抗血小板药物课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,抗血小板药物,湘雅医院药学部,临 床 药 学,戴,婷婷,抗血小板药物,水杨酸类-,阿司匹林,噻吩吡啶类,氯吡格雷,非噻吩吡啶类,替格瑞洛,GPb/a,拮抗剂,替罗非班,凝血瀑布,血小板,LMWH,氯吡格雷、替格瑞洛,GP IIb/IIIa,Inhibitors,替罗非班,溶栓,LMWH,UFH,LMWH,UFH,直接凝血酶抑制剂,组织因子,Xa,因子,凝血酶原,凝血酶,血小板,TXA,2,ADP,活化血小板,纤维蛋白原交联,血小板聚集,Aspirin,纤维蛋白原,纤维蛋白,纤维蛋白降解,胶原蛋白,粒细胞,组织因子抑制剂,抗凝血酶,抗凝血酶,纤溶酶,血栓,抗血栓药物作用机制比较,抗血小板药物作用机制比较,凝血酶,血栓素A2,5HT,P2Y,12,ADP,ADP,ADP,5HT,血小板,活化,P2Y,1,5HT,2A,PAR1,PAR4,致密,颗粒,产生凝血酶,变形,a,IIb,b,3,a,IIb,b,3,纤维蛋白原,a,IIb,b,3,聚集,扩增,颗粒,凝血因子,炎症介质,TP,a,凝血,GPVI,胶原,ATP,ATP,P2X,1,阿司匹林,x,噻氯吡啶,氯吡格雷,普拉格雷,活性代谢物,x,替格瑞洛,坎格雷洛,GP IIb/IIIa,拮抗剂：替罗非班,x,x,Adapted from:Curr Opin Cardiol 2008,23:302308,阿司匹林,1 阿司匹林抵抗,2 阿司匹林过敏反应（阿司匹林性哮喘）,3 阿司匹林抵抗、过敏的预防及处理,阿司匹林抑制血小板聚集机理,阿司匹林通过与,环氧化酶,(cyclooxygenase,，,COX),中的,COX-1,活性部位多肽链,530,位丝氨酸残基的羟基发生不可逆的乙酰化，导致,COX,失活，继而阻断了,AA,转化为血栓烷,A2(TXA2),的途径，抑制,PLT,聚集。,临床应用ASA期间不能防止患者发生血栓并发症，或实验室检查发现ASA对血小板的一种或多种功能没有抑制性的影响。,阿司匹林抵抗,ASA,抵抗的定义,阿司匹林抵抗（符合条以上）,*,.mg/ml花生四烯酸诱导的血小板聚集率,*umol/l诱导的血小板聚集率,*快速血小板功能检测阿司匹林反应单位,ASA抵抗发生率,心衰患者中,ASA,抵抗发生率,56%,（David CS，2002），,稳定性心绞痛,患者ASA抵抗发生率,29.2%,（Gum PA,2001),急性心梗患者,ASA,抵抗发生率,35-40%,（Kjell A,2003,）。,（1）外源性因素 如吸烟，运动和精神压力导致去甲肾上腺素水平增高，非甾体类抗炎药的竞争抑制作用，ASA剂量不足，血小板寿命短、更新过快等。,ASA,抵抗的机制,ASA,抵抗的机制,（2）内源性因素 如COX-2未被抑制，COX-1的多态性，有核细胞中新生的COX-1未被抑制，自由射线等非酶途径导致花生四烯酸过氧化，脂氧酶活性增强导致12羟花生四烯酸生成增加，磷脂酶A2多态性等。,阿司匹林过敏,症状：,1 哮喘和/或鼻炎,2 荨麻疹/血管性水肿,这2个类型发病机制的共同特点是：通过抑制COX-I产生的反应（药理机制），诱发药物之间有交叉性。,阿司匹林过敏,3 无菌性脑膜炎(Aseptic Meningitis),4 过敏性肺炎(Hypersensitivity Pneumonitis),后面这两个个类型，只是对某一种药物的反应，NSAIDs之间无交叉，属变态反应/类变态反应（免疫机制）（allergic/pseudoallergic reaction）,阿司匹林哮喘,发病率,阿司匹林哮喘是一种,常见病,(国外数据),哮喘患者问卷调查研究芬兰8.8%；澳大利亚11.0%；波兰4.3%，,女性多见2.3,：,1,儿童少见,多为重症哮喘，死亡率明显高于普通哮喘,哮喘,症状1-药物作用相,指在服用解热镇痛药后，诱发哮喘发作所持续的这一段时间。