病案质控与医院评价指标(体系)优质PPT课件.ppt

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医疗评价指标体系,一、目前,常用医院评价指标,(,体系）,二、,医院评价的内容,方法,及趋势,三、,病案与评价指标的关系,四、,指标体系存在的问题,1,.,三级综合医院评审标准实施细则（,2011,年版,),(,卫办医管发,2011148,号,),2,.,关于加强公立医疗卫生机构绩效评价的指导意见,（国卫人发,【2015】94,号）,3,.,关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知,(,国卫办医发,2015,42,号,),4.,关于,印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知,(,国卫体改发,2015,89,号,),5.,国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见,（,国办发,2015,70,号,）,6,.,委属委管医院绩效评价与考核办法（征求意见稿）,7.,临床路径管理试点工作评估方案,（,卫办医政发,2010,56,号,）,8.JCI,9.,一、,医院评价体系,一、医院评价体系,1,1,.,三级综合医院评审标准实施细则（,2011,年版,),(,卫办医管发,2011148,号,),第七章 日常统计学指标,住院重点疾病,：总例数、死亡例数、,2,周与,1,月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。,住院重点手术,：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。,择期手术后并发症,:,肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理,/,代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出,安全指标,：,产伤,、,因用药错误导致患者死亡,、,输血,/,输液反应,、,手术过程中异物遗留,、,医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率,第七章,日常统计学评价,1,-,第二节 住院患者医疗质量与安全监测指标,急性心肌梗死,心力衰竭,肺炎,脑梗死,髋与膝关节置换术,冠状动脉旁路移植术,围术期预防感染,第七章,日常统计学评价,2 -,七项单病种（特定病种）,一、医院评价体系,2,2,.,关于加强公立医疗卫生机构绩效评价的指导意见,（国卫人发,【2015】94,号）,（连接）,附件：,1.,公立医院绩效评价指标体系（试行,）,2.,基层医疗卫生机构绩效评价指标体系（试行）,3.,疾病预防控制机构绩效评价指标体系（试行）,4.,卫生计生监督执法机构绩效评价指标体系（试行）,一、医院评价体系,3,3.,于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知,（国卫办医发,201542,号）,附件：,抗菌药物临床应用管理评价指标及要求,（连接）,4.,关于印发控制公立医院医疗费用,不合理增长的若干意见的通知,（国卫体改发,201589,号）,一、医院评价体系,4,附件：公立医院医疗费用控制主要监测指标及说明,（连接,）,5,.,国务院办公厅,关于推进分级诊疗制度建设的指导意见,（,国办发,2015,70,号,）（连接）,一、医院评价体系,5,附件 分级诊疗试点工作考核评价标准,6.,委属委管医院绩效评价与考核办法,（,征求意见稿,）,国家卫生计生委医疗管理服务指导中,医院绩效考核评价和结果,将与委属委管医院的预算、发展规划编制、重大项目的申报相结合,，特别是将建立相关公示制度，让委属委管医院之间可以相互交流学习相结合,。,一、医院评价体系,6,7.,临床路径管理试点工作评估方案,-,评估指标,（,卫办医政发,2010,56,号,）（连接,）,一、住院评价指标体系,7,主观评价 客观评价,粗放评价 精准评价,综合评价 专项评价,医院评价 科人评价,结果评价 过程评价,病案首页 全部病历,二、医院评价的内容、方法及趋势,三级综合医院评审标准实施细则（,2011,年版,),与病案相关的指标,(,连接,),住院病案首页,420,余,项,医嘱,20,余,项,辅助检查报告单,20,余,项,麻醉记录等,其他病历内容,60,余,项,三、病案与医院评价指标的关系,行政部门：,职责不清、标准不一、要求不一、用法不一,制定,的指标不合理,/,不可获,/,计算不科学,医院,:,不了解目前对医院评价的方式方法,用客观数据指标的意识不强,，少,用,/,不用,基础数据项目,填写不完整、,不准确、,不规范,数据流向,工作流程,基础数据抓取,/,上传,(,数据接口,),错误,医院信息化不能提供支撑等。,四、,指标体系存在的问题（探讨）,第二部分,医院评价指标在病历中的表象（缺陷）,对指标的影响及质控的要点与方法,XX,医院评审自评报告,(,连接）,住院病案首页缺陷？