外科护理学重点(整理版).doc

第二章．水电解质酸碱平衡失调病人的护理
1.细胞外液中最主要的阳离子是Na+，主要的阴离子是Cl-、HCO3-和蛋白质。细胞内液中主要的阳离子是K+和Mg+，主要的阴离子是HPO42-和蛋白质。细胞液渗透压基本相等，正常为290-310mmol/L。
2.血清钠的正常值为135—150mmol/L.血清钾的正常值为3.5—5.5mmol/L
钠：多吃多排，少吃少排，不吃不排。钾：多吃多排，少吃少排，不吃也排。
1. 水钠代谢紊乱的临床表现
（1）高渗性缺水 水和钠同时缺失，但缺水多于缺钠，故血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗状态，又称原发性缺水。：

（2）低渗性缺水 水和钠同时缺失，但缺水少于缺钠，故血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态，又称慢性或继发性缺水

（3）等渗性缺水 水和钠成比例丧失，血清钠仍在正常范围，细胞外液的渗透压也保持正常，因细胞外液量迅速减少，故又称急性缺水或混合性缺水，是外科病人中最常见的缺水类型。
1)缺水症状:口渴不明显，甚至不口渴；尿量减少，尿比重增高；恶心、乏力、厌食、唇舌干燥、皮肤弹性降低、眼球下陷。
2)缺钠症状:以血容量不足的症状为主。体液丧失达到体重的5%时，就有血容量不足的表现；当体液丧失达到体重的6%—7%时，休克表现明显常伴代谢性酸中毒；若因大量胃液丧失所致的等渗性缺水，可并发代谢性碱中毒。
2. 低钾血症 血清钾浓度低于3.5mmol/L。病因主要有三种：钾摄入不足；钾丢失过多；钾的分布异常：钾由细胞外进入细胞内。
临床表现：（低钾三联征：肌无力、腹胀/肠麻痹、心律失常）
1）肌无力为最早表现、严重者有腱反射减弱、消失或软瘫
2）恶心、厌食，肠蠕动减弱，肠鸣音减弱或消失等肠麻痹症状
3）心脏功能异常：传导阻滞和节律异常
4）代谢性碱中毒
诊断检查：血清K+浓度低于3.5mmol/L；尿量增多，尿比重下降；缺钾时典型的心电图改变为：T波降低、增宽、双相或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长和U波。
3. 补钾原则
不宜过浓、不宜过多、不宜过快、见尿补钾、禁止推注。
1）尽量口服钾：常选10%氯化钾溶液或枸橼酸钾为佳，对不能口服者可经静脉滴注；
2）禁止静脉推注：常用针剂10%氯化钾1，应稀释后经静脉滴注，严禁静脉推注，以免血钾突然升高，导致心脏骤停；
3）见尿补钾：一般以尿量必须在40ml/h时方可补钾；
4)限制补钾总量：补钾量应为60-80mmol/d；
5）切忌滴注过快，补钾速度不宜超过20-40mmol/h；
6)控制补液中钾浓度：补液中钾浓度不宜超过40mmol/L。
4. 高钾血症
临床表现：轻度高钾血症为神经—肌肉兴奋性升高，重度高钾血症为神经—肌肉兴奋性降低的表现：四肢无力，腱反射消失甚至弛缓性麻痹，神志淡漠或恍惚。胃肠道症状恶心、呕吐，小肠绞痛，腹胀、腹泻；严重者出现皮肤苍白、湿冷、青紫及低血压心动过缓、心率不齐表现，甚至出现舒张期心搏骤停。
诊断检查：血清K+浓度高于5.5mmol/L；血清钾大于7mmol/L者，几乎都有异常心电图的表现：早期为T波高而尖， QT间期延长，随后出现QRS波增宽，PR间期延长
5. 代谢性酸中毒;因体内酸性物质积聚过多或产生过多，或HCO3-丢失过多所致，是临床最常见的酸碱平衡失调。
临床表现
1)呼吸深而快，呼出的气体带有酮味（烂苹果气味）2)表情淡漠、疲乏无力、嗜睡、精神混乱、定向感丧失、木僵、昏迷3)酸中毒时常伴有高钾，可引起肌张力降低、腱反射减弱或消失，骨骼肌无力，弛缓性麻痹4)心跳减慢，心音降低，心律失常，血压低
6. 呼吸性酸中毒的临床表现:1)慢性换气衰竭，无效型呼吸，如哮喘、呼吸困难2)头痛、嗜睡、定向力丧失、木僵、谵妄，甚至昏迷3)腱反射减低，骨骼肌无力，弛缓性麻痹4)皮肤常干燥、苍白，严重换气不足时四肢末梢发绀
第四章．外科休克病人的护理
1.休克病生基础：有效循环血量的急剧减少。
失血性休克和感染性休克是外科中两个最常见的休克类型
临床表现（1）休克前期：精神紧张，烦躁不安；脸色苍白，四肢湿冷，脉搏加快，呼吸增快血压正常或下降，脉压减小，尿量正常或减少