,典型表现：,服用解热镇痛药,5分钟至2小时或稍长时间后,，即会引起,剧烈的哮喘,绝大多数患者的潜伏期为30分钟左右,哮喘发作一般很重，常有紫绀、结膜充血、大汗淋漓、端坐呼吸、烦躁不安,症状2-非药物作用相,系指在药物作用相之外的时间,在非药物作用相，患者常可因种种其他原因诱发哮喘发作,在非药物作用相哮喘的发作,一般比较缓和,，远不如药物作用相那样来势凶猛和严重,环氧化物酶的表达,COX,1,维持细胞正常功能,（House keeping Enzyme）,COX,2,在生理情况下几乎不被表达，,只有在细胞因子（IL-1、TNF-等）或炎性介质（如缓激肽）存在下才被表达,COX,2,/COX,1,（IC,50,）,举例,COX2/COX1（IC50）,的比值越大,越容易引起阿司匹林哮喘,阿司匹林哮喘 预 防 发 作,1,.避免服用阿司匹林及其复方制剂,2.避免服用所有NSAIDs类药物,避免服用,添加柠檬黄食用色素的,食品（特别是饮料）及糖衣片,阿司匹林抵抗和过敏的处理,ASA,的替代治疗,：,可考虑用氯吡格雷替代。,氯吡格雷,与PPI、与磺脲降糖药物类、氟西汀药物相互作用,氯吡格雷反应多样性:氯吡格雷抵抗,氯吡格雷和阿司匹林消化道不良反应,PPI与氯吡格雷：,警惕氯吡格雷与PPI相互作用，避免氯吡格雷与,奥美拉唑、埃索美拉唑等,合用；,建议选用：泮托拉唑。,氯吡格雷说明书,氯吡格雷,ADME,吸收,(Absorption),约,50%,药物被吸收，,吸收量的,85%,被酯酶水解为羧酸盐衍生物，无抗血小板聚集作用,。,分布,(Distribution),氯吡格雷及其主要循环代谢物与人血浆蛋白可逆性结合（分别为,98%,和,94%,）,代谢,(Metabolism),为前体药，需氧化生成,2-,氧基,-,氯吡格雷，继之水解形成活性代谢物（一种硫醇衍生物）。氧化作用主要由,CYP2B6/3A4,调节，,1A1/1A2/2C19,也有一定的调节作用。,（前体药，需,2,步代谢活化）,排泄,(Excretion),原型及代谢物经尿液（,50%,）和粪便（,46%,）排泄。,t,1/2,为,8,小时,氯吡格雷中文说明书,氯吡格雷需要经过多个酶的,2,步活化，就存在,:,CYP2C19,基因多态性导致的,个体疗效差异（,nonresponse,）,由于氯吡格雷部分的由,CYP2C19,代谢为活性代谢物，使用抑制此酶活性的药物将导致氯吡格雷活性代谢物水平的降低并降低临床有效性。,不推荐与抑制,CYP2C19,的药物（如奥美拉唑、埃索美拉唑）联用,。,1,1.,氯吡格雷中文说明书,氯吡格雷应避免与,磺脲类降糖药物,合用,合用磺脲类降糖药物：例如,格列本脲,(优降糖),、,格列齐特,(,达美康,),、,格列吡嗪,等，使接受氯吡格雷抗血小板聚集治疗的患者,出现高血小板反应性的风险增加。,药物相互作用机制不明确，可能与肝药酶之间存在竞争性抑制其代谢成活化产物。,氯吡格雷抵抗,用药后,ADP,诱导的血小板聚集率降低值小于基础值的,10%,，或血小板受体（,P,选择素）阳性率在用药后降低不超过,10%,。,氯吡格雷抵抗的发生率约在,5%35%,之间,。,疾病,基因,剂量,时间,检验方法,氯吡格雷抵抗的机制及影响因素,氯吡格雷抵抗的处理方法,一、加大药物剂量,二、换用其他药物：替格瑞洛,氯吡格雷和阿司匹林致消化道损伤,损伤机制,损伤特点,预防和处理,局部作用：,对消化道黏膜有直接刺激作用，作用于胃黏膜磷,脂层，破坏胃黏膜的疏水保护屏障；在胃内崩解使白三烯等,细胞毒 性物质释放增多，进而刺激并损伤胃黏膜；也可损伤,肠黏膜屏障,2.,全身作用：,抑制环氧化酶（,COX,）导致,PG,生成,减少，抑制胃黏膜的,COX-1,和,COX-2,活性。小剂量阿司匹林主,要抑制,COX-1,进而使,PG,合成减少，,PG,可增加胃黏膜血流量，并刺激黏液和碳酸氢盐的合成及分泌，促进上皮细胞增生，从而对胃黏膜起保护作用,阿司匹林致消化道损伤的机制,与阿司匹林不同，氯吡格雷通过抑制血小板膜上的,ADP,受体发挥抗血小板作用，,并不直接损伤消化道，,但,可抑制血小板衍生的生长因子和血小板释放的血管内皮生长因子，从而阻碍新生血管生成和,阻碍已受损消化道黏膜的修复，,影响溃疡愈合,。