乳腺癌的内分泌治疗培训资料.ppt

单击以编辑母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击以编辑母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,乳,腺,癌,的,内,分,泌,治,疗,治疗依据,*,体内雌激素水平的病理性上升，是刺激乳腺癌细胞增长的重要因素；,内分泌治疗的目的,就是降低或消除体内雌激素水平，抑制乳腺癌细胞的生长繁殖,。,乳腺癌内分泌治疗的适应征,*,适用于激素敏感型乳腺癌,*,ER或PR阳性的浸润性乳腺癌患者，不论其年龄、淋巴结状况、肿瘤的HER-2状态如何或是否应用辅助化疗，都应考虑辅助内分泌治疗。,乳腺癌内分泌治疗药物,根据其作用机制可分为三类：,*,选择性雌激素受体调变剂,（SERMs）与雌激素竞争激素受体:,他莫昔芬（三苯氧胺，TAM),托瑞米芬（法乐通）,氟维司群,*,芳香化酶抑制剂,（AIs）,减少体内雌激素的浓度:,可逆的非甾体类：氨鲁米特（第一代）,来曲唑（弗隆）,阿那曲唑（瑞宁得）（第三代）,不可逆的甾体类：福美司坦（兰他隆,）（,第二代）,依西美坦（第三代）,*,卵巢去势：LH-RH类似物,减少体内雌激素的浓度:,醋酸戈舍瑞林（诺雷德）,醋酸亮丙瑞林（抑那通）,另外还包括,：,*,雌,激素,*,雄激素,*,孕激素 甲地孕酮（MA）甲孕酮（甲羟孕酮 MPA),乳腺癌内分泌治疗原则,(2010cNCCN),绝经前辅助内分泌治疗,作用最为肯定的是：他莫昔芬。,1.先用他莫昔芬23年，如进入绝经后：,可继续应用他莫昔芬治疗满5年，后改用芳香化酶抑制剂5年（1类）；,可直接改服芳香化酶抑制剂2-3年，共5年（1类）。,2.如果应用他莫昔芬23年后依然未绝经，可以继续使用他莫昔芬至5年（1类）：,如5年后进入绝经后，再应用芳香化酶抑制剂5年（1类）,如5年后仍未绝经，不进行进一步内分泌治疗。,3.其他：,TAM联合诺雷得可作为高危患者（淋巴结阳性)尤其40岁患者的首选；,要求保留生育功能的患者：可单药选择诺雷得；,对部分不适合用他莫昔芬治疗，或有高危复发转移因素的绝经前患者，可以考虑在卵巢,有效去势后，使用芳香化酶抑制剂作为辅助治疗。,绝经后辅助内分泌治疗,*,术后5年芳香化酶抑制剂（1类）；,*,他莫昔芬23年后，再序贯使用23年芳香化酶抑制剂至5年（1类）；,*,他莫昔芬5年后,后续强化使用芳香化酶抑制剂5年（1类）；,*,各种原因不能承受芳香化酶抑制剂治疗的患者，仍然可以用他莫昔芬5年（1类）。,绝经的定义（,2010cNCCN,）,绝经的定义,1 双侧卵巢切除（或有效的放疗去势）术后；2 年龄60岁；3 年龄60岁，没有接受化疗、三苯氧胺、托瑞米芬和卵巢功能抑制治疗的情况下，自然停经12个月以上，且血E2、FSH达到绝经后水平；4 年龄60岁，接受他莫昔芬、托瑞米芬治疗，血E2、FSH达到绝经后水平；5 正在接受LH-RH类似物或激动剂治疗的患者无法判定是否绝经；6 正在接受辅助化疗的绝经前妇女，停经不能作为判断绝经的依据。,他莫昔芬,*,激素依赖性乳腺癌辅助内分泌治疗的标准药物,绝经前后患者都适用。,为绝经前乳腺癌患者标准的内分泌治疗药物。