血管通路及滤器简介.ppt

,*,|Confidential,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Covidien|Confidential,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,血管通路及滤器简介,河北大学附属医院,急诊医学科,张冰,血管通路的分类,血管通路的材料及设计,血管通路置管部位的选择,血管通路性能,血管通路,理想的临时血管通路,再循环率,血管通路管理与维护,血管通路的分类,动静脉直接穿刺,临时性 动静脉外瘘（已淘汰）,中心静脉导管,半永久性 带,Cuff,的中心静脉导管,永久性 动静脉内瘘,移植血管内瘘,急诊、,ICU,进行,CRRT,以中心静脉导管最为常用,理想的临时血管通路,能在床旁简朴、迅速置入,使用简朴安全,无严重并发症,能提供充足的血流量(100-400ml/min),生物相容性好,再循环率较低,血管通路的材料与设计,硅胶管：,软，对血管损伤小,往往需手术置入，不合用与紧急状况,一般用于持续时间长的CRRT，有时用在慢性透析,聚氨酯管：,硬度大，易损伤血管内皮，形成血栓或穿破血管,经皮穿刺置入，操作简朴,热塑性：聚氨酯导管在常温下硬，血温下变软,一般用于紧急状况短期CRRT(1-2周),血管通路的材料与设计,导管内径选择：,通用单位：French size,1F=0.33mm,一般成人选择11-14F导管，三腔选大1F,尽量选择内径较大的导管,血管通路的选择,ICU中常用股静脉,1.颈内静脉常需要置入中心静脉导管,等监测血流动力学,2.患者大多卧床,3.开放气道患者较多，颈内静脉置管,感染危险性增长,关键：根据患者的状况选择,颈内静脉：股静脉局部有损伤,股静脉：严重心衰不能平卧、呼吸窘,迫明显增长气胸发生率,血管通路的选择,导管位置和深度,右侧颈内静脉,12.5cm,左侧颈内静脉,15cm,股静脉,24cm,右侧锁骨下静脉,15cm,左侧锁骨下静脉,20cm,放置原则：左侧比右侧深，过深可导致心律失常,置管部位,优点,缺点,股静脉,置管操作简单,致命性并发症罕见,患者活动受限,留置时间较短,颈内静脉,成功率高、血流量充足,留置时间较长、致命性并发症罕见,静脉狭窄发生率较低,置管体位要求高,不易固定,肥胖者定位不清楚,锁骨下静脉,舒适、易固定,留置时间较长,置管技术要求高,可发生致命性并发症,静脉狭窄发生率高,凝血机制障碍者禁忌,不一样的中心静脉导管比较,血管通路性能,血流量,IRRT,需要流量250-400,ml/min,CRRT,需要流量150-200,ml/min,一般双腔导管能满足150-250,ml/min,取决于导管的类型规格、位置深度、疾病进程及容量状态,使用20ml注射器连接动脉腔，注射器应当在6秒钟内被充斥相称于血液流速为200ml/min,再循环率,导管血流量越大，再循环率越高；血管血流量越大，,再循环率越低,股静脉置管（尤其是置管深度小时）比颈内静脉和,锁骨下静脉再循环率高,双腔管动静脉端倒接明显增长再循环率（再循环率,约为30-40%），是非常规操作但对血流量较小，持,续时间长的CRRT影响较小,1,2,3,4,防止导管有关感染,保持血管通路的畅通,严密监测穿刺部位,防止意外拔管和脱出,血管通路管理与维护,血管通路管理与维护,防止从CRRT导管输液、测压及采血,肝素封管：20-40mg/dl肝素盐水，可作用12小时,导管溶栓：尿激酶5000U/ml封管，1小时抽出,血流量局限性的处理：旋转180度-反接-溶栓-换管,一切的维护工作意在防止血栓形成，防止感染发生,CRRT,滤器,滤器的定义及基本功能,滤器构造,影响滤器性能的原因,滤器的重要技术参数,常用滤器简介,滤器的定义,血液滤过装置，重要用于替代肾脏的排泄功能,血滤器中的血液和透析液被一层半透膜分隔开,也被称为“人工肾”或透析器,滤器基本功能,清除多出水分,清除代谢产物及有毒物质,维持电解质在正常水平,调整酸碱平衡,滤器构造,半透膜的功能类似于一种精细的筛子，只有分子直径不不小于筛孔的物质可通过它,滤器中空纤维,影响滤器性能的原因,膜的材料-人工聚合膜,膜的厚度,膜的构造-水凝胶对称孔径，非对称孔径，三层膜非对称,膜的孔径,中空纤维的直径、长短,中空纤维的形状、排列、面积,理想滤器,超滤系数高,通透性高,生物相容性好,容量小，面积大,牢固性高，无灭菌残留物,阻力低,滤器的重要技术参数,筛选系数,sieving coefficient,：在一定血流量和,TMP,压力下，溶质通过膜的能力，与溶质分子量有关。