,氯吡格雷致消化道损伤的机制,抗血小板药物所致消化道损伤的特点：,1,发生时间：,服药后,12,个月内消化道损伤的高发阶段，,3,个月达高峰,2.,与剂量的关系：,一般阿司匹林的抗栓作用不随剂量增加,而增加，但消化道损伤随剂量增加而明显增加,100 mg/d,、,100,200 mg/d,、,200 mg/d,总出血事件发生率,3.7%11.3%9.8%,因此建议阿司匹林长期使用的最佳剂量为,75100 mg/d,3.,与剂型的关系：,尽管肠溶片较非肠溶片对胃黏膜直接,损伤作用明显降低，但还无临床证据表明泡腾片,或肠溶片能明显降低阿司匹林消化道损伤的危险,抗血小板药物所致消化道损伤的特点：,4.,与年龄的关系：,老年患者是抗血小板药物消化道损伤的高危人群，,年 龄越高，危险越大，因此在使用时应权衡利弊,小剂量阿司匹林（,75 mg/d,）的患者消化性溃疡穿孔的发生率：,年龄,65,岁者为,1.1%,；年龄,65,岁者为,10.7,%,5.,与幽门螺杆菌感染的关系：,Hp,感染加重阿司匹林的消化道损伤作,用，提示,Hp,感染显著增加十二指肠溃疡的危险性。因此在开,始长期抗血小板治疗之前，条件建议患者应检测并根除,Hp,6,、,联合用药：,不同抗血小板药物发生上消化道出血的,OR,值分别为：,低剂量阿司匹林,1.8,，,氯吡格雷,1.1,，双嘧达莫,1.9,，维生素,K,拮抗,剂,(VKA),1.8,；而氯吡格雷与阿司匹林联合时为,7.4,，阿司匹林与,VKA,联合时为,5.3,，阿司匹林与双嘧达莫联合时为,2.3,联合用药可显著增加消化道出血的危险性,长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防,1,识别高危人群：,高龄,是消化道损伤的独立危险因素，随着年龄增加，消化道保护机制受到 破坏或减弱。,对于,65,岁以上的老年人，尤其应用双重抗血小 板治疗时，建议长期使用阿司匹林的剂量不要超过,100 mg/d,既往有消化道疾病史,的出现消化道损伤的危险性明显增加，发生过消化性溃疡出血的患者其危险增加,13,倍，如继续服用阿司匹林，,1,年内复发率约为,15%,危险因素还包括：,Hp,感染，吸烟和饮酒，合并应用,NSAIDs,或糖皮,质激素，联合多种抗血小板或抗凝药，联合应用螺内酯、抗抑郁药,长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防,2,合理联合应用抗血栓药物：,阿司匹林与其他抗血小板,/,抗凝药物联合应用明显增加严重消化道出血发生的危险，,因此，应尽量避免联合用药，尤其是高危人群,如植入药物洗脱支架的患者需要更长时间的双重抗血小板治疗，,故,高危患者应尽量选择裸金属支架,抗凝治疗不直接导致消化道损伤，但会加重已存在的消化道损伤，,联合应用抗血栓药物的必须有明确的适应证，且应同时给予,PPI,长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防,3,检测,Hp,：,对于长期服用小剂量阿司匹林的患者，,Hp,感,染是消化道出血的独立危险因素，推荐的筛查方法为,13C/14C,呼气试验、粪便,Hp,检测，检测前需要停用抗,生素及铋剂至少,4,周，停用,PPI,至少,7d,长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防,4,应用,PPI,预防消化道损伤：,PPI,能明显降低阿司匹（,300 mg/d,）或氯吡格雷患者所,致消化道损伤的发生率,PPI,是预防阿司匹林相关消化道损伤的首选药物，优于,米索前列醇等黏膜保护剂,H2RA,因服用阿司匹林后,12,个月内,消化道损伤的发生率高，,3,个月,达高峰，根据高危患者的情况，决定,PPI,联合应用,时间,抗血小板药物消化道损伤的处理,1,是否停用抗血小板药物，因人而异：,发生消化道损伤时，是否停用抗血小板药物 需根据损伤的危险和心脑血管疾病的危险进行个体化评价。