儿童糖尿病酮症酸中毒的治疗儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,儿童糖尿病酮症酸中毒的治疗,儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南(2009年版)解读,.,1,临床实例：,女孩，14岁，因多饮、多尿半个月，恶心、呕吐2天，呼吸困难1天入院。病程中精神萎靡，无腹痛、腹泻，进食差。门诊血糖28.8,mmol/L。,血常规：,WBC16.2*10,9,/L，Sg0.76，RBC5.91*10,12,/L，HB167g/L，HCT0.481，PLT236*10,9,/L。,肾功能、离子正常。门诊经生理盐水补液（500,ml），,甘露醇脱水（10分钟）急收入院。入院查体：,R32,次/分，,BP136/80mmHg，,淡漠，呼吸深长。皮肤干燥，弹性差，眼窝略凹陷，口唇干红。颈部略抵抗，球结膜略水肿。心率120次/分，肝脾未触及。入院急检血气分析：,PH6.95，BE,测不出，血糖30.9,mmol/L，,尿常规:葡萄糖3+，酮体3+，尿蛋白2+。体重43,kg。,病情判断,？,制定详尽的,补液,方案？,如何预防、处理可能,突发情况,？,2,糖尿病酮症酸中毒(,DKA),是以,高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒,为特征的一组症候群。,DKA,是糖尿病患儿血循环中胰岛素缺乏/胰岛素抵抗，反调节激素增加，导致代谢紊乱进展，病情不断加重的结果，是儿童糖尿病最常见的死亡原因之一。,3,DKA,的临床表现,通常表现为：,(1),多饮、多食、多尿、消瘦,、脱水；,(2),深大/叹气样呼吸,，呼气有酮味及口唇樱红；,(3),恶心、呕吐、腹痛，可类似急腹症；,(4),进行性意识障碍或丧失；,(5)WBC,增多或核左移；,(6),血清淀粉酶非特异性增高；,(7)合并感染时可发热。,4,DKA,诊断的生化标准,血糖11.1,mmol/L，,静脉血,PH7.3,，,或血,HC0,3,-,15mmol/L,，,酮血症和酮尿症。,儿童偶尔可见血糖正常范围的,DKA。,5,DKA,严重程度分度,轻度：,PH7.3，,或,HC0,3,-,15mmol/L,中度：,PH7.2，,或,HC0,3,-,10mmol/L,重度：,PH7.1，,或,HC0,3,-,5mmol/L,6,DKA,的治疗,(,ISPAD),方案,国际儿童青少年糖尿病学会,7,DKA,的治疗,中心内容：,补液,和,小剂量胰岛素,应用;,避免相关的,并发症,，注意识别和处理,突发事件,;,处理流程:国际儿童青少年糖尿病学会(,ISPAD),方案。,8,DKA,的治疗,补液治疗,1估计脱水程度:,轻度脱水：口干，可按50,ml/kg,口服补液；,中度脱水：口干，皮肤弹性差，眼窝凹陷，按57计算补液量；,重度脱水：常伴休克表现(血清,Cre,和,Hct,增高)，补液按710计算。,9,DKA,的治疗,补液治疗,2.计算补液量：包括累积丢失量和维持量(静脉和口服)。,累积丢失量,(,m1)=,估计脱水百分数(),*,体重(,kg)*1000(m1),维持量,的计算：,(1)体重法：维持量(,m1)=,体重,*,每,kg,体重,ml,数,(50kg,35ml/kg)。,(2),体表面积法：维持量每日12001500,ml/m,2,(,年龄越小，,每平方米体表面积液体量越多)。,10,DKA,的治疗,补液治疗：补液总量=累积丢失量+维持量,3补液疗法：以下2种补液疗法可选择。,48,h,均衡补液法,(国际推荐)：每日液体总量一般不超过维持量的1.52倍。液体复苏所补入的液体量一般无需从总量中扣除。总液体张力约1/2张。,传统补液疗法,：先快后慢、先浓后淡、见尿补钾。,11,48,h,均衡补液法,快速补液,：中、重度脱水,最先给予生理盐水1020,ml/kg，,于3060,min,内快速输注,据外周循环情况可重复，但第1小时一般不超过30,ml/kg。