电子病历应用水平分级标准修订版要点解读.ppt

,2021/3/29 星期一,电子病历应用水平分级标准,（,2018,修订版）,2021/3/29 星期一,内容提要,电子病历与应用水平的评价,2018,修订版基本内容,审核专家：审核方法与过程,医院：重要的建设与评估内容,小结,2021/3/29 星期一,分级标准的背景,2009,年医改要求：建设以,电子病历为基础,的医院信息平台,2011,年国家原卫生部发布了,电子病历系统功能应用水平 分级评价方法及标准（试行）,卫办医政发,2011,137,号,2017,年原国家卫计委发布了,电子病历应用管理规范（试 行）,国卫办医发,2017,8,号,2018,年国家卫生健康委发布了,关于进一步推进以电子病 历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知,国卫办医发,201820,号,2018,年,9,月,电子病历系统功能应用水平分级评价方法及,标准,2018,修订版,发布征求意见,2021/3/29 星期一,电子病历与系统,电子病历基本规范的定义：,电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使 用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图 表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实 现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病 历的一种记录形式。,信息系统需要在整个医疗过程的各个环 节中都提供支持，这个系统可以称为：,“,电子病历系统,”,2021/3/29 星期一,住院医疗与电子病历,预约,病案处理,出院结账,药品处理,检查流程,检验流程,护士站,医生站,病房,ADT,住院登记,手术流程,2021/3/29 星期一,收费处,：,住院医疗与电子病历,预约,病案处理,出院结账 费用汇总,与结算,药品处理,检查流程,检验流程,医生站,住院登记,手术流程,住院处：登记处理,门诊医生 站：申请 住院,病房医生站 医嘱、病历 检查申请,手术室：手术记录 麻醉记录,检查科室,报告、图,像处理,检验科：标本、检 验结果,护士站：,入出转、医嘱执行,病房,ADT,护理记录,护士站,住院药房,医嘱审核,摆药发药,病案室：病案质控 与编目,2021/3/29 星期一,信 息 管 理 处,对信息系统的评价,D&M,模型从,6,个维度评价信息系统质量,2021/3/29 星期一,对信息系统的评价,系统质量,系统功能、与业务流程一致性、运行性能、稳 定性、方便性,信息质量,数据完整性、与实际一致性、及时性等,应用质量,应用范围、用户熟练度、业务流程结合度,2021/3/29 星期一,对信息系统的评价,服务质量,持续改进、升级与完善、问题处理、培训,用户满意度,工作效率、操作方便性、与期望差距,使用单位的效益,运营效率、信誉影响、信息掌握度、投入产出 比、员工满意度影响,2021/3/29 星期一,如何进行评价？,主观评价,?VS,客观评价,?,2021/3/29 星期一,电子病历系统应用水平,系统应用水平的不同层次：,数据采集,数据进入计算机,信息共享,网络数据传输 信息多部门共享,智能支持,知识库支持 综合信息判断 自动警示,2021/3/29 星期一,信 息 管 理 处,内容提要,Information Technology Service,电子病历与应用水平的评价,2018,修订版基本内容,审核专家：审核方法与过程,医院：重要的建设与评估内容,小结,2021/3/29 星期一,信 息 管 理 处,Information Technology Service,分级标准的评价维度,标准修订版的评价维度,2021/3/29 星期一,信 息 管 理 处,Information Technology Service,分级标准的评价维度,标准修订版的评价维度,2021/3/29 星期一,系统质量,实现的功能,以系统功能为主，由低到高划分,9,个等级,等级,内容,0,级,未形成电子病历系统,1,级,独立医疗信息系统建立,2,级,医疗信息部门内部交换,3,级,部门间数据交换,4,级,全院信息共享，初级医疗决策支持,5,级,统一数据管理，中级医疗决策支持,6,级,全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持,7,级,医疗安全质量管控，区域医疗信息共享,8,级,健康信息整合，医疗安全质量持续提升,初级,数据 