（2）休克期：表情淡漠，反应迟钝，皮肤发绀或花斑，四肢冰冷，脉搏细速，呼吸浅促，血压进行性下降，表浅静脉萎缩，毛细血管充盈时间延长，代谢性酸中毒症状；少尿
（3）休克晚期：意识模糊或昏迷，全身皮肤粘膜明显发绀或花斑，四肢阙冷，脉搏微弱，呼吸不规则，血压测不出，无尿
1、 护理措施失血性休克 治疗的重点主要是补充血容量和积极处理原发病。
（1）扩充血容量：是治疗休克的基本措施；（2）抗休克裤的应用；
（3）维持呼吸道通畅：遵医嘱给予吸氧，鼻导管给氧时用40%—50%氧浓度，每分钟6—8L的流量，以提高肺静脉血氧浓度；（4）保持安静，避免过多的搬动：休克患者注意体位的安置，应下肢抬高15°-20°，头及胸部抬高20°-30°；（5）体温调节：休克时体温降低，应予以保暖。方法是增加室温，增加衣物及被盖来保暖；注意只能保暖，不可用热水袋、电热毯等进行体表加温；
（6）预防伤害（7）心理支持；（8）作好术前准备；（9）术后护理；（10）健康教育。
感染性休克 1）控制感染：积极处理原发病灶，给予足量、有效的抗生素治疗，才能纠正休克；
2）补充血容量：恢复足够的循环血量是治疗感染性休克的重要环节；
3）纠正酸中毒：给予5%碳酸氢钠溶液纠正酸中毒；
4）应用血管活性药物：对于心功能不全的病人，可给予增强心肌功能的药物，如西地兰。为改善微循环，可使用血管扩张剂。血管扩张剂必须在补足血容量的基础上使用。
5）应用皮质类固醇：一般仅限于48小时内，与制酸剂联合应用以预防应激性溃疡的发生；
6）降温时只能用物理降温，不能用药物降温。
第七章．手术前后病人的护理
1. 术前准备：（1） 呼吸道准备 戒烟：术前戒烟2周
抗感染：抗生素，超声雾化 .深呼吸：胸部手术者，训练腹式呼吸；腹部手术者，训练胸式呼吸有效咳嗽：取坐位或半坐卧位，上身微前倾，先轻咳数次，再深吸气后用力咳嗽
（2）胃肠道准备 一般手术：手术前12小时禁食，4小时禁饮。胃肠道手术：术前1—2日开始进流质饮食，手术前12小时禁食，4小时禁饮。 置胃管或洗胃：适用于胃肠道手术病人 。 灌肠：一般手术：术前晚用0.5%—1%肥皂水灌肠一次。直肠、结肠手术：手术前2日晚用0.5%—1%肥皂水灌肠一次，术前晚及手术日晨行清洁灌肠。
2术日晨的护理
（1）进入手术室前的准备：若发现病人有不明原因的体温升高，或女性病人月经来潮情况，应延迟手术日期；（2）认真检查各项准备工作的落实情况（3)进入手术室前指导病人排尽尿液，手术4小时以上或下腹部及盆腔手术者留置导尿管 （4）胃肠道及上腹部手术者留置胃管（5）遵医嘱予以术前用药 （6）拭去指甲油等化妆品，取下活动性义齿、手表等 （7）备好手术需要的病历等物品，随病人进入手术室（8）备好麻醉床
3.根据麻醉方式安置卧位
² 全麻：去枕平卧，头偏向一侧
² 蛛网膜下腔麻醉：去枕平卧12小时
² 硬膜外麻醉：平卧6小时，可不去枕
² 颅脑手术后，如无休克或昏迷，取床头抬高15o-30o头高脚低斜坡卧位
（而不是头抬高！）
² 颈、胸部手术后采用高半坐卧位
² 腹部手术后采用低半坐卧位
² 脊柱或臀部手术后采用俯卧或仰卧位
² 四肢手术后抬高患肢
² 休克病人应采用仰卧中凹卧位。
4.饮食护理：
腹部手术尤其是胃肠道手术后需禁食1~3天，待胃肠功能恢复、肛门排气后，开始进少量流质，直至5~6天进食半流质，第7~9天可过渡到软食,术后10~12天开始金属普食。
非腹部手术后，局麻无任何不适者可按需进食，全麻者待完全清醒、无呕吐后方可进食，先给予流质，以后再视情况改为半流质或普食；椎管内麻醉手术6小时后可进食
5.术后早期下床活动有助于增加肺活量、改善全身血液循环、预防深静脉血栓形成、促进肠道功能恢复和减少尿潴留的发生。
6摆手术体位的原则？
（1）最大限度保证病人安全、舒适。
（2）充分暴露手术区域，同时减少不必要的暴露，
（3）保证呼吸、循环影响通畅，不影响麻醉医师的观察和监测。
(4)妥善固定，防止大血管、N受压，肌内扭伤及压疮等并发症的发生。
(5)肌体及关节托垫须稳妥，不能悬空放置，外展不能>90度。
第八章．外科感染病人的护理
1. 外科感染的特点：①多数为几种细菌引起的混合性感染；②多有显著的局部症状和体征；③感染常较局限，随着病理发展引起化脓、坏死等，使组织遭到破坏，愈合后形成瘢痕组织，并影响功能。
2. 外科感染的临床表现（1）局部症状：红、肿、热、痛和功能障碍是化脓性感染的五个典型症状
