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医院心血管科中医优势病种诊疗方案胸痹心痛（冠心病心绞痛）诊疗方案.4心衰（慢性充血性心力衰竭）诊疗方案.10真心痛（冠心病急性心肌梗死）诊疗方案.18眩晕（原发性高血压）诊疗方案.24心悸（心律失常室性早搏）诊疗方案.30怔忡（心脏神经官能症）诊疗方案.35胸痹心痛病（冠心病心绞痛）诊疗方案一、诊断（-）疾病诊断L中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊 断疗效标准（ZY/T001.1-94）、1990年中西结合心血管学会修订的 冠心病中医辨证标准和1995年国家中医药管理局胸痹急病协作组 中医心病诊断疗效标准与用药规范。（1）膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、左上臂内 侧等部位。呈发作性或持续不解，常伴有心悸气短,自汗，甚则喘不得 卧。1(2)胸闷胸痛一般几秒到几十分钟而缓解。严重者可疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等 危象，可发生猝死。(3)多见于中年以上，常因操劳过度，抑郁恼怒或多饮暴食，感 受寒冷而诱发。(4)查心电图、动态心电图、运动试验等可辅助诊断。根据病情 可作心肌酶谱测定，心电图动态观察。(5)必要时行冠脉CT、心肌核素显像或冠状动脉造影检查以明确 诊断。2、西医诊断：参照2007年中华医学会心血管病学分会慢性稳 定性心绞痛诊断与治疗指南；2007年中华医学会心血管病学分会不 稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南。3、心绞痛分级标准：参照1972年加拿大心血管学会心绞痛分级 标准。(二)证候诊断1、心痛发作期(1)寒凝血瘀证：遇冷则疼痛发作，或闷痛，舌淡暗、苔白腻，脉滑涩。(2)气滞血瘀证：疼痛剧烈多与情绪因素有关，舌暗或紫暗，苔 白，脉弦滑。2、心痛缓解期2(1)气虚血瘀证：胸痛，胸闷，疼痛如刺，拒按不移，身倦乏力，气少懒言，心悸汗出，面色淡白或晦滞，舌淡紫，或有瘀斑，体胖有齿 痕，苔白；脉沉涩，或细缓，或沉细，或结代。(2)气虚血瘀、痰浊阻络证：在前症的基础上兼见肢体沉重，形 体较胖，纳呆，恶心，腹胀，舌质紫暗，苔白腻或厚，脉弦或弦滑。(3)气阴两虚，心血瘀阻证：胸部隐痛，固定不移，甚则胸痛彻 背，心悸,气短，乏力，口干，手足心热，舌质黯红，或隐青，或瘀斑、瘀点，苔薄或少，脉沉涩。(4)痰阻血瘀证：胸院痞闷如窒而痛,或痛引肩背,气短，肢体 沉重，形体肥胖痰多，纳呆恶心，舌暗苔浊腻，脉滑。(5)气虚气滞、寒热错杂证(伏寒证)：胸闷痛，疲乏气短，善 太息，口干，足冷。肩背冷痛，心悸，心烦，两胁下胀痛，畏寒。舌淡 隐青有齿痕，苔薄白，脉沉弦细弱。(6)热毒血瘀证：胸痛发作频繁或加重，口干口苦，口气浊臭，烦热，大便秘结，舌紫暗或暗红，苔黄厚腻，脉弦滑或滑数。二、治疗方案(-)辨证选择口服中药汤剂或中成药L心痛发作期治疗(1)寒凝血瘀证治法：芳香温通苏合香丸，心宝丸，麝香保心丸含服。(2)气滞血瘀证3治法：辛散温通，行气活血速效救心丸，复方丹参滴丸，发作时10-15粒舌下含服2、心痛缓解期治疗(1)气虚血瘀证治法：益气活血，化瘀通络方剂：补阳还五汤加减。黄葭，丹参，川苛，赤芍，当归，地龙,桃仁，红花，甘松。中成药：苗参益气滴丸，养心氏片，步长脑心通胶囊等。(2)气虚血瘀，痰浊阻络证治法：益气化瘀,豁痰通络方剂：参红通络方加减。生晒参、红景天、丹参、水蛭、瓜篓、段 白、甘松、石菖蒲。中成药：(3)气阴两虚，心血瘀阻证治法：益气养阴，化瘀通络方剂：生脉散合丹参饮加减。生晒参，麦冬，五味子，丹参，檀香，砂仁。中成药：心通口服液，益心舒胶囊，心悦胶囊等；(4)痰阻血瘀证治法：化痰泄浊，活血化瘀4方药：瓜萎短白半夏汤合桃红四物汤加减。瓜篓、蔑白、半夏、桃 仁、红花、川苜、赤芍、丹参、郁金。痰热者，可予小陷胸汤合黄连温 胆汤加减。中成药：丹篓片、银丹心脑通软胶囊等。(5)气虚气滞、寒热错杂证(伏寒证)治法：益气化瘀，理气通络，平调寒热方剂：伏寒方加减。黄葭、白术、当归、知母、元柏、丹参、仙灵 脾、仙茅(或鹿角霜)、枳壳、青皮、半夏、砂仁。中成药：血府逐瘀胶囊合金匮肾气丸等；(6)热毒血瘀证治法：清热解毒，活血化瘀方药：冠心II号加减。丹参、赤芍、川苜、红花、虎杖、黄连、毛 冬青、生地等。中成药：心脉通胶囊。注：除上述辨证论治外，应依据心绞痛症状轻中重程度不同而对症 治疗。