不明原因胸腔积液的诊断策略.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,不明原因胸腔积液的诊断策略,概述,内科住院患者,10%,伴有胸腔积液,呼吸内科疾病,25%30%,与胸膜病变有关,胸腔积液是最常见的胸膜疾病,美国估计年发病数,134,万,我国年发病数约,672,万,掌握和熟悉胸腔积液分析的诊断意义，有助于病因学诊断和处理,美国胸腔积液年发病情况,充血性心力衰竭,50,万,肺炎性积液,30,万,癌性积液,20,万,肺栓塞,15,万,病毒病,10,万,肝硬化,5,万,胃肠病,2.5,万,胸腔积液分析的价值,提供机会判断胸腔积液的原因,胸腔积液找到癌细胞或培养出微生物,25%,可明确诊断，如进行全面分析可 增加,50%,的病因诊断,胸积液的全面分析、临床病史、症状 体征，,75%,患者得到病因诊断,适应证,所有不明原因的胸腔积液,某些临床不典型或治疗效果不满意的漏出液,例如充血性心力衰竭：积液仅在单侧胸腔；或一侧大量而一侧小量；有胸膜炎的表现；发热,患侧卧位胸片积液厚度,10 mm,禁忌证,出血倾向,抗凝治疗，尤其溶栓治疗,机械通气,活动性皮肤感染,肌酐,6mg/dl,出血危险性增加,凝血酶原时间大于,2,倍以上，血小板计数,110,、乳粒 数分钟至,48h,胸积液分析可建立的诊断（,2,）,疾 病 诊断性胸积液检查 所需时间,血 胸 胸,/,血红细胞压积,0.5,数分钟,尿 胸 胸,/,血肌酐,1.0,数小时,腹膜透析 蛋白质,1.0,数小时,类 风 湿 特征性细胞学,24-48 h,胸腔积液的外观判断（,1,）,积液颜色 提 示 诊 断,淡黄 漏出液、某些渗出液,红（血性）肿瘤、,BAPE,、,PCIS,或肺栓塞,白（乳样）乳糜胸或胆固醇积液,棕 慢性血胸和阿米巴肝脓肿,黑 曲菌病,黄绿 类风湿性胸膜炎,胸腔积液的外观判断（,2,）,积液特征 提 示 诊 断,脓性 脓胸,粘稠 胸膜间皮瘤,碎屑 类风湿性胸膜炎,混浊 炎症性或脂性积液,缇鱼酱 阿米巴肝脓肿,恶臭 厌氧菌脓胸,氨味 尿胸,漏出液和渗出液的鉴别,临床表现找到线索,Light,标准,1.,胸液,/,血清蛋白质比率,0.52.,胸液,/,血清,LDH,比率,0.63.,胸积液,LDH,水平大于血清,LDH,水平 正常值上限的三分之二,任何一项符合为渗出液，无一项符合者为漏出液,渗出液和漏出液的鉴别（,2,）,胸积液胆固醇浓度,60 mg/dl,为渗出液，,60 mg/dl,为漏出液*约,10%,渗出液胆固醇,1.2 g/dl,漏出液，,0.6,渗出液，,0.6,漏出液,渗出液和漏出液的鉴别（,3,）,几项研究对比,Light,标准和其它标准，,Light,标准最好，诊断渗出液的正确度,98%,，漏出液,77%,临床为漏出液而又符合,Light,渗出液标准测定血清,-,胸积液白蛋白梯度,蛋白质和,LDH,不能明确诊断，测定胸积液中的胆固醇浓度,细胞因子区分漏出液和渗出液？