采集,中级,信息 共享,高级,智能 支持,2021/3/29 星期一,应用质量,系统应用范围,考察电子病历各个系统的应用比例,每个系统都有应该使用的范围，如：,医嘱处理系统应该应用到全部医生下达的医嘱,检查报告系统应该应用到医院全部检查报告的书写,每个系统都有实际应用的范围，如：,某医院检查报告系统只应用在放射、超声、内窥镜 检查的报告书写中；而心电图、内窥镜、气管镜等 检查报告还是手写,应用比例,=,实际应用范围,/,应该使用范围,2021/3/29 星期一,通过数据质量来评估电子病历的信息质量,主要考察四个方面：,数据标准化：项目中数据记录与字典的一致性,数据完整性：数据项内容的完整情况,数据整合性：相关系统对应数据项目可对照或关联,数据及时性：项目中时间相关项的完整性、逻辑合理 性（流程时间分布）,数据质量指数,=,符合要求记录数,/,全部数据记录数,信息质量,数据质量为主,新增,2021/3/29 星期一,具体的评估方法,（,1,）局部系统的评价,考察每个具体项目的功能、应用情况与数 据质量,（,2,）整体系统的评价,考察医院整体电子病历系统建设的平衡性,2021/3/29 星期一,局部系统划分角色（,10,个）与评价项目（,39,个）,局部系统的评价,门诊检 验申请,门诊检 验报告,门诊检 查申请,手术预约配血与 与登记用血,门诊检 查报告,门诊药品,准备与调剂,医嘱 执行,门诊病 历记录,检查 记录,检验结 果记录,麻醉 信息,监护 数据,病房药 品配置,病历数 据存储,系统灾难 恢复体系,报告 生成,检查 报告,检查 图象,护理 记录,病房检 验申请,病房检 验报告,病房检 查申请,病房病 历记录,病房检 查报告,6,级基本项,6,级选择项,病房 医生,病房医 嘱处理,病房 护士,病人管理 与评估,门诊 医生,处方 书写,检查 科室,申请与 预约,检验,科室,标本 处理,治疗,科室,治疗 记录,医疗,保障,血液 准备,病历,管理,病历质 量控制,数据,利用,临床数 据整合,电子认证,医疗质,与签名,量控制,基础设施,知识获取,安全管控,及管理,基础,电子病历 文档应用,2021/3/29 星期一,局部系统的评价,局部评价内容,标准设定,10,个角色，,39,个评价项目,每个项目列出,08,级的功能评价要求,大部分项目中,37,级有数据质量评价要求,每个项目综合的评分：,功能评分,X,应用范围,X,数据质量,功能评分：,08,分,应用范围：按照应用比例计算（,01,之间）,数据质量：按照符合要求比例计算（,01,之间）,项目综合评分,功能评分,2021/3/29 星期一,局部系统的评价,局部评价内容,功能评分,对照标准中列出的功能要求进行评价,获得某等级的评分必须实现本级与前级各项功能,功能评分,=,系统连续实现的功能等级,功能评分值在,08,分之间,2021/3/29 星期一,局部系统的评价,局部评价内容,有效应用评分,按照达到功能要求系统的应用范围（应用比例）,分母：评价项目应该应用的人次数,分子：评价项目实际应用的人次数,有效应用评分,=,实际应用人次数,/,应该应用人次数,有效应用评分值在,01,之间,2021/3/29 星期一,局部系统的评价,局部评价内容,数据质量评分,考察数据项符合要求的比例数,分母：各个考察数据项记录的总数,分子：各个考察数据项记录符合要求记录数,数据质量评分,=,符合要求记录数,/,数据记录总数,数据质量评分值在,01,之间,以最高级别的数据质量指数计算评分，但前级数据 质量评分必须,=0.5,2021/3/29 星期一,整体系统的评价,依据局部评价数据进行整体评价,等级,内容,基本项目数,（项）,选择项目数,（项）,最低总评分,（分）,0,级,未形成电子病历系统,-,-,-,1,级,独立医疗信息系统建立,5,20/32,28,2,级,医疗信息部门内部交换,10,15/27,55,3,级,部门间数据交换,14,12/25,85,4,级,全院信息共享，初级医疗决策支持,16,10/23,110,5,级,统一数据管理，中级医疗决策支持,20,6/19,140,6,级,全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策 支持,21,5/18,170,7,级,医疗安全质量管控，区域医疗信息共享,22,4/17,190,8,级,健康信息整合，医疗安全质量持续提升,22,4/17,220,2021/3/29 