,最大截流分子量,cut-off,：滤器最大的孔径范围。,超滤率,UFR,：单位时间内的超滤量。,超滤系数,Kuf,：单位时间内、单位压力下被转运的水的量。,CRRT Kuf 30 ml/hrmmHg,TMP,：血液侧正压与透析液侧负压的绝对值之和。,注意：,TMP500mmHg,是血滤器易破膜。,其他：膜材料 膜面积 消毒方式 生物相容性指标,滤器的重要技术参数,筛选系数,对于低分子量的毒素，不管膜的类型是什么，筛选系数都等于1。,伴随毒素分子量升高,筛选系数下降。,对于低通量和高通量膜，筛选系数的曲线有所不一样（中大分子的筛系数受膜种类的影响较大）。,滤器的重要技术参数,平均孔尺寸,高渗透性膜,低渗透性膜,0,最大孔尺寸,肌肝,维生素,B,12,菊粉,Beta-2,微球蛋白,白蛋白,Molecular weight,1A=0.1nm,0,25 A,0,13 A,0,最大截流分子量,决定了滤器能清除的溶质的种类，与临床疗效直接有关。,低渗透性膜：膜孔尺寸较低；,最大截流分子量小，不小于5000道尔顿的溶质不能通过。,高渗透性膜：膜孔尺寸较大；,高分子量溶质可以通过,例如 Beta-2微球蛋白。(11800 道尔顿),危重症常用滤器,百特,PSHF,系列,金宝,AN69,系列,费森,AV,系列,首选：,AN69,或,AN69 ST,M,和,ST,系列滤器,备选：,PAES,HF,系列滤器,类型,透析膜种类,滤器有效面,积,(m,2,),体外循环血量,（,ml,）,合用范围,93,152,189,165,186,93,152,189,125,M60,set,M100,set,M150,set,HF1000,set,AN69,AN69,AN69,PAES,(,聚芳基醚砜,),PolyarylEtherSulfone,0.6,0.9,1.5,1.1,CRRT/,11Kg,CRRT/30Kg,CRRT/30Kg,CRRT/30Kg,HF1400,set,PolyarylEtherSulfone,PAES,（聚芳基醚砜）,1.4,CRRT/30Kg,ST 60 set,ST 100 set,ST 150 set,TPE,set,AN69,ST,AN69,ST,AN69,ST,Polypropylene,0.6,1.0,1.5,0.35,CRRT/11Kg,CRRT/30Kg,CRRT/30Kg,TPE/,成人,Prismaflex配套及重要参数列表,AN69(,磺化聚丙烯腈膜,),高通量人工合成的对称双聚合膜，高渗水性和低阻力,对于10kda的溶质的对流治疗效果好,最高截留分子量30kda,超滤系数:M100:22(3)ml/h/mmHg,有效的中分子吸附作用对称的水凝胶构造,生物相容性好很少的补体激活及血细胞减少、低蛋白丢失,AN69 ST,膜,STsurface treatment，变化AN69膜的表面构造,可以减少血栓形成，延长滤器使用寿命，膜表面吸附,肝素，以减少治疗中肝素用量,具有与AN69膜相似的理化特点,可以制止接触性激活尤其是对于septic（乳酸中毒）,和使用ACEI的病人,PAES,膜,聚合物,PAES（邻苯二甲酸酯）,PAV（聚乙烯吡咯烷酮）,有三层构造不一样的不对称膜,内层非常薄,海绵状空泡层起支撑作用,多孔的外膜层有大的孔,PAES,膜,PAES,和,PAV,聚合物：,最小蛋白阻塞,吸附能力低,不会引起使用,ACEI,病人的,接触性激活,小结,良好的血管通路是CRRT的前提条件,一般优选股静脉或颈静脉,型号11-14F,肥胖、腹压高优选颈静脉,股静脉置管深度20cm,置管后需对通路流量进行评估,滤器重要技术参数,筛选系数，超滤率，最大截留分子量，跨膜压,谢谢！,