PTCD及胆道内支架临床应用讲解.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,PTCD,及胆道内支架临床应用,王小林,前言,恶性梗阻性黄疸被发现时多为晚期，能作外科根治术仅占极少数，而且外科分流旁路术或姑息切除的并发症及术后病死率相当高。,1966,年,Seldinger 1974,年,Okduda,等发展了细针穿刺技术，首次实现穿刺后无需外科干预，并发症和死亡率明显降低。,1974,年,Molnar,和,Stocknm,用经皮穿肝胆管引流术,(Pecutaneous Transhepatic Cholangiography and Drainage,PTCD),缓解恶性梗阻性黄疸以来，已成为该病姑息治疗的首选方法，使得无法行旁路分流手术的患者获得减压治疗的机会。,1978,年,Burcharth,和,Pereirasy,用内涵管引流胆汁，该方法是将内支架,(,内支撑管或内涵管,),放置在胆管梗阻部位，使肝内淤积的胆汁沿生理通道流入十二指肠，部分或完全恢复胆系的生理功能，解除胆汁缺乏引起的消化不良，恢复肠肝循环及肠道微生态，患者又不必长期携带引流袋，降低了感染的几率，提高了生活质量。,1989,年，金属内支架开始用于治疗胆道狭窄，解决了塑料内涵管有效引流管径小，置放时需要外径较大的导管鞘，易被胆泥和细胞碎片堵塞的缺点。,随着材料技术和制造工艺的进步，现在临床应用的金属支架具有操作简单，置放途径灵活，有效引流管径大，生物相容性好的特点。目前，恶性梗阻性黄疸的治疗在恢复胆汁生理引流的基础上，结合选择性动脉灌注化疗和,(,或,),栓塞术，胆管内照射和,(,或,),外照射等对恶性实施治疗。,一、,梗阻性黄疸临床症状与病理生理,1,巩膜皮肤等黄疸和皮肤搔痒,2,对肝脏的影响,3,对肾脏的影响,4,对心血管系统的影响,5,对凝血功能的影响,6,对消化系统的影响,7,对神经系统的影响,8,伤口愈合障碍,二、适应证和禁忌证,1,适应证,（,1,）不能手术切除的胆总管下端恶性 肿瘤,(,胰头癌、壶腹癌、十二指肠癌等,),引起的梗阻性黄疸。,（,2,）原发性于肝内、肝门、胆总管的 胆管癌，周围结构广泛受累。,（,3,）无手术指征的中晚期胆囊癌侵犯 胆管。,（,4,）中晚期肝癌侵犯或压迫胆管，或胆管内癌栓形成。,（,5,）肝、胆管系的转移性肿瘤或肿大淋巴结侵犯压迫胆管。,（,6,）各种因素致使外科手术危险大，如年老体弱者，合并其他脏器严重疾患者，如严重心、肾、肺功能差的患者难以耐受外科手术；或者手术部位解剖结构复杂，外科手术困难等。,（,7,）有外科手术适应证患者，术前需行短暂引流降低黄疸,以改善机体状况,降低围手术期病死率。,2,禁忌证,凝血功能严重障碍。,脓毒血症或浓毒败血症。,大量腹水。,终末期患者。,肝门以上多支肝段胆管阻塞，无法 建立有效引流,三、术前准备,1,完善病人临床检查,1,）实验检查,2,）术前心电图和胸片检查,3,）腹部超声和放射检查,2,术前对症治疗,梗阻性黄疸肝功能异常,CB/TB,升高，,ALT,和,AST,升高，低蛋白血症，凝血酶原时间延长，随梗阻时间的延长而呈进行性加重，可致肝细胞损伤坏死。肠道中胆盐缺乏，肠道内细菌孽生和易位，诱发内毒素血症，肝枯否细胞及单核巨噬细胞功能受抑制，免疫功能降低。术前一周内可予以血浆、人血白蛋白、维生素,K,、维生素,C,等药物保肝和支持治疗；术前,2,3,天应用广谱抗生素尤为重要。,3,器械准备,对,PTCD,介入器械要全面了解和熟悉使用性能，针对不同的病变情况合理选用，优化组合，可缩短操作时间和降低术后并发症。,（,1,）穿刺针：千叶针（,Chiba,针）,（,2,）三件套，一根金属内套管，,4F,的同轴扩张管及带有标记的,6F,外套管。,（,3,）常用导丝,（,4,）扩张器,（,5,）球囊,（,6,）,8F,多侧孔或少侧孔内外引流管。,四、,PTCD,通道的建立技术,（,1,）术前 （,2,）术中 （,3,）患者术前静卧造影床,20,分钟 使横膈位置恢复到一定高度以利于选择穿刺点。,在注入造影剂时要注意辨别以下几种结构：,1,门静脉及其分支结构 在大小和形态上与胆管相似，由于血管内的造影剂很快被冲走，因而鉴别不难。,2,肝动脉 显示的分支结构很快消失，紧接着肝实质显影。