糖尿病肾病课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,糖尿病肾病,.,糖尿病的临床后果,糖尿病,是,40%,新发终末期肾病的病因,增加心血管病死亡率,2-4,倍,是,30%,工作年龄新发失明者的病因,是非创伤性下肢截肢的病因,内容提要,糖尿病肾病的流行病学和危害,糖尿病肾病的病因和病理变化,糖尿病肾病的实验室检查,糖尿病肾病的诊断和分期,糖尿病肾病的治疗,饮食治疗,药物治疗,护理要点,慢性肾衰的主要病因,70,年代：,1.,慢性肾炎,2.,慢性间质性肾炎,3.,糖尿病肾病,4.,其它,90,年代：,1.,糖尿病肾病,(USA 40%)2.,高血压肾病,(USA 33%)3.,慢性肾炎,(USA,约,10%)4.,慢性间质性肾炎,5.,缺血性肾病,6.,其它：如囊性肾病,糖尿病是终末期肾病最常见的病因,美国终末期肾衰主要原发病的发生率,发生率,/,百万人口,/,年,AJKD,Vol 34,1999,年,糖尿病,肾小球肾炎,其他,高血压,0,50,100,150,1988,89,90,91,92,93,94,95,96,1997,糖尿病肾病的经济负担,发病率,美国,44%ESRD,的新病例来自于糖尿病,糖尿病肾病中,2,型糖尿病最多,2,型糖尿病,25,年后肾病的患病率为,57%,费用,仅在美国,ESRD,全年耗资,150,亿美元,糖尿病,($51,000/,病人年,),较非糖尿病,($39,000/,病人年,),费用高,死亡率,因,ESRD,的死亡率,糖尿病较非糖尿病高,1.5-2.5,倍,ESRD,糖尿病患者透析开始后,5,年存活率,20%,心血管疾病是最常见的死亡原,糖尿病肾病的流行病学和危害,总体患病率约,40%,（,30-60%,）,随年龄增长而增多，有家族聚积性（遗传易感性）,随病程延长而增加，病程,20,年为患病高峰,糖尿病在肾衰中的份额：透析疗法,2/3,，肾移植,1/3,伴随其它合并症,病程,(,年,),25,终末期肾病,T1DM(%),30-50,-30,约占,20%,T2DM(%),7-10,20-35,57-,约占,80%,肾脏的剖面图、肾单位,大血管,微血管,遗传易感性,种族、家族性发病，高血压家族史,血液动力学改变,高血糖、血管活性因子、激素,高血糖的毒性作用,糖基化终产物堆积、多元醇通路活性增加、氧化应激、蛋白激酶,C,活性增加、细胞生长因子表达上调,足细胞损伤,非糖尿病影响因素,高血压、尿道感染、药物、饮食不当、吸烟,糖尿病肾病的病因,发生糖尿病肾病的危险因素,不可改变的因素,年龄,性别,糖尿病病程,遗传,可改变的因素,高血压,高血糖,血脂代谢异常,血液高凝状态,炎症,吸烟,糖尿病肾病定义,指糖尿病导致的各种不同性质的肾损害。,广义,糖尿病肾脏病变包括感染性病变和血管性病变。,感染性病变,:,肾盂肾炎和肾乳头坏死。,血管性病变,大血管病变,:,肾动脉硬化（累及主干及分支）,肾小动脉硬化（累及入球和出球小动脉,),微血管病变,:,肾小球硬化，分结节性、渗出性和弥漫性,狭义,糖尿病肾病,:,结节性肾小球硬化（特征性改变）,糖尿病肾病的基本病理改变,基底膜增厚：,与内皮细胞,IV,型胶原过多生成有关，增厚的程度与,高血糖的病程相关，与肾脏功能无关。,糖尿病肾小球基底膜,正常肾小球基底膜,基底膜增厚,糖尿病肾病的病理变化,固缩肾,肾小球硬化,肾小动脉硬化,肾动脉硬化,糖尿病肾病的,Mogensen,分期,I,期：,肾小球高滤过和肾脏肥大期。,GFR,增高，约,150ml/min,。无明显组织病理损害,。,II,期：,正常白蛋白尿期。