DVT的导管溶栓技术课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,DVT的导管溶栓技术,DVT,发病与后果,发病率逐年增高：人群年发病率,0.8,，住院发病率,25%,；,肺栓塞：,40%PE,，,4%,症状性,PE,，,0.4%,致死性,PE,；,肢体功能丧失：血栓形成后遗症,20-25%,。,诊断,超声,磁共振,CT,静脉造影,DVT,治疗目标,控制症状,防止血栓蔓延,消溶血栓,恢复静脉通路,保护静脉瓣膜的结构和功能,预防和降低肺栓塞的发生率,死亡率,降低血栓复发与,PTS,的发生率,DVT,标准治疗,支持疗法,:,急性：卧床，抬高患肢,慢性：弹力袜,药物,抗凝治疗,手术,静脉血栓去除,介入治疗 药物联合机械溶栓,溶栓治疗 系统溶栓 导管直接溶栓,新鲜血栓里有什么？,红细胞,纤维蛋白聚合物,血小板,凝血酶,（,结合状态的,IIa,）,抗凝治疗-效果极其有限,抗凝药物无纤溶活性,通过内源性的纤维蛋白溶解阻止血栓进一步形成,纤溶发生缓慢且不完全,10-50%,发生血栓溶解,完全溶解,危及急性肢体保存,Buller HR et al.Chest 2004;126(3):401S-428S.,SIR(2006):,急性髂股,DVT,低出血危险的患者,Vedantham S et al.J Vasc Interv Radiol 2006.,ACCP(2008):,广泛的,近端急性,DVT,在低的出血风险情况下,良好的功能状态,(Grade 2B),Kearon C et al.Chest 2008;133:454S-545S.,2008ACCP-,导管直接溶栓术（,CDT,）,推荐,/,建议,程度级别,广泛的急性,DVT,发病,14,天,髂股静脉血栓形成,肢体良好的功能状态,生存期,1,年,低的出血风险,推荐：如果具备合适的专业知识可用的合适设备，,CDT,可以被应用。,2B,CDT,成功,推荐：使用球囊成型术和支架植入，以矫正潜在静脉病变。,2C,CDT,后抗凝治疗,与没有获得,CDT,治疗的患者采用同样的抗凝方法。,1C,ACCP9_VTE,指南,2.9.,对于发生下肢急性近端,DVT,的患者，我们建议单用抗凝治疗优于导管溶栓治疗,(2C,级,),说明,：对于很有可能从,CDT,中获益的患者,那些重视血栓后综合征（,PTS,）的预防，但轻视初始治疗的复杂性，费用及,CDT,出血风险的患者很可能选择,CDT,治疗,.,而不是单纯抗凝治疗。,ACCP9_VTE,指南,2.11.,对于发生下肢急性近端,DVT,的患者，我们建议单用抗凝治疗优于外科静脉血栓切除术（,2C,级）。,2.12.,对于发生下肢急性,DVT,，且行血栓切除术的患者，我们推荐其抗凝治疗的强度和疗程与不行血栓清除术的患者相同（,1B,级）。,ACCP9_VTE,指南,3.1.4.,对于无明显诱因发生下肢,(,孤立性远端 或近端,)DVT,的患者,我们推荐为期,3,个月的抗凝治疗优于疗程更短的治疗（,1B,级）。,在治疗,3,个月后，评估无明显诱因,DVT,的患者应接受延期治疗的风险,-,效益比。,ACCP9_VTE,指南,2.13.1.,对于发生下肢急性,DVT,的患者，我们不推荐在抗凝治疗的基础上,植入下腔静脉（,IVC,）滤器,（,1B,级）。,2.13.2.,对于发生下肢急性近端,DVT,，但有抗凝剂治疗禁忌症的患者，我们推荐使用下腔静脉滤器（,1B,级）。,2.13.3.,对于发生下肢急性近端,DVT,，且已植入下腔静脉滤器代替抗凝剂治疗的患者，我们建议在患者的出血风险消除后给予常规疗程的抗凝治疗（,2B,级）。,说明：,我们不考虑永久植入下腔静脉滤器，因为过滤器本身就是延长抗凝治疗的一个指征,美国多中心研究,(,1999),312,例,CDT 287,例（,303,条肢体）,髂股或股腘段,DVT,结果 溶栓成功率达到,84.7%,CDT,有利于改善症状、静脉高压和,DVT,复发，并能在减少出血风险的前提下进,一步提高血栓清除率,Mewissen MW,et al:Catheter-directed thrombolysis for,lower extremity deep venous thrombosis:Report of a national multicenter registry.Radiology 