（2）全身症状：轻者可无全身症状；较重感染者可出现发热、头痛、腰背痛、精神不振、焦虑不安、乏力、纳差、出汗、心悸等一系列全身不适症状；严重感染者可出现代谢紊乱、营养不良、贫血、甚至并发感染性休克和多器官功能障碍和衰竭。
（3）特异性表现：如破伤风病人表现为强直性肌痉挛；气性坏疽和其他产气菌感染时，局部可出现皮下捻发音等。
3.感染的结局：炎症消退，炎症局限，炎症扩散，转为慢性炎症
6.破伤风的临床症状
1) 潜伏期：破伤风潜伏期平均为7-8日，亦可短于24小时或长达数月，潜伏期越短，预后越差
2) 前驱期：乏力、头晕、头痛、咬肌紧张、酸胀、咀嚼无力、烦躁不安、打呵欠等，常持续12—24小时
3) 发作期：咬肌（牙关紧闭）→面肌（“苦笑”面容）→颈项肌（颈项强直）→背腹肌（角弓反张）→四肢肌（屈曲）→膈肌（呼吸困难）
7、 破伤风TAT脱敏试验
将1ml抗毒素分成0.1ml、0.2ml、0.3ml、0.4ml，用生理盐水分别稀释致1ml，俺从小到大的剂量顺序分次肌内注射，每次间隔半小时，直至全量注完。每次注射后观察有无脸色苍白、皮疹、皮肤瘙痒、打喷气、关节酸调和血压下降等；一旦发生，应立即停止注射TAT，同时皮下注射肾上腺素1mg或肌内注射麻黄碱30mg。
第九章．创伤、烧伤护理
1.创伤的修复过程：炎症反应阶段、组织增生和肉芽形成阶段、组织塑形阶段
2.全身炎症反应综合征：体温＞38℃或＜36℃，心率＞90次/min，呼吸＞20次/min或过度通气，PaCO2＜4.3kPa（32mmHg），白细胞计数＞12×109/L或小于4×109/L或未成熟细胞＞0.1%（即体温升高，心率、脉搏加快；舒张压升高、收缩压正常或升高，脉压差减小；呼吸可加快，口渴、尿少、尿比重增高；食欲不振、饱胀；失眠；焦虑不安、昏迷等）
4.烧伤 分期：急性体液渗出期：休克期，伤后数分钟开始，至2—3小时最快，8小时达高峰，12—36小时减缓，48小时后趋于稳定并开始回吸收
急性感染期：72h以后 修复期：伤后5~8天
（1）烧伤面积估计
中国九分法：（头、面、颈）3、3、3，（双上臂、双前臂、双手 ）7、6、5，（躯干前、后、会阴)13、13、1，(双臀双大腿、双小腿、双足) 5、21、13、7 注：成年女性双足及双臀各位6%；
手掌法：伤员本人五指并拢的手掌面积约为体表总面积的1%，五指自然分开的手掌面积约为1.25%
（2）临床表现
一度：又称红斑烧伤。无水疱，烧灼痒痛，皮肤红斑
浅二度：有水疱，水疱较大、壁薄，基底潮红，剧痛
深二度：水疱较小，疱壁厚，基底红白相间，拔毛样痛，可见网状血管栓塞
三度：无水疱，皮革样创面，焦痂，痂下有树枝样栓塞的血管，无痛觉，复合后有瘢痕，影响功能
（3）伤后第一个24h补液 补液的量：每1%烧伤面积（Ⅱ、Ⅲ度）每公斤体重应补充胶体液和电解质液共1.5.ml，另加每日生理需水量2000ml。 补液的种类：胶体液和电解质液的比例为0.5:1 。补液速度：先快后慢，补液总量的一半应在上后8小时内输入，另一半在剩下的16小时完成。例如：某病人，体重60kg；浅Ⅱ度烧伤，面积为50%，伤后第一个24h补液总量为 50×60×1.5+2000=6500（ml)，其中胶体液为 50×60×0.5=1500ml，电解质液为 50×60×1=3000ml，水分为2000ml，补液总量的一半3250ml在伤后8h 内输入。补液的顺序：先晶后胶、先盐后糖、先快后慢
第十一章.肿瘤病人的护理
转移方式有直接蔓延、淋巴转移、血道转移、种植性转移。
TNM分期：T是原发肿瘤，N是淋巴结，M是远处转移。

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2. 临床表现：局部表现：肿块、疼痛、溃疡、出血、梗阻、浸润与转移症状
3. 病理学检查是目前确定肿瘤直接而有效的方法
4. 化疗病人出血预防：检测血小板计数，低于50×109/L时避免外出、低于20×109/L时绝对卧床休息，限制活动
5.放疗病人的皮肤护理：照射野皮肤忌摩擦、理化刺激，忌搔抓；保持清洁干燥，洗澡时禁用肥皂、粗毛巾搓擦，局部用软毛巾吸干；穿着柔软棉质衣服，及时更换；局部皮肤出现红斑，禁用手撕脱，应让其自然脱落，一旦撕破难以愈合；外出时戴帽，避免阳光直接曝晒，减少阳光对照射野皮肤的刺激；用干冰止痒
十三章.颅内压增高病人的护理