,尿蛋白排泄率（,UAE,）,20ug/min,或,30mg/24h,；,GFR,增高或正常，约,130-150ml/min,，肾小球基底膜（,GBM,）开始增厚和系膜基质增加。,III,期：,早期,DN,，微量白蛋白尿期。,UAE20ug/min,或,30mg/24h,；,GFR,大致正常约,130ml/min,；,GBM,增厚和系膜基质增加明显，部分小球结节性硬化。,糖尿病肾病的,Mogensen,分期,IV,期：,临床,DN,，大量白蛋白尿期。,UAE 200ug/min,或,300mg/24h,；,GFR,明显下降约,60-130ml/min,；结节性肾小球硬化，毛细血管腔闭塞，肾小球动脉硬化、玻璃样变，肾小球部分荒废。,V,期：,ESRD,期（尿毒症期）。,GFR,呈进行性下降，晚期,200 ,(,局部,)(,中,)70-30,(,晚,)30-10,终末期肾衰 肾小球硬化,0-10,减少 ,高灌注 高滤过期,DM5,年,持续性微量白蛋白尿（,MAU,）,DM10-15,年,临床蛋白尿期（,NS,）,DM15-25,年,肾功能衰竭期（,ESRD,）,DM25,年,50%,5-10,年,2,型,糖尿病肾病,的发展过程,糖尿病肾病的发展过程,微量白蛋白尿,临床蛋白尿,肾病综合症,终末期肾病,正常肾功能,氮质血症,糖尿病肾病的自然进程,时间,(,年,),0,5,20,30,糖尿病开始,蛋白尿开始,终末期肾病,结构改变,(,肾小球基底膜增厚，系膜扩展,),高血压,明显肾病,(Scr,升高,GFR,降低,),初期肾病,(,高滤过,微白蛋白尿,血压升高,),临床前的肾病,Adapted from Breyer JA et al.,Am J Kid Dis,1992;20(6):535.,临床表现,CFR,增高,确诊时已存在，并一直持续到出现蛋白尿,CFR,增高是肾小球滤过过度，可能加速糖尿病肾病的发生和发展,机制：血糖升高，酮体增多；,CH,，胰高糖素，前列腺素水平增高；饮食中蛋白质过高,临床表现,蛋白尿,-,为糖尿病肾病最重要的表现,微量白蛋白尿,为早期病变，,尿白蛋白排出量在,20-200ug/,分钟（,30-300mg/24h,）,临床糖尿病肾病,尿白蛋白排出量,200ug/,分钟,（,300mg/24h,）,白蛋白尿的定义,试纸,24-,小时,蛋白,(mg),24-,小时,白蛋白,(mg),定时收集,(,g/min,),单次收集,(,g,白蛋白,/mg Cr,),正常,-,150,30,20,30,微量白蛋白尿,-,300,200,300,ADA 2006,2,型糖尿病微量白蛋白尿患病率,北京,301,医院，,1217,例,(,新诊断,),微量白蛋白尿,10.0%,，,临床蛋白尿,5.9%,上海中山医院，,1059,例,微量白蛋白尿,12.8%,，,临床蛋白尿,9.7%,上海长征医院，,500,例,微量白蛋白尿,24.0%,河南省人民医院,736,例,微量白蛋白尿,31.8%,2,型糖尿病诊断蛋白尿发生终末期肾病,终末期,肾脏病,累计率,(%),0,5,10,15,20,25,30,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,诊断为蛋白尿后的年数,Humphrey et al.,Ann Int Med,1989;111:788-796.,糖尿病病程（年）,蛋白尿患病率（,%,）,T2DM,T1DM,Ritz E,et al.NEJM 1999,341:1127,糖尿病病程与蛋白尿患病率,蛋白尿病程（年）,Ritz E,et al.NEJM 1999,341:1127,蛋白尿病程与肾衰患病率,T2DM,T1DM,肾衰患病率（,%,）,肾病综合征,约占,10%,，尿蛋白,3g/24h,，血清蛋白降低，浮肿，预后差，二年生存率,50%,左右。