轻者可用丹参饮。较剧烈明显者，加元胡、甘松，或酌加乳香、没药以开导经脉，活血定痛。若心痛剧烈，加水蛭、全蝎、僵蚕、娱蚣、土虫。也可加血竭粉与三七粉和匀吞服，每次1.5克，1日3次。针对老年冠心病心绞痛患者，心痛症状往往时间较长，有时整天均 胸闷不适，且多伴有心烦、少寐、头晕、健忘、腰酸、手足心热等一系 列症状，其病机关键为肝肾亏虚，心神失养，给予补肾宁心方加减：熟 5地、山萸肉、知母、黄柏、珍珠母、磁石、代赭石、龟板、生百合、炒 枣仁、远志、丹参、青皮、仙灵脾。兼阳虚者，症见畏寒肢冷，唇甲淡白，或胸痛掣背，四肢厥冷，可 用制附子，干姜，人参，鼓舞心肾之阳。兼阴虚者，症见心烦、口干、手足心热或潮热，腰膝酸软，可用二 地、山萸肉、枸杞子、山药、茯苓。偏阴虚气滞者，症见胸背痛，口干心烦，善太息，手足心热，舌红 暗，苔白或薄白，脉沉弦或弦细。给予稳心1号加减。生地，熟地，山 萸肉，山药,枸杞子，茯苓，枳壳,青皮。偏气血两虚，肝气郁结者，症见胸闷隐痛，乏力，气短，心悸，失 眠，健忘，易惊，舌淡红或红暗，苔薄白或白，脉沉弦或沉弦细。给予 稳心3号加减。当归，白芍，川苜、柴胡，薄荷，茯苓，白术，甘草,吴茱萸，黄连，枳壳，青皮。如痰郁化热，见口干苦，心烦，苔黄腻者，选用黄连温胆汤合小陷 胸汤加减。（二）辨证选择静脉注射剂选择具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。如丹红注射液、红 花黄色素氯化钠注射液、舒血宁注射液、苦碟子注射液、血栓通注射液、盐酸川苜嗪注射液、丹参多酚酸盐注射液，或其它治疗冠心病心绞痛的 活血化瘀中药注射液。（三）中医特色疗法1、针刺治疗6(1)主穴：内关、都门、膻中、心俞、膈俞、厥阴俞方中内关是手厥阴心包经络穴，又是八脉交会穴之一，通于阴维脉,对心脏有特异性的作用，可统治一切心胸疾患；都门穴是手厥阴心包经 的郑穴，郡穴本身具有急救的功能，郡门具有宁心、安神、理气、活血 的功效。早在针灸甲乙经中有：心痛，蝴啰呕血，惊恐畏人，神 气不足，郡门主之的记载。膻中为心包之募穴，又为气会，以疏调气 机，宣通胸阳。上述主穴不论寒热虚实均可应用。心俞是心脏的背俞穴，脏病取俞，阴病治阳，有益气宁神、活血通络、强心止痛的作用；膈俞 是血之会穴，有活血养血的作用；厥阴俞为心包之背俞穴，根据脏病多 取背俞的原则，取之以调理心气、通络活血。(2)穴位加减寒凝血瘀证：主穴加关元、血海、足三里；气滞血瘀证：主穴加气 海、血海、太冲；气虚血瘀证：主穴加血海、巨阙、足三里；气虚血瘀、痰浊阻络证：主穴加足三里、血海、丰隆、中皖；气阴两虚、心血瘀阻 证：主穴加阴都、足三里、血海；痰阻血瘀证：主穴加血海、巨阙、丰 隆、中皖；气虚气滞、寒热错杂证(伏寒证)：主穴加足三里、关元、血海、至阳；热毒血瘀证：主穴加少冲、曲池、血海、太溪。(3)方法当患者心绞痛发作时，嘱患者取仰卧位，充分暴露两侧前臂，取内 关、郡门二穴常规消毒后毫针直刺各0.8寸，施以快速小幅度捻转补法 一分钟，令针感向肘部放散，能达侧胸或前胸最佳,留针五分钟后再次 7重复前手法，留针20分钟，再次行上述手法1次，然后出针。膻中穴 向下沿皮横刺0.8-1寸施捻转的平补平泻手法1分钟，留针20分钟。心俞，膈俞，厥阴俞三穴均向正中线斜刺1-L5寸，施捻转补法1 分钟，提插捻转至有酸麻感串至前胸，留针20分钟。上述主穴和配穴 均日1-2次，交替应用。上述穴位为常规毫针刺法，其中足三里、阴都、至阳、关元行补法；血海、巨阙、中皖用平补平泻手法；丰隆用泻法。2、穴位敷贴(1)主穴主药主穴：心俞、膻中、内关。主要药物：丹参、红花、川苜、元胡、冰片。(2)穴位及药物加减寒凝血瘀证：主穴加关元、血海、足三里，主要药物加肉桂、吴茱 萸；气滞血瘀证：主穴加气海、血海、太冲，主要药物加香附、郁金；气虚血瘀证：主穴加血海、巨阙、足三里，主要药物加黄黄、红景天；气虚血瘀、痰浊阻络证：主穴加足三里、血海、丰隆、中院,主要药物 加生晒参、红景天、半夏、瓜篓；气阴两虚、心血瘀阻证：主穴加阴都、足三里、血海，主要药物加生晒参、红景天、麦冬、五味子；痰阻血瘀 证：主穴加血海、巨阙、丰隆、中月完，主要药物加瓜篓、半夏；气虚气 滞、寒热错杂证(伏寒证)：主穴加足三里、关元、血海、至阳，主要 药物加黄黄、知母、元柏、仙灵脾；热毒血瘀证：主穴加少冲、曲池、血海、太溪，主要药物加虎杖、黄连、毛冬青。8(3)调制将药物研磨成细末后，以醋水或酒或鸡蛋清等，把药粉调和成糊状 即成。糊剂可增强敷贴的粘着力，并能使药物缓慢放释药效，延长药物 的效果。糊剂制作方便，但要求现制现用，搁置时间不可过长。