下腰痛的治疗麦肯基脊柱力学诊疗方法.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,腰痛的治疗 麦肯基脊柱力学 诊断措施（A）简介,SinoUnited Health,成 鹏,腰痛是常见病多发病,生活节奏加紧、精神压力增大,工作方式变化、体力活动减少,发病率越来越高,临床治疗手段多、但疗效不巩固,Lower Back Pain,LBP,指肋缘至臀部以上区域的疼痛，是一种非常常见的临床症状,是医疗费用高昂的重要原因之一,一般人群中腰痛的发病率约25%,许多人在其毕生中均要经历腰痛,康复理疗专业接诊的重要病种之一,腰痛的原因较复杂,也许同腰部肌肉的扭挫伤、椎间盘退变、突出、脊柱姿势、周围小关节退变、滑脱等有关,患者中少部分可以找到明确的病因，约不不小于20%,大部分患者找不到明确的病因（非特异性下背痛）,腰(下背)痛的分类,英美德等11国制定下背痛临床指南,非特异性下背痛,特异性下背痛（肿瘤、感染、骨折、风湿等）,根性下背痛（坐骨神经痛）,腰痛的治疗措施诸多,保守治疗除药物对症治疗外，可选用卧床休息、物理治疗、推拿按摩、针灸治疗、运动疗法等,但目前比较多种治疗间的疗效及经济效益指标的研究尚不多，并且少数研究的成果也互相矛盾,McKenzie,疗法,近期疗效是其他措施所不能及的（Clare，）,制定有针对性的方案，比笼统的运动方案疗效佳（Fritz，）,比Williams体操更为有效（Nwuga，1985）,下背痛的运动疗法不需要制定特异性的运动方向（Malmivaara，1995）,麦肯基脊柱力学诊断治疗措施,麦肯基措施概述,麦肯基措施的重要内容,下背痛的常见原因及易患原因、病理学观点,下背痛的机械性诊断,下背痛的机械性治疗,向心化现象,对于麦肯基措施的认识,麦肯基措施概述,新西兰物理治疗师罗宾麦肯基先生（Robin McKenzie）发明,The bronze lady,1956年的一种偶尔病例,McKenzie先生在惠灵顿的私人诊所,患者Smith，右侧腰痛，放射至臀部、大腿和膝部，腰可以屈曲，不能伸展,3周的治疗，症状和体征都没有改善,等待继续治疗时，被告知在治疗床上趴下,当时没有人注意到治疗床的一端已被抬起，Smith脸朝下躺下，使得腰背部处在过度伸展位（这个体位在当时被认为是一种非常有害的体位）,数分钟后，McKenzie先生惊呆了,让人不可思议的是Smith居然认为这是他3周以来接受的最佳的治疗,腿痛已经消失，右侧腰痛转移至中央，此外他受限的腰伸展角度明显地改善,站起来后没有再出现腿痛,第二天Smith先生又采用同样的姿势使得腰正中部位的疼痛完全消失,事实对当时腰痛的机理与治疗措施提出了挑战,其后，McKenzie先生故意识地应用腰椎伸展体位进行治疗，但患者的反应并不相似,经数年的临床实践和理论探索，终于逐渐完善了一整套针对脊柱和四肢周围关节的评测与治疗的系统,The McKenzie Method of Mechanical Diagnosis and Therapy(MDT),该系统诊断和治疗互相衔接，治疗措施的选择倚赖于力学诊断,数十年的应用，McKenzie措施为无数患者造福,安全、见效快、疗程短、轻易防止复发,受到全世界的物理治疗师和医师的承认,麦肯基国际学院成立于1981年,1983年被国际腰椎研究会接受为会员,目前已在世界范围成立数十家分院,国内已经培养证书学员百余名,Mckenzie对腰痛的某些基本观点,原因仍有许多不清晰之处,似与工作姿势有亲密的关联,坐位职业腰痛的发病率与强体力者相似,自限性的，但存在90复发性,复发和慢性腰痛之间有区别(间断时间),下背痛的常见原因及易患原因,化学性疼痛和机械性疼痛,创伤是疼痛的原因,不一样的创伤阶段疼痛性质不一样,初始，机械性疼痛产生忽然的锐痛,修复，继发性化学刺激产生持续钝痛,修复痊愈，缩短的瘢痕受到牵拉时疼痛,易患原因1,不良坐姿,研究表明，坐位时当腰椎越趋向后凸值，间盘内压力越大；当腰椎越趋向前凸位，间盘内压力越小,引起腰椎后方韧带终点过度牵伸,不仅引起某些腰痛并且可以加重腰痛,易患原因2,频繁的