,高血压,是晚期表现，但在早期就出现升高趋势，高血压可加速肾病的发展。,肾功能衰竭,出现蛋白尿后,GFR,呈进行性睛降，每月下降,1ml/,分钟。年轻患者多死于尿毒症，老年患者多死于冠心病。,临床表现,其它表现,糖尿病视网膜病变（,95%,以上）,神经病变（外周神经和植物神经）,心血管病变,坏疽,贫血,肾性骨病,糖尿病肾病的实验室检查,微量白蛋白测定：,UAE 20-200 ug/,分，早期糖尿病肾病,常规尿蛋白测定：,UAE 200 ug/,分,临床糖尿病肾病,24h,尿蛋白定量：尿蛋白,0.5g/,天，临床糖尿病肾病,尿素、肌酐、肌酐清除率测定：肾功能不全,肾穿：特征性改变为肾小球硬化症（肾小球基底膜增厚，,系膜基质增生）,注意点：尿蛋白排出量不因肾功能（,GFR,）好坏而改变,且应除外泌尿系感染、糖尿病酮症酸中毒、心力衰竭，肾小球肾炎等因素。,微量白蛋白尿筛查,微量白蛋白尿检查,（,+,）,除外影响,UAE,的因素,无,治疗和,/,或等待影响因素去除,3-6,月内重复,2,次,（,-,）,一年查一次,2/3,（,+,）,开始治疗,(-),(-),糖尿病肾病的诊断,主要依据蛋白尿，除外其它原因：泌尿系感染，,DKA,，,心力衰竭，肾小球肾炎，肾动脉硬化。,肾穿刺活检，必要时,。,除外,DM,糖尿病肾病诊断流程,糖尿病,常规检查,蛋白尿,体 检,24h,尿蛋白,尿微量白蛋白,OGTT,随 诊,其它,DM,合并症相关检查,除外影响,UAE,的因素,3-6,月内重复,2,次,确诊,DN,糖尿病肾病的自然病程（,1,型）,未作特殊干预治疗的,T1DM,：,微量白蛋白尿（,MAU,）,:-80%,MAU,临床肾病：,10-20%,（,10-15,年）,临床肾病：,GFR(2-20 ml/,分,/,年,),临床肾病,ESRD,50%,（,10,年内）,75%,（,15,年内）,糖尿病肾病的自然病程（,2,型）,诊断时处于,MAU,和临床肾病期者比例较高,实际病程已有多年,MAU,的原因不单一（非,DM,性）,无特殊干预治疗,MAU,临床肾病,20%-40%,（,20,年内）,20%ESRD,GFR,的下降速度与,T1DM,相似。,老年,T2DM,患,CHD,多，,CHD,治疗改进，寿命延长,ESRD,糖尿病肾病的治疗原则,低盐低蛋白优质蛋白（,0.8g/kg,）饮食。,严格控制血糖，尽可能使血糖控制在正常水平。,严格控制血压，优先使用,ACE-I,、,ARB,或联合，最好使血压控制到,130/80mmHg,以下，能到,120/75mmHg,以下更好。,控制其他代谢异常如血脂异常，血尿酸异常。,改善微循环如前列腺素,胰激肽释放酶等。,彻底治愈尿道感染,戒烟,DN,限制蛋白质摄入的益处,动物试验显示限制蛋白有下列作用：,减轻高滤过,减轻肾小球内压力,延缓肾病的发展,人体：,限制,蛋白到,0.8g/kg/,天，能延缓,GFR,下降,高蛋白饮食导致肾小球高滤过,150,-60 0 120 240 (min),餐前,餐后,肾小球滤过率,(ml/min),高蛋白餐,1.8g/kg/d,低蛋白餐,0.6g/kg/d,90,110,130,低蛋白饮食减慢肾衰进展,I,低蛋白饮食(0.4-0.6,g/kg bw/d),减慢,GFR,的下降,而与性别、年龄、糖尿病病程、血压及血糖控制等因素无关,.,0 10 20 30 40 50,80,70,60,50,40,30,20,10,0,低蛋白饮食,(0.4-0.6g/kgBW/,天,),普通蛋白饮食,肾小球滤过率,(ml/min),治疗时间（月）,(ZELLER et al.1991),低蛋白饮食减慢肾病进展,II,1,2,5,0.5,0.2,0.1,普通饮食有益,低蛋白饮食有益,文献 病例数(,n),Ciavarella et al.