(4)用法:使用时取适量调制好的药物于穴位敷帖上，每天贴敷6小时，1天 1次，10-15天为1个疗程。三、疗效评价(-)评价标准1、疾病疗效评价标准参照1993年中华人民共和国卫生部制定的中药新药治疗胸氟冠 心病心绞痛)的临床研究指导原则进行心绞痛、心电图疗效评定。疗 效评定主要项目为心绞痛发作频率和程度及心电图。(1)心绞痛症状疗效评定显效：症状消失或基本消失有效：疼痛发作次数、程度及持续时间有明显减轻无效：症状基本与治疗前相同加重：疼痛发作次数、程度及持续时间有所加重(2)心电图疗效评价显效：静息性缺血性ST段心电图恢复正常或大致正常9改善：缺血性ST段回升达0.05mV以上，但未恢复到正常，在主 要导联倒置T波变浅达2 5%以上，或T波由平坦变为直立，房室或室 内传导阻滞改善无效：缺血性ST段不变加重心电图表现恶化缺血性ST段较治疗前降低0.05mV以上，在主要导联倒置T波加深达25%以上，或直立T波变为平坦，或平坦T 波为倒置，以及出现异位心律）2、中医证候疗效判定标准根据积分法判定中医证候疗效疗效指数（n）=（疗前积分-疗后积分）/疗前积分x 100%显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少70%有效：临床症状、体征有好转，证候积分减少30%70%无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少30%加重：临床症状、体征均有加重，证候积分减少0（二）评价方法1、临床症状的评价发作期采用心绞痛症状计分表进行观察和比较；缓解期采用心绞痛症状计分表、中医症状计分表、血瘀证候积分表 进行观察和比较。2、生存质量评价、采用西雅图心绞痛量表进行评价3、远期疗效评定10远期疗效通过随访方式评定心血管终点事件，如：心血管死亡、心 肌梗死、脑卒中、需要行血运重建术（包括冠脉搭桥术）、因不稳定心 绞痛或TIA住院等。心衰病（慢性心力衰竭）诊疗方案一、诊断（-）疾病诊断L中医诊断标准参考实用中西医结合内科学（陈可冀主编，北京医科大学/中国协和医科大学联合出版社）。2.西医诊断和分级标准参照中华医学会2007年颁布的“慢性心力 衰竭的诊断和治疗指南、2009年中华医学会编著临床诊疗指南-心血管内科分册、Framingham心衰诊断标准和美国纽约心脏病协 会心功能分级标准制定。（1）心力衰竭诊断标准Framingham心衰诊断标准主要标准次要标准阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸踝部水肿颈静脉怒张夜间咳嗽肺部罗音活动后呼吸困难心脏扩大肝肿大急性肺水肿胸腔积液11第三心音奔马律肺活量降低到最大肺活量的1/3静脉任增高1.57kpa(16cmH2o)心动过速循环时间25秒治疗后5天内体重减轻)4.5kg肝颈静脉返流征阳性同时存在2个主项或1个主项加2个次项即可诊断为心力衰遢除 外明确肺源性或其他原因所致的右心衰、及急性心衰、或急性心梗后心 衰)。超声心动图指标：收缩功能：以收缩末及舒张末的容量差计算射血分数(EF值)，虽 不够精确，但方便实用。正常EF值50%,运动时至少增加5%。舒张功能：目前大多采用多普勒超声心动图二尖瓣血流频谱间接 测定心室舒张功能，心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰,舒张晚期心室充盈最大值为A峰，E/A为两者之比值。正常人E/A值 不应小于L2,中青年应更大。舒张功能不全时，E峰下降，A峰增高，E/A比值降低。(2)心力衰竭严重程度分级标准美国纽约心脏病学会(NYHA)的分级方案，主要是根据患者自觉的 活动能力划分为心功能四级，心力衰竭三度：I级(心功能代偿期)：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平 时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。12II级（I度心衰）：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息 时无自觉症状、但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。in级（口度心衰）：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般 活动即引起上述的症状。iv级（m度心衰）：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态 下也出现心衰的症状，体力活动后加重。