,渗出液和漏出液的鉴别（,4,）,漏出液特征,漏出液为草黄色、无粘性和无味,有核细胞计数,1000/ul,细胞以单个核细胞占优势，淋巴细胞为主,葡萄糖不应该降低,pH,为碱性（,7.45-7.55,）,胸积液性质（漏出液与渗出液）,Romero S,et al.Respiration 2000,67:18,研究目的,新的生化标准区别漏、渗出液的效能与,Light,标准对比,漏、渗出液重复测定参数之间的变化,243,例胸积液，,61,例漏出，,182,例渗出,测定胸液和血清蛋白质、,LDH,、,胆固醇和胆碱酯酶,胸积液性质（漏出液与渗出液）,Romero S,et al.Respiration 2000,67:18,Light,标准敏感度,99%,，特异度,96%,胸积液,LDH-,胆固醇联合敏感度,96%,，特异度,93%,胸积液,LDH,单项特异度,95%,最高,与,5,年前所作的诊断试验相比敏感度、特异度和准确度没有变化,胸积液性质（漏出液与渗出液）,Romero S,et al.Respiration 2000,67:18,结论,Light,标准仍然是区别漏出液和渗出液的最好选择,基于价格效率比的理由，胸积液,LDH-,胆固醇测定是另一选择,漏出性胸积液的原因（,1,）,漏出液,充血性心力衰竭,肝硬化,肾病综合征,腹透,低白蛋白血症,评 论,利尿可致假性渗出液,应有腹水,肺下和双侧积液,腹透后,48,小时内发生,应有全身水肿,漏出性胸积液的原因（,2,）,漏出液,尿胸,肺不张,缩窄性心包炎,萎陷肺,上腔静脉阻塞,评 论,同侧阻塞性尿路病,胸腔内负压增加,双侧积液,慢性炎症的结果,急性高静脉压,胸积液蛋白质浓度,漏出液,3.0 g/dl,利尿后蛋白质可升高,结核性多大于,4.0 g/dl,明显升高，多发性骨髓瘤,蛋白电泳无诊断价值,肺吸虫病,Ig,E,水平升高,乳酸脱氢酶（,LDH,）,用于鉴别渗出液和漏出液,反映胸膜炎症的可靠指标,LDH,进行性升高，胸膜炎症加剧,LDH,随着时间降低，病变好转,LDH,同功酶鉴别病因无帮助,仅用于血性胸积液鉴别诊断,葡萄糖（,1,）,葡萄糖降低定义,60 mg/dl,；积液,/,血清,0.5,类肺炎性胸积液明显降低,降低越多患复杂性胸积液可能性越大，,40 mg/dl,，肋间插管引流指征,类风湿性疾病,42%10 mg/dl,，,78%30 mg/dl,葡萄糖（,2,）,恶性胸腔积液,1525%,血清正常值上限,2.,胸水,/,血清比值,1.0,胰腺疾病,机制,：,1,.,胰酶与膈肌的直接接触,2,.,腹水经淋巴管或膈肌进入胸腔,3,.,胰腺假性囊肿和胸腔的瘘管,4,.,液体从后腹膜进入纵膈,淀粉酶（,2,）,急性胰腺炎,早期正常；随时间升高,胸痛、呼吸困难和胸水可作为第一线索,慢性胰腺炎,胸水和血清均升高,胰腺假性囊肿与胸腔有瘘管者，病人无腹部症状，胸水淀粉酶可建立诊断,淀粉酶（,3,）,恶性胸腔积液,10%,淀粉酶升高,肺腺癌、卵巢腺癌、淋巴瘤、白血病,轻,-,中度，唾液型为主,非食管破裂,胸积液唾液型淀粉酶升高可诊断为恶性肿瘤,食管破裂,唾液型淀粉酶升高，破裂后,2,小时内升高,pH（1）,正常胸积液接近,7.60,漏出液,7.407.55,渗出液,7.307.45,pH,降低应同时葡萄糖降低和,LDH,升高,pH,降低见于,复杂性类肺炎性积液、食管破裂、类风湿性胸膜炎、结核性胸膜炎、恶性胸积液,pH（2）,复杂性类肺炎性积液,7.00,可诊断，插管治疗,7.00 7.20,1.,治疗观察；,2.,如葡萄 