腰椎屈曲,每人从早至晚，常常处在腰椎屈曲状态,登记表明，腰椎屈曲的频度可达,两个易患原因共同作用，并且在平常生活中不停反复,易患原因2,频繁的腰椎屈曲,每人从早至晚，常常处在腰椎屈曲状态,登记表明，腰椎屈曲的频度可达3,000至5,000次日,两个易患原因共同作用，并且在平常生活中不停反复,机械性疼痛系由于机械性外力大至足以引起肌肉、韧带等软组织及关节构造紧张、变形或损伤时引起的,特点：任何方向的活动过度或在活动终点位置长时间保持可引起即时疼痛，外力终止则疼痛消失,“弯指综合征”,化学性疼痛指刺激性化学物质浓度足够大时，对疼痛感受器的刺激引起，这种疼痛可因运动而减轻，但这种减轻不能维持，疼痛也不会因体位的变化而消失,由炎症、结核等病变所致,过度的运动会影响病程而使疼痛持续达3周左右,McKenzie技术兼有诊断内容的治疗技术,其诊断措施与常规诊断原则不一样,3个不一样的综合征，以此为基础治疗,与常规诊断原则缺乏很好的对应关系,下背痛的机械性诊断,下背痛的机械性诊断,姿势综合征,（,Postural Syndrome,）,功能不良综合征,（,Dysfunction Syndrome,）,间盘移位综合征,（,Derangement Syndrome,）,姿势综合征,定义：疼痛仅因正常组织过久地在运动范围终点受牵拉导致脊柱软组织力学变形所致。一旦解除静态力学负荷则疼痛迅速停止,机制：过久的静态负荷导致正常的脊柱组织过度牵伸和力学变形，而无病理变化,长期的姿势不良(过度牵伸),疼痛多局限于脊柱周围中线附近,也许会发展,姿势综合征诊断根据：,30岁如下,间歇性痛局限于脊柱,间歇期正常,疼痛由不良姿势或,体位产生,与运动,无关,无放射,无阳性体征,无病理变化,功能不良综合征,定义：疼痛是由于脊柱受累节段及其邻近软组织挛缩，进而产生局部力学变形所致，一般在试图到达活动范围终点时出现疼痛,机制：在活动范围终点，挛缩或粘连的构造受牵拉而紧张,临床体现：脊柱单一运动或复合运动的丧失,疼痛多局限于脊柱,疼痛仅在活动的终点出现，而不在活动过程中出现,功能不良综合征运动功能缺失的常见原因有两个,数十年生活中腰椎过多地处在不良的姿势，某些构造适应性缩短,创伤修复过程中纤维胶原瘢痕组织的挛缩，可导致脊柱活动范围的缩小。运动至活动范围终点时，延展性较差的瘢痕受到了相称程度的牵伸而引起疼痛,周围正常的构造也因受到瘢痕组织的限制而无法深入伸展,功能不良综合征诊断根据：,间断性痛无时间性,疼痛与组织短缩和运动终点有关,无放射痛、无渐加重、无迅速变化,有运动或功能缺失,间盘移位综合征,定义：疼痛是因椎间隙内在解剖学紊乱和/或间盘移位刺激外部伤害感受器所导致,机制：与椎间盘病理变化有直接关系,屈曲时髓核后移动，伸展前移动,长期的不良姿势、频繁的脊柱屈曲活动、外伤会导致内部构造的紊乱，产生间盘移位综合征,年龄一般在2055岁之间,突发的疼痛，且无明显诱因,持续性的，并导致运动功能障碍,可局限于腰部，也可位于一侧，甚至放射至下肢，有时患者还会出现感觉异常或麻木症状,进行某些运动或维持某些体位时，可对症状产生影响：加强或减弱、产生或消失,少数严重的间盘移位患者即我们一般讲的“椎间盘突出”或“椎间盘膨出”,根据移位的间盘位置分为间盘前移位和后移位,后者又深入根据症状和体征分为6个类型，即间盘后移位综合征I型VI型,I型仅有腰部疼痛，而VI型疼痛放射至膝下，并伴有畸形,不一样种类的间盘移位综合征，其治疗程序也各不相似,间盘移位综合征诊断根据：,男多于女,持续性痛，运动痛，受体位影响，脊柱变形,有放射痛、向心化，有迅速变化,有运动或功能缺失,McKenzie,下背痛的力学诊断,基本措施：病史、检查、运动缺失的估价和患者对运动试验的反应,疼痛的部位、发病时的症状部位、疼痛持续时间、疼痛的诱因、持续性或间歇性、改善或恶化（体位）、既往史和以往的治疗、大、小便状况等,检查,1)坐位姿势：分为好、一般和差三级,2)站立位姿势：也分好、一般和差三级,3)双下肢长度差异：结合下肢活动与否加重症状等状况鉴定,运动功能丧失,重要检查站立位时腰椎的活动程度,明显受限、中度受限、轻度受限和正常四级