危重病人的病情评估方法及程序详解.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,危重病人的病情评估措施及程序详解演示文稿,第一页，共96页。,（优选）危重病人的病情评估措施及程序,第二页，共96页。,病情评估的意义,通过对患者评估全面把握患者基本的现实状况和诊断服务的需求，为制定合适于患者的诊断方案提供根据和支持,第三页，共96页。,病情评估的范围,患者病情评估的重点范围包括但不限于：门诊评估、住院时患者评估、手术前评估(重点范围、手术风险评估）、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估（包括手术后评估、转科评估、出院前评估等）,第四页，共96页。,2025/5/23 周五,PUMCH Emergency Department,5,PUMCH Emergency Department,2025/5/23 周五,5,临床病情评估！,病人的个体化因素评估！,采用适合的评分标准评估,！,对临床治疗措施的反应评估！,综合全面地判断、评估病情，做出正确判断！,第五页，共96页。,急危重症评分系统概念,危重症严重程度评价：,根据疾病的重要,症状、体征、生理参数,进行加权或赋值,从而,量化,评价疾病严重程度,第六页，共96页。,评估的重点环节,住院病人：,1、主管医师对新入院病人第一天初次病情评估（轻重？急缓？）,2、初次上级医师查房对病人进行病情评估，并对住院医师的病情评,估、诊断方案进行合适性核准,3、住院病人病情发生变化时、实行危重症急救后,4、转科病人：转科前及转科后,第七页，共96页。,评估的重点环节,住院病人：,5、手术病人麻醉前、麻醉后手术风险评估、术前、术后病情评估,6、对应用新的诊断技术的诊断效果,7、病情的阶段小结,8、出院前的病情评估，如一般患者正常出院前一天、自动出,院、出院当日,第八页，共96页。,评估时限规定,一般患者：24小时内,急诊患者：1小时内,ICU患者应在15分钟完毕,特殊状况除外,第九页，共96页。,评估时限规定,对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者,病情变化采用定期评估、随机评估两种形式，以便,于及时调整改疗方案，以保证患者安全。,第十页，共96页。,危重症的评价系统,疾病特异性评分措施：,Glasgow coma scale(GCS),APGAR TIMI,非特异性评分系统:APECHE评分，SAPS，SOFA，,MODS潜在危重症评价系统：新 early warning,score,modified early warning score,第十一页，共96页。,较为常用的危重症评分：,初期预警评分(EWS)和改良初期预警评分(MEWS)；,急性生理功能和慢性健康状况评分II、III(APACHEII，III)；,昏迷程度评分(GCS)；,多器官功能不全评分(MODS)；,急诊脓毒症死亡率评分(MEDS)；,急性胰腺炎评分，上消化道出血评分,.,急危重症病情评分,第十二页，共96页。,初期预警评分和改良初期预警评分,-3-4分常是一种病情恶化和提高监护级别的扳机点,-5分 需要紧急处理或收入专科病房、ICU监护治疗,的最佳截断点,第十三页，共96页。,APACHE(acute physiology and chronic health,evaluation)评分系统经历了 3个发展阶段(1981-)，,即APACHE I-III。,APACHE最为常用。由急性生理学评分、年龄和,患病前的慢性健康状况3部分构成。,总分值为 0-71 分。,临床应用：非特异性疾病病情程度评价和预后预测,合用于ICU、急诊。,APACHE评分,第十四页，共96页。,APACHE 分值与病情严重程度亲密有关。分值越,高，病情越重，死亡危险性越大。,-20分时，病死率达100,与存活患者住ICU时间长短呈正有关关系,各个变量对预后的预测价值：,神经系统变量（GCS）对预后影响最大,第二十三页，共96页。,MODS,评分,第二十四页，共96页。,特定器官功能障碍评分,心血管疾病评分,呼吸系统疾病评分,消化系统疾病评分,急性肾衰严重度评分,弥散性血管内凝血评分,前列腺癌GLEASON评分,Child-pugh肝功能分级法,第二十五页，共96页。,心血管系统疾病评分,NSTE-ACS,危险分层评估,TIMI,危险积分,S T E-ACS,危险分层评估,TIMI-STEMI,危险评分,所有类型,ACS,院内危险分层评估,GRACE,预测计分,AMI,患者,PCI,术后病死危险性评分,CADILLAC,危险评分,心衰存活评分,HFSS,房颤卒中风险评分,CHADS2,评分,房颤抗凝出血风险评估,HAS-BLED,评分,急性心肌梗塞的,Killip,分级,第二十六页，共96页。