星期一,整体系统的评价,整体评价内容,总分要求,重点评价医院电子病历系统综合功能、应用情况、数据质量情况,总分要求达到相应级别满分的,69%-77%,之间,2021/3/29 星期一,整体系统的评价,整体评价内容,基本项目要求,基本项目是电子病历系统中关键的功能,电子病历系统中全部基本项评价不能低于整体等级,基本项目的应用范围应,=80%,数据质量指数应,=50%,2021/3/29 星期一,整体系统的评价,整体评价内容,选择项目要求,选择项是考察医院电子病历系统达到或高于整体评 分系统的范围,电子病历系统中不低于整体等级的,“,基本项,+,选择项,”,的项目数应,=,总项目的,2/3,选择项的应用范围应,=50%,数据质量指数应,=50%,2021/3/29 星期一,整体系统的评价,专家组给医院的是整体评价！,等级,内容,基本项目数,（项）,选择项目数,（项）,最低总评分,（分）,0,级,未形成电子病历系统,-,-,-,1,级,独立医疗信息系统建立,5,20/32,28,2,级,医疗信息部门内部交换,10,15/27,55,3,级,部门间数据交换,14,12/25,85,4,级,全院信息共享，初级医疗决策支持,16,10/23,110,5,级,统一数据管理，中级医疗决策支持,20,6/19,140,6,级,全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策 支持,21,5/18,170,7,级,医疗安全质量管控，区域医疗信息共享,22,4/17,190,8,级,健康信息整合，医疗安全质量持续提升,22,4/17,220,2021/3/29 星期一,信 息 管 理 处,Information Technology Service,内容提要,电子病历与应用水平的评价,2018,修订版基本内容,审核专家：审核方法与过程,医院：重要的建设与评估内容,小结,2021/3/29 星期一,申报与审核过程,1,、网上申报：,电子病历应用水平的医院首 先需在网上申报数据,医院管理研究所网站,2,、自动分级：,网上申报系统根据报送数据 自动计算医院应用水平等级,3,、专家复审：,专家组对医院情况进行审核，审核过程分两个阶段：,实证审查：,医院提交实证材料，专家审阅材料,现场复核：,专家组现场复核标准实现情况,2021/3/29 星期一,审核过程,实证材料,用于说明医院已实现了标准的功能要求,提高审核效率，减少现场工作量,实证材料提交要求,列表声明所报级别各项的前级功能已全部实现,针对所申报等级的各个项目给出系统截屏、统计 数据、方案说明与场景描述,截屏应该包含实际应用的数据,实证材料内容应该按照基本项、选择项进行组织,2021/3/29 星期一,审核过程,前级别功能实现声明,按照申报级别的,基本项,和,选择项,列表声明这些项 目的前级功能全部实现。,例如，医院申报四级时，按照四级的基本项和已实现,的选择项列表,角色,项目,级别,功能实现情况,病房医生,病房医嘱处理,1,全部实现,2,全部实现,3,全部实现,病房检验报告,1,全部实现,2,全部实现,3,全部实现,2021/3/29 星期一,信 息 管 理 处,Information Technology Service,实证材料格式,2021/3/29 星期一,实证材料的审核要点,实证资料的复审可解决,了解医院对标准是否理解,所需要的功能是否实现并给出例证,初步了解系统数据的基本情况,实证资料不能解决的问题,实际系统运行情况,系统应用范围,系统中数据的质量与数量情况,2021/3/29 星期一,实证材料的审核要点,复审专家需要,理解分级评价标准的实质含义,了解医院实证材料说明的内容,判断实证材料中实现的功能是否满足标准要求,对实证材料中的问题提出意见,不满足标准的具体内容,需要补充说明的内容及要求,实证截图中的问题,对未说明的问题可要求医院补充说明,2021/3/29 星期一,实证材料的审核要点,实证材料复审中需注意的问题,实证材料的真实性,截图是否医院运行的系统,是否有实际的数据,截图与标准项目的匹配性,门诊、住院与医技科室的环境,数据时间范围,截图的屏幕范围,截图内容是否评估项目要求的内容,2021/3/29 星期一,现场审核考察要点,现场审核考察的条件,实证材料符合要求,实证材料中能够说明医院电子病历系统功能已 经达到标准的功能要求,现场考核的目的,抽查与核实实证材料与现场实际一致性,了解与核实系统的应用范围符合标准要求,了解一线工作人员是否熟练掌握系统使用,核对与抽查系统中的数据数量与质量情况,2021/3/29 