,继之以0.45的生理盐水输入。对于输含钾液无禁忌的患儿，尽早将含钾液加入上述液体中，并逐渐减慢输液速度，进入序贯补液阶段。补液过程中,监测生命体征,，,精确记录出入量,，严重,DKA,患儿需要,心电监测,。,外周循环稳定的患儿，也可以直接进行48,h,均衡补液而不需要快速补液。须强调，纠正,DKA,脱水的速度应较其他原因所致者缓慢，因为,过快地输入张力性液体可能加重脑水肿进程,。,序贯补液,：48,h,均衡补入累积丢失液及维持液体。补液中根据监测情况调整补充相应的离子、含糖液等。,补液举例：中度脱水患儿,体重20,kg,按5脱水计算:,累积丢失量为1000,ml，,维持量为1400,ml/d,48h,补液总量共计3800,ml。,每日补液1900,ml,24h,均匀输入,每小时补入液体量为80,ml。,第1小时一般输入生理盐水,其后为半张含钾盐水,总液体张力为1/22/3张。,12,传统补液疗法,累积丢失液量的1/2于前810,h,输入,余量在后余的16,h,内补足,补液张力为1/2张等张;,维持液以1/3张含钾盐水24,h,均匀输入;,继续丢失液体的补充按照丢失多少补多少的原则进行,一般给予含钾1/21/3张盐水输入;,患儿可耐受口服后,自由口服补充含钠、钾液体。,13,DKA,的治疗,小剂量胰岛素的应用,：,开始：,补液后(休克恢复、含钾盐水补液开始后)1,h,。,初量：为0.1,U/(kg,h)，,一般不低于0.05,U/(kg,h)。,血糖下降速度一般为每小时25,mmol/L,。,停止：,酮症酸中毒纠正(连续2次尿酮阴性，,血,pH7.3,，,血糖下降至12,mmol/L,以下)；,必要时可输入含糖的1/3,1/2张晶体液，以维持血糖水平为8,12,mmol/L；,临床状况稳定,后，,口服液体可耐受,时；,在,停止滴注胰岛素前半小时应皮下注射常规胰岛素0.25,U/kg,次,；,也可以适当延长静脉小剂量胰岛素的治疗，直至进餐时。,对于没有静脉输液条件的地区，可以使用皮下注射速效或短效胰岛素，每12小时1次，剂量按0.1,U/(kg,h),计算。,14,DKA,的治疗,治疗中的评估内容,生命体征,意识状态,脱水程度,胰岛素用量,尿和血糖及酮体浓度、电解质和渗透压以及血气。,每小时,检查尿糖和酮体并用微量血糖仪测,血糖1次,，,每2-4,h,测静脉血糖和血酮1次，两者进行对比。同时每24,h,重复一次血电解质、,血气分析,，直至酸中毒纠正。,15,DKA,的治疗,监测中调整补液治疗,注意低血糖，防止血糖的大幅波动,（血糖下降至1217,mmol/L,时开始改换为含25糖浓度的晶体液输注，使血糖维持在812,mmol/l,之间）,注意血浆渗透压和,Na,+,的变化,，预防脑水肿等合并症,血钾与血磷,的调整：心电图监测若无高钾证据，则尽早补钾。,膀胱有尿后，将氯化钾与1/2张盐水混合输入，钾浓度为40,mmol/L(0.3)，,使血钾维持在正常范围。静脉补钾停止后改为氯化钾13,g/d,口服1周。,碱性液的使用,：只有当动脉血气,pH4,L(m,2,24h),，,小年龄，新发患儿以及,DKA,状态持续不缓解。潜在危险因素：,前4,h,补液量过大,，重度,DKA，,碳酸氢钠治疗,，就诊时血尿素氮高以及,补液的第1小时内即使用胰岛素,。,16,脑水肿,限制液量;,予甘露醇0.251.0,g/kg,20min,输入，如治疗无反应可于30,min,到2,h,后重复;,甘露醇无效且血钠低者可予3,NaCl510ml/kg，30min,输入;,同时液体输入速度降低1/3;,抬高床头，必要时呼吸支持等。,17,总结,中心原则：,监测（,M）,评估（,E）,治疗调整（,Ta）,T、P、R、Bp,意识、脱水、心电,离子、,Glu、pH、,尿,疗效,主、次要矛盾,速度,方案,控制目标：,Glu,下降速度25,mmol/L/h,pH,逐渐改善,谨防血,K,骤降,谨防脑水肿,18,谢 谢！,19,