,（连接）,住院病案首页主要缺陷体现,:,1,.,出院诊断,：,疾病名称不规范不确切、漏,/,多、主要诊断选择错误、,2.,手术操作：手术操作名称不规范、主要手术操作选择错误、手术分级切口分类混乱、麻醉方式填写不准确,.,3.,编码：不掌握,4.,住院天数：,5.,入院病情：不掌握,6.,离院方式：不掌握,7.,非计划重返类问题：不认真,8.,费用：,9.,其他：不一致、逻辑错误,评价指标,-,真实、准确,-,个人、科室、医院、行业、行政部门,卫生部关于修订住院病案首页的通知,（,卫医政发,2011,84,号,）,住院病案首页填写说明,一、基本要求,二、各项目的定义及填写要求,三、质量控制,依据,：,1,.,卫生部关于修订住院病案首页的通知,（卫医政发,201084,号）,2.,卫生部关于执行,全国卫生资源与医疗服务调查制度,等,5,项制度的通知,（卫办发,201283,号）,一、,住院病案首页,-,填写基本要求,1,1.,凡栏目中有“”的，应当在“”内填写适当阿拉伯数字（有可选项必在其中选一）。栏目中没有可填写内容的，填写“,-”,。,不能空项,。,如：联系人没有电话，在电话处填写,“,-,”,。,2.,签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。,一、,住院病案首页,-,填写基本要求,2,疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。,目前按照全国统一的,ICD-10,编码执行,。,4.,病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目,。,一、,住院病案首页,-,填写基本要求,3,5.,全国统一的住院病案首页项目不允许删改，各省市只能在此基础上添加部分项目。,注：,首页整体风格（特别是首页正面）不允许随意改动，可视具体情况微调,(,一,),医疗机构信息,(,二,),患者基本信息,-,患方提供,(,三,),医疗信息,-,医务人员,(,四,),住院费用,-,财务部门,二、住院病案首页各项目定义及填写,要求,住院病案首页,(,一,),医疗机构信息,医疗机构,：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照,医疗机构执业许可证,登记的机构名称填写。,医疗机构组织机构代码,：经,医疗机构执业许可证,登记的，并按照特定编码体系填写的代码。组织机构代码目前按照,WS218-2002,卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由,8,位本体代码、连字符和,1,位检验码组成。,全国组织机构代码证,(,二,),患者基本信息,(,二,),患者基本信息,-,医疗付费方式,1.,城镇职工基本医疗保险；,2.,城镇居民基本医疗保险；,3.,新型农村合作医疗；,4.,贫困救助；,5.,商业医疗保险；,6.,全公费；,7.,全自费；,8.,其他社会保险；指生育保险、工伤保险、农民工保险等。,9.,其他。,(,二,),患者基本信息,-,健康卡号、第 次住院、病案号,健康卡号,：患者持有的“中华人民共和国健康卡”的编号，或“就医卡号”等患者识别码，或暂不填写,“第,N,次住院”：,患者在本医院住院诊治的次数,病案号,：本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。,住院号：按照某一特定编码规则赋予住院就诊对象的顺序号,(,二,),患者基本信息,-,姓名、性别、出生日期、国籍,姓名：,患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称,性别,：,1.,男,2.,女,人的性别代码,（,GB/T 2261.1-2003,）,0,未知的性别,9,未说明的性别）,出生日期：,患者出生当日的公元纪年日期,国籍：,世界各国和地区名称代码,GB/T 2659-2000,(,二,),患者基本信息,-,年龄,指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。,年龄满,1,周岁的，以实足年龄的相应整数填写；,年龄不足,1,周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为,30,，分子为不足,1,个月的天数，如“,2 15/30,月,”代表患儿实足年龄为,2,个月,15,天,新生儿期：从出生到,28,天为。出生日为第,0,天。,(,二,),患者基本信息,-,新生儿体重,新生儿出生体重：,(1),指患儿出生后第,1,小时内第,1,次称得的重量，精确到,10,克,(2),产妇病历、新生儿期住院的患儿填写。,新生儿入院体重,:,(1),患儿入院时称得的重量，要求精确到,10,克。,(2),新生儿期住院的患儿填写,。,(,二,),患者基本信息,-,民族、婚姻,民族：,中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码,(GB/T3304-1991),（连接）,婚姻,：指患者在住院时的婚姻状态。分为：,1.,未婚；,2.,已婚；,3.,丧偶；,4.,离婚；,9.,其他,；,（,GB/T 2261.2-2003,）,(,二,),患者基本信息,-,身份证号,身份证号：,除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写,18,位身份证号。,身份证件类别,WS 364.3-2011 CV02.01.101,）,(,二,),患者基本信息,-,职业,职业,：,患者当前从事的职业,。