星期一,现场审核考察要点,现场审核与考察的主要方法,听取医院对电子病历系统及应用情况说明,查看系统演示，抽查本级和前级功能实现情况,现场观看并抽查实际应用情况,提出数据查询要求，请医院工程师调取运行数 据，对数据数量与质量进行核实,查看机房、设施、设备以及操作记录,提问并分析医院工作人员的回答，判断电子病 历应用是否达到标准要求,2021/3/29 星期一,内容提要,电子病历与应用水平的评价,2018,修订版基本内容,审核专家：审核方法与过程,医院：重要的建设与评估内容,小结,2021/3/29 星期一,医院建设要点,了解与理解标准内容,医院应充分阅读与理解标准要求,系统开发商应了解标准内容，使系统满足要求的功能,系统建设,系统完成开发与安装，功能满足要求,基础字典完善，知识库全面,重点关注基本项的建设,电子病历的应用,系统正常投入使用，功能应用充分，数据准确,配套制度完善，系统与业务完全融合,2021/3/29 星期一,四级要求：基本项,16,个，选择项,10,个,系统功能的评价,门诊检 验申请,门诊检 验报告,门诊检 查申请,手术预约配血与 与登记用血,门诊检 查报告,门诊药品,准备与调剂,医嘱 执行,检查 记录,检验结 果记录,麻醉 信息,监护 数据,病房药 品配置,病历数 据存储,系统灾难 恢复体系,报告 生成,检查 报告,检查 图象,护理 记录,病房检 验申请,病房检 验报告,病房检 查申请,病房检 查报告,病房 医生,病房医 嘱处理,病房 护士,病人管理 与评估,门诊 医生,处方 书写,检查 科室,申请与 预约,检验,科室,标本 处理,治疗,科室,治疗 记录,医疗,保障,血液 准备,病历,管理,病历质 量控制,数据,利用,临床数 据整合,电子认证,医疗质,与签名,量控制,基础设施,知识获取,安全管控,及管理,基础,电子病历,文档应用,4,级基本项,4,级选择项,病房病,历记录,门诊病,历记录,2021/3/29 星期一,五级要求：基本项,20,个，选择项,6,个,系统功能的评价,门诊检 验申请,门诊检 验报告,门诊检 查申请,手术预约配血与 与登记用血,门诊检 查报告,门诊药品,准备与调剂,医嘱 执行,检查 记录,检验结 果记录,麻醉 信息,监护 数据,病房药 品配置,病历数 据存储,系统灾难 恢复体系,报告 生成,检查 报告,检查 图象,护理 记录,病房检 验申请,病房检 验报告,病房检 查申请,病房检 查报告,病房 医生,病房医 嘱处理,病房 护士,病人管理 与评估,门诊 医生,处方 书写,检查 科室,申请与 预约,检验,科室,标本 处理,治疗,科室,治疗 记录,医疗,保障,血液 准备,病历,管理,病历质 量控制,数据,利用,临床数 据整合,电子认证,医疗质,与签名,量控制,基础设施,知识获取,安全管控,及管理,基础,电子病历,文档应用,5,级基本项,5,级选择项,病房病,历记录,门诊病,历记录,2021/3/29 星期一,六级要求：基本项,21,个，选择项,5,个,系统功能的评价,门诊检 验申请,门诊检 验报告,门诊检 查申请,手术预约配血与 与登记用血,门诊检 查报告,门诊药品,准备与调剂,医嘱 执行,门诊病 历记录,检查 记录,检验结 果记录,麻醉 信息,监护 数据,病房药 品配置,病历数 据存储,系统灾难 恢复体系,报告 生成,检查 报告,检查 图象,护理 记录,病房检 验申请,病房检 验报告,病房检 查申请,病房病 历记录,病房检 查报告,6,级基本项,6,级选择项,病房 医生,病房医 嘱处理,病房 护士,病人管理 与评估,门诊 医生,处方 书写,检查 科室,申请与 预约,检验,科室,标本 处理,治疗,科室,治疗 记录,医疗,保障,血液 准备,病历,管理,病历质 量控制,数据,利用,临床数,据整合,电子认证,医疗质,与签名,量控制,基础设施,知识获取,安全管控,及管理,基础,电子病历,文档应用,2021/3/29 星期一,基本功能要求,1,级：独立医疗信息系统建立,1,、局部要求：使用计算机系统处理医疗业务数 据，所使用的软件系统可以是通用或专用软件，可以是单机版独立运行的系统。,2,、整体要求：住院医嘱、检查、住院药品的信 息处理使用计算机系统，并能够通过移动存储 设备、复制文件等方式将数据导出供后续应用 处理。,2021/3/29 星期一,基本功能要求,2,级：医疗信息部门内部交换,1,、局部要求：在医疗业务部门建立了内部共享 的信息处理系统，业务信息可以通过网络或介 质交换在部门内部共享并进行处理。