新生儿机械通气-幻灯片.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,.,*,新生儿机械通气,李海静,.,要 点,新生儿呼吸生理特点,新生儿呼吸机通气模式,新生儿呼吸机参数的意义,新生儿呼吸机参数调节方法,临床与肺力学监测,.,新生儿呼吸生理指标,潮气量,(tidal volume,，,V,T,),：,每次呼吸时吸入或呼出的气体量,足月儿,V,T,一般为,5,8ml/kg,早产儿,V,T,：,俯卧位为,5.40.2ml/kg,仰卧位为,4.70.2ml/kg,.,新生儿呼吸生理指标,补吸气量或吸气储备量：,足月新生儿一般为,20-25ml/kg,补呼气量或呼气储备量：,足月新生儿一般为,5-10ml/kg,残气量：,最大呼气末尚存留于肺中不能呼出的气量,足月新生儿残气量一般为,20ml/kg,.,新生儿呼吸生理指标,深吸气量：,平静呼气末作最大吸气时所能吸入的气量,深吸气量,=V,T,+,补吸气量,足月儿一般为,30ml/kg,.,新生儿呼吸生理指标,功能残气量（,functional residual capacity,，,FRC,）：,FRC=,残气量,+,补呼气量,足月儿一般为,25,35ml/kg,生理意义：缓冲呼吸过程中肺泡气中氧和二氧化碳分压,.,新生儿呼吸生理指标,肺活量,(vital capacity,VC),：,一次最大吸气后从肺内所能呼出的最大气体量,VC=V,T,+,补吸气量,+,补呼气量,足月新生儿肺活量一般为,35,40ml/kg,意义：反映了肺一次通气的最大能力，可作为肺通气功能的指标,.,新生儿呼吸生理指标,每分通气量,(MV),指每分钟进或出肺的气体总量,MV=,V,T,呼吸频率,足月新生儿一般为,200,300ml/kg,.,新生儿呼吸生理指标,死腔,(dead space,V,D,),和肺泡通气量,新生儿解剖,V,D,：,1.5-2.5ml/kg,新生儿肺泡,V,D,：,0-0.5ml/kg,生理,V,D,=,解剖,V,D,+,肺泡,V,D,通常,2ml/kg,肺泡通气量,=,（,V,T,-V,D,）,呼吸频率,.,.,机械通气原理,通气机。,肺泡的膨胀和回缩与环境大气之间形成的压力差是实施通气的动力。,呼吸机通过机械方法建立此压力差，从而实施强制人工通气,.,新生儿机械通气类型,压力控制通气,(Pressure Control Ventilation,PCV),容量控制通气,(Volume Control Ventilation,VCV),压力-调节容量-控制通气,（复合切换）,(Pressure-Regulated Volume-Controlled,ventilation,PRVC),.,压力控制通气,目标：达到预设压力,可调定参数：,PIP,、,PEEP,、,Ti,、,RR,及,FiO2,非调定参数：,FR,送气停止：,Ti,达到,.,容量控制通气,目标：达到预设,Vt,可调定参数：,Vt,、,PEEP,、,FR,、,RR,、,FiO2,非调定参数：,Ti,送气停止：,Vt,达到,.,压力调节容量控制通气,目标：应用最低压力保证预定,Vt,可调定参数：,Vt,、压力限定、,PEEP,、,Ti,、,RR,及,FiO2,非调定参数：,FR,送气停止：,Ti,达到,.,常用机械通气模式,间歇正压通气（,IPPV,）,间歇指令通气（,IMV,）,同步间歇指令通气（,SIMV,）,辅助,/,控制通气（,A/C,）,呼气末正压通气（,PEEP,）,持续气道正压通气（,CPAP,）,压力支持通气（,PSV,）,新的机械通气模式,压力调节容量控制通气,(PRVCV),比例辅助通气（,PAV,）,适应性支持通气（,ASV,）,.,呼吸机模式选择：,当顺应性差，体重低，病情重者可选用压力控制模式，同时需有同步触发功能的如SIMV,A/C,亦可采用PRVC模式或SIPPV+容量保证模式。,对有明确气漏，常频通气效果不理想的应及时更换高频。,病情稳定自主呼吸有力者可选用PSV模式为撤机准备。,SIMV与A/C模式区别：,A/C比SIMV支持程度更强,RR设置相同=20没有自主呼吸时，SIMV=A/C=20,_有自主呼吸时，A/C触发的频率20,而SIMV=20,.,机械通气指征,1.