,按照国家标准,个人基本信息分类与代码,（,GB/T2261.4,）要求填写。共,13,种：,11.,国家公务员、,13.,专业技术人员、,17.,职员、,21.,企业管理人员、,24.,工人、,27.,农民、,31.,学生、,37.,现役军人、,51.,自由职业者、,54.,个体经营者、,70.,无业人员、,80.,退（离）休人员、,90.,其他。,根据患者情况，填写职业名称，如：职员。,(,二,),患者基本信息,-,地址,出生地,：指患者出生时所在地点。,籍贯,：指患者祖居地或原籍。,现住址,：指患者来院前近期的常住地址。,户口地址,：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。,工作单位及地址,：指患者就诊时工作单位及地址,(,二,),患者基本信息,-,联系人,联系人姓名,：联系人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称,关系,：指联系人与患者之间的关系。,(1),参照,家庭关系代码,（,GB/T4761-2008,）填写：,1.,配偶，,2.,子，,3.,女，,4.,孙子、孙女或外孙子、外孙女，,5.,父母，,6.,祖父母或外祖父母，,7.,兄、弟、姐、妹，,8/9.,其他,(2),根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。,(3),对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。,地址,：,-,省（自治区、直辖市）,-,市（地区、州）,-,县（区）,-,乡（镇、街道办事处）,-,村（街、路、弄等）,-,门牌号码,(,三,),医疗服务信息,(,三,),医疗服务信息,-,入院途径,入院途径,：指患者收治入院治疗的来源,.,分为：,1.,急诊（本院）,2.,门诊（本院）,3.,其他医疗机构,转入,9.,其他,(,三,),医疗服务信息,-,入院时间、科别、病房,入院时间,：患者实际办理入院手续时的公元纪年日期和时间,入院科别,：患者入院时入住的科室名称,入院病房,：患者入院时，所住的病房。,(,三,),医疗服务信息,-,转科科别,转科科别,：,（,1,）患者住院期间转科的转入科室名称，,（,2,）如果超过一次以上的转科，,用“”转接表示,。,(,三,),医疗服务信息,-,出院时间、科别、病房,出院时间,：患者实际办理出院手续时的公元纪年日期和时间,出院科别,：患者出院时的科室名称,出院病房,：患者入院时，所住的病房,(,三,),医疗服务信息,-,实际住院天数,实际住院天数,：,（,1,）患者实际住院天数，入院日与出院日只计算,1,天,如：,2011,年,6,月,12,日入院，,2011,年,6,月,15,日出院，计住院天数为,3,天。,（,2,）病人入院后于当晚,12,点前死亡或因故出院的病人,按实际占用床位,1,天进行计算。,(,三,),医疗服务信息,-,门（急）诊诊断,门（急）诊诊断,：,指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。,疾病编码,：,(,三,),医疗服务信息,-,出院诊断,出院诊断：,指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。,1,、主要诊断,：,（,1,条）,2,、其他诊断,：除主要诊断以外的其他诊断，,包括住院时并存的（合并症）、住院后发生的（并发症）、医院感染或是影响所接受的治疗和,/,或住院时间的情况。,（,22-15,条）,疾病编码,：,出院诊断,-,-,主要诊断的选择、其他诊断的填写,-,诊断学,（第,8,版）（人民卫生出版社,）,医院感染,：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。,-,原卫生部,医院感染管理办法,(,三,),医疗服务信息,-,入院病情,入院病情,：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为,4,种。,(1),有,：入院时就已,明确存在,。,(2),临床未确定,：入院时已存在，但临床未确定或为可疑诊断。,(3),情况不明：,入院时情况不明（已存在或可能存在）。处于窗口期或潜伏期或未检测，入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。,(4),无,：住院期间新发生的，入院时,明确不存在,。,损伤、中毒的外部原因：,指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。,应尽量详细填写，不可以笼统填写车祸、外伤,疾病编码,：,ICD-10,(,三,),医疗服务信息,-,损伤、中毒的外部原因,(,三,),医疗服务信息,-,病理诊断、疾病编码、病理号,病理诊断,：,病理诊断名称，,指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。,疾病编码：,肿瘤形态学编码,病理号,：填写病理标本编号。,指本院病理科检查所用的病理号，外院病理科完成的病理检查，不填此项。,(,三,),医疗服务信息,药物过敏、,死亡患者尸检,药物过敏,：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，如有应填写具体的过敏药物，如：青霉素,死亡患者尸检,：,(1),指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。