,2,、整体要求：,（,1,）住院、检查、检验、住院药品等至少三个以上 部门的医疗信息能够通过联网的计算机完成本级局 部要求的信息处理功能，但各部门之间可未形成数 据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作,（,2,）部门内有统一的医疗数据字典。,2021/3/29 星期一,基本功能要求,3,级：,部门间数据交换,1,、局部要求：医疗业务部之间门可通过网络传 送数据，并采用任何方式（如界面集成、调用信 息系统数据等）获得部门外数字化数据信息。本 部门系统的数据可供其他部门共享。信息系统具 有依据基础字典内容进行核对检查功能。,2,、整体要求：,（,1,）实现医嘱、检查、检验、住院药品、门诊药品、护理至少两类医疗信息跨部门的数据共享。,（,2,）有跨部门统一的医疗数据字典。,2021/3/29 星期一,基本功能要求,4,级：全院信息共享，初级医疗决策支持,1.,局部要求：通过数据接口方式实现所有系统,（如,HIS,、,LIS,等系统）的数据交换。住院系统具 备提供至少,1,项基于基础字典与系统数据关联的 检查功能。,2.,整体要求：,（,1,）实现患者就医全流程信息（包括用药、检查、检验、护理、治疗、手术等处理）的信息在全院范 围内安全共享。,（,2,）实现药品配伍、相互作用自动审核，合理用药 监测等功能。,2021/3/29 星期一,基本功能要求,5,级：统一数据管理，中级医疗决策支持,1,、局部要求：各部门能够利用全院统一的集成信息和 知识库，提供临床诊疗规范、合理用药、临床路径等 统一的知识库，为本部门提供集成展示、决策支持的 功能。,2,、整体要求：,（,1,）全院各系统数据能够按统一的临床数据管理机制进行信 息集成，并提供跨部门集成展示工具。,（,2,）具有完备的数据采集智能化工具，支持病历、报告等的,结构化、智能化书写。,（,3,）基于集成的患者信息，利用知识库实现决策支持服务，并能够为临床科研工作提供数据挖掘功能。,2021/3/29 星期一,基本功能要求,6,级：全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持,1,、局部要求：各个医疗业务项目均具备过程数据采集、记录与共享功能。能够展现全流程状态。能够依据知识库 对本环节提供实时数据核查、提示与管控功能。,2,、整体要求：,（,1,）在药疗、检查、检验、治疗、手术、输血、护理等实现全流 程数据跟踪与闭环管理。并依据知识库实现全流程实时数据核查 与管控。,（,2,）形成全院级多维度医疗知识库体系（包括症状、体征、检查、检验、诊断、治疗、药物合理使用等相关联的医疗各阶段知识内 容），能够提供高级别医疗决策支持。,2021/3/29 星期一,基本功能要求,7,级：医疗安全质量管控，区域医疗信息共享,1,、局部要求：全面利用医疗信息进行本部门医疗安全与 质量管控。能够共享患者外部医疗机构的医疗信息进行诊 疗联动。,2,、整体要求：,（,1,）医疗质量监控数据全部来自日常医疗信息系统，重点包括：院感、不良事件、手术等方面质量指标，具有及时的报警、通知、通报体系，能够提供智能化感知与分析工具。,（,2,）能够将患者病情、检查检验、治疗等信息与外部医疗机构进 行双向交换。患者识别、信息安全等问题在信息交换中已解决。能够利用院内外医疗信息进行联动诊疗活动。,（,3,）患者可通过互联网查询自己的检查、检验结果，获得用药说 明信息。,2021/3/29 星期一,基本功能要求,8,级：健康信息整合，医疗安全质量持续提升,1,、局部要求：整合跨机构的医疗、健康记录、体征检测、随访信息用于本部门医疗活动。掌 握区域内本部门相关的医疗质量信息，并用于 进行本部门医疗安全与质量持续改进。,2,、整体要求：,（,1,）全面整合医疗、公共卫生、健康监测等信息，完成整合型医疗服务。,（,2,）对比应用区域医疗质量指标，持续监测与管理 本医疗机构的医疗安全与质量水平，不断进行改进。,2021/3/29 星期一,数据质量评价,考察信息质量是全面评估电子病历系统是否成功 应用重要内容,通过电子病历系统中的数据质量作为主要评价的 手段,数据质量能够定量化的评价，包括：,数据标准化：项目中数据记录与字典的一致性,数据完整性：数据项内容的完整情况,数据整合性：相关系统对应数据项目可对照或关联,数据及时性：项目中时间相关项的完整性、逻辑合理 性（流程时间分布）,2021/3/29 星期一,数据质量评价,对应各级别数据质量评价重点,02,级：无要求,3,级：重点考察关键数据项与字典的一致性,4,级：重点考察必填项的完整性。