（二）证候诊断慢性稳定期1.心肺气虚、血瘀饮停胸闷气喘，心悸，活动后诱发或加重，神 疲乏力，咳嗽，咯白痰，面色苍白，或有紫绢。舌质淡或边有齿痕，或 紫暗、有瘀点、瘀斑，脉沉细、虚数或涩、结代。2、气阴两虚，痰瘀阻络胸闷气喘，心悸，动则加重，乏力自汗,口干，心烦，失眠多梦，或有紫绢。舌暗红体略胖，或紫暗、有瘀点、瘀斑，苔白微腻，脉沉滑或兼结代。3.气阴两虚、心血瘀阻胸闷气喘，心悸，动则加重，乏力自汗,两颗泛红，口燥咽干，五心烦热，失眠多梦，或有紫组。舌红少苔，或 紫暗、有瘀点、瘀斑，脉沉细、虚数或涩、结代。4.阳气亏虚、血瘀水停胸闷气喘，心悸气短，活动后加重，严重 时呼吸困难，不能平卧，畏寒肢冷，面肢浮肿，亦可伴有腹胀、尿少、咳嗽、咳稀白痰、口唇青紫，胁下痞块。舌紫黯，苔薄白，脉沉细或涩 或结代。135.阴阳两虚，瘀水阻络心悸气短,活动后加重，严重时呼吸困难,不能平卧，面肢浮肿，口干，口渴不欲饮，畏寒或肢冷，或伴有胸闷,腹胀，尿少，口唇青紫，胁下痞块。舌质暗红或嫩红有裂纹，舌体胖大，苔白或光红无苔，脉沉涩或细数。急性加重期1.阳虚水泛主症：喘促气急，痰涎上涌，咳嗽，吐粉红色泡沫样痰，口唇青紫，汗出肢冷，烦躁不安，舌质暗红，苔白腻，脉细促。2.阳虚喘脱主症：面色晦暗，喘悸不休，烦躁不安，或额汗如油，四肢厥冷,尿少肢肿，面色苍白，舌淡苔白，脉微细欲绝或疾数无力。3.痰浊壅肺证主症：咳喘痰多，或发热形寒，倚息不得平卧；心悸气短，胸闷,动则尤甚，尿少肢肿，或颈脉显露。舌淡或略青，苔白腻，脉沉或弦滑。二.治疗方案(-)辨证选择口服中药汤剂或中成药慢性稳定期1.心肺气虚、血瘀饮停治法：补益心肺、活血化瘀推荐方药：保元汤合桃红四物汤、拿房大枣泻肺汤加减。人参、黄黄、茯苓、白术、桂枝、桃仁、红花、当归、川苜、赤芍、拿苗子、甘草、大枣。14中成药：补心气口服液：每次10毫升，1日3次。诺迪康胶囊：每次1粒，1日3次。可选用益气化瘀类中药注射剂，如益气复脉注射液等。2、气阴两虚、痰瘀阻络治法：益气养阴、化痰通络推荐方药：生脉散合桃红四物汤、二陈汤加减。人参、麦冬、五味子、桃仁、红花、当归、川苜、赤芍、半夏、陈 皮、恬篓、菖蒲、泽泻。中成药：补心气口服液：每次10毫升，1日3次。滋心阴口服液：每次10ml,日3次。黄冬颐心口服液：每次10毫升，1日3次。3.气阴两虚、心血瘀阻治法：益气养阴、活血化瘀推荐方药：生脉散合血府逐瘀汤加减。人参、麦冬、五味子、生地黄、黄精、玉竹、桃仁、红花、柴胡、当归、川苜、赤芍、车前子、冬瓜皮。中成药：生脉饮口服液：每次10ml,日3次。滋心阴口服液：每次10ml,日3次。血府逐瘀口服液：每次10ml,日3次。15补益强心片：每次4片，日3次口服。可应用生脉注射液、参麦注射液等。4.阳气亏虚、血瘀水停治法：温阳益气，化瘀利水推荐方药：参附强心方加减。生晒参（或红参），制附子，干姜,丹参，川苜，拿苗子，莱藤子，茯苓，白术，车前子。中成药：麝香保心丸：1次1-2丸，1日3次。心宝丸：1次1-5粒，1日3次。黄芮强心胶囊：一次4粒，一日3次。可选用补阳、化瘀类中药注射剂，如参附注射液、黄葭注射液等。5.阴阳两虚，瘀水阻络治法：温阳救阴，化瘀利水推荐方药：参萸强心方加减。生晒参（或红参），山茱萸，白芍,川苛，丹参，拿苗子，莱藤子，益母草,肉桂。阳虚较甚，选右归丸合生脉散（熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、竟丝子、鹿角片、制附子、肉桂、红参、麦冬、五味子）；阴虚较甚,选左归丸合生脉散（生熟地、山茱萸、枸杞子、菟丝子、鹿角片、山药、猪苓、茯苓、泽泻、生晒参、麦冬、五味子）。中成药：济生肾气丸，1次1丸，1日3次。黄茜强心胶囊：一次4粒，一日3次。16可选用补阳、养阴类中药注射剂，如参附注射液、生脉注射液、参 麦注射液等。急性加重期1.阳虚水泛治法：温阳利水，泻肺平喘推荐方药：真武汤合拿苗大枣泻肺汤加减。熟附子、白术、白芍、猪苓、茯苓、车前子、泽泻、拿房子、炙甘 草、地龙、桃仁、城龙骨、城牡蛎。中成药：黄芮强心胶囊：一次4粒，一日3次。参附注射液2.阳虚喘脱治法：回阳固脱推荐方药：参附龙牡汤加味。人参、炮附子、城龙牡、干姜、桃仁、红花、紫石英、炙甘草。辨证使用中成药：参附注射液3.痰浊壅肺证治法：宣肺化痰，蠲饮平喘推荐方药：三子养亲汤合真武汤加减。炙苏子、白芥子、莱藤子、开金锁、款冬花、地龙、摹房子、车前 子、桃仁、杏仁、炙枇杷叶、制附子、白术、白芍、茯苓。17注：1、诊疗过程中注意低盐饮食，保持二便通畅，防止外邪侵袭。