临床指征：,(1)呼吸窘迫：严重吸气性凹陷气促：RR6070bpm,，为了减轻呼吸做功,(2)中央性青紫：用头罩或CPAP，当吸入FIO260%时血氧饱和度60mmhg,，,伴PH7.2,7.25（不适合先心紫绀型病人）,(2)严重低氧血症：PaO260%时,.,机械通气的基本步骤流程,呼吸衰竭,机械通气,无自主呼吸 有自主呼吸,控制通气（C)辅助控制通气（A),IPPV+PEEP SIPPV+PEEP+PSV,CPAP,辅助通气,(A),脱机,.,呼吸机参数及其调节,.,呼吸机参数及其预调：,PIP,PIP,是决定,V,T,的主要因素。,提高,PIP,可使萎陷的肺泡扩张，,PaO,2,上升；可增加,MV,，进而使,PaCO,2,下降。,.,呼吸机参数及其预调：,PIP,.,呼吸机参数及其预调：,PIP,为达到一定的,PIP,，需要适当的,FR,，,一般设定,FR,：,5,6L/min,；高压通气：,8,10L/min,FR,过低，达不到,PIP,的设定值，并影响压力波形,.,呼吸机参数及其预调：,PIP,PCV,时：,PIP,决定波的高度，,Ti,决定压力平台持续的时间，随着,Ti,延长：波形由正弦形方形矩形,.,呼吸机参数及其预调：,PIP,过高的,PIP,可引起肺气漏、,BPD,和阻碍静脉回心血量，使心搏出量减少。,.,呼吸机参数及其预调：,PIP,PIP,设置水平高低取决于,Raw,和,Crs,同一,PIP,，,VT,因肺顺性、气道阻力而异,为保证适当的,VT,，,PIP,的调节应：因人而异（胎龄、体重）因病而异（病种、病情、病期）个别化、动态化 并根据血气进行调节,.,呼吸机参数及其预调：,PIP,正常情况下，,Raw,和,Crs,良好：,10-15cmH,2,O,；,呼吸功能不全，肺炎：,15-20cmH,2,O,；,重度肺炎，呼吸衰竭：,20-25cmH,2,O,；,严重肺实变：,25-35cmH,2,O,；,极其严重肺实变：,35cmH,2,O,，可以结合高,PEEP,进行肺复张式通气法。,一般不宜,30cmH2O,，避免出现“鸟咀”现象。,.,呼吸机参数及其预调：,PIP,.,呼吸机参数及其预调：,PEEP,机械通气时,PEEP,与自主呼吸时的,CPAP,意义相同，目的是在呼气末产生一定的正压，以增加功能残气量，稳定肺容量，改善肺顺应性，改善,V/Q,比例。,.,呼吸机参数及其预调：,PEEP,分类：,2-3cmH,2,O,的,PEEP,称为低,PEEP,；,4-7cmH,2,O,为中,PEEP,；,8cmH,2,O,为高,PEEP,。,.,呼吸机参数及其预调：,PEEP,.,呼吸机参数及其预调：,PEEP,初调值：,无肺部病变者,2-3cmH,2,O,；,有肺不张型病变、功能残气量减少者为,4-6cmH,2,O,；,有阻塞性病变、功能残气量增加者为,0-3cmH,2,O,。,.,呼吸机参数及其预调：,PEEP,.,呼吸机参数及其预调：,RR,决定MV重要因素，增加RR便能增加通气量，使PaCO,2,降低，同时也有利于PaO,2,的提高。,一般分类：,RR 40次/分：慢RR,RR 40-60次/分：中RR,RR 60次/分：快RR。,无肺部病变者为20-25次/分；有肺部病变时，生理死腔增加或PaCO,2,超过70mmHg，RR可增至30-45次/分。,监测血气分析防止CO2过低加重脑缺氧,.,呼吸机参数及其预调：,FiO,2,呼吸器的,FiO,2,为,0.21-1.0,。,FiO,2,调节原则：用最低,FiO,2,，使,PaO,2,维持在,60-80mmHg,（足月），,50-70mmHg,（早产）。,毋须使用高,FiO,2,来达到高,PaO,2,，以避免氧中毒（如早产儿,BPD,和,ROP,）发生。,常用的,FiO,2,初调值：,在无呼吸道病变者,0.4,在有肺部病变时为,0.4-0.8,.,时间常数（,TC,）,时间常数（,time constant,，,TC,）：指呼吸系统中近端气道与肺泡压力达到平衡的时间，或潮气量的,63%,进出肺泡所需时间,TC,与肺顺应性和阻力有关,(Kt=CL,Raw),一般经,3,个,TC,的时间，,95%,的潮气量能排出；经,5,个,TC,，,99,的潮气量能排出,.,时间常数（,TC,）,TC,在不同的疾病常有不同，如,RDS,病人的,TC,可短至,0.05,秒，而,MAS,病人的,TC,常较长。