,TIMI危险积分,第二十七页，共96页。,GRACE,危险评分,第二十八页，共96页。,GRACE,危险评分,第二十九页，共96页。,房颤血栓危险度评分,(CHADS2,评分,):,危险因素,评分,充血性心衰,1,高血压,1,年龄,75,岁,1,糖尿病,1,既往卒中,2,总分,6,CHADS,评分,2,分是抗凝治疗的强适应证，而对于低危（,1,分）或者不能接受抗凝治疗的患者，可考虑应用阿司匹林。,第三十页，共96页。,呼吸系统疾病评分,急性肺损伤评分和急性呼吸窘迫综合征评分,临床肺部感染评分（CPIS）,急性肺栓塞评分,肺挫伤简易评分,一般胸外科术后急性呼吸衰竭的危险度评分,第三十一页，共96页。,肺炎严重程度评分,PSI评分包括年龄、性别、护理机构人员、肿瘤、肝脏疾病、充血性心力衰竭、脑血管疾病、肾脏疾病、精神状态变化、呼吸频率30次分、收缩压130分别为I级、1I级、111级、IV级和V级。,CURB65评分包括意识变化(Confusion，C)，血尿素氮7mmolL(Urea，U)，呼吸频率30次分(Respiratory rate，R)，血压(Blood pressure，B)收缩压65岁。每符合一条为1分，总分从0分到5分。,第三十二页，共96页。,临床肺部感染评分,CPIS clinical pneumonia infection score,Pugin等于1991年初次提出,Carlos等于对其进行改良,重要用于评价呼吸机有关肺炎（VAP）患者病情及预后,第三十三页，共96页。,第三十四页，共96页。,临床肺部感染评分,CPIS评分越高，病情越重,CPIS6分，病死危险性高,CPIS评分减少，病情缓和,CPIS评分升高，病情加重,予以充足治疗者，CPIS评分下降,第三十五页，共96页。,急性肺栓塞评分,Wells,评分,Claudia,评分,Geneava,评分,SYSU,评分,第三十六页，共96页。,消化系统疾病评分,危重患者胃肠功能障碍,/,衰竭定量诊断,/,评分,急性上消化道出血的,Rockall,评分,急性重症胰腺炎的,Ranson,评分,急性重症胰腺炎的,Glasgow,（,Im rie,）评分,急性重症胰腺炎器官功能和代谢并发症的,Binder,评分,第三十七页，共96页。,急性上消化道出血的,Rockall,评分,Rockall于1995年提出,对病死率有可反复性预测价值,第三十八页，共96页。,Rockall,评分,第三十九页，共96页。,急性上消化道出血的,Rockall,评分,03分 死亡危险很低,45分 死亡危险可达30,68分 最高死亡危险可达50以上,对死亡危险性的预测精确性高于再次出血危险性的预测,第四十页，共96页。,外科,POSSUM,评分,1991年Cope land等根据患者重要症状、体征、生理参数和手术严重程度，提出对患者手术预后评估原则化的方案，即死亡率和并发症发病率的生理学和手术严重程度评分系统(The physiological and operative se-verity score for the enumeration of mortality and mor-bidity,，简称 POSSUM 评分系统)。,第四十一页，共96页。,第四十二页，共96页。,提醒病情也许急剧恶化的临床体现,血压,SBP90,或,MAP150,或,30,或,8,次,/min,清醒程度,GCS12,少尿 尿量,0.5ml/kg/min,血,Na 150mmol/l,血,k 6mmol/l,血碳酸氢根,30/min(或 8/min),不能持续讲完半句话,躁动，意识模糊或昏迷,紫绀或SpO2 90%,治疗无效，病情恶化,第五十四页，共96页。,SPO,2,与,PO,2,既不是高氧血症的良好指标,也不是通气局限性的敏感指标,解释PaO2时一定不要忽视,吸入氧浓度,第五十五页，共96页。,吸氧与动脉氧合及氧输送,动脉氧分压,氧输送,吸氧时PaO2升高 组织氧输送增长,第五十六页，共96页。,循环,评估,（,C,irculation assessment,）,血压,心率,毛细血管再充盈,末梢温度,末梢颜色,尿量,第五十七页，共96页。,循环,要点,低血压是休克晚期的体现,评价组织灌注,意识状态,肢端,尿量,酸中毒,评估休克的病因,心率，颈静脉压，肢端,第五十八页，共96页。,低血压,可接受的最低血压取决于患者平时的血压,所有非怀孕，非麻醉状态的成年人收缩压,90 mm Hg时，都应被当成危重患者,有些患者虽然血压偏低，但不存在休克的,其他体现，但仍应亲密观测,第五十九页，共96页。