吐5-15%,头痛5%,胸痛2-5%,背痛2-5%,瘙痒5%,发热、畏寒、寒战1%,不常见但严重并发症,透析失衡综合征,透析器反应,心律失常,心包填塞颅内出血,溶血,癫痫发作,空气栓塞,其他,视力、听力丧失,透析有关的中性粒细胞减少症和补体激活,透析有关的低氧血症,低血压是最常见的血透急性并发症（20-30、50%），也许的原因有（容量、血管、心、其他）,体液移除太快或太多或不准、干体重过低,低钠透析、血液渗透压迅速下降、进食,自主神经病变,心舒张功能不全、心律失常、缺血、心梗,抗高血压药物使用,使用醋酸钙透析液,透析膜管反应,菌血症,隐性出血、溶血、贫血,空气栓塞,恶心、呕吐、头痛、抽筋常和低血压有关,尤其要注意少见原因：溶血、空气栓塞等,低血压的监测与处理,膜材料和低血压关系的争议,体现不一，注意个体差异，熟悉每个病人的状况。,处理：体位、扩容。,低血压的防止,应用带有超滤控制器的透析器,限盐，透析期间体重1Kg/d,重新评估干体重,假如病人能耐受，Na浓度140-145mM,每次透后使用降压药，透前不用,选HCO3-透析液,35.50C,血色素110g/L,不进食,可以考虑使用血容量控制装置,可以用甲氧胺福林、舍曲林,延长透析时间30分钟,痛性痉挛（抽筋，5-20%）,最重要的诱发原因（低血压、低血容量尤其是低于干体重时、高超滤率、应用低盐透析液）,发生率呈对数增长：2-4-6%2-26-49%,注意：低镁、低钙、低钾等,发生时机：多在透析中后期,痛性痉挛的处理,注意个体化,与低血压同步发生：0.9%NS,高渗溶液：盐水、葡萄糖、甘露醇,硝苯地平：10mg,强迫受累肌肉伸展：,痛性痉挛的防止,防止低血压,个体化调整透析液钠浓度,防止：低镁、低钙、低钾等,防止用药：透前给奥沙西泮、奎宁、哌唑嗪等,伸展运动,使用持续压迫装置,恶心呕吐（5-15%）,低血压,透析失衡综合征,糖尿病病人普遍存在胃轻瘫（部分非糖尿病病人也可见到）,透析液污染、存在高钠、高钙的成分不妥,出现症状快,处理与防止,纠正低血压、防止低血压,止吐、透前给甲氧氯普胺5-10mg,防：误吸,头痛、胸痛、背痛,透析失衡综合征,神经系统病变,生活习惯：咖啡,心绞痛：吸氧、升压、含药、降流停超。,少见：溶血、空气栓塞、心包炎,头痛、胸痛、背痛处理和防止,必须排除：心绞痛,可应用：对乙酰氨基酚,调钠,咖啡,镁缺乏：谨慎补镁,瘙痒,很常见，透析加重、延时治疗明显,部分：过敏反应的症状,钙、磷、甲状旁腺激素,病毒性（或药物性）肝炎,抗组胺原则治疗,润肤保湿,光疗、针灸,换膜、选择组合透析治疗方式,透析失衡综合征,血液透析中或透析后，血液中的毒素迅速下降，血浆渗透压下降，而由于血脑屏障使脑脊液中的尿素等溶质下降较慢，以至脑脊液的渗透压不小于血液渗透压，水分由血液进入脑脊液形成脑水肿。也与透析后脑脊液与血液之间的PH值梯度增大即脑脊液中的PH值相对较低有关。体现一系列系统和神经症状，脑电图，恶心、呕吐、烦躁不安、头痛、癫痫、反应迟钝，甚至昏迷。,透析失衡综合征处理,确定与否是透析失衡综合征,轻度失衡：血流、考虑提前结束血液透析、应用高渗溶液,严重失衡：立即停止血液透析。注意管理好气道。24小时内好转。,透析失衡综合征防止,治疗不能过于积极。,控制尿素氮下降不不小于40%,防止应用低钠透析液,对高血钠病人，不要同步纠正高钠和尿毒症,透中给高糖,推荐：高钠透析液,透析器反应（A型和B型）,A型：过敏反应症状。