1. 正常的颅内压为0.7~2.00kPa(70~200mmH20)
2. 颅内容物：脑组织、脑脊液和血液
4.颅内压增高的临床表现
Ø 头痛：原因是颅内压增高使脑膜血管和神经受刺激与牵拉所致
Ø 呕吐：呈喷射状
Ø 视乳头水肿：因视神经受压、眼底静脉回流受阻引起
Ø 意识障碍及生命体征变化，可出现cushing 综合症
4.颅内高压的护理措施：抬高床头15~300 以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿；给氧；适当限制液体摄入量；防止颅内压骤然升高，注意休息，避免情绪激动；避免使腹压增高的因素，如咳嗽、便秘等；使用脱水药物、激素的护理；冬眠低温疗法的护理
5.冬眠低温疗法：应用药物和物理方法降低病人体温，以降低脑耗氧量和新陈代谢率，减少脑血流量、防止脑水肿的发生发展，同时具有一定的降低颅内压的作用。方法：先药物降温，后物理降温。应先使用冬眠合剂，待自主神经被充分阻滞、病人御寒反应消失、进入昏睡状态之后，方可用物理降温措施，否则，病人一旦出现寒战，会导致颅内压增高；降温速度以每小时下降10C为宜，体温以降至32~340C、腋温31~330C较为理想。此疗法时间一般为2~3天 。病人每日液体入量不宜超过1500ml。
6.脑室引流的护理：①妥善固定：引流管口应高出脑室平面10-15厘米；
　　②控制引流速度：脑室引流早期要特别注意引流速度，切忌过多过快。引流量应控制在每日500毫升以内，若有引起脑脊液分泌增多的因素（如颅内感染），引流量可适当增加。
　　③观察引流液的性状：正常脑脊液无色透明，无沉淀。术后1-2日引流液可略为血性，以后转为橙黄色。若引流液中有大量鲜血或血性颜色逐渐加深，常提示脑室出血；若引流液浑浊，呈毛玻璃状或有絮状物，表示存在颅内感染，应及时报告医生。
④保持引流通畅：避免引流管受压、扭曲、成角、折叠，如无脑脊液流出，应查明原因，给予处理。
　　⑤定时更换引流袋，记录引流量：每日定时按无菌原则更换引流袋，并记录引流量。
⑥按期拔管：开颅术后一般引流3-4日，不宜超过5-7天，因引流时间过长，可能发生颅内感染。拔管前1日，应试行抬高引流袋或夹闭引流管，入病人无头痛、呕吐等症状，即可拔管，否则，重新放开引流。拔管后，应观察切口处有无脑脊液漏出。
7. 防止颅内压骤然升高诱发脑疝：卧床休息、稳定病人情绪、保持呼吸道通畅、避免剧烈咳嗽和便秘、控制癫痫的发作
10.脑疝包括：小脑幕切迹疝（颞叶沟回疝）、枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）、大脑镰下疝（扣带回疝）。
11.临床表现：（1）小脑幕切迹疝
1）颅内压增高：剧烈头痛，进行性加重，伴烦躁不安，频繁呕吐
2）进行性意识障碍：嗜睡、浅昏迷、深昏迷
3）瞳孔改变：患侧瞳孔略缩小，光反应迟钝→患侧瞳孔散大，直接和间接对光反应消失→伴上睑下垂及眼球外斜→双侧瞳孔散大，光反应消失
4）运动障碍：
5）生命体征变化：最终因呼吸循环衰竭而死亡
（2）枕骨大孔疝：剧烈头痛、频繁呕吐，颈项强直，生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚，早期可突发呼吸骤停。
第十四章.颅脑损伤病人的护理
2.颅底骨折的临床表现 重点是预防颅内感染
骨折部位 脑脊液漏 瘀斑部位 可能累及的脑神经
颅前窝 鼻漏 眶周、球结膜下（熊猫眼征） 嗅神经、视神经
颅中窝 鼻漏和耳漏 乳突征（battle征） 面神经、听神经
颅后窝 无 乳突征、咽后壁 少见

3. 脑脊液漏的护理：一抗：应用抗生素预防感染；二要：要头高斜坡卧位；要保持鼻、耳道外面清洁；三避免：避免擤鼻涕、打喷嚏、剧烈咳嗽；四禁：禁止耳鼻道填塞、冲洗、药液滴入和禁腰穿。
4. 脑震荡 临床表现：①立即出现短暂的意识障碍,一般不超过30分钟；②逆行性遗忘；③神经系统检查无阳性体征,脑脊液中无红细胞,CT检查亦无阳性发现。
5. 脑挫裂伤先测呼吸再测脉搏，最后测血压
6. 硬膜外血肿的中间清醒期：原发性脑损伤的意识障碍清醒后，经过一段时间因颅内血肿形成，颅内压升高使病人再度昏迷并进行性加重。
7. CT检查： 硬膜外血肿EDH——颅骨内板和脑组织表面之间有双凸镜形或弓形密度增高影
SDH 急性硬膜下血肿——颅骨内和脑组织表面之间有新月形或半月形影
慢性硬膜下血肿——颅骨内板下低密度新月形或双凸镜形影
ICH 脑内血肿——脑挫裂伤灶附近或脑深部白质有圆形或不规则型高密度血肿
8. 缺血性脑卒中栓塞部位以颈内动脉和大脑中动脉多见，基底动脉和椎动脉次之
出血性脑卒中出血多位于基底节壳部，可向内扩展至内囊部
9. 颅内出血是术后最危险的并发症，多发生在术后24-48h
第十六章.颈部疾病病人的的护理
甲亢 临床表现：①甲状腺激素分泌过多综合症。②甲状腺肿大。③眼征
1. 基础代谢率测定：基础代谢率%=（脉率+脉压）-111 正常值为+10%，临床意义：+20%—30%为轻度甲亢，+30%—60%为中度甲亢，+60%以上为重度甲亢
2. 手术禁忌症：青少年病人、症状较轻者、老年人或有严重的器质性疾病不能耐受手术治疗者
3. 碘剂的作用：抑制甲状腺素的释放；能减少甲状腺的血流量，使腺体内充血减少，腺体缩小变硬 使用方法：常用复方碘化钾溶液，每日3次口服，第1日每次3滴，第2日每次4滴，依此逐日增加至每次16滴，然后维持此剂量。因碘剂只能抑制甲状腺素的释放，不能抑制甲状腺素的合成，，停服后会导致储存在甲状腺滤泡内的甲状球蛋白大量分解，使原有的甲亢症状再现，甚至加重，所以，不打算手术者不宜服用碘剂！
4. 损伤的典型表现
（1）喉返神经损伤：一侧损伤：声音嘶哑；双侧损伤：失音、呼吸困难，甚至窒息
（2）喉上神经损伤：损伤外支（运动支）：音调降低；损伤内支（感觉支）：误咽、呛咳
1. 甲状腺术后常见并发症的护理
1）呼吸困难和窒息 体位：病人取平卧位，以利呼吸和引流；保持伤口引流通畅；术后饮食：6小时可进温凉流食，禁忌过热流质，以免诱发手术部位血管扩张。
2）喉返神经损伤：鼓励术后病人发音，经理疗后，一般在3～6个月内可逐渐恢复。
3）喉上神经损伤：加强病人在饮食过程中的护理，并鼓励多进食固体类食物，一般经理疗后可自行恢复。
4）手足抽搐: 观察：加强血钙浓度变化的监测；
饮食：适当限制肉类乳品和蛋类等含磷较高食物的摄入；
补钙：症状轻者可口服钙剂。重者可加服维生素D。抽搐发作时，立即遵医嘱注射10%葡萄糖酸钙。
2. 术前药物准备的护理
（1）开始即服用碘剂：2-3周后甲亢症状基本控制的体征：病人情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉率＜90次/分以下，基础代谢率＜﹢20%，腺体缩小变硬；
3. 碘剂的使用方法：常用复方碘化钾溶液，每日3次口服，第1日每次3滴，第2日每次4滴，依此逐日增加至每次16滴，然后维持此剂量。因碘剂只能抑制甲状腺素的释放，不能抑制甲状腺素的合成，停服后会导致储存在甲状腺滤泡内的甲状球蛋白大量分解，使原有的甲亢症状再现，甚至加重，所以，不打算手术者不宜服用碘剂！
4. 甲状腺危象（1）预防：避免诱因；提供安静轻松的环境；做好术前药物准备；加强观察。
（2）表现：为术后12~36h内病人出现高热、脉快而弱、大汗、烦躁不安、谵妄，甚至昏迷，常伴有呕吐腹泻。
（3）急救护理
1）碘剂：降低循环血液中的甲状腺素水平2）氢化可的松：拮抗应激反应
3）肾上腺素能阻滞剂：利血平，心得安，降低周围组织对肾上腺素的反应
4）镇静治疗：苯巴比妥钠等5）降温治疗，保持体温在37℃
6）静脉输入大量葡萄糖溶液7）吸氧，以减轻组织缺氧8）心力衰竭者，加用洋地黄制剂
第十七章.乳房疾病病人的护理
1. 急性乳腺炎：主要病因为乳汁淤积和细菌侵入。脓肿处理：及时切开引流，注意：切口应采用放射状切口，以免损伤乳管，为保证引流通畅，可用对口引流
2. 乳腺癌的临床表现：
1）乳房肿块：无痛性单发乳房肿块是最常见的症状，主要位于外上象限
2）乳房外形改变：酒窝征：若癌肿侵及Cooper韧带（乳房悬韧带），癌肿表面皮肤凹陷，呈“酒窝征”，“橘皮样”改变癌肿局部皮肤因皮内和皮下淋巴管被癌细胞阻塞而引起局部淋巴水肿，毛囊处呈现点状凹陷，称“橘皮样”改变
3）卫星结节、铠甲胸：癌细胞侵犯大片乳房皮肤时表面出现多个坚硬小结或条索，呈卫星样围绕原发病灶。卫星结节彼此融合，弥漫成片，可延伸至背部及对侧胸壁，致胸壁紧缩呈铠甲状，病人呼吸受限。
3.转移征象：淋巴转移：最初见于患侧腋窝。 血性转移：乳腺癌转移至肺、骨、肝时，可出现相应的症状。
辅助检查：钼靶 X 线摄片可作为普查的方法，是早期发现乳腺癌的最有效方法。 处理原则：乳腺癌是实体瘤中应用化疗最有效的肿瘤之一。