糖,1000/L,，胸 腔引流,变形杆菌感染可分解尿素生氨，使,pH,升高,pH（3）,食管破裂,6.6,可诊断,机制：胸腔内感染而非胃酸反流,不能鉴别结核性或恶性胸积液,预测恶性胸腔积液预后，,50,000/ul,类肺炎性胸积液,10,000/ul,类肺炎性、恶性、肺栓塞结核性、胰腺炎、,PCIS,、,狼疮性,分类,急性胸膜损伤,-,中性粒白细胞,慢性胸膜损伤,-,淋巴细胞,有核细胞分析（,2,）,淋巴细胞占优势,（,85-95%,）,结核性、淋巴瘤、结节病、类风湿性,黄指甲综合征、乳糜胸,癌性（,50-70%,）,中性粒细胞占优势,肺炎、胰腺炎、肺栓塞、膈下脓肿,10%,漏出液,淋巴细胞占优势,(80%),胸积液,结核性胸膜炎,乳糜胸,淋巴瘤,黄指甲综合征,类风湿性胸膜炎,结节病,萎陷肺,最常见，,9095%,200020000/ul,淋巴瘤,100%,核细胞为淋巴细胞,慢性胸积液的原因,常伴肺萎陷,90%,可能为漏出液,胸液压,10%,）,良性自限性疾病,-,液气胸或血胸,气胸、血胸、肺栓塞、良性石棉性胸积液、寄生虫病、真菌感染和药物性胸膜损害,嗜碱性白细胞增多,(10%),仅见于白血病胸膜浸润,间皮细胞减少,结核性、脓胸、类风湿性、癌性、硬化,胸积液嗜酸性粒细胞增多（,1,）,疾 病 评 论,气胸 最常见原因,血胸,1-2,周后发生,肺栓塞 伴血性积液,胸穿后 由于气胸或出血,寄生虫病 肺吸虫、棘球囊病,阿米巴病、蛔虫病,胸积液嗜酸性粒细胞增多（,2,）,疾 病 评 论,真菌性病 组织胞浆病、球胞子菌病,药物性病 呋喃妥因,淋巴瘤 何杰金病,癌肿 虽有血性积液但不常见,结核性 罕见,细胞学检查,40-90%,癌性胸积液细胞学阳性,原因：类恶性胸积液,肿瘤对局部的影响（阻塞性肺不张、类 肺炎性胸积液、胸膜腔淋巴引流障碍）,全身影响（肺栓塞）,治疗付作用（放射治疗）,标本量少,检查者经验,胸积液病因鉴别,结核性胸积液腺苷脱氨酶（,ADA,）,45IU/L,干扰素,-,3.7 U/ml,恶性胸腔积液,CEA 10,ng,/ml,，,敏感度,47%,，,9%,良性积液升高，脓胸和类肺炎性胸积液假阳性较多,胸积液病因诊断,CA 15-3,19-9,72-4,（,糖类抗原）,CA 125,（,癌抗原）,CYFRA 21-1,（,细胞角蛋白,19,片断）,TPA-M,（,组织多肽抗原）,SCC,（,鳞状细胞抗原）,NSE,（,神经元特异烯醇酶）,铁蛋白,SSEA-1,（,唾液酰时期专一性胚胎抗原）,HLA-1,抗原,胸积液病因诊断（端粒酶）,中华结核和呼吸杂志，,001,（,4,）,目的研究胸腔积液端粒酶活性在良恶性胸腔积液中的鉴别诊断价值，并与癌胚抗原（,CEA,）,进行对比,方法 用,PCR-ELISA,法检测,65,例患者胸腔积液的端粒酶活性，用,EIA,法检测胸腔积液,CEA,水平,胸积液病因诊断,根据最终诊断结果，,65,例患者分成,2,组：（,1,）非恶性胸腔积液组：,35,例；（,2,）恶性胸腔积液组：,30,例。