,低血压,可接受的最低血压取决于患者平时的血压,所有非怀孕，非麻醉状态的成年人收缩压,90 mm Hg时，都应被当成危重患者,有些患者虽然血压偏低，但不存在休克的,其他体现，但仍应亲密观测,第六十页，共96页。,低血压,多发性创伤患者在止血前限制补液（仅补到休克逆转时，即将平均动脉压控制在）已得到人们很大程度的承认,第六十一页，共96页。,评估血容量,婴儿：90ml/kg,小朋友：80ml/kg,成人男性：70ml/kg,成人女性：60ml/kg,第六十二页，共96页。,失血部位及失血量估计,肋骨骨折（每根）,150,ml,骨盆骨折,3000 ml,股骨闭合性骨折1500 ml,胫骨闭合性骨折,500,ml,手掌大小伤口,500,ml,第六十三页，共96页。,隐蔽的出血部位,胸膜腔可隐藏 ml,腹腔至少可隐藏 ml,腹膜后间隙可隐藏,1500-3000 ml,第六十四页，共96页。,危重病患者的容量缺乏,发热,500 ml/d/,C(37C,以上,),胃肠道丢失,腹泻或肠梗阻时常被低估,毛细血管渗漏综合征,重症胰腺炎,全身性感染,第六十五页，共96页。,组织灌注局限性的体现,皮肤花斑,四肢冰凉,毛细血管再充盈时间延长,尿量减少,意识障碍,代谢性酸中毒,乳酸酸中毒,第六十六页，共96页。,根据临床体现判断容量状态,四肢冰凉(血管收缩),毛细血管再充盈时间延长,心动过速,呼吸频率(低灌注时加紧),代谢性酸中毒,低血压,尿量减少,意识状态恶化,容量缺乏,更为严重,第六十七页，共96页。,根据临床体现判断容量状态,低容量体现,心动过速,低血压(严重者),高乳酸(严重者),肢端温度减少,脱水体现,皮肤充盈下降,口渴,口干,腋窝干燥,高血钠,高蛋白血症,高血红蛋白,高血球压积,体位性低血压,动脉血压或每,搏输出量的呼,吸波动,下肢被动抬高,容量负荷试验,成果阳性,肾脏灌注减少,浓缩尿,(,低尿钠,高尿渗,),BUN,升高,(,与肌酐升高不,成比例,),持续性代谢性,酸中毒,动态指标,静态指标,容量状态评价,第六十八页，共96页。,病例,一名25岁体重70 kg肺炎患者,BP 100/50(65)mmHg,CVP 0 mmHg,尿量50 ml/hr,pH 7.4.患者神志清晰,四肢温暖.最合适的血流动力学处理措施为:,IV输注胶体液250 ml,无需任何处理,IV输注5%葡萄糖250 ml,小剂量多巴胺输注,多巴酚丁胺输注,第六十九页，共96页。,有关CVP的阐明,正常人坐位时,CVP 80 mmHg,CI 4.0 L/min/m,2,UO,Martin C,et al.Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock.Chest 1993;103:1826-31,第七十四页，共96页。,血管活性药物,去甲肾上腺素,NE,DOPA,剂量,(,g/kg/min),1.5,1.2,10 25,有效率,93%(15/16),31%(5/16),换用药物后有效率,0%(0/1),91%(10/11),存活率,59%,17%,出院病人数,9,6,Martin C,et al.Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock.Chest 1993;103:1826-31,第七十五页，共96页。,血管活性药物,去甲肾上腺素,结论,与DOPA相比，NE可以更有效地纠正血流动力学异常,对DOPA反应不佳的感染患者，应及时加用NE,Martin C,et al.Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock.Chest 1993;103:1826-31,第七十六页，共96页。,神经功能障碍,D,isability,瞳孔,意识清醒程度,(,AVPU),A,(awake),:,清醒,V,(verbal response),:,有言语应答,P,(painful response),:,疼痛刺激有反应,U,(unresponsive),:,无反应,第七十七页，共96页。,意识状态,要点,非神经系统疾病出现意识状态 严重系统性疾病,神经系统疾病导致意识状态 需常常检查瞳孔,在伴有精神状态变化的任何一种病人均应估计血糖水平,在有精神变化的患者时要警惕电解质紊乱,第七十八页，共96页。,全身检查,E,xposure,去掉全身衣服，彻底检查,防止低体温,第七十九页，共96页。,低温性损伤,创伤病人的“致命三联症”：,低体温,酸中毒,凝血障碍,第八十页，共96页。,深入的检查,在初步检查之后进行,ABC稳定期方可进行,全身从头到脚彻底检查,如病情恶化，立即重新评估,ABCDE状况,第八十一页，共96页。,病 例,一名32岁男性患者因车祸出现多发创伤，包括股骨骨折及严重颅脑损伤。患者应用机械通气过程中发生心跳停止。如下哪一项是最恰当的初步处理？