,如仅为,消化不良,，不停抗血小板药物而给抑酸药和胃黏膜保护剂,如发生,活动性出血,，常需停用抗血小板药物直到溃疡愈合,如发生,严重出血,，,对于某些患者停用抗血小板药物会增加血栓 事件的风险，如 ACS和近期行PCI的,患者联合使用多种抗血小板和抗凝药物时，应考虑减少药物种类和剂量。,严重出血威胁生命时需停用所有的抗凝和抗血小板药物,抗血小板药物消化道损伤的处理,2,不推荐替代治疗：,对溃疡出血复发危险较高的患者，,不建议氯吡格雷替代阿司匹,林，而应给予阿司匹林和PPI联合治疗。,目前没有证据显示其,他抗血小板药物能够安全、有效地替代阿司匹林,3.,消化道损伤的治疗：,PPI是预防和治疗阿司匹林相关消化道损伤的首选药物,4.,急性消化道出血的治疗：,总原则是，平衡获益和风险以决定是否,停用抗血小板药物及大剂量静脉应用PPI，必要时输血或内镜下止,血。急性、严重出血的患者需要暂时停药,应严格掌握输血的适应证，对血液动力学稳定、血细胞比容25%或血红蛋白80 g/L 的患者可暂不输血。经过积极治疗仍然不能控制的严重出血，必要时可考虑输血小板,替格瑞洛,特殊不良反应：呼吸困难(发生机制),药物相互作用,呼吸困难,在PLATO研究中，替格瑞洛组和氯吡格雷组分别有13.8%和7.8%的患者报告了呼吸困难的不良反应；,研究者认为替格瑞洛组2.2%的患者和氯吡格雷组0.6%的患者发生的呼吸困难与接受的治疗有因果关系；,替格瑞洛组0.9%的患者因呼吸困难停用研究药物，氯吡格雷组为0.1%。,替格瑞洛引起呼吸困难的可能机制,腺苷途径,可逆抑制P2Y12受体途径,替格瑞洛双重途径介导的抗血小板效应,抑制,P2Y,12,受体,1,2,抗血小板效应,抑制,ENT-1,3,4,5,加强的局部腺苷反应可能导致,:*,额外的血小板聚集,/,活化抑制作用,3,心肌保护,6,血管舒张,5,7,8,炎症调节,呼吸困难,7,*See back-up slides for further information;,See figure.Figure adapted from Nylander S,et al.(2013).AC,腺苷酸环化酶,;ADP,二磷酸腺苷,;cAMP,环磷酸腺苷,;ENT,平衡型核苷转运载体,.,1.van Giezen JJJ,et al.,J Thromb Haemost,2009;7:15561565.2.Wallentin L.,Eur Heart J,2009;30:19641977.3.Nylander S,et al.,J Thromb Haemost,2013;11:18671876.4.Armstrong D,et al.,J Cardiovasc Pharmacol Ther,;In press.5.van Giezen JJJ,et al.,J Cardiovasc Pharmacol Ther,2012;17:164172.6.Wang K,et al,.Thromb Haemost.,2010;104:609-17.7.Wittfeldt A,et al.,J Am Coll Cardiol,2013;61:723727.8.Alexopoulos D,et al.,Circ Cardiovasc Interv,2013;19:51215126.,红细胞,腺苷,cAMP,血小板,ADP,ENT-1,替格瑞洛,AC,Gi,Gs,A,2A,P2Y,12,血小板活化,/,聚集,血小板,P2Y,12,受体途径,活化的血小板释放ADP,1,ADP 与P2Y,12,受体结合,血小板表面的G-蛋白-偶联受体,2,促进ADP进一步分泌,1,招募更多的血小板,2,促进血小板黏附,2,Davi GD,et al.,N Engl J Med.,2007;357:2482-2494;Meadows TA,et al.,Circ Res,.2007;100:1261-1275;,Dorsam RT,et al.,J Clin Invest,.2004;113:340-345.,Figure animation can be seen when slide is downloaded,1.Meadows TA,et al.,Circ Res,.2007;100:1261-1275.,2.Dorsam RT,et al.,J Clin Invest.,2004;113:340-345.,替格瑞洛抑制血小板P2Y,12,受体,无需肝脏代谢激活,快速肠道吸收,与P2Y,12,受体可逆结合,Husted 2009:A,B,Husted S,et al.,Cardiovasc Ther.,2009;27:259-274.,Husted S,et al.,Cardiovasc Ther.,2009;27:259-274.,替格瑞洛与P2Y12 受体的结合,van Giezen JJJ.,Eur Heart J.,2008;10,(Suppl D):D23-D29;Husted S,et al.,Eur Heart J,.2006;27:1038-1047;,Gurbel PA,et al,.Circulation.,2009;120:2577-2585.,替格瑞洛高选择性作用于,P2Y12,受体,1,与噻吩并吡啶类药物不同，替格瑞洛不阻断,ADP,的结合,1,，,2,替格瑞洛阻断,ADP-,介导的受体信号传导,1,，,2,停药之后，替格瑞洛的失效表现为随着血药浓度逐渐下降,2,1.van Giezen JJJ.,J Thrombo Haemost.,2009;7:1556-1565.,2.Husted S,et al.,Cardiovasc Ther.,2009;27:259-274.,替格瑞洛和腺苷途径,Marco Cattaneo,etc.Adenosine-Mediated Effects of Ticagrelor Evidence and Potential Clinical Relevance.Journal of the American College of Cardiology Vol.63,No.23,2014,替格瑞洛增加血浆腺苷浓度,Laurent Bonello,Ticagrelor Increases Adenosine Plasma,Concentration in Patients With an Acute Coronary Syndrome,。,Journal of the American College of Cardiology,，,Vol.63,No.9,2014,新的文献推论结果：与P2Y12可逆性结合的药物增加呼吸困难发生率可能性大，而与ENT1腺苷途径相关度小,替格瑞洛,ADME,一般特征,替格瑞洛及其活性代谢产物,（,AR-C124910XX,）的暴露量与用药剂量大致呈正比,吸收,(Absorption),经小肠迅速吸收，达到最大血浆浓度（,tmax,）的中位时间为,1.5h,平均绝对生物利用度为,36%,，摄入高脂肪食物可导致曲线下面积,(AUC),增加,21%,分布,(Distribution),替格瑞洛及其活性代谢产物与人体血浆蛋白广泛结合（,90%),代谢,(Metabolism),主要在肝脏经,CYP3A4/5,代谢,可代谢为活性代谢物和,/,或无活性代谢物,活性代谢物全身暴露约为替格瑞洛的,30 40%,排泄,(Excretion),主要通过肝脏代谢清除，,57.8%,粪便排泄，,26.5%,尿液排泄,活性代谢物主要通过胆汁排泄消除,替格瑞洛平均半衰期（,t,1/2,）约为,7,小时，活性代谢物为,9,小时,替格瑞洛中文说明书,与他丁类药物联合用药注意,替格瑞洛使,辛伐他汀,的Cmax增加81%、AUC增加56%，辛伐他汀酸的Cmax增加64%、AUC增加52%，有些患者会增加至23倍。意味着发生他丁药物引起的横纹肌溶解症、肝损事件概率增加。