2、外邪羁留每每导致心衰加重和难愈。治疗时应该注意祛邪利肺，可酌加金养麦、鱼腥草、黄苓、双花等清热解毒之品。3、若病人同时合并有低蛋白血症者，若单纯利水或益气养阴化瘀 疗效不显，可配用紫河车，鹿角片或鹿角胶、阿胶、龟甲等血肉有情之 品以填精补髓，否则精髓亏耗无以化生阳气；腹水较重者可合用千金 鲤鱼汤：鲤鱼1尾，紫皮蒜，胡椒，绿茶，商陆，亭苗子，大枣，上药 及鲤鱼共煮汤，吃鱼喝汤以利水消肿。兼痰饮者：可酌加陈皮、半夏、瓜篓、茯苓等以增强健脾、燥湿、化痰之功。4、注意患者的脾胃功能，酌加健脾和胃之品。（二）心衰综合康复疗法适应症：心衰病稳定期流程：心脏评估康复前教育（热身活动）康复运动 情志疗法、饮食疗法等（根据病情酌情选用）。方法：（1）心脏评估和康复前教育:要对病人作各种应有的检查,而且定期复查。这包括:分级运动试验测定;超声心动图测定左室射 血分数，进行心脏评估。病情必须稳定，无休息时的心绞痛、失代偿性 心衰，或影响血液动力学稳定的心律失常。严格按照Vera Bitter方法 进行,观察运动前后6min内步行距离，制定运动方案。（2）康复运动（参考中国康复程序中心衰部分）运动类型:最普 通的是走步。病人要熟悉某些客观和主观运动强度指标:如脉搏测定、自 感劳累分级法等的运用。采用步行训练,最初1周内进行步行训练,运 18动宜采取间歇形式，开始5 lOmin,每运动23min休息lmin，运动 时间可以按一两分钟的长度逐渐增加至6min以上。运动应为低水平的，靶心率比立位休息心率多10 20次/min,开始几天，不超过休息心率 5 10次/min。在病情稳定、功能贮量增加以后运动强度可逐渐增加。治疗过程中每周评价病人的一般情况，调整治疗计划，不能耐受者退出。CHF患者安全而有效的目标心率的计算方法为：(负荷试验中的最大心 率-静息心率)*0.6(或0.8)+静息脉率。服用血管扩张剂和运动时间应尽 量错开，以避免血压下降等危险。运动的热身和恢复时间:应该延长，因 为心功能减退，运动反应较慢。作为运动强度指标，因为心衰病人运动 心率反应欠佳，比较容易产生劳累性低血压，故进行血压、自感劳累强 度、心电图监测更为重要。这时运动的自感劳累强度应为12 14级。(3)情志疗法、饮食疗法康复教育中实施。应用指导：(1)运动处方的制定特别强调个体化原则。(2)在考虑采用运动训练之前应该进行详尽的心肺功能和药物治 疗的评定。(3)活动时应强调循序渐进、动静结合、量力而行,不可引起不适 或症状加重,禁忌剧烈运动，并要有恰当的准备和结束活动。(4)治疗时应有恰当的医学监护，出现疲劳、心悸、呼吸困难以及 其它症状时应暂停活动，查明原因。严格掌握运动治疗的适应症，特别注 意排除不稳定的心脏患者。19（5）心功能IV级者，体力活动应予限制，过多的体力活动会加重心脏 负担，加剧病情。此期的重点以静为主，以动为辅。病情稳定后立即开始 被动运动,活动肩、肘、膝关节，每次51001012次/4不应有疲劳 感。活动必须循序渐进，开始可以在床上伸展四肢，再缓慢下床，在床边、室内漫步;经过一段时间后再逐渐缓慢增加活动量;病情好转后，可到室外 活动。如活动不引起胸闷、气喘,则表明活动的适度。要以轻体力、小活 动量、长期坚持为原则。（三）足浴疗法适应症：心衰病稳定期标准操作方法：药物组成，制附子、桂枝、红花、鸡血藤。可用市售足浴理疗盆,加入足疗药，洗按足部，足反射区电动按摩，每日1次，每次30分钟。足浴疗法是药物与物理相结合的治疗方法,足部的经穴对调节人体阴阳 平衡、气血的运行有很好的作用，可减少末梢血管阻力，增加心搏出量,从而改善血运状态。应用指导：水温宜在40 50；浸泡几分钟后，再在逐渐加水至踝关节以上，水温保持在50 60e水温不宜过高，以免烫伤皮肤。渗出性皮肤病应禁用浸浴疗法。（四）基础治疗积极控制危险因素和合并症，如高血压、糖尿病、高脂血症等，参 照中华医学会2007年颁布的慢性心力衰竭的诊断和治疗指南”。20（五）护理起居：居室环境温湿度适宜，注意防寒保暖。气候转冷时注意须加强室内保暖，防止上呼吸道感染诱发心衰。保证病人夜间睡眠充足，避 免病人过度劳累，如果病人心衰较重，高枕或半卧位姿势睡眠。病情缓 解医生允许后，病人可在陪同下进行适度下床活动，如小范围散步，以 促进身心健康；康复活动宜适量、适度。饮食：注意营养，对水肿者，应限制水和钠盐的摄入，每日食盐摄 入量少于5克。注意日常饮食以低热量、清淡易消化为主，并摄入充足 维生素和碳水化合物，少食多餐。虚者可进食大枣、莲子、百合等补益 之品。饮食有节制，宜清淡可口，忌食辛辣、醇酒、咖啡之品。情志：平时多向患者讲解，避免紧张、恐惧、激动、过度思虑等。