,A：应用血管活性药物升高血压，评估有无气胸也许,B：检查与否存在呼吸机故障，同步进行12导联心电图检查,C：将患者脱离呼吸机，并采用复苏球囊以100%氧进行手法通气,D：气道吸痰，同步静脉输注1升生理盐水或乳酸林格液,第八十二页，共96页。,氧合下降,胸廓运动,?,调,FiO,2,=1.0,第八十三页，共96页。,氧合下降,胸廓运动,?,调,FiO,2,=1.0,人工通气,通气轻易?,呼吸机故障,ETT/患者问题气道阻力升高,或顺应性减少,治疗病因,调整呼吸机设置,Yes,No,检查设置,与功能,No,第八十四页，共96页。,氧合下降,胸廓运动,?,调,FiO,2,=1.0,体格检查,尤其注意:,单侧插管气胸,肺不张,肺水肿,支气管痉挛,治疗病因,调整呼吸机设置,Yes,第八十五页，共96页。,氧合下降,胸廓运动,?,调,FiO,2,=1.0,人工通气,通气轻易?,呼吸机故障,ETT/患者问题气道阻力升高,或顺应性减少,体格检查,尤其注意:,单侧插管气胸,肺不张,肺水肿,支气管痉挛,治疗病因,调整呼吸机设置,Yes,No,检查设置,与功能,Yes,No,第八十六页，共96页。,病例,:,摘要,64岁男性,因AECOPD导致呼吸性酸中毒收住ICU,吸烟史120 pack-year,既往史：肺功能检查提醒严重阻塞性通气功能障碍(FEV1 34%),第八十七页，共96页。,病例,:,摘要,治疗措施,支气管解痉药物吸入治疗,静脉茶碱,甲基强的松龙,抗生素,24小时后ABG：7.44/45/55,转入一般病房,第八十八页，共96页。,病例,:,摘要,2,天后,再次出现急性支气管痉挛及呼吸窘迫,ABG:7.19/69/60,气管插管,+,手法通气,血压下降,(SBP 60 mmHg),大量输液,多巴胺,Rogers PL,Schlichtig R,Miro A,Pinsky M.Auto-PEEP during CPR:an“occult”cause of electromechanical dissociation?Chest 1991;99:492493,第八十九页，共96页。,病例,:,摘要,ABG:7.31/41/60,窦性心律，电机械分离(EMD),开始心肺复苏,排除可逆原因,肺动脉栓塞,张力性气胸,心包填塞,低血容量,Rogers PL,Schlichtig R,Miro A,Pinsky M.Auto-PEEP during CPR:an“occult”cause of electromechanical dissociation?Chest 1991;99:492493,第九十页，共96页。,病例,:,摘要,复苏持续20分钟后停止,一直未恢复脉搏,复苏终止后15分钟,自主呼吸出现,窦性心律,SBP 60 mmHg,转入ICU后1小时因顽固性低血压死亡,Rogers PL,Schlichtig R,Miro A,Pinsky M.Auto-PEEP during CPR:an“occult”cause of electromechanical dissociation?Chest 1991;99:492493,第九十一页，共96页。,病例,:,摘要,尸检成果,双侧肺大泡，肺气肿,右侧吸入性肺炎,气管插管位于隆突上方,无心包积液、肺动脉栓塞或气胸体现,无心肌梗塞体现,Rogers PL,Schlichtig R,Miro A,Pinsky M.Auto-PEEP during CPR:an“occult”cause of electromechanical dissociation?Chest 1991;99:492493,第九十二页，共96页。,病例,65岁男性糖尿病患者,进行性呼吸困难1天.尽管呼吸频数,但仍可说出完整的句子,BP 150/70,HR 110,四肢冰凉,SpO2 100%,ABG(FiO2 0.5):pH 7.1,PaCO2 9 mmHg,PaO2 315 mmHg.,血糖9.6 mmol/l.,患者病情与否危重?需要何种治疗?,第九十三页，共96页。,病例,严重的代谢性酸中度,pH 7.1,呼吸代偿已到达最大程度.患者不也许长时间维持PaCO2 1.2 kPa(9 mmHg).一旦PaCO2升高,pH值将深入减少.,由于呼吸代偿已到达最大程度,因此,代谢状态的任何恶化也将导致pH值下降,第九十四页，共96页。,病例,25岁白血病患者BP 70/30.患者意识清晰,呼吸频数.患者可以保护气道.血压经检查后确认无误.,首先应当做什么?,第九十五页，共96页。,病例,患者明确需要立即复苏.但采用的治疗措施显然与休克的原因有关.在多数病例,可以通过HR,CVP以及外周循环的评估迅速判断休克原因,应立即建立IV通路,并开始液体复苏,根据休克的原因确定液体复苏容量,第九十六页，共96页。,