并将端粒酶活性检测结果与胸腔积液,CEA,测定结果进行比较,结果 非恶性胸腔积液中端粒酶阳性,2,例（,5.7%,），恶性胸腔积液中,27,例阳性（,90%,）,胸积液病因诊断,端粒酶活性测定诊断恶性胸腔积液,灵敏度为,0.90,，特异度,0.94,，阳性预测价值,0.93,，阴性预测价值,0.92,，正确率,0.92,CEA,诊断,灵敏度为,0.60,，特异度,0.89,，阳性预测价值,0.82,，阴性预测价值,0.72,，正确率,0.75,灵敏度 特异度 正确率,J LR+Odds+,胸腔积液端粒酶和,CEA,诊断效能的综合评价,端粒酶,0.90 0.94 0.92 0.842 15.52 13.28,CEA 0.60 0.89 0.75 0.486 5.26 4.49,胸积液病因诊断,结论 胸腔积液端粒酶活性鉴别良恶性胸腔积液的诊断效能明显优于,CEA,测定，可作为一种诊断恶性胸腔积液的辅助手段,胸积液病因诊断,中华结核和呼吸杂志，,2001,，（,1,）,研究目的,结核性和恶性胸积液及血清中,TNF,、,IL-8,、胸液中,sICAM-1,及外周血,CD11b/CD18,的变化,鉴别诊断上的价值,病理生理过程的作用,胸积液病因诊断,结核性,35,例，恶性,35,例，对照,20,例,RIA,测定,TNF,、,IL-8,双抗体夹心,ELISA,测定,sICAM-1,流式细胞仪测定,PMN,的,CD11b/CD18,ROC,临界值 敏感度 特异度 正确度,TNF,、,IL-8,、,sICAM-1,及,CD11b/CD18,的诊断效能,胸液,TNF 0.94 1.10 1.00 0.75 0.88,胸液,IL-8 0.98 1.63 1.00 0.96 0.98,胸液,sICAM-1 0.14 317.67 0.25 0.29 0.27,血,CD11b/CD18 0.94 31.46 0.88 0.92 0.90,联合检测诊断效能,检测指标 灵敏度 特异度 正确度,TNF+IL-8 1.00 1.00 1.00,TNF+CD11b/CD18 1.00 0.96 0.98,IL-8+CD11b/CD18 1.00 1.00 1.00,结论,TNF,、,IL-8,、,sICAM-1,可作为良恶性胸 液的鉴别诊断指标,联合应用可提高诊断效率,胸积液病因鉴别,近年对肿瘤细胞阳性胸积液的分析表明,1%5%,是漏出液,原因为并发漏出液的疾病：心力衰竭、肾功能衰竭、深静脉血栓等,恶性胸腔积液,24.4%77.4%,嗜酸性细胞增多，不支持嗜酸性细胞增多为良性积液的观点,胸膜活检,Cope,Abrams,Raja,TruCut,.,胸积液病因诊断,内科胸腔镜,仅需要局麻，简单、费用低、诊断效率高,安全、少并发症,可行胸腔内治疗,敏感性,85%,，特异性,100%,，,8%,假阴性，无假阳性,45%,胸膜病变无胸积液，胸膜转移性病变,87%,在脏层、,47%,在壁层,非特异性胸膜炎,一般情况稳定,无体重减轻,PPD,阴性,无发热（,T 38C),胸液中淋巴细胞不超过,95%,积液量不超过胸腔的,50%,对策,有可能治愈的是结核性胸膜炎,癌瘤的已属于晚期,少数是类恶性胸腔积液,应积极寻找病因,临床线索不被遗漏,回顾病史,药物治疗,临床征像,排除肺栓塞、腹腔内疾病,反复胸穿，找癌细胞,胸膜活检,+,胸膜组织培养,非特异性胸膜炎，建议胸腔镜,PPD,阳性 阴性,胸液淋巴细胞为主,抗痨治疗,68,周内重复,间皮细胞,5%,+,不明胸腔积液的处理,