211:39-49,1999.,DVT,溶栓治疗,-,病人获益,溶栓导管把高浓度的溶栓药物直接注射到静脉血栓部位,充分接触,最大溶栓效果,减少药物灌注时间,降低全身纤溶状态,减少出血并发症,快速开放受阻静脉,直接改善病人症状,保护静脉瓣膜功能,-,降低静脉高压,-,减少,DVT,复发,-,降低,PTS,发生率,DVT,溶栓治疗指征,广泛的下肢近段急性深静脉血栓形成,下腔静脉髂股静脉血栓形成与股腘静脉血栓形成,发病,14,天,健康状况良好,(20-70,岁,),肢体有良好的功能状态,患者预期生存期,1,年,没有严重的出血危险,标准,LMWH,治疗失败,无溶栓禁忌症,医疗机构具备适合的专业设备与适合的专业人员,DVT,溶栓治疗禁忌症,无症状的,DVT,；,孤立于腘静脉及其以下的深静脉血栓患者,慢性深静脉血栓形成或慢性血栓急性再发患者,妊娠；最近流产或怀孕,难以控制的高血压（收缩压,160mmHg,舒张压,110mmHg,）,6,周内存在过严重局部重要脏器病变,（严重的脑梗、颅内血管意外 细菌性心内膜炎证实有心内膜赘生物或血栓附着者、复合性损伤累及重要脏器者,重大手术史。）,3,个月内有颅脑出血、消化道出血的重大活动性出血的患者,贫血与血液学疾病患者,肾,肝功能衰竭,大手术,(10,天内,),肿瘤转移到脑或脊髓,CDT,技术,溶栓通路,腘静脉,小隐静脉,大隐静脉,颈内静脉,股静脉,CDT,技术,溶栓通路,腘静脉置管：作为最常使用的入路，适用于,血栓局限于股浅静脉及以上的中央型髂股,静脉,DVT,小隐静脉置管：适用于中央型和混合型下肢,DVT,大隐静脉置管：适用于中央型和混合型下肢,DVT,CDT,技术,多侧孔溶栓导管,Unifuse,(AngioDynamic,Inc),-,目前最常用于动脉和静脉溶栓,MicroMewissen,(ev3),-2.5F size,5-10 cm length,Endowave Peripheral infusion system,(EKOS),-,复合导丝，包括多侧孔溶栓导管和超声导丝，超声可以松动血栓，帮助溶栓药物溶解血栓,.,导管溶栓治疗-方法,导管溶栓时溶栓导管端插过血栓头端,选择合适侧孔长度段，可完全置于血栓内,初始20分钟内，集团注入UK25万IU,导管末端连接微量推注泵，4-10万IU/h,溶栓期间,每6-8小时测定血浆纤维蛋白原浓度,每连续溶栓12-24h,血浆纤维蛋白原大幅度降低，可经溶栓导管造影观察溶栓效果,导管溶栓治疗-方法,导管溶栓期间，,低分子肝素,1mg/kg/12h x7,天；,推荐经导管持续匀速泵入或者用高压泵脉冲式注射尿激酶,尿激酶的使用剂量以及导管溶栓的持续时间文献报道不一，,意见也未统一,建议,尿激酶剂量,125,万,IU/D,，,总剂量,350,万,IU,，,持续溶栓时间,7,天,David J.et al.Thrombolysis of Acute Peripheral Arterial and Venous Occlusions withTenecteplase and Eptifibatide:A Pilot Study.J Vasc Interv Radiol 2003;14:729-734,静脉通畅率评估,血栓评分：,静脉造影评价,7,段静脉通畅情况得出,下腔静脉、髂总静脉、髂外静脉、股总静脉、,近端股浅静脉 远端股浅静脉 和腘静脉,完全通畅,(0);,部分通畅,(1);,完全闭塞,(2),静脉通畅率,(%),(,pre-lysis,-,post lysis,),/,pre-lysis,x 100%,Protack CD,Bakken AM,Patel N,et al.,Long-term outcomes of catheter directed thrombolysis for lower extremity deep venous thrombosis without prophylactic inferior vena cava filter placement.J Vasc Surg 2007;45(5):992-7.,静脉通畅率评估,Grade III,完全通畅,Grade II(50%99%),部分通畅,溶栓前,Vena Caval Filter,指征,VTE,复发,抗凝治疗禁忌,CDT,并发症,静脉闭塞,滤器移位造成血管损伤,Birds nest filter,Greenfield filter,Simon Nitinol filter,Trap ease filter,Vena Caval Filter,DVT,后，,PE40,60%,，,SPE 20%,IVC,滤器后,PE,率下降至,5.6%,置入,IVC,滤器的目的不仅在于预防肺栓塞的发生，,更是为,CDT,治疗,DVT,创造安全条件,尽可能选择可回收性滤器,术后第,12,天造影证实滤器下无血栓存留即可回收拔除。