(1987)16,Zeller et al.(1991)35,Barsotti et al.(1988)8,Dullaart et al.(1993)30,Walkers et al.(1989)19,总计 108,荟萃分析,风险率,(PEDRINI et al.1996),限制饮食蛋白显著减少,GFR,或肌酐清除率下降的危险性,低蛋白饮食减慢肾病进展,III,P=0.042,普通蛋白饮食组,(1.02g/kg/d),低蛋白饮食组,(0.89g/Kg/d),低蛋白饮食较普通蛋白饮食降低了糖尿病肾病患者进入终末期肾衰的比例和死亡率,Kidney International,2002,62:220-228,低蛋白饮食减慢肾病进展,低蛋白组（,n=20,）,对照组（,n=15,）,P,平均随访时间（月）,37.1 3.1,31.4 2.5,Ccr,改变（,ml/,秒,/,月）,-0.00550.0020,-0.01350.0033,0.03,GFR,改变（,ml/,秒,/,月）,-0.00430.0017,-0.0168 0.0052,0.02,尿蛋白排出率,3,月时,随访末,（比基线）,760mg/d,196mg,（比基线）,928mg/d,1024mg/d,35,例,DMNP,饮食治疗后的结果（,XSE,）,Zeller k,et al.NE JM 1991,324:78,结论：,T1DM,伴肾病，限制蛋白和磷摄入能延缓肾病进展速度,低蛋白饮食减慢肾病进展,低蛋白组,（,n=20,）,*,对照组,（,n=15,）,年龄（岁）,332,352,病程（年）,21.01.7,22.41.7,GFR,（,ml/,秒,/1.73M,2,）,0.7720.080,0.8130.118,24h,尿蛋白（,mg,）,3144417,4266715,*,低蛋白组：蛋白摄入量,0.6g/kg/d,磷,500-1000mg/d,，钠,2g/d,对照组：蛋白摄入量,1g/kg/d,，磷,1000mg/d,35,例,DMNP,的基线值,Zeller k,et al.NE JM 1991,324:78,主要治疗措施,控制血压,(,降压药，阻断肾素血管紧张素系统的血管紧张素受体阻滞剂有明显益处,),控制血糖,低蛋白饮食,蛋白尿减轻预示肾小球滤过率下降延缓，为判断治疗效果的有用指标,防止肾病进展的策略,DN,饮食控制的要点,降低蛋白（,0.8g/kg/,天）,和盐（,1-3g/,天）的摄入量；,低脂肪（在总热量中,30%,），忌干果；,胰岛素治疗者，可适当放宽糖类食物比例；,多蔬菜（血尿酸高者，瓜类菜肴为好）；,可少量饮酒；,戒烟！,肾脏病变不同阶段饮食要求,肾病分期,饮食种类及数量调整,食盐,(g/d),脂肪,蛋白质,(g/Kg),糖类,其它,微量白蛋白尿期,临床蛋白尿早期,1-3,总热量中,30%,饱和脂肪酸,5%,单不饱和脂肪酸,10%,多不饱和脂肪酸,10%,优质蛋白,0.8-1.0,（,45-55g/d,）,同常,肾病综合征肾功正常（低白蛋白血症）,1-3,优质低蛋白,0.6-0.8,（,35-45g/d,）,50-60%,肾病综合征肾功异常（低白蛋白血症）,1-2,优质极低蛋白,0.3-0.4(20-30g/d),55-65%,+,酮酸,单纯氮质血症,