,替格瑞洛可能对洛伐他汀有相似的影响。,辛伐他汀对替格瑞洛的血浆浓度无影响。,与辛伐他汀、洛伐他汀相互作用机制,替格瑞洛主要经CYP3A4代谢，少部分由CYP3A5代谢。,辛伐他汀、洛伐他汀也主要,通过CYP3A4代谢。,在与替格瑞洛合用时，辛伐他汀、洛伐他汀的给药剂量不得大于40mg。,替格瑞洛药物相互作用,CYP3A,抑制剂：,合并使用,酮康唑,可使,替格瑞洛,的Cmax和AUC分别,增加,2.4,倍和7.3倍，,活性代谢产物的Cmax和AUC分别下降89%和56%,；其它CYP3A4的强抑制剂也会有相似的影响。应避免本品与CYP3A强效抑制剂（酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑、克拉霉素、奈法唑酮、利托那韦、沙奎那韦、奈非那韦、茚地那韦、阿扎那韦和泰利霉素等）联合使用（见【禁忌】和【药代动力学】）。,CYP3A诱导剂：,合并使用,利福平可使替格瑞洛的Cmax和AUC分别降低73%和86%,，,活性代谢产物的Cmax未发生改变，AUC降低46%,。预期其它CYP3A4诱导剂（如地塞米松、苯妥英、卡马西平和苯巴比妥）也会降低替格瑞洛的暴露。本品应避免与CYP3A强效诱导剂联合使用。,替格瑞洛与地高辛,地高辛（P-gp or,-糖蛋白,底物 ）,替格瑞洛是P-糖蛋白转运体的抑制剂。,替格瑞洛和地高辛联合用药可使后者的Cmax增加75%和AUC增加28%。因此建议替格瑞洛与治疗指数较窄的P-gp依赖性药物（如地高辛、环孢霉素）联合使用时，应进行适当的临床和/或实验室监测。,治疗药物需监测的品种,1,2 Stability+Solubility,3,药物跨膜转运,4 Pgp efflux+CYP 3A4,5-Hepatic first pass effect,PGP,经被动 扩散进入,细胞外,细胞膜,细胞内,=,亲脂性药物,P-,糖蛋白（,P-gp,）将药物主动转运出细胞膜,肝脏药物转运蛋白（,Transporter),可溶性载体,SLC,ATP-,结合转运体,ABC,替罗非班,特殊不良反应：血小板减少症,出血,替罗非班,ADME,基本特点,替罗非班对离体血小板聚集的抑制剂量和浓度成正比,吸收,(Absorption),注射剂直接入血，无吸收过程,分布,(Distribution),与人体血浆蛋白广泛结合（,90%),代谢,(Metabolism),以推荐剂量静注给药，在,5min,起效，,30min,后可达高于,90,抑制率停止使用替罗非班，血小板的聚集功能恢复，替罗非班对血小板聚集的抑制是可逆的,排泄,(Excretion),65%,肾脏排泄（大部分原型）,25%,粪便排泄（大部分原型）,本药在体内很少代谢。,半衰期,:,约为,2,小时,替罗非班引起的血小板减少症,可能的机制为免疫反应，替罗非班诱导GPIIb/IIIa受体变形后针对新的暴露位点形成抗体。,替罗非班临床研究报道的,血小板减少症发生率为0.5%-2%，,数量最,低可以接近0。,一般停药后，平均2.1天血小板计数可恢复。,不推荐使用输注血小板治疗，,避免加剧免疫反应。,替罗非班主要不良反应：出血,替罗非班导致的出血多为轻微出血，发生率约为10%，严重出血罕见（1%-2%）。,对所有使用替罗非班的患者应评估出血风险，建议使用CRUSADE评分，对评分为高危的患者谨慎选择适应证和药物剂量。规范治疗可更大程度降低出血风险。,预防出血建议,充分评估患者的出血风险，建议采用CRUSADE评分。,所有患者在给药前、负荷剂量后6小时常规检测血常规，,包括血小板计数、血红蛋白和红细胞压积。此后，每天复查。,替罗非班应在术前4小时前停用，严重肾功能不全的患者应术前8小时停用。,谢 谢！,感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，,如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！,