乳腺癌护理措施（掌握）
术前护理
1.心理护理 对已婚人士，应同时对其丈夫进行心理辅导。 2.终止妊娠或哺乳 以减轻激素作用。 3.术前准备
术后护理 （重点掌握）： 1.体位 麻醉清醒后取半坐卧位 2.病情观察 生命体征 切口情况 皮瓣血液循环
3.伤口护理 （掌握） (1) 有效包扎 手术部位用弹力绷带加压包扎，使皮瓣紧贴胸壁，防止积液积气。包扎以能容一指、血运正 常、不影响呼吸为宜。一般维持 7~10 日，不可自行松解，瘙痒时不能将手指伸入敷料下搔抓。若绷带松 脱，应及时重新加压包扎。 (2) 观察皮瓣血液循环 正常皮瓣的温度较健侧略低，颜色红润，并与胸壁紧贴：若皮瓣颜色暗红，提示血 液循环欠佳，有可能坏死，应报告医师及时处理。 (3) 观察患侧上肢远端血液循环 若手指发麻、动脉搏动不能扪及，提示腋窝部血液受压，应及时调整绷带 的松紧度。
4.引流管护理 （掌握） (1) 保持有效负压吸引 负压吸引压力大小适宜。过高——引流管瘪陷，引流不畅；过低——不能有效引流， 皮下积液积血。 (2) 妥善固定引流管 引流管长度适宜。卧床时固定于床旁，起床时固定于上衣。 (3) 保持引流管通畅 防止受压扭曲 (4) 观察引流液的颜色和量 术后 1~2 日，每日引流血性液约 50~200ml，以后颜色逐渐变淡，变少。 (5) 拔管 术后 4~5 日，若引流液转为淡黄色，每日量少于 10~15ml，创面与皮肤紧贴，手指按压伤口周围 皮肤无空虚感，即可考虑拔管。若拔管后仍有皮下积液，可在严格消毒后抽液并局部加压包扎。
5.患侧上肢肿胀的护理 （掌握） 由上肢淋巴回流不畅、静脉回流障碍所致。 (1) 避免损伤 勿在患侧上肢测血压、抽血、做静脉或皮下注射等。避免患肢过度负重和外伤。 (2) 保护患侧上肢 平卧时患肢下方垫枕抬高 10°～15°，肘关节轻度屈曲；半卧时屈肘 90°放于胸腹部; 下床活动时用吊带托或用健侧手将患肢抬高于胸前,需要他人扶持时只能扶健侧；避免肢体下垂过久。 (3) 促进肿胀消退 按摩患侧上肢或进行握拳，屈、伸肘运动，以促进淋巴回流。肿胀严重者，用弹力绷带 包扎或戴弹力袖以促进淋巴回流；局部感染者，及时用抗生素治疗。
6.患侧上肢功能锻炼 （掌握） 由于切除了胸部肌肉、筋膜和皮肤，使上侧肩关节活动明显受限。 (1) 术后 24 小时内 活动手指和腕部，可做伸指、握拳、屈腕等锻炼。 (2) 术后 1~3 日 进行上肢肌肉等长收缩，利用肌肉泵作用促进血液和淋巴回流；可用健侧上肢或他人协助 患侧上肢进行屈肘、伸臂等锻炼，逐渐过渡到肩关节的小范围前屈、后伸运动（前屈小于 30°，后伸小 于 15°） 。 (3) 术后 4～7 日 鼓励病人用患侧手洗脸、刷牙、进食等，并做以患侧手触摸对侧肩部及同侧耳朵的锻炼。 (4) 术后 1～2 周 术后一周皮瓣基本愈合后，开始做肩关节活动，以肩部为中心，前后摆臂。术后 10 日左 右皮瓣与胸膜粘附已较牢固，循序渐进地做抬高患侧上肢、手指爬墙、梳头等的锻炼。指导病人做患肢 功能锻炼时应根据病人的实际情况而定，一般以每日 3～4 次、每次 20～30 分钟为宜；循序渐进，逐渐 增加功能锻炼的内容。术后 7 日内不上举，10 日内不外展肩关节；不要以患侧肢体支撑身体，以防皮瓣 移动而影响愈合。
（三）健康教育 （乳腺癌）
1、活动 近期避免患侧上肢搬动或提拉过重物品，继续进行功能锻炼。 2、避孕 术后 5 年内避免妊娠。防止乳腺癌复发。
3、坚持放疗、化疗 放疗期间应注意保护皮肤，出现放射性皮炎时及时就诊。化疗期间定期检查肝肾功能， 每次化疗前 1 日或当日查血白细胞计数，化疗后 5～7 日复查，若白细胞计数<3×109/L。需及时就诊。放疗、 化疗期间因抵抗力低，应少到公共场所，以减少感染机会；加强营养，多食高蛋白、高维生素、高热量、低 脂肪的食物，以增强机体抵抗力。
4、乳房定期检查 定期的乳房自我检查有助于及早发现乳房的病变，因此 20 岁以上的妇女，特别是高危人 群应每月进行 1 次乳房自我检查。术后病人也应每月自查 1 次，以便早期发现复发征象。乳房自我检查方法如下。 （1）视诊：站在镜前取各种姿势（两臂放松垂于身体两侧、向前弯腰或双手上举置于头后），观察双侧乳房 的大小和外形是否对称；有无局限性隆起、凹陷或皮肤橘皮样改变；有无乳头回缩或抬高等。 （2）触诊：乳房较小者平卧，乳房较大者侧卧，肩下垫薄枕或将手臂置于头下进行触诊。一侧手的示指、中 指和无名指并拢，用指腹在对侧乳房上进行环形触摸，要有一定的压力。从乳房外上象限开始检查，依次为 外上、外下、内下、内上象限，然后检查乳头、乳晕，最后检查腋窝有无肿块，乳头有无溢液。若发现肿块 和乳头溢液，应及时到医院作进一步检查。