（血白蛋白正常）,1-3,优质低蛋白,0.6-0.8(35-45g/d,）,50-60%,+,酮酸,肾功能不全失代偿（,Ccr20-50ml/min,）,1-2,优质低蛋白,0.6-0.8(35-45g/d),55-65%,+,酮酸,尿毒症期（透析）（,Ccr10ml/min,）,1-3,正常蛋白,1.2-1.5,(-70g/d),50-60%,+,酮酸,糖尿病肾病中辅用酮酸治疗,辅用酮酸的益处,减少蛋白尿，减缓,GFR,降低速度,提高胰岛素敏感性，改善糖代谢,改善脂代谢,辅用酮酸的适应症和方法,临床肾病,终末期肾病期,用量：开同片，,1,片,/5,公斤 体重,/,天,开同,+,低蛋白饮食延缓肾衰进程,N=63,GFR 7.5-24ml/min,MDRD,研究结果,KLAHR et al.(1994):.N.Engl.J.Med.,低蛋白饮食,+,开同减缓,GFR,降低速度，改善糖代谢,Barsotti et al.Nephrol.Diat.Transplant 1998,13:49-52,(,随访时间：,1.81.6,年,),自由饮食,饮食,A/,饮食,B,统计结果,营养状态,体重（公斤）,68.7 10.1,67.88.1,n.s.,肱三头肌皮褶厚度（厘米）,1.53 0.34,1.68 0.24,n.s.,上臂中部肌肉周长（厘米）,22.6 2.9,23.5 4.8,n.s.,血清白蛋白（,g/dl),3.7 0.4,3.8 0.3,n.s.,转铁蛋白（,mg/dl),166 72,162 75,n.s.,肾功能,GFR-,降低（,ml/min/,月）,0.9 0.62,0.22 0.21,P,0.001,蛋白尿（,g/d,）,4.2 2.6,2.5 1.8,P,0.01,葡萄糖代谢,血请葡萄糖快速测定（,mg/dl),174 58,121 20,P,0.05,胰岛素需要量（,IU/day),49 21,28 10,P,0.01,饮食方案,A:0.3g/kg/d+,开同（,1,片,/6 kg/d,）,饮食方案,B:0.7g/kg/d+,开同（,1,片,/6 kg/d,）,低蛋白饮食,+,开同改善脂代谢紊乱,UPD,VLPD,不限蛋白饮食,极低蛋白饮食+开同,甘油三酯,(mg/dl),M,SD,220.1,54.5,197.1,24.2,胆固醇,(mg/dl),M,SD,254.6,38.0,165.1,21.7,高密度脂蛋白,(mg/dl),M,SD,37.9,2.7,38.5,2.8,降低血胆固醇和甘油三脂，升高血浆高密度脂蛋白,BARSOTTI et al.(1988),DN,控制血糖的益处（,T1DM,）,SDIS Study,SDIS,：,T1DM 102,例，强化治疗,2,年,肾病（眼病、神经病变）下降,SDIS+,荟萃分析：视网膜病变：,49%,肾病：,34%,DCCT,T1DM,，,1441,例，随访,4-9,年，平均,6.5,年,强化组,(HbA1c,7.2%),比常规组（,HbA1c,9.1%,）,微量白蛋白尿,60%,，临床蛋白尿 ,54%,DN,控制血糖的益处（,T2DM,）,Kumamoto Study,非肥胖,T2DM,，,102,完成,6,年研究,强化组,(HbA1c,，,7.1%),比常规组,(HbA1c,9.4%),肾病,70%,UKPDS,新诊断,T2DM 5102,例，平均随访,10,年,强化组,(HbA1c,，,7.0%),比常规组,(HbA1c,，,7.9%),微量白蛋白尿,24%,（,at 9 year,）,33%(at 12 year),30%(at 15 