保持平和心态。三、疗效评价（-）疗效标准1.临床近期治愈：心功能纠正至I级、症状、体征基本消失，各 项检查基本恢复正常。2.显效：心功能进步2级以上，症状体征及心电图、EF、6分钟 步行试验等指标明显改善。3.有效：心功能进步1级，症状体征及心电图、EF、6分钟步行 试验等指标有所改善。4.无效：心功能无明显变化，或加重、或死亡。（二）评价方法21根据患者入院和出院当天病情按照疗效标准进行心衰疗效评价。心 功能评价根据美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级方案。真心痛(冠心病急性心肌梗死)诊疗方案一、病名中医病名：真心痛是指由于心脏本身的病损引起疼痛的一种疾患,多是由于劳累、寒冷、饥饱、情绪刺激等原因所引起的心脉闭塞不通之 患，临床以心痛甚，汗出肢冷，口唇青紫为特点，又名心厥。本病相当 于西医急性心肌梗死。西医病名：是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减 少或中断，使相应的心肌因严重而持久的急性缺血导致心肌坏死。临床 表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标志 物增高以及心电图进行性改变；重者可发生心律失常、休克、心力衰竭，属冠心病的严重类型。二、诊断1、临床表现特点：(1)两乳之中，鸠尾之间出现持续性、压榨性及难以忍受的疼痛，休息及含服温通药或硝酸甘油类不易缓解。(2)心悸、胸闷、气短、乏力、发热、纳呆、呕恶,自汗、烦躁、紫绢、肢沉。严重者倚息不得卧，咳粉红色泡沫状痰，频死感；或四肢 厥冷，大汗淋漓，面色苍白或心悸不宁，脉沉弱或脉微欲绝或促、结、代等。2、发病特点:22起病急骤，病势危重，变化较快，中老年人多见。3、诱发因素：情绪激动、寒冷刺激、饱餐之后、劳累过度及用力排便。4、实验室检查：心电图：分ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死心电 图改变。(1)ST段抬高型心肌梗死心电图变化：病理性Q波，ST段呈弓 背向上抬高，T波倒置，且心电图改变呈动态变化，出现急性缺血，损 伤坏死的典型衍变过程。(2)非ST段抬高型心肌梗死心电图变化：除avR导联外，任何 一个或几个导联上J点后0.08S的ST段压低NO.lmV伴或不伴T波 倒置，在对应导联上无ST段抬高，对称性T波倒置，深度至少达 O.lmV，伴或不伴有ST段轻度抬高，至少持续72小时，在两个以 上的前壁或下壁导联上，或I、avL导联上J点后0.02 S的ST段抬 高至少0.1 mV,伴有对应导联的ST段压低，未形成病理性Q波。血清肌钙蛋白增高或心肌酶(CPK,CPK-MB,LDH,AST)增高,有肯定 性的心肌酶变化；参考检查项目：白细胞总数，血沉。具备以上第1、4项，参考2、3项，即可做出该急症的诊断。三、治疗(-)治疗原则1、急则治标：标实指气滞、血瘀、痰凝、寒凝，故以芳香温通，豁痰通络，宣痹通阳为治法。232、缓则治本：本虚指气血阴阳虚，故以益气养血滋阴，补阳为法。标本兼顾：即通补兼施,达到阴阳平衡，气血得生，气机畅通，痰淤 除而正气恢复。（二）急救处理1、立即进入CCU病室。2、24小时持续低流量吸氧。3、实施胸痹心厥护理，如卧床休息，保持情绪稳定，清淡饮食，保持大便通畅，防止褥疮发生，注意生命指征变化。4、止痛：复律保心口服液（xx中医学院附属医院国家八五攻关课 题用药）：祛瘀生新，止悸镇痛，调肝理气，益肾养阴，20-40ml/次,日3次，口服。神昏识可鼻饲给药疼痛不缓解罂粟碱30mg,S 3次，肌注,或杜冷丁 50lOOmg肌注。5、速效救心丸（冰片，川苜等）。活血通脉，10粒/次，日3次 舌下含服。通心络胶囊（人参，水蛭，全蝎等）。益气活血，通络止痛，4粒/次，日3次口服。复方丹参滴丸（丹参，三七，冰片等）活血化瘀，理气止痛，10 粒/次，日3次舌下含服。麝香保心丸（麝香、冰片等）芳香温通，益气强心止痛，2粒/次，日3次口服。6、给予活血化瘀中成药静点：24红花黄色素氯化钠注射液（主要成份为红花黄色素）100ml,日1 次静点。丹红注射液（主要成分丹参、红花），40ml加入5%葡萄糖注射 液或等量生理盐水100ml中，日1次静点；苦碟子注射液（由抱茎苦及菜组成，主要成份为腺瞟岭核昔、总黄 酮）30-50 ml,兑入5%葡萄糖或0.9%生理盐水250 ml中，日1次 静点。上述药物均有扩张冠脉血管，降低血小板聚集力作用，用于心梗急 性期，根据病人实际情况任选一种。