,血栓残留,12F14F,导管 吸栓 充分抗凝,张精勇，金星，吴学君，等。滤器保护下置管溶栓治疗下肢深静脉血栓形成临床总结 中国实用外科杂志,2006Vol.26(10):1-771.,CDT,的并发症,局部或全身的出血。报道为,511%,，,发生率与溶栓药物剂量，药物灌注持续时间长短有关,颅内出血 （,1%,）,后腹膜出血（,1%,）,骨骼肌，泌尿生殖系统,和胃肠道出血（,3%,）,穿刺部位血肿事件,Janssen MC,et al.,Local and systemic thrombolytic therapy for,acute deep venous thrombosis.Neth J Med 2005;63:81-90.,CDT,的并发症,肺栓塞,大多数研究认为,PE,的发生比例接近,1%,急性,DVT LMWH,抗凝治疗，症状性,PE,的发生率小于,2%,死亡率,目前认为,CDT,相关的死亡率是,00.4%,静脉长期通畅率与肢体血栓形成后综合征,患肢血栓完全溶解,1,年,75%,随访管腔通畅可以连续保持,3,年,6,个月的静脉通畅,CDT 72%:,单纯抗凝,12%,Segal JB,et al.,Management of venous thromboembolism:a systematic review for a practice guideline.Ann Intern Med 2007;146:211-22.,辅助治疗,支架和成形术,指征,CDT,结束后仍残留血栓,由于病人不能耐受或出现并发症，,CDT,提前结束,May-thurner,综合症,成人中的发生率约为,20%,大约有,33%-67%,接受溶栓治疗的病人需要接受,进一步的辅助治疗,SA Nazir et al:endovascular treatment of lower limb DVT,Cardiovasc Intervent Radiol(2009),急性近端,DVT,CDT,反对干预观点：,安全性小和损伤大；,没有被证实最佳,=,存在许多临床风险；,费用,/,监护,/,占据珍贵的医院资源；,尚缺乏过程与解剖上的证据。,ATTRACT,一个多区域的临床研究项目,心肺及血液研究院：领导解决,PTS,多元督导委员会,SIR,基金会,积极合作,美国静脉病学院,美国静脉论坛,参加研究者,:,放射医生,(52),外科医生,(33),内科医生,(30),急诊医生,(28),经济学家,(1),统计学家,(1),置管溶栓要点,尿激酶必须与血栓物有充分的接触时间与浓度,明确病变部位和范围与血管本身状况,选择合适的穿刺部位（顺血流置管）,选择合适的溶栓导管（管径与工作距离）,软直头导丝尽量开辟血栓性隧道,操作轻柔，避免假腔形成等损伤,给药方式（脉冲灌注后持续泵药）,联合解痉和抗凝治疗,溶栓药物使用及监测,导管直接溶栓用药,（尿激酶）：,总剂量,:100,万,IU/,天（建议）,首次剂量：,20-25,万,IU/30min,脉冲喷注式给药,单位时间剂量,:5-10,万,IU/,小时,T,1/2,=15Min,溶栓监测：,测定血浆纤维蛋白原浓度（每,6-12,小时）,复查造影（每,6-12,小时），调整导管灌注段,停止溶栓指征：,动态血浆纤维蛋白原,1.00g/l,前后两次造影提示溶栓无进展,临床出血症像,导管直接溶栓是否可以防止血栓后遗症的发生,?,导管直接溶栓是否可以改善发病后期的生活质量指数,?,导管直接溶栓是否可以改善发病早期的生活质量指数,?,导管直接溶栓是否足够安全,?,导管直接溶栓的效费比如何,?,消除血栓是否是,DVT,治疗的关键,?,导管直接溶栓是否能够“保护”瓣膜？,当 前,与,展 望,腔内溶栓治疗：基于目前的共识与准则，可以谨慎地被选择用来治疗急性近端广泛深静脉血栓形成。,一个积极正面的,ATTRACT,临床研究从,更本上改变,了,DVT,治疗的,50,年治疗规范,!,谢 谢！,