,虽然作为绝经后患者标准的内分泌治疗药物的地位，受到第三代芳香化,酶抑制剂的挑战，但是它仍是目前全球使用最广泛的辅助内分泌药物。,*,对ER阳性乳腺癌患者,，他莫昔芬辅助治疗可使年复发风险降低39%，年死亡风险降低31%，且不依赖于化疗以及患者年龄、绝经状况和腋窝淋巴结状况。,*,TAM还有,减少对侧乳腺癌发生,的作用。,他莫昔芬的用法,*,他莫昔芬,作为低毒性的内分泌一线用药，一般不主张与,其,他内分泌治疗合用。推荐,剂量为:10mg po bid,或20mg po qd。,*,增大剂量,可能会不同程度的增加有效率，但总体生存率和,无病生存率并不增加，而毒性却大大增加。,*,前瞻性、随机试验显示：,他莫昔芬治疗的最佳持续时间是5年。,他莫昔芬的不良反应,*,TAM较常见的不良反应,为,潮热,和,阴道分泌物增加,，,还有,恶心、呕吐、血栓形成、骨髓抑制等。,TAM另一较为严重的不良反应是引起,子宫内膜癌,的发生。,*,建议,：,长期服用TAM的患者，治疗期间注意,避孕,，,每年,至少进行,12次,子宫B超或内膜活检。,定期检查子宫内膜彩超：绝经妇女内膜厚6mm，,未绝经妇女12mm就要注意。必要时行刮宫病理检查。,其他雌激素受体调变剂类药物,托瑞米芬(法乐通),：,是三苯氧胺的衍生物,主要代谢在肝,分布在肺,因而对子宫内膜及肝脏影,响较小,对肺转移的作用较好。有眼底疾病者禁用，妊娠、哺乳期妇女禁用。60mg po qd;二线治疗：200-240mg/d,服用6-8周。,氟维司群,：,用于抗雌激素疗法治疗无效、雌激素受体呈阳性的绝经后晚期乳腺癌的治疗。对芳香酶抑制剂和他莫昔芬耐药的患者有效。,绝经后晚期乳腺癌的二线内分泌治疗药物,。,不良反应：胃肠道功能紊乱。250mg,肌肉注射，每月一次,。,第三代芳香化酶抑制剂,*,治疗早期及进展期乳腺癌的,疗效及安全性显著优于他莫昔芬,，可以提高绝经后激素受体,阳性乳腺癌患者的DFS（无病生存期）。,*,第三代芳香化酶抑制剂具,有一定的药物安全性优势,，患者子宫内膜癌、阴道出血、阴道排液、潮热和缺血性脑血管事件的发生率降低，但,肌肉骨骼系统疾病和骨折的发生则升高,。,*,主要用于激素受体阳性的绝经后乳腺癌患者的治疗。,*,绝经前患者在,卵巢功能抑制,（应用LHRH类似物或卵巢切除）,的基础上可以加用芳香化酶抑制剂。,第三代芳香化酶抑制剂,可逆的非甾体类第三代芳香化酶抑制剂,来曲唑:,绝经后晚期乳腺癌的一线治疗药物。来曲唑的最佳治疗持续时间尚不明确，至少,2-3年。2.5mg po qd。,阿那曲唑：,绝经后晚期乳腺癌的一线治疗药物。瑞宁得与TAM合用于绝经后早期乳腺癌患者，瑞宁得不影响TAM的药代动力学，两药联用时瑞宁得仍能有效降低患者血清雌激素水平。1mg po qd。,不可逆的甾体类第三代芳香化酶抑制剂,依西美坦：,用于绝经后晚期乳腺癌，特别是他莫昔芬治疗失败的病人。25mg po qd，饭后服用;轻度肝肾功能不全者不需要调节给药剂量。,NCCN专家认为三种芳香化酶抑制剂（来曲唑、阿那曲唑、依西美坦）的抗肿瘤作用和毒性反应均基本相似。最佳持续治疗时间未知。（2010cNCCN),第三代芳香化酶抑制剂的不良反应,*,潮热、恶心、呕吐、阴道干燥、关节痛、肌痛、骨质疏松等。