7、见有乏力，气短，口干症状者，可给予参麦注射液（由红参，麦冬，五味子组成）50-100 ml兑人5%葡萄糖或0.9%生理盐水 100-250 ml中，日1次静点。如果病人除乏力，气短外，同时还见有汗多，四肢不温，甚则血压 低等症状，用参附注射液（由红参，黑附片提取）20-30 ml兑入5%葡萄糖或0.9%生理盐水100-250 ml中，日1次静点。8、根据病人情况选择用药。通腑泻浊解毒：可用益胃通阻散（XX中医学院附属医院内二科用 药）益气，通腹，泻下，10g/次，日3次口服。麻仁润肠胶囊（由火麻仁、苦杏仁、熟大黄、枳实、厚朴、白芍组 成）2-4粒，日3次口服。（三）辨证论治1、痰浊血瘀25主症：心区痞痛不缓解，胀痛彻背，如物之塞，恶心，重则呕吐。兼症：脱腹胀满，纳呆，烦闷，头晕。舌脉：舌体肥大有齿痕，舌质淡或隐青，苔白腻，脉弦滑或沉濡而 滑。治法：温阳涤痰，活血化瘀，通络止痛。方药：瓜篓凝白半夏汤及丹蛭饮加减。瓜篓、半夏、建白、丹参、水蛭、元胡。2、瘀毒阻络主症：心前区刺痛难忍，胸痛彻背，口唇爪甲青暗，心烦，口干。兼症：心悸胸闷，皖胀，易怒。舌脉：舌红体暗或有瘀斑，苔白腻或黄腻，脉多细数而涩，或促或 有雀啄之象。治法：解毒通络，行气止痛方药：四妙勇安汤加减。双花、玄参、当归、甘草、瓜篓、水蛭、红景天、甘松、丹参。3、气阴（血）两虚，瘀血阻络主症：心前区闷痛，头晕；兼症：乏力，气短，口干，心烦，五心烦热，少寐，多梦，腰膝酸 软。舌脉：舌质红绛，少苔或无苔，脉细数或促，代。治法：益气养阴，通络止痛26方药：左归饮（或生脉饮）合丹蛭饮。生晒参、熟地、枸杞、山芋 肉、茯苓、白芍、当归、丹参、水蛭、砂仁。或生晒参、麦冬、五味子、当归、丹参、水蛭、砂仁。4、气阳虚弱，痰瘀阻络主症：心前区隐痛，动则气短；兼症：胸闷，乏力，纳少，头晕，多梦，汗出，或四肢不温，畏寒；舌脉：舌体大，舌质暗淡，苔白或厚，脉沉弱无力或结代；治法：益气温阳，豁痰化瘀，通络止痛方药：二仙汤合丹篓饮加减。生晒参、仙茅、仙灵脾、丹参、川苜、水蛭、全蝎、瓜篓、藏白、砂仁。兼症：兼气滞者，症见刺痛，痛无定处，原方基础上合用丹参饮加 水蛭；兼寒凝者，症见四肢凉，额出冷汗，原方基础上合用四逆散加减。（四）并病治疗1、真心痛并心水主症：喘促，倚息不能平卧。兼症：咳唾粉红色泡沫状痰，濒死感，口唇青紫。舌脉：脉疾数。治法：温阳益气，宣肺利水方药：（1）拿房大枣泻肺汤合真武汤，或五苓散合真武汤。（2）头抬高，半卧位或坐位。（3）吸氧：给经75%酒精湿化吸入。27(4)吗啡10mg皮下注射，意识障碍、休克、阻塞性肺病、支气 管哮喘病人慎用。(5)速尿40mg静脉注射。(6)氨茶碱O.25g-lg兑入100ml液体中缓慢静点;(7)硝普钠静脉滴注，从20的/分开始，可增加至50的/分，直至I 肺水肿缓解，以后逐步停用，可加多巴胺20mg同时静点。(8)肾上腺皮质激素：地塞米松10mg加5%或10%葡萄糖中静 点。因中药治疗胸痹心厥心水疗效不佳，故现多采用中西医结合治疗。2、真心痛并心悸主症：心中悸动不宁。兼症：胸闷，头晕，气短，汗出。舌脉：促，结，迟，数，或雀啄,屋漏。治法：益气温阳，滋阴补血，安神止悸。方药：(1)复律保心平口服液，20 ml,日2次口服或服用参松 养心胶囊、黄杨宁片。(2度麦注射液60-100 ml兑入5%葡萄糖或10%葡萄糖或等量 生理盐水100-250 ml中，日1次静点。(3)上药无效时，可配合抗心律失常西药同用。(4)服养心汤”医方集解或炙甘草汤伤寒论3、真心痛并心脱主症；面色苍白，大汗淋漓，烦躁不安，或表情淡漠，重者神识昏迷。28兼症：四肢厥冷，口开目合，手撒遗尿。舌脉：脉疾数无力或脉微欲绝。治法：回阳救逆，益气固脱。方药：(1)独参汤灌服。(2)参附注射液30 ml,加5%葡萄糖注射液20ml静脉推注，每 15分钟可重复1次，直至血压回升，四肢转暖，改用参附注射液100ml 加5%葡萄糖注射液100ml-250ml维持静脉滴注，病情稳定后,参附 注射液100ml加入5%葡萄糖注射液500 ml中，日1次静点，维持 血压。(3)参麦注射液100ml兑入5%葡萄糖注射液250 ml中静脉 滴注，病情反复可重复使用。(4)必要时加用西药升压药。四、难点分析L本病起病急骤、病情危重、疼痛剧烈，单纯中药止痛效果尚待 提高、且疗效缓慢。2、对于急性心肌梗死合并严重并发症时，如：心力衰竭、心源性 休克时单纯中药疗效有限，且起效较缓，此时多需要采用中西医结合的 方法治疗。3、介入后再狭窄及无复流问题：冠脉介入治疗无疑已成为目前治 疗冠心病急性心肌梗死的重要手段，但是介入后再狭窄、再灌注损伤、无复流等新问题也随之而来，中药对于解决上述问题已取得一定成绩,但仍需进一步深入研究。