year),血清肌酐增加,1,倍,60%(at 9 year),74%(at 12 year),DN,血糖控制的要点,血糖控制,HbA1c 6.5%,（,ESRD 50ml/min,时，可用口服降糖药，,Ccr 30-50ml/min,时，慎用口服降糖药；,除明显肥胖外均可早用胰岛素治疗；,防止低血糖，避免严重低血糖；,加强自我血糖监测（,CGMS,）,DN,时口服降糖药的选择,磺酰脲类,:,除格列喹酮外，其它主要从肾脏排出，一旦肌酐、尿素不正常，仅可用,格列喹酮,，,DN-,期末不宜再用。,格列耐类：,瑞格列耐主要从肝脏胆汁排出，,DN-,期前可用，那格列耐主要经肾脏排出，,DN-,期前可用。,二甲双胍：,主要从肾脏排泄，本身对肾功能无影响，在,Ccr50ml/min,时可用，,50-30/ml/min,慎用。,糖苷酶抑制剂：,几乎不吸收入人体，只要能耐受腹胀、排气过多等副作用，,DN,各期均可选用。,格列酮类,：主要从胆汁排泄，需要的话，均可选用，但因其自身有保钠储水作用，对明显水肿、心功能不全者不用。,DN,控制血压的益处,减缓,GFR,下降的速度,延长寿命：死亡率从,94%45%,推迟透析和肾移植的时间：明显肾病后,16,年中从,70%31%,DN,控制血压的益处,Lewis,研究：,T1DM 409,例（尿,UAE500mg/24h,，血,Cr2.5mg/Dl,）,卡托普利,25mg 3/,日比安慰剂，随访,2.7,年,血清,Cr,增高,1,倍的危险度降低,48%,，,死亡、透析或肾移植的终点危险度降低,50%,RENAAL,研究：,T2DM 1513,例,氯沙坦,+,常规降压治疗，与常规降压治疗比较，,随访,3.4,年,尿蛋白排泄率降低,35%,发生末期肾病的危险性降低,28%,DN,血压控制的要点,严格控制血压,130/80mmHg,，可能的话应控制在,120/75mmHg,；,ACE-I,和,ARB,为首选降压药，中晚期往往需要联合多种降压药，缓释或控释制剂更好，肾功不全可短效；,血压波动尽可能小；,注意选择对肾脏功能影响小的药物（慎用利尿剂）；,加强自我血压监测。,DN,患者使用,ACEI,、,ARB,的优点,减少,UAE,，防止或延缓糖尿病肾病的发生或发展,增强胰岛素敏感性，降低胰岛素抵抗，改善糖代谢,抑制肾小球基底膜增厚，防止硫酸肝素蛋白聚糖等负电荷丢失，减低膜通透性，减少,UAE,抑制,AT-II,，从而抑制肾组织局部多种细胞因子如,TGF-,，,PDGF,（与肾病有关）,阻止肾内,AT-II,生成，扩张出球小动脉，降低肾小球内动脉压，改善肾血流动力学,不影响性功能和自主神经功能,DN,的调脂治疗,糖尿病肾病或糖尿病合并肾功能不全患者半数以上合并不同形式的血脂异常，以高甘油三酯血症、高低密度脂蛋白胆固醇为多见；,血脂紊乱协同高血糖、高血压加重血管损害，也加速肾功能的恶化；,调脂治疗达标率较低；,降胆固醇药,他汀类，除降脂外有独立的血管保护、肾功能保护作用；,根据血脂紊乱谱，合理饮食、调脂药物治疗：,H-TG,，贝特类、烟酸类药物；,H-LDL,，他汀类、胆固醇吸收抑制剂等。,DN,合并高尿酸血症的治疗,DN,患者在发生肾功能不全的前后，均合并有一定比例的高尿酸血症；,高尿酸血症对血管和肾脏病变均有促恶化作用，控制血尿酸水平有保护作用；,控制高嘌呤饮食摄入，多饮水；,辅用抑制尿酸合成药物（别嘌呤醇,0.1-0.2/,日）。,其他注意点,肾性贫血的患者，需补充促红细胞生成素。,伴肾性骨营养不良时，限制钠和磷的摄入，使用磷结合剂。,造影剂在肾病时有毒性作用，伴氮质血症的病人必须要用造影剂时,要给予足够的水化。