,5,级：重点考察必填项、常用项的完整性；具备 完善的数据源对照。,6,级：重点考察数据整合性、数据及时性,7,级：重点考察与区域协同有关数据的可对照性，医疗质量管理相关数据内容的完整与及时性,2021/3/29 星期一,数据质量评价,具体评价方法：,按照数据质量考察内容的实现率 进行考察，评估结果是一个比例（,01,之间的数 值）。,1,、数据一致性,以数据字典项目为基准内容值，考察实际数据记录中,基准内容占的比例。具体方法：,一致性系数,=,数据记录对应的项目中与字典内容一致的记 录数,/,数据记录项的总记录数,2021/3/29 星期一,数据质量评价,2,、数据完整性,以对应考察项目列出的具体项目清单为基准，考察项 目清单所列实际数据记录中空项（或内容少于合理字 符）项所占的比例。,完整性系数,=,项目内容完整（或内容超过合理字符）记录 数,/,项目总记录数,对于结构化数据，直接用数据项目的内容进行判断；对于文件数据，可使用文件内容字符数、特定的结构 化标记要求内容进行判断。,2021/3/29 星期一,数据质量评价,3,、数据整合性,按照列出的两个对应考察项目相关的数据记录中匹配 对照项的一致性或可对照性，需要从两个层次评估：是否有对照项，对照项目数据的一致性。,数据整合性系数,=,对照项可匹配数,/,项目总记录数,空值（或空格值）作为不可匹配项处理。,2021/3/29 星期一,数据质量评价,4,、数据及时性,根据列出时间项目清单内容进行判断，主要看时间项,是否有数值，按照内容是否符合时间顺序关系。,数据及时性系数,=,数据记录内容符合逻辑关系时间项数量,/,考察记录时间项目总数量,针对每个项目，需要列出进行考察的时间项目清单以 及这些项目之间的时间顺序、时间间隔等逻辑关系。,2021/3/29 星期一,数据质量评价,实际评价时质量指数的计算方法,同项目同级别中只有一类考察内容（如字典符 合率或数据完整性）时，可按照要求考察的各 个数据项目记录数累计进行计算,同项目同级别中有多类考察内容（如既有数据 完整性又有时间逻辑规则）时，分别按照各类 数据记录数的比例进行计算,2021/3/29 星期一,数据质量评价,数据质量评价要求例子,级别,数据质量评价内容,3,医嘱记录中关键数据项与字典的一致性,4,医嘱记录中必填项的完整性,5,1,、医嘱记录中必填项、常用项的完整性,2,、医嘱与医疗流程上下游环节相关数据的可对照性,6,1,、医嘱记录中常用项的完整性,2,、药疗医嘱记录与后续药疗流程相关记录时间符合逻辑关系,3,、药疗医嘱记录与药物审核记录时间符合逻辑关系,7,1,、临床路径记录（临床路径入组状态，变异记录）的完整性,2,、委外检查或,2021/3/29 星期一,数据质量评价,数据质量评价要求例子,病房医师,病房医嘱处理：数据质量要求的内容,4,级要求：医嘱记录中必填项的完整性，如患者标识、医嘱号、医 嘱分类（如药疗、治疗、检验、检查、护理等）、医嘱项目编码、医嘱项目名称、医嘱开始时间,实际数据,医院,3,个月的医嘱记录有,500,000,条,患者标识、医嘱号、医嘱项目名称、医嘱开始时间,4,个项目全部完 整,医嘱分类有,50,000,条空记录、医嘱项目编码有,80,000,条空记录,数据质量评分,=4*1+(500,000-50,000)/500,000+(500,000-80,000)/500,000)/6=0.957,2021/3/29 星期一,医疗质量指标的生成,应用电子病历提升医疗质量主要有两方面,医疗过程中的决策支持,查询：与诊疗项目关联的知识库查询,模板：医嘱下达模板（临床路径）、病历书写模板、结构化报告模板,提示：信息录入过程中的自动检查与提示，诊疗信 息综合自动检查与警示,医疗质量指标的及时产生,从诊疗记录中自动生成医疗质控指标,依据医疗数据的问题预测与自动分析,2021/3/29 星期一,医疗质量指标的生成,修订标准中增加了电子病历系统,自动生成,医疗质控指标的要求,医疗质控指标的主要来源,三级综合医院评审标准实施细则（,2013,年版），第,7,章医疗质量指标部分,原国家卫计委发布的麻醉等,6,个专业质控指标（,2015,年版）,相关专业质控中心制定的专项质控指标中得到比较 广泛应用的部分内容,标准修订版中选择了部分,系统可实现,的指标,2021/3/29 星期一,医疗质量指标的生成,用电子病历系统自动生成医疗质量指标（,1,）,工作,角色,级,别,主要评价内容,医疗 质量 