第十八章.胸部损伤病人的护理
2.三种气胸的比较：
闭合性 开放性 张力性
病因 肋骨骨折 锐器、火器、弹片 肺大泡、支气管破裂、肺裂伤
胸膜腔压力 小于大气压 等于大气压 大于大气压
特点 不再继续发展 继续漏气 进行性呼吸困难
伤口 闭合伤口 开放性伤口 伤口形成活瓣
临床表现 中度以上不同 伤侧肺完全萎陷 极度呼吸困难、紫绀、休克
程度呼吸困难 呼吸困难 胸穿有高压气体向外冲
1. 张力性气胸的急救：为立即排气减压：用一粗针头在伤侧第2肋间锁骨中点连线处刺入胸膜腔排气。
2. 开放性气胸呼吸时可闻及气体进出胸腔伤口发出吮吸样声音，称为胸部吮吸伤口
【处理原则】
一、胸腔闭式引流 1、目的： ①引流胸膜腔内的积气、血液和渗液；②重建胸膜腔负压，保持纵膈的正常位置；③促进肺复张。
2、适应症： ①中量、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸；②胸腔穿刺术治疗下肺无法复张；③剖胸手术后引流。
3、置管和置管位置： （1）通常在手术室置管，紧急情况下可在急诊室或病人床旁置管。 可根据临床诊断和胸部 x 线检查决定置管位置。 （2）气胸引流一般在前胸壁锁骨中线第 2 肋间隙； 胸腔积液则在腋中线与腋后线间第 6 或第 7 肋间隙插管引流； 脓胸通茶选择脓液积聚的最低位置进行插管。
4、胸管总类： 用于排气：宜选择质地较软，既能引流、又能减少局部刺激和疼痛、管径 1cm 的塑胶管； 用于排液：引流管宜选择质地较硬、不易打折和赌赛且利于通畅引流、管径为 1.5~2cm 的橡皮管。
5、胸腔引流的装置：单瓶、双瓶和三瓶封闭式引流，目前临床广泛应用的是各种一次性使用的胸腔装置。 （单瓶：长玻璃管的下口插至液面下 3-4cm,通畅时，水柱升高至液平面以上 8-10cm,并随病人呼吸上下波动。）
1、 不同类型气胸的处理：
1、闭合性气胸： （1）小量气胸者：积气一般在 1~2 周可自行吸收，无需处理，但应注意观察其发展变化。 （2）中量或大量气胸者;胸膜腔穿刺抽尽积气以减轻肺萎馅；必要时性胸腔闭式引流，排出积气，促使肺尽 早膨胀；应用抗生素防治感染。
2、开放性气胸： （1）紧急封闭伤口：立即变开放性气胸为闭合性气胸；使用无菌敷料如纱布、棉垫或因地制宜利于身边清洁 器材如衣物、塑料袋等在病人深吸气末时封盖吸吮伤口，加压包扎，病迅速转速至医院。 （2）安全转运：在运送医院途中如病人呼吸困难家中或有张力性气胸表现时，应在病人呼气时暂时开放密闭 敷料，排除胸腔内高压气体后在封闭伤口。（3）住院处理：及时清创、缝合胸壁伤口，病进行胸腔穿刺抽气减压，必要时行胸腔闭式引流。（4）预防和处理并发症：吸氧，补充血容量，应用抗生素预防感染。 （5）手术治疗：开胸探查。
3、张力性气胸： （1）迅速排气减压：入院前或院内许迅速在患者锁骨中线与第 2 肋间连线想出，用粗针头穿刺胸膜腔排气减 压，并外接单项活瓣装置。紧急状况下可在针柄部外接柔软小口塑料袋、气球等。 （2）安置胸腔闭式引流 （3）开胸探查
3. 胸腔闭式引流的护理：
Ø 妥善固定，保持管道的密闭
①随时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落
②水封瓶长玻璃管没入水中3—4cm，并始终保持直立
③引流管周围用油纱布包盖严密
④搬动病人或更换引流瓶时，需双重关闭引流管，以防空气进入
⑤引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁引流导管，并更换引流装置
⑥若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，并协助医师做进一步处理
Ø 严格无菌操作，防止逆行感染
①引流装置应保持无菌
②保持胸壁引流口处敷料清洁干燥，一旦渗湿，及时更换
③引流瓶应低于胸壁引流口平面60—100cm，以防瓶内液体逆流入胸膜腔
④按规定时间更换引流瓶，更换时严格遵守无菌操作规程
Ø 维持引流通畅
①病人取半坐卧位