,吸烟是,T2DM,肾病的独立危险因素，加速肾功能恶化，单一戒烟就可使肾病进展的危险性下降,30%,。,DN,的护理要点,学会分析病情，了解危险因素；,饮食、运动、生活方式指导；,指导患者监测血糖、血压，掌握病情变化，调整治疗；,指导中晚期肾病患者定期检测相关指标，及时根据病情变化调整治疗；,辅助终末期肾病患者进行腹膜透析、血液透析治疗。,病例讨论,张某，男性，,68,岁，糖尿病史,7,年，高血压病史,2,年，出现双下肢浮肿,1,年余。平时仅间断到附近医院查空腹指血血糖，波动在,7-9mmol/L,。母亲死于糖尿病,浮肿,，兄弟也有糖尿病。目前服用,查体：身高,168cm,，体重,75kg,，血压,150/100mmHg,，脉搏,88,次,/,分。双下肢中度凹陷性浮肿，足背动脉波动减弱，左侧近乎消失。,化验检查：,FPG 8.8,、,2hPPG 14.2mmol/L,，,HbA1c 10.2%,，,Cr 145umol/L,，,UN 8.7mmol/L,，,Ua542Ummol/L,，,Hb10.8g/L,，尿常规蛋白,+,，尿糖,+,，酮体（,-,），比重,1.030,。,提出诊断和下一步的检查，治疗意见。,诊断：,2,型糖尿病（血糖控制差）；,糖尿病肾病,期；,继发高血压,肾性贫血,糖尿病大血管病变,进一步检查：,血糖、血脂、,24h,尿白蛋白定量,眼底检查,治疗建议：,降糖治疗：胰岛素,降压治疗：,ARB,CCB,-B,饮食调整,监测血糖,降尿酸治疗,增加涌动,病例讨论,刘某，女性，,52,岁；糖尿病史,3,年，工作忙很少监测血糖，基本能控制饮食，服用格列奇特缓释片,2,片,/,日。,查体：身高,160cm,，体重,62kg,，脉率,72,次,/,分，血压,120/75mmHg,，形体适中。,化验检查：,FPG 6.1mmol/L,，,2hPPG 7.9mmol/L,，,HbA1c 6.6%,，血脂、血尿酸正常，,Cr,、,UN,正常，肝功能正常，,Hb12.1g/L,，尿,UAE 147mg/g(Cr),，尿常规,WBC 500/H,，,RBC 50/H,。,提出诊断、进一步检查，治疗意见。,诊断：,2,型糖尿病，血糖控制基本达标；,泌尿道感染,进一步检查：,中段尿培养（计数,+,药敏）,择期复查,UAE,治疗：,维持目前降糖治疗，加强自我血糖监测，适当增加运动,抗炎治疗：氟哌酸,0.2 TID,，至尿常规正常后单次每晚,2,周。,病例讨论,李某，男性，,72,岁，高血压病史,34,年，糖尿病史,21,年，心肌梗死病史,5,年，下肢间歇性跛行、支架植入术后,2,年，胰岛素治疗,3,年（诺和灵,30R,）。,查体：身高,176cm,，体重,72kg,，脉率,80,次,/,分，血压,146/66mmHg,。轻度贫血貌，皮肤弹性略差，双下肢轻度浮肿，足背动脉右侧减弱、左侧消失。,化验检查：,Hb10.2g/L,，,FPB 7.5mmol/L,，,2hPPG 9.2mmol/L,，,HbA1c 7.6%,，,Ch 3.6mmol/L,，,Tg 4.2mmol/L,，,HDL-c 0.9mmol/L,，,LDL-c 2.1mmol/L,，,Ua 522umol/L,，,Cr 232umol/L,，,UN 12mmol/L,，,UAE 14mg/g(Cr),。,提出诊断、护理指导意见。,诊断：,2,型糖尿病,高血压病,冠心病（陈旧性心肌梗死）,粥样硬化性下肢血管病变（支架植入术后）,慢性肾功能不全,肾性贫血,高尿酸血症,混合型血脂紊乱,护理指导意见：,饮食管理（低盐、低脂、低蛋白、低嘌呤）,血糖、血压监测,服药指导,胰岛素使用指导,运动,致 谢,.,