控制,2,可从科室医嘱记录中生成危重患者人次数（,2013,版三级医院评审细则,7-2-3-5,）,3,1,、能够从系统中产生工作指标（工作质量、效率）,14,项中的,7,项；（,2013,版三级医院评审细则,7-1-2,）,2,、可产生抗菌药药敏实验比例指标（,2013,版三级医院评审细则,7-5-2-5,）,3,、系统可生成不同感染风险指数手术部位感染发病率（,2013,版三级医院评审细则,7-6-2-4,）,4,、能够从系统中生成抗菌药比例、门诊注射药比例指标（,2013,版三级医院评审细则,7-5-2-1,，,7-5-2-2,）,4,1,、能够从系统中产生麻醉例数、麻醉分级管理例数指标（,2013,版三级医院评审细则,7-2-2-3,）,2,、可从麻醉系统中获得各,ASA,分级麻醉患者比例指标（,2015,版麻醉专业医疗质控指标,2,）,3,、可从护理记录产生非计划性入,ICU,率指标等（重症医学专业医疗质量控制指标（,2015,年版）,11,）,4,、可从科室医嘱记录中生成危重患者人次数（,2013,版三级医院评审细则,7-2-3-5,）,5,、卫生统计上报报表指标，,50%,以上由系统自动生成；,5,1,、能够从系统生成医院运行基本监测指标中工作符合、治疗质量、工作效率全部指标（,2013,版三级医院评审 细则,7-1-2,、,7-1-3,、,7-1-4,）,2,、可从系统中产生麻醉相关质控指标,3,、,4,、,5,、,6,（,2015,版麻醉专业医疗质控指标,3,、,4,、,5,、,6,）,3,、能够从系统中产生某类单病种质量指标中的,5,项具体指标，如：,ST,段抬高心肌梗死、心力衰竭、社区获得 性肺炎、急性脑梗死、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术、儿童社区获得性肺炎、围手术期预防感染 剖宫产、慢性阻塞性肺疾病、围手术期预防深静脉栓塞等,4,、卫生统计上报报表指标，,70%,以上由系统自动生成；,5,、可从护理记录产生急性生理与慢性健康评分指标等（重症医学专业医疗质量控制指标（,2015,年版）,2,）,2021/3/29 星期一,医疗质量指标的生成,用电子病历系统自动生成医疗质量指标（,2,）,工 作 角 色,级 别,主要评价内容,医 疗 质 量 控 制,6,1,、能够从系统中生成三级医院医疗质量评审医疗质控部分,50%,指标，检验、麻醉、急诊、重,症医学专业部分质控,40%,指标,2,、能够从系统中产生某类单病种质量指标中的重要考察指标，如：,ST,段抬高心肌梗死、心力 衰竭、社区获得性肺炎、急性脑梗死、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术、儿童社区获 得性肺炎、围手术期预防感染、剖宫产、慢性阻塞性肺疾病、围手术期预防深静脉栓塞等,3,、国家卫生计生委发布的专业质控指标，,60%,可由系统自动生成，全部时间点相关指标可由 系统自动生成；,4,、卫生统计上报报表指标，,90%,以上由系统自动生成；,7,1,、管理部门有医疗指标分析工具，并能够将分解结果传送相关临床科室,2,、具有医疗质量分析知识库，能够对患者安全、院内感染等情况进行预警,3,、能够从系统中生成全部医疗质量评审医疗质控部分,80%,以上的指标（,2013,版三级医院评审 细则第,7,章）,4,、形成医院质控指标的闭环循环，支持指标的不断完善，生成质控指标被省级以上采纳,基本,8,1,、能够获取区域医疗质量数、质量情况数据，能够将医院的整体质控指标与区域同类指标进 行对比,2,、包括细化到国家质控指标中单病种疾病指标对比、急诊、重症监护科室相关指标的对比。,基本,2021/3/29 星期一,医嘱处理,医嘱：医生下达的医疗指令，后续跟随一系列流程,医嘱下达,检查,护理,药疗,治疗,手术,检验,膳食,其他,准备,检查,报告,采血,标本 处理,分析,审方,摆药,配药,给药,计划,排程,执行,评估,安排,麻醉,操作,报告,安排,操作,记录,订餐,配餐,供应,报告,2021/3/29 星期一,医嘱处理,医嘱处理功能通常在医生工作站系统实现,医嘱处理主要功能,辅助医生选择医嘱内容,记录医生下达的医嘱，打印医嘱单、处方单,医嘱记录传送给执行部门,护士,检查、检验科室,药房、治疗科室、手术室、营养部,医嘱内容的检查与智能支持,2021/3/29 