,3,肝静脉 呈管状结构，一般看不到分支，造影剂向头侧流向右心房。,4,淋巴管 呈小而不规则的线样结构，停留时间长，分支形态无规律。,5,肝实质 呈不规则的片状结构，造影剂消散很慢。,6,胆道 当穿刺针进入胆管腔内时有突破感觉，注入造影剂缓慢充盈胆管，边缘光整，很快见扩张胆管分支显影。如果停止注射造影剂片刻，可见造影剂停留在管腔内，不象在血管里那样很快被血流冲走。,（,4,）胆道穿刺成功率可达,99,100%,。穿刺成功后，穿刺针固定，注入相当量的造影剂作胆管造影，了解阻塞的部位及肝内外胆管扩张情况。,胆汁得到充分引流后，则胆红素在,7,10,天应下降,50,以上。如引流不畅有胆盐栓、血凝块、导管移位或肠内容物堵塞引流管等原因。导管冲洗，导丝疏通，置换新的引流管可恢复引流。有些患者黄疸下降到一定程度后不再下降，通常为,100mol/L,左右，应考虑是否存在其他肝管分支引流不畅，必要时再次引流。早治疗比晚治疗好，梗阻时间越长胆管炎可能性越大，各级胆管水肿、坏死、纤维化，再加上胆汁淤泥形成，即使大胆管开通良好也达不到有效引流，置入支架解除梗阻的效果较差。长期较高黄疸存在可造成全身脏器的不可逆损伤。,五、胆管内支架置放技术,1,支架的选用原则,目前胆管支架分两大类：,(1),塑料内涵管（,Plastic Stent,）,(2),可扩张金属内支架,2,胆道支架的置放,(1),适应证和禁忌证同,PTCD,。,(2),支架置放操作方法,胆管支架的置放分一步法和两步法,:,作,PTCD,引流的同时置入内支架称一步法,一般在,PTCD,引流一周后进行，称为两步法,疗效评价：,恶性胆道梗阻临床疗效的评价比较困难，问题在于用阻塞率评价临床疗效存在缺陷。,疗效评价：胆管支架植入后阻塞的原因包括支架内肿瘤生长、支架两端肿瘤过度生长及胆汁淤泥形成等。经皮穿肝胃小弯途径可避开肿瘤和狭窄段，适用于肝门以下胆管完全梗阻，不能建立引流通道的病例。,Gilles Soulez,等用该方法治疗,7,例患者，,3,例在,3,、,6,、,9,月死亡，两例死于肿瘤终末期，一例死于肺栓塞。随访,3,7,月，,4,例仍存活。该操作复杂，需多方配合，技术有待改进，目前还没有大宗病例报道，其安全性和疗效有待进一步研究。,六、术后处理及引流导管护理,1,术后处理,2,引流导管的护理,(1),住院期间护理,(2),出院后随访期护理,七、并发症的预防和处理,经皮穿肝胆道引流术（,PTCD,）与旁路分流术的术后并发症分别为,4%-10%,和,17,20,，术后三十天平均死亡率两者分别为,4,和,20,。,PTCD,术后主要并发症 有：,(1),胆管炎和胆管脓肿是胆管引流最常见的并发症。,(2),菌血症与败血症 梗阻的胆管常有感染,(3),胆管内出血 胆管血管瘘也是常见的，,(4),动静脉瘘,(5),胸腔并发症,(6),胆汁性腹膜炎,(7),胆管以外部位出血,八、支架置入后再狭窄及处理,支架置入后再狭窄是影响临床远期疗效的主要原因。,1,再狭窄的病理基础,2,再狭窄的判断与处理,(1),再狭窄的判断,(2),再狭窄的处理,PTC,示左右肝管内间广泛充盈缺损，为胆道出血正像,肝癌伴梗阻性黄疸患者，放置胆道支架,术后,5,月患者出现驰张热，,PTC,示胆管壁边界毛糙、不清，并局部形成脓肿,PTC,显示肝门部梗阻，胆总管未显影，导丝无法通过狭窄段,暂行外引流,外引流,1,周后，可见造影剂进入胆总管,通过狭窄段后放置支架,高位梗阻,PTC,示肝门部梗阻，左右肝管分别受侵犯,高位梗阻,胆管癌患者，,穿刺右肝管 分别穿刺左右肝管，,Y,型放置,2,枚支架,型内支架,胃癌术后肝内、肝门淋巴结转移，,PTC,示左肝管和胆总管中段梗阻,于左肝管至胆总管连续放置,2,枚支架,“,T,”,型内支架,皮肤巩膜黄染伴皮肤瘙痒,20,余日，胰头,MT,。,CT,MIR,MIR,胆道,PTC,造影,双导丝,左右肝管分别引流,PTCD,PTCD,胆囊,MT,术后，梗阻性黄疸。,1,左肝,MT,，梗阻性黄疸，累及肝门，引流分支，不彻底。,引流,+,支架后黄疸先下降后上升。,右肝,MT,，伴梗阻性黄疸。先穿刺右侧胆管，,发觉左侧胆管更顺，改穿左侧。,导管,导丝通过狭窄段,金属内支架,局部狭窄扩张后,金属内支架,+,引流管,谢 谢 ！,