,理解活动的基本状况，并作为基线值，同步也可作为运动试验的预示指标,运动试验,目的：检查腰椎运动对患者症状的影响，确定力学诊断,在开始每一方向的运动试验之前，必须明确患者当时的症状，尤其是在变化检查体位前的症状,加重、减轻、症状产生、症状消失、未恶化、好转、维持原状、未好转、运动中疼痛、运动终点疼痛,运动试验内容,按次序依次进行,站立位屈曲(FIS),站立位反复屈曲(RFIS),站立位伸展(EIS),站立位反复伸展(REIS),站立位侧方滑动(SGIS)：患者面对检查者站立，检查者一手放于患者肩部，另一手放于患者对侧髂峭，检查者双手向中线施加力量，导致患者上半身相对于下半身产生一运动，然后再反方向活动一次,站立位反复侧方滑动(RSGIS),卧位屈曲(FIL),卧位反复屈曲(RFIL),卧位伸展(EIL),卧位反复伸展(REIL),间盘移位综合征分类:,间盘后方移位综合征分为6类，间盘前方移位综合征则为第7类,间盘移位综合征1,：L45中央或对称性疼痛，偶有臀部或大腿疼痛，不存在脊柱序列变形。即为间盘正后方移位，无下肢症状,间盘移位综合征2,：L45中央或对称性疼痛，有或没有臀部和或大腿疼痛，伴有腰椎后凸变形,间盘移位综合征3,：L45水平单侧或不对称疼痛，有或没有臀部和或大腿疼痛，不存在脊柱序列变形。即为间盘后外侧移位，疼痛在膝以上,间盘移位综合征4：L45水平单侧或不对称疼痛，有或没有臀部和或大腿疼痛，伴有腰椎侧凸变形,间盘移位综合征5：L45水平单侧或不对称疼痛，有或没有臀部和或大腿疼痛，伴有达膝如下的下肢疼痛，不存在脊柱序列变形。即神经根受压，有坐骨神经痛的症状,间盘移位综合征6：L45水平单侧或不对称疼痛，有或没有臀部和或大腿疼痛，伴有达膝如下的下肢疼痛，有腰椎侧凸变形,间盘移位综合征7：L45水平对称或不对称疼痛，有或没有臀部和或大腿疼痛，伴有过度的腰椎前凸变形。由于间盘向前移位，因此不会由于神经根紧张而导致膝如下症状，但可有大腿前、后部的牵涉痛症状。腰部可以伸展，但不能屈曲,间盘移位综合征l、3、5无急性的变形，而间盘移位综合征2、4、6有急性的变形,间盘移位综合征l至4症状不波及膝关节如下，而间盘移位综合征5、6症状波及膝关节如下,包括三部分,对的姿势的指导,缓和疼痛的姿势或运动方案,防止复发的方案,下背痛的机械性治疗,McKenzie,对腰背痛的基本程序,俯卧位,俯卧位伸展,卧位伸展,固定下的卧位伸展,持续伸展,站立位伸展,伸展松动术,伸展手法,伸展位旋转松动术,伸展位旋转手法,屈曲位旋转松动术,屈曲位旋转手法,卧位屈曲,坐位屈曲,站立位屈曲,跨步站立位屈曲,侧方滑动的矫正,侧方滑动的自我矫正,下背痛的机械性治疗,姿势综合征的治疗,功能不良综合征的治疗,间盘移位综合征的治疗,姿势综合征的治疗,关键是矫正坐姿、站姿和卧姿,关键是保持腰椎生理前凸，并维持,Lumbar Roll,多种矫正体操,纠正姿势不良对脊柱关节及周围软组织的过度牵拉,某些技巧,功能不良综合征的治疗,关键是在不引起新损伤的前提下牵伸短缩的构造,姿势的矫正以及多种矫正体操，包括伸展的恢复、屈曲的恢复、屈曲偏移的恢复和继发性侧方移位的矫正等,治疗效果是逐渐出现的，治疗过程中要予以患者充足的理解，并注意功能的恢复,间盘移位综合征的治疗,最具特色，最难掌握的,使间盘移位症状减轻、维持已经改善的症状、增进功能恢复以及防止复发,包括患者的自我治疗和临床治疗技术,关键:根据诊断选择该患者的特异性方向,注意:只有一种方向是对的的,研究表明:有运动方向特异性的患者预后好,McKenzie诊断的目的:鉴定患者特异性的运动方向,为治疗奠定基础,间盘移位综合征的治疗,伸展治疗原则,俯卧撑起,10次2h,站、坐位保持后伸位,周后试行卧位屈髋膝，40次日,屈曲治疗原则,仰卧双手抱膝,纠正屈曲异常和神经根粘连,治疗因子是力,力的方向、力的大小、力的持续时间、力的反复次数、力的频度等,治疗师手的技术不是技术的重点,重点是给每位患者分析、选择并应用最恰当的力的参数,治疗时只选用最适合患者的1种，最多2种治疗技术,假如机械性治疗症状无变化，也许其起因不是机械性原因，应停止治疗,此