星期一,医嘱处理,分级标准,2018,版：病房医嘱,级别,类别,主要评价内容,0,医师手工下达医嘱,1,基本,在计算机上下达医嘱并记录在本地,通过磁盘、文件等方式与其他计算机交换数据,2,基本,医嘱在程序间通过网络传送给病房护士,3,基本,医嘱通过网络同时供护士、药剂等业务使用,能够获得药剂科的药品可供情况,具有全院统一的医嘱项目字典,医嘱下达时能获得药品剂型、剂量，或检查检验项目中至少,1,类依 据字典规则进行的核查与提示,4,基本,医嘱中的药品、检验、检查等信息可传送到对应的执行科室,医嘱下达时能关联项目获得药物知识，如提供药物说明查询功能等,2021/3/29 星期一,信 息 管 理 处,Information Technology Service,医嘱处理,分级标准,2018,版：病房医嘱（续）,级 别,类别,主要评价内容,5,基本,医嘱记录在医院中能统一管理，并统一展现,有医生药疗医嘱下达权限控制，支持抗菌药物三级使用管理,可依据诊断判断传染病情况，并通过系统上报医政管理部门,6,基本,对药物治疗医嘱药物的不良反应有上报处理功能,开医嘱医师能够接收到自己处方的点评结果,下达医嘱时能够参考药品、检查、检验、药物过敏、诊断、性别等相关内容知识库至少,4,项内容进行自动检查并给出提示,能够实时掌握医嘱执行各环节的状态,支持院内会诊的电子申请与过程追踪,7,基本,下达医嘱时，能够根据临床路径（指南）要求和患者的具体数据，自动对比执行与变异 情况，提示输入变异原因并进行记录,根据检验结果、用药等情况，对传染病自动预警并给出提示，支持对确认的传染病补充 信息并上报医政管理部门,下达医嘱时可查询到患者本机构内外的全部医疗记录,自动根据以往医疗机构内外的诊治情况和医嘱，自动进行医嘱核查并给出提示,依据医嘱、执行情况和知识库，自动判断不良事件情况并给出提示,支持医师在院外浏览医嘱记录,8,基本,能共享患者医疗及健康信息并能够进行集中展示，包括机构内外的医疗信息、健康记录、体征 检测、随访信息、患者自采健康记录（如健康记录、可穿戴设备数据）等；,2021/3/29 星期一,医嘱处理,分级标准,2018,版：门诊处方,级别,类别,主要评价内容,0,无门诊电子病历系统，医师手写处方,1,在本地记录处方数据并打印处方,可通过文件、移动存储设备方式与其他计算机共享处方数据,2,能够查询本科室历史处方记录,处方数据科室内部共享,3,基本,能获取挂号或分诊的患者信息,下达的处方供药剂科、收费使用,4,基本,处方数据能够全院共享,下达处方时能关联项目获得药物知识，如提供药物说明查询 功能等,处方下达时能获得的药品剂型、剂量或可供应药品提示,2021/3/29 星期一,医嘱处理,分级标准,2018,版：门诊处方（续）,级别,类别,主要评价内容,5,基本,具有针对患者诊断、性别、历史处方、过敏史等进行合理用药、配伍禁忌、,给药途径等综合自动检查功能并给出提示,对高危药品使用给予警示,支持医生处方开写权限控制,可依据诊断判断传染病情况，并通过系统上报医政管理部门,6,基本,书写处方时可跟踪既往处方执行情况,处方数据能够自动作为门诊病历内容,能够接收到开方医师自己处方的点评结果,发生药物不良反应时能够有记录与上报处理功能,7,基本,下达处方时，可查询到患者本机构内外的医疗记录,自动根据以往医疗机构内外的诊治和用药情况自动进行医嘱核查并给出提示,处方及用药说明可供患者查阅,医疗机构之间共享的患者处方信息中应包含可靠电子签名,8,基本,能获取患者全生命周期的信息资料，并能够进行集中展示，包括机构内外的医疗 信息、健康记录、体征检测、随访信息、患者自采健康信息（如健康记录、可穿 戴设备数据）等；,2021/3/29 星期一,病历书写,病历：医生对诊疗过程的记录,病历书写、编辑处理,模板选择与引用,检查、检验、护理、医嘱等信息引用,病历内容,门诊病历：门（急）诊病历首页、问诊记录、检查与 检验结果、治疗方案等。,住院病历：住院病案首页、入院记录、病程记录、各 类分析讨论记录、检查结果、治疗方案、各类治疗记 录等。,2021/3/29 星期一,病历书写,病历书写处理主要功能,病历书写的文字编辑器,病历模板选择与引用工具,检查、检验、护理、医嘱等信息引用与编辑处 理工具,图形、表格与文字的结合处理工具,病历书写过程中的词汇支持处理：提示、改错、限制用词等,结构化病历的选项选择处理等,2021/3/29 星期一,病历书写,分级标准,2018,版：病房病历记录,级别,类别,主要评价内容,0,医师手工书写病历,1,有用计算机书写的病历,病历记录在本病房内能够检索与共享,2,能够有专用软件书写入院、查体、病程记录、出院记录等病历 记录,能够获得护士生成的患者入出转记录,3,用计算机书写的病历记录能被其他科室共享,4,基