29五、疗效评价真心痛属内科急、危、重症。我科从多年的临床研究中观察，认为 本病的病机关键责之于本虚标实。本虚者，因年迈体衰，先天禀赋 不足，情志所伤，劳逸失调引起的心之阴阳气血不足；标实者，情志刺 激，膏粱厚味，寒邪引起气滞、血瘀、痰阻、寒凝等病理产物阻塞心之 脉络。对病因病机的认识上更加深入。本病的病机关键是心脉闭塞，而 心脉闭塞的主要原因除痰瘀外，还有毒。痰瘀毒三大病理产物产生的基 础则责之于本虚。本虚的原因是由于年迈体衰，先天禀赋不足，情志所 伤，劳逸失调引起的心之阴阳气血不足。而心之阴阳气血不足的关键是 由肝肾功能失调，由于肝疏泄失职及肾阴阳固根蒸化失常，导致津液、血液运物传化失常，津聚而为痰，痰阻于络而为瘀。同时肝疏泄失职,使水谷不能传化气血而为脂为膏，脂膏聚于脉道，使脉道不畅，痰瘀互 结而毒生。痰浊血瘀阻碍于心脉，营气不畅而生毒，毒伤心络、毛脉,致痰、瘀、毒互结，营气不利，逆于肉理，逆则心之肌核病变，血液稽 留，为肿为毒，心脉闭塞而发。现代研究已经证实肝肾亏虚的病人存在 着脂代谢异常、动脉硬化程度较重等客观指标。心肌坏死的关键是由于 心肌缺血，由于缺血而产生自由基，细胞毒，使蛋白质、核酸及脂质发 生有害改变，同时缺血的代谢产物又对微血管发生损害，最终导致心肌 不可逆性坏死。根据本病的病机特点，我们提出调整肝肾以治心”的学术观点,并以此为理论根据，创立了 复律保心平口服液”的新处方，以此治疗 急性心肌梗死，在减少急性心肌梗死病人心律失常的发病率，减轻心痛 30程度,降低病死率等方面收到满意疗效，以此为基础，我们形成了治疗 急性心有梗死抢救常规，并承担国家级课题急性心梗（非溶栓者）抢 救常规新方案的研究。随着课题的开展及研究的深入，逐渐对诊疗规 范进行了修改及补充，并加以完善。眩晕（原发性高血压）诊疗方案一、诊断（-）疾病诊断1、中医诊断：参照中华中医药学会发布的中医内科常见病诊疗 指南（中国中医药出版社，2008年8月）与中药新药临床研究指 导原则（中国医药科技出版社，2002年5月）主症：眩晕（轻者闭目即止，重者如坐车船，站立不稳，甚则仆倒），头痛。次证：头重如裹，面红目赤，口干、口苦，耳鸣耳聋，腰酸膝软,心悸、失眠、健忘等。2、西医诊断：参照卫生部疾病预防控制局、中国高血压联盟和国 家心血管病中心制定的中国高血压防治指南（2010年修订版）（1）未应用抗高血压药物情况下，平均收缩压（SBP）140mmHg 和（或）平均舒张压（DBP）90mmHg;（2）既往有高血压病史，目前正在应用抗高血压药物治疗的个体。（二）证候诊断311、痰瘀互结证：头痛且重或头重如裹，胸腕痞闷，体倦肢困，面 晦唇暗，呕恶纳呆。形胖痰多，脉络瘀血，皮下瘀斑、肢体麻木或偏瘫、口淡，食少，舌质暗红或紫，苔腻，脉滑或涩。2、气虚血瘀证：头晕目眩，乏力，气短，汗多，肢麻，口唇暗，舌质淡暗，苔落白，脉弱或涩。3、阴虚阳亢证：头晕目眩，耳鸣，健忘，视力减退，两目干涩，腰膝酸软，五心烦热或性情急躁，失眠多梦。舌质红，少苔或无苔，脉 弦细或细数。4、气血亏虚证：头晕目眩，遇劳加重，少气自汗，面白无华，倦 怠懒言，心悸纳差，舌质淡嫩，苔薄白，脉沉细。二、治疗方案本方案适用于18岁以上原发性高血压人群，不适用于儿童高血压、妊娠高血压、合并严重慢性肾脏疾病的高血压以及继发性高血压人群。(-)辨证选择口服中药汤剂1、痰瘀互结证治法：祛痰化瘀，通络解毒。推荐方药：半夏白术天麻汤合通窍活血汤合降压I号加减。半夏、白术、天麻、茯苓、陈皮、慧葭仁、桃仁、当归、红花、地龙，丹参、赤芍、川苜、牛膝，夏枯草，荒蔚子等。偏阳虚者可选二仙汤合降压I 号加味。2、气虚血瘀证治法：益气活血，化瘀通络。32推荐方药：补阳还五汤合降压I号加减。黄黄，党参，赤芍，当归，桃仁，红花，川苜，地龙，白术，牛膝，夏枯草，荒蔚子等。3、阴虚阳亢证治法：滋阴补肾，平肝潜阳。推荐方药：天麻钩藤饮合降压I号加减。天麻，钩藤，石决明，杜 仲，桑寄生，益母草，夜交藤，茯神，菊花，桅子，黄苓，牛膝，夏枯 草，荒蔚子等。4、气血亏虚证治法：健脾益气，养血通络推荐方药：归脾汤合降压I号。生晒参（太子参），白术，黄茜,当归，茯神，酸枣仁，远志，木香，甘草，牛膝，夏枯草,荒蔚子等。（二）静脉滴注中药注射液瘀血阻络证：可选择具有活血化瘀功效的中药注射液，如：丹参川 苜嗪注射液，丹红注射液、红花黄色素氯化钠注射液、舒血宁注射液,疏血通注射液、丹参多酚酸盐注射液等。气虚血瘀证：可选择具有益气养阴功效的中药注射液，如参麦注射 液，生脉注射液，黄茜注射液等，配合应用具有活血化瘀功效的中药注 射液。痰浊壅盛证：可选择醒脑静