,计算公式：,TC,（,sec,）,=CL,（,L/cmH,2,O,）,Rt,（,cmH,2,O/L.sec,）,.,呼吸机参数及其预调：,T,i,和,I:E,T,i,一般设定在,0.3-0.5,秒，,T,E,至少维持,0.5-0.6,秒或以上。,正常新生儿自主呼吸时，,I:E,为,1:1.5-2.0,，肺不张型病变宜为,1:1-1.2,，阻塞型病变宜为,1:1.2-1:1.5,。,调节,I:E,时，应注意是否超过最低,T,i,或最低,T,E,。适当延长吸气时间（尤其反,I:E,时），可提高,PaO,2,。,.,呼吸机参数及其预调：,FR,FR,是形成,PIP,和防止,CO,2,潴留最重要因素。,FR,达到,MV,的,2.5,倍（,4-10L/min,）足以清除,CO,2,，并补充气管导管周围及管道接头漏气和产生足够的,PIP,。,病情严重时需较高,PIP,或较快,RR,，可通过较大的,FR,（,8-10L/min,）达到，此时形成方形压力波形，利于肺泡扩张，但易产生肺气压伤和静脉回流受阻；病情好转后，所需,PIP,或,RR,下降，,FR,也可随之降至（,4-8L/min,）。,.,.,流量与时间,加速波波型,减速波波型,正弦波波型,方波波型,.,呼吸机参数的调节,:,压力波形,许多呼吸机有波形旋钮，可在,PCV,或,VCV,时,直接调节波形（斜坡形、正弦形、方形）,正弦形、斜坡形：峰压持续时间短，,MAP,较低防治肺泡萎陷、改善通气分布较差，不影响静脉回流，气漏少。,方形、矩形：优缺点恰好相反,.,呼吸机参数的调节,:MAP,是在一个呼吸周期中，呼吸道内瞬间压力的平均数。,MAP,增高，提示氧合功能增强。,提高,MAP,的方法：,MAP=K(PIPTi+PEEPTe)/(Ti+Te),提高,PIP,提高,PEEP,延长,Ti,增加,FR,（加速吸气压上升时间）,.,MAP,决定氧合,无肺部病变：MAP一般维持5cmH,2,O；,有肺部病变：MAP通常保持10-12cmH,2,O；,MAP12cmH,2,O为高MAP，多用于肺不张，如严重RDS，MAP可高达20cmH,2,O。,一般应保持15cmH2O，如需更高的MAP应插入肺动脉导管行心排血量监测,.,呼吸机参数的调节,:,潮气量,新生儿生理潮气量为5-8ml/kg,传统机械通气时，要求呼吸机潮气量在10-15ml/kg左右，常是生理潮气量的1.5-2倍。,其原因为：呼吸器管道顺应性的存在,管道死腔量的增加,漏气,肺保护性通气：小潮气量(58ml/kg),，PEEP使用非常重要,60,次,/,分,中等,PEEP,：,4-5,低,PIP,：,10-20,Ti,：,0.3-0.4sec,小,V,T,：,4-6ml/kg,血气目标,pH,：,7.25-7.35,PaO,2,：,50-70,PaCO,2,：,45-55,压力单位：,cmH,2,O,气体分压单位：,mmHg,.,不同疾病的初调参数：,BPD,呼吸机初调参数,低,RR,：,20-40bpm,中等,PEEP,：,5-6,低,PIP,：,20-30,Ti,：,0.4-0.7sec,V,T,：,5-8ml/kg,血气目标,pH,：,7.25-7.30,PaO,2,：,50-70,PaCO,2,：,55+,压力单位：,cmH,2,O,气体分压单位：,mmHg,.,不同疾病的初调参数：,MAS(,无,PPHN,）,呼吸机初调参数,相对快频率：,40-60bpm,（视,PaCO,2,而定）,低,-,中,PEEP,：,0-3,呼气时间：,0.5-0.7sec,如有气体滞留：呼气时间增至,0.7-1sec,，,PEEP,降至,3-4,血气目标,pH,：,7.3-7.4,PaO,2,：,60-80,PaCO,2,：,40-50,压力单位：,cmH,2,O,气体分压单位：,mmHg,.,不同疾病的初调参数：,PPHN,呼吸机初调参数,相对高,RR,：,50-70bpm,PIP,：,15-25,PEEP,：,3-4,Ti,：,0.3-0.4sec,FiO,2,：,80-100%,血气目标,pH,：,7.4-7.6,PaO,2,：,70-100,PaCO,2,：,30-40,压力单位：,cmH,2,O,气体分压单位：,mmHg,.,不同疾病的初调参数：呼吸暂停,呼吸机初调参数,RR,：,10-15bpm,PIP,：,7-15,PEEP,：,3,FiO,2,：,90%,血气结果是判断参数调定的重要指标,肺力学监测可指导参数调节,.,机械通气时肺力学监测,三种波型,流速,-,时间曲线,压力,-,时间曲线,容量,-,时间曲线,二个图形,压力,-,容量环,流速,-,容量环,.,机械通气时患儿的监护,1.,临床表现和生命体征监测：,面色、肤色、自主呼吸、胸廓运动、呼吸音、肺部罗音、心脏杂音及节律及肝大、水肿等情况。