外，严重的病理学变化、外伤引起的骨折、脱位、鞍区出现麻木或膀胱功能不良、运动时剧烈疼痛和完全不能运动者禁忌，提议患者接受其他治疗措施,注意事项和禁忌证,假如运动试验或体位不能有效地减少既有的疼痛，也许下腰痛的病因不是力学性的,若患者有严重的病理变化、严重疼痛，或体重明显减轻，不适宜采用本力学治疗技术,鞍区麻木和膀胱障碍者，绝对不能使用本力学治疗技术,骨折、脱位和腰椎滑脱时要小心谨慎，部分可采用McKenzie技术，部分不可采用,运动时剧烈疼痛和完全不能活动时，也不适合,向心化现象,（Centralization）,治疗有效的患者往往在其远端症状改善的同步躯干中线及邻近部位的疼痛加重，他将这一现象称为“向心化现象”,仅发生在间盘移位综合征,治疗成果与向心化现象之间有很高的记录有关性,有效者向心现象发生率较高,向心化现象,定义：作为某一反复运动或某一体位调整的成果，源于脊柱的放射症状和远端牵涉症状可减轻并趋于脊柱中线，一旦确定了导致这一现象的运动，该运动即可用于消除放射性和牵涉症状,强调：防止激惹症状的运动和活动,作为疗效的预测指标,初始向心化不仅可以确定治疗性练习的方向，并且可以预示治疗的成功,出现预示疗效好,反之疗效差，需要手术治疗或其他治疗,向心化现象机制探讨,认为：间盘移位综合征中疼痛是由髓核移位引起,向心化现象实质就是髓核重新恢复至原始位置的成果,有研究表明：McKenzie评价可明确辨别椎间盘性疼痛和非椎间盘性疼痛,与其他评价、检查措施的比较,与Oswertry失能量表有关性较差,两者反应的内容有区别（Long A）,非气质性体征Waddell评分也许是更好预测恢复工作的指标（Karas）,需要多种评估方式综合判断（Werneke）,对于麦肯基措施的认识,为脊柱疾患的康复治疗提供了一种新的思绪和措施,自我治疗、减少依赖和积极防止,有优越性，也有其局限性,该技术尚有诸多需要深入研究：循证,思索：,强化正规的培训,汲取先进的理念和思绪，非单纯模仿,“易于反复的治疗方案、患者积极参与、个体化治疗方案、公众健康教育等”这是我们学习的“他山之石”,谢谢,cKenzie仍是治疗下背痛的重要手段之一（Armstrong，）,Gieves modern manual therapy(1994,2nd Edition),Physical therapy of the low back(1994,2nd Edition),Rehabilitation medicine:principles and practice(1998,3rd Edition),Rehabilitation medicine:principles and practice(,4th Edition),McKenzie认为：患者通过变化和保持新姿势（静态）或反复运动训练（动态）而自我形成的治疗力量远较治疗师参与的常规治疗（按摩、松动术、牵引等）强大,能潜在提高患者的治疗效果,减少患者的依赖，增强其独立性,Treat your own back、Treat your own neck,引起下背痛的原因诸多，机制非常复杂,单纯用间盘移位来解释腰椎间盘突出症的发生机制以及由此引起的腰腿痛是不全面,单纯的姿势纠正只能处理部分问题,对腰突症患者应强调采用积极和被动相结合的综合治疗方案,腰痛者不需治疗,1周内好转 44%,1个月内好转 86%,2个月内好转 92%,腰痛的病理学观点,（McKenzie）,髓核位置的变化与椎间盘病变关系亲密,脊柱屈曲髓核向后移动，伸展向前移动,屈曲位是椎间盘最常见的原因,反复的屈曲易引起髓核后移动，导致纤维环内层裂隙、椎间盘膨出、纤维环扯破等病理变化,最初：纤维环内层裂隙,中期：纤维环放射状或环状裂隙形成,后期：髓核突出,在后期阶段，髓核失去流体力学特性，变化体位和运动疗法效果差,退变时：纤维环完整、髓核保持流体力学特性,腰痛的病理学观点,（McKenzie）,治疗技术小结,姿势综合征：姿势矫正,屈曲不良：屈曲力学变形时屈曲原则,伸展不良：伸展力学变形时伸展原则,后侧移位：伸展原则（向心化下）,前侧移位：屈曲原则（向心化下）,不能肯定：明确诊断,