②定时挤压胸腔引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受压
③鼓励病人作咳嗽、深呼吸运动及变换体位，以利胸腔内液体、气体排出，促进肺扩张
Ø 胸腔引流的观察与记录
①注意观察长玻璃管中的水柱波动：一般情况下水柱上下波动约4—6cm。水柱无波动提 示引流管不通畅或肺已完全扩张
②观察引流液体的量、性质、颜色，并准确记录
Ø 体位与活动：最常采用的体位是半坐卧位；病情稳定时，病人可在床上或下床活动，应注意引流管脱落 或引流瓶打破的处理
Ø 胸腔引流管的拔除及注意事项：拔管的指征：引流48—72小时后，24小时引流液小于50ml，脓液小于10ml，无气体溢出，病人无呼吸困难，听诊呼吸音恢复，X线检查肺膨胀良好，可拔除胸管
6.血胸：小量血胸（成人≤0.5L）可无明显症状，中量（0.5-1.0L）和大量（>1.0L）,特别是急性出血时，可出现低血容量性休克
第二十章.肺部疾病病人的护理
1. 肺癌起源于支气管黏膜上层。起源于主支气管、肺叶支气管的癌肿，位置靠近肺门，称为中心型肺癌，起源于肺段支气管以下的，在肺的周围部分，称为周围型肺癌。
2. 肺癌的分类：①鳞状细胞癌（鳞癌）：最常见，以中央型肺癌多见，分化好，预后好；②未分化小细胞癌（小细胞癌）：肺癌中恶性程度最高的一种，在各型肺癌中预后最差；③腺癌：女性多见，多为周围型肺癌，局部浸润和血行转移较鳞癌早；④大细胞癌：少见，多为中央型，分化程度低，预后差。
3. 肺癌的临床表现：（1）早期：刺激性咳嗽；血痰：以中心型肺癌多见，多为痰中带血；部分胸闷、哮鸣、气促、发热、胸痛；（2）晚期：声音嘶哑、吞咽困难、Horner征、Cushing综合征（满月脸水牛背四肢细）。
4. 肺癌的护理体位：肺癌手术肺段切除术或楔形切除术者，应避免手术侧卧位，尽量选择健侧卧位，以促进患侧肺组织扩张。全肺切除者，因避免过度侧卧，可采取1/4侧卧位，以预防纵膈一位和压迫健侧肺而导致呼吸循环功能障碍。
【护理措施】
1.术前护理 ①改善肺泡的通气与换气功能 ②戒烟 2 周以上 ③维持呼吸道通畅 ④机械通气治疗 ⑤控制感染 ⑥指导呼吸功能训练 ⑦纠正营养和水分的不足 ⑧减轻焦虑 避免情绪激动影响呼吸、循环功能
2.术后护理 （1）观察生命体征 ①术后 2～3h，每 15min 测量 1 次；稳定后改为 30min～1h 测量 1 次，术后 24～36h，血压有波动需严密观察 ②注意有无呼吸窘迫的现象 ③若血压持续下降，应考虑是否为心脏疾病、出血、疼痛、组织缺氧或循环血量不足所致 （2）予以合适体位 ①麻醉未醒者：取平卧位，头偏向一侧 ②清醒且血压稳定者：取半坐卧位 ③肺段或楔形切除者：取健侧卧位④一侧肺叶切除，呼吸功能尚可者：取健侧卧位，呼吸功能较差者：取平卧位 ⑤全肺切除术者：取 1/4 侧卧位 ⑥血痰或支气管瘘管者：取患侧卧位
（3）维持呼吸道通畅 ①给氧②观察呼吸情况 ，判断有无缺氧③鼓励深呼吸及咳嗽④稀释痰液⑤必要时吸痰
（4）维持胸腔引流通畅 ①密切观察引流液的量、色及性状 ②全肺切除术后的胸腔引流管呈钳闭状态，酌情放出适量的气体或引流液，每次放液量不宜超过 100ml，速度 宜慢 ③拔管：术后 24～72h 病情平衡，无气体及液体引流，可拔除 （5） 伤口护理 ①敷料是否干燥，有无渗血 ②观察伤口愈合情况 （6）维持液体的平衡 严格控制输液速度、量，全肺切除病人应控制钠盐摄入，24h 补液量控制在 2000ml 内，速度 20～30 滴/分钟。 （7）活动与休息 ①早期下床活动，预防肺不张 ②手臂和肩关节的运动，预防术侧胸壁肌肉粘、肩关节强直及废用性萎缩 ③全肺切除术后的病人，鼓励取直立的功能位，以避免脊柱畸形 （8）并发症的观察和护理 ①出血：加快输液速度，予止血药，保持胸腔引流管通畅，必要时剖胸止血 ②肺炎、肺不张：重在预防，指导有效咳嗽、咳痰 ③心律失常：遵医嘱应用抗心律失常药，密切观察。 ④支气管胸膜瘘：置病人于患侧卧位，用抗生素预防感染，继续胸腔闭式引流 ⑤肺水肿：立即减谩输液速度、给氧，氧气以 50％酒精湿化，注意保持呼吸道通畅 3.健康教育 （1）早期诊断：40 岁以上者应定期进行胸部 X 线普查 （2）戒烟：了解吸烟的危害，鼓励戒烟 （3）疾病康复 ①出院后数周，坚持腹式深呼吸和有效咳嗽 ②注意口腔卫生，避免居住或工作于布满灰尘、烟