,每,2h,记录,1,次,T,、,RR,、,BP,及,HR,。维持,BP,、,HR,在正常范围，必要时做,ECG,监护。,2.,出入液体量监测：,精确计算,24h,出入量并测体重。,.,机械通气时患儿的监护,3.,床边胸片：,上机前后各摄胸片,1,张，如有病情变化，随时摄片。,4.,血气分析：,上机前后,1/2-1h,各查,1,次血气，以后每隔,4-6h,或,8h,监测,1,次，有变化随时测定。,可用经皮氧分压,/,二氧化碳分压监测仪或经皮脉搏,/,血氧饱和度仪进行监控，以减少抽血查血气的次数。,.,机械通气时患儿的监护,5.,人工排痰：,定时更换体位和吸痰，一般每,2-4h,一次。,负压不宜过大，早产儿,100mmHg,足月儿,150mmHg,，以免导致气道损伤和出血。,吸痰时还应注意气道湿化情况及痰液的量、性状和颜色，并定期进行细菌培养。,.,呼吸机参数的调节,机械通气原则：,以尽可能低的,FiO,2,和,PIP,维持血气在适当范围内。,适当的血气范围：,pH 7.35-7.45,，,PaO,2,60-80mmHg,（足月儿），,50-70mmHg,（早产儿），,PaCO,2,40-50mmHg,。,一般应用呼吸机后,30min,至,1h,首次测定血气，以指导呼吸机参数的调节。以后,q4h,复查，病情好转后可延长至,q6-8h,。,.,呼吸机参数的调节,呼吸机参数的调整范围：,一般每次调整1-2个参数。提高参数值时，可先调参数条件偏低者；反之，降低参数值时，则先调条件偏高者。,调后观察15-30min,FiO,2,：PaO,2,正常可降5；PaO,2,100mmHg可降10；,RR：每次可调,5,次/分；,PIP：每次可调,1,-,2,cmH,2,O；,PEEP：每次调1-2cmH,2,O；,T,i,或T,E,：每次调0.,05,-0.,1,秒。,.,常频呼吸机调节原则,1.氧合,MAP=K(PIPTi+PEEPTe)/(Ti+Te),FIO2,PIP Ti PEEP,2.CO2的排出：决定于每分肺泡通气,肺泡通气量=（VT-VD）呼吸频率,VT决定于肺顺应性，吸、呼时肺泡内压力差，及PIP-PEEP的差值，差值越大，潮气量越大,.,呼吸机撤离的指征,疾病恢复期，一般情况良好，动脉血气正常后逐渐降呼吸机参数，,用FiO,2,0.4，PIP,18,cmH,2,O,血气正常，观察2-4h后可直接撤机或CPAP过渡后再撤机。,呼吸道分泌物减少，能耐受每2h 1次的吸痰操作。,.,拔管及拔管后的处理,拔管前,4,小时不进食，并抽出胃内容物,拔管前,12,小时给予地塞米松针,0.5mg/kg,或氢化可的松,5mg/kg,拔管前做好再次插管的准备,充分拍背，吸净口、鼻、咽及气管内分泌物后，边手控加压，边将拔管拔出,拔管后立即吸氧，,FIO2,较前调高,5-10%,，同时听诊双肺呼吸音，了解通气情况，如出现缺氧，应分析原因，及时处理,拔管后根据情况禁食,812,小时，如有喉头水肿等并发症，应鼻饲喂养，至症状消失。,拔管后,3,日内定时为患儿做超声雾化，翻身，拍背，吸痰，变换体位等,避免应用有呼吸抑制作用的镇静药或减少其用量，早产儿如出现呼吸暂停或呼吸表浅，可使用氨茶碱,拔管后,24,小时适当控制液体入量,拔管后加强监护，,12,小时后复查血气。,.,肺保护性通气策略：,压力控制通气策略中最佳,PEEP,：,呼气末压等于或略高于（,+2cmH2O),低位拐点水平，此时肺泡大量开放，认为此水平为最佳水平,推荐所有气管插管的早产儿应该应用,4cmH2O,的,PEEP,提倡小潮气量控制通气,6-8ml/kg,允许性高碳酸血症,:PaCO2 45-60mmhg,PH7.25,维持氧合于目标值：,PaO2 5080mmhg,SPO285-92%,无创通气应用,.,