呼吸困难、濒死、发热、心跳骤停、猝死，痒、荨麻疹、咳嗽喷嚏鼻卡他症状、流泪、腹痛腹泻等。有过敏史、EOS增多病史，多几分钟后出现，注意有延迟爆发病例。,环氧乙烷、透析液污染、肝素,透析器反应（A型和B型）,处理与防止：夹、停不回血，废弃。心肺功能支持。静脉应用抗组胺药物、激素、肾上腺素等。,预冲很重要。,选择非环氧乙烷消毒的透析器。,透前：抗组胺药物,更换、停用肝素,透析器反应（A型和B型）,非特异性B型透析器反应：轻,体现：胸痛、背痛。透析开始后20-40分钟出现,处理和防止：必须排除心绞痛。吸氧对症治疗。复用透析器。更换。,心律失常,心房纤颤,-小心用药,-谨慎抗凝,心包填塞,未预料的、反复低血压,检查、强化治疗、外科引流,颅内出血（注意鉴别：,透析失衡综合征,）,脑出血,蛛网膜下腔出血,硬膜下出血,尤其是合并颅内动脉瘤的多囊肾患者,CT检查、无肝素透析。,癫痫,小朋友、透前高尿素氮、高血压,尿毒症脑病、透析失衡综合征、高血压脑病等,防止和治疗：注意高危人群。停。保持气道畅通。查电解质、血糖。给地西泮。必要时苯妥英钠，心电监护。纠正代谢紊乱。防止性用药。选高钙透析液、缩短透析时间。,溶血,可致死性急症：未能初期发现的大量溶血，高钾血症致心跳骤停,症状：背痛、胸部压迫感、呼吸急促。,体征：葡萄酒外观，淡红色。,多发生于透析后1小时内,溶血,病因：,1、血管通路、导管、针头阻塞、狭窄。,2、透析液问题：温度、低渗、污染如甲醛、漂白剂、氯胺、硝酸盐等。,3、误输异型血,溶血,处理和防止：停、夹、废弃。准备治疗也许出现的高钾血症（额外透析）、血细胞比容减少，输注新鲜全血。注意部分延迟溶血也许。查：血常规、Ret、钾等。再评估透析液、透析器等。防止也是从2个也许的原因着手。,空气栓塞,可致死性急症,空气来源：多处。血液透析过程中，各管路连接不紧密；血液管路破裂；透析器膜破损及透析液内空气弥散入血，回血时不慎。透析器的空气侦测装置（失效？关闭？）,症状：与体位有关。脑、肺。,体征:静脉管路空气泡沫、特殊音,空气栓塞,处理与防止,夹、停、体位、给氧（纯氧）、心肺支持，高压氧舱。,假如气体量大，可抽吸空气,其他,视力和听力丧失：基础疾病（青光眼）、渗透压、肝素、低血压、血管事件等,透析有关的中性粒细胞减少症、补体激活：膜、一过性减少50-80%,透析有关的低氧血症：PO25-30mmHg,与碳酸氢盐、膜等有关。处理：吸氧。,判断透析膜管生物相容性的原则：没有,生物相容性好的透析膜管：,急性肾衰恢复速度较快,过敏反应较少,透析时的低血压发生较少,淀粉样物质在骨骼沉积的发生较慢,残存肾功能丧失速度较慢,病人死亡率较低,营养状态很好,蛋白质消耗（分解代谢catabolism）较慢,感染率较低,高血脂情形较少,内瘘感染中最重要的细菌是金黄葡萄球菌，少数是上皮葡萄球菌,内瘘的感染需要静脉注射抗生素治疗，有时需要外科治疗；人工瘘管常需要外科手术治疗,DOQI指南提议内瘘引起的菌血症，需要三周的抗生素治疗,常规使用抗生素防止感染，被证明是无效并且危险的,中心静脉透析导管有关的菌血症频率高达每1000个导管日3.9次,危险因子有长期放置、糖尿病、铁质过多、伤口附近有外科手术,颈内静脉或锁骨下静脉导管使用日数应不不小于三周，股静脉插管使用应不不小于5日。,假如确定感染是由导管导致的，需拔管并将导管尖送培养，成果回报前可用万古霉素20mg/kg/w和庆大霉素1-2mg/kg/血透后。高流量透析透后应加打万古霉素500mg,治疗期限一般认为要三周,