,*,乳腺癌骨相关事件：骨密度(BMD)降低、骨质疏松、骨折等。,雌激素的主要功能之一就是抑制骨丢失并促进肠内钙的吸收。乳腺癌内分泌治疗基本,目的是降低或消除体内雌激素水平，抑制乳腺癌细胞生长繁殖,，因而内分泌治疗会导致不,同程度的骨丢失，尤其是绝经后患者长期使用芳香化酶抑制剂会加剧骨丢失。,乳腺癌骨相关事件,*,唑来膦酸每6个月1次静脉注射4mg，可以有效预防芳香化酶抑制剂引起的骨相关事件。（临床试验证明，唑来膦酸辅助治疗除了能预防骨质丢失外还有抗肿瘤作用。）,*,美国ASCO专家委员会推荐：,应该,定期检测骨密度,。,如果骨密度评分(T-score)低于-2.5时，就应该开始双膦酸盐治疗；如果T-score在-2.5 -1.0时，可考虑使用双膦酸盐治疗。,(,T-score：骨,密度,与同性别,年龄,组平均BUA的比值（T指数）,*,骨质疏松症相关处理方法,:,一般治疗：,钙：1000mg/d用于绝经前的妇女,1500mg/d用于绝经后的妇女,维生素D：400 800IU/d,锻炼：如有可能，负重锻炼；建议步行至少40分钟/次，至少4次/周,药物治疗对象（双膦酸盐）,T评分2.0的所有妇女,T评分在1.52.0有危险因素的妇女,(正常T值（,-,1,到+,1）。),LH-RH,类似物,*,用于卵巢去势，,有效率与卵巢切除术相似,。,*,戈舍瑞林已被批准用于,ER（+）绝经前,的转移性乳腺癌的治疗。,*,对于高危复发风险的绝经前患者，可以,应用诺雷德2年同时加用他莫昔芬5年,。,*,不良反应：,皮疹、潮红、多汗、性欲下降等,。,用法、用量：,戈舍瑞林缓释剂（诺雷德缓释剂）3.6mg 腹壁皮下注射 每4周1次。,孕激素,*,绝经前后均可使用。,临床上主要用于晚期和复发性乳腺癌的治疗，,较少用于术后辅助治疗,。,对骨转移患者其疗效和止痛作用,优于TAM，因此可作为首选。,同时具有改善食欲，保护骨,髓的作用，与化疗药物同用尚有助于减轻后者的不良反应。,*,不良反应：体重增加、恶心、呕吐、水肿、乳房疼痛、子宫突破性,出血等。,*,醋酸甲地孕酮（MA）：治疗乳腺癌：160mg po qd,恶液质：160mg po bid,qid,*,醋酸甲羟孕酮片,：0.5-1g,qd,复发或转移性乳腺癌的内分泌治疗,(2010cNCCN),内分泌治疗与化疗,*,内分泌治疗与化疗不能同时进行：,（1）联合应用不能明显提高疗效，若有效也不能识别是哪一种的效果，,不利于进一步治疗。,（2）有效的内分泌治疗可使肿瘤细胞滞留于G0期,（休眠细胞暂不分裂,但在适当的刺激下可重新进入细胞周期。）,，降低化疗的敏感性,。,*,如果有化疗指证，内分泌治疗应在化疗结束后进行。,*,内分泌治疗的起效时间相对慢，所以判断其疗效应在用药68周后。,胃复安、吗丁啉禁用于乳腺癌患者！,*,胃复安（甲氧氯普胺）吗丁啉（多潘立酮）这两种药物，有促进,泌,乳素释放的作用，而,泌,乳素可促进乳腺组织的生长，不利于乳腺癌的治疗。所以，两药禁用于乳腺癌患者！,*,胃复安药品说明书明确指出:禁用于乳腺癌患者!,（尤其进行放化疗时。）,*,吗丁啉药品说明书明确指出:禁用于乳腺癌患者!,为了医疗安全，避免医疗纠纷，,避免,用于乳腺癌患者的止吐治疗！,Thanks!,