,(2),非死亡患者应当在填写“,-”,。,(,三,),医疗服务信息,血型,血型,：,(1),指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型,.,(2),分为,:1.A,；,2.B,；,3.O,；,4.AB,；,5.,不详；,6.,未查。,(3),如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“,6.,未查”填写。,Rh,：根据患者血型检查结果填写。,分为：,1.,阴,2.,阳,3.,不详,4.,未查。,(,三,),医疗服务信息,签名,1,（医师）,科主任：,在三级医院中，病案首页中“,科主任,”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签,主任（副）主任医师、主治医师、住院医师,：专业技术职务任职资格。能体现三级医师负责制。,研究生：已取得执业医师证,-,住院医师,未取得执业医师证,-,实习医师,质控医师,：指对病案终末质量进行检查的医师。,(,三,),医疗服务信息,签名,2,（护士）,责任护士,：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士,注：推荐填写出院当天或前日负责本患者的护士姓名,质控护士,:,指对病案终末质量进行检查的护士。,(,三,),医疗服务信息,签名,3(,编码员,),编码员,：指负责病案编目的分类人员。,(,三,),医疗服务信息,病案质控,病案质量,：按照医院病案评审标准对病案终末质量所做的综合评价结果。,分为：,1.,甲,2.,乙,3.,丙（由质控医师填写）,质控日期,：病案终末质量进行检查及评价的公元纪年日期。由质控医师填写。,(,三,),医疗服务信息,日期、手术及操作名称,手术及操作日期,：患者住院期间开始实施手术及操作时的公元纪年日期和时间。,手术及操作名称,：患者住院期间实施的手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作）名称。（,1+7,）,表格中第一行应当填写本次住院的,主要手术和操作名称。,主要手术及操作的选择,(,三,),医疗服务信息,手术级别,手术级别,：,按照手术分级管理办法，根据风险性和难易程度不同划分的手术级别（,CV05.10.024,）,(1),一级：风险较低、过程简单、技术难度低的手术,(2),二级：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度,(3),三级：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；,(4),四级：风险高、过程复杂、难度大的手术。,(,三,),医疗服务信息,手术及操作医师,术者：,为患者实施手术的主要执行人员,助,：协助手术者完成手术及操作的第,1,助手,助,：协助手术者完成手术及操作的第,2,助手,(,三,),医疗服务信息,切口愈合等级,1.0,类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃镜胃息肉摘除术、经脐单孔腹腔镜手术等。,2.,愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线。,(,三,),医疗服务信息,麻醉医师、麻醉方式,麻醉医师：对患者实施麻醉的医师,麻醉方式：,指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。,(,三,),医疗服务信息,手术及操作编码,手术及操作编码,:,(1),ICD-9-CM-3,(2),表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。,(,三,),医疗服务信息,离院方式,离院方式,：,患者本次住院离开医院的方式。分,6,种形式,1.,医嘱离院,：患者本次治疗结束后，按医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。,2.,医嘱转院：指,医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。,如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。,3.,医嘱转社区卫生服务机构,/,乡镇卫生院：,如接收患者的社区卫生服务机构明确，需填写社区卫生服务机构,/,乡镇卫生院名称。,4.,非医嘱离院,：患者未按照医嘱要求,自动（要求）离院（,非由医务人员根据患者病情决定）。,5.,死亡,：指患者在住院期间死亡。,9.,其他,：指除上述,5,种出院去向之外的其他情况。,(,三,),医疗服务信息,31,天内再住院计划,是否有出院,31,天内再住院计划,：,(1),指患者本次住院出院后,31,天内是否有诊疗需要的再住院安排。,(2),如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。,(,三,),医疗服务信息,颅脑损伤患者昏迷时间,颅脑损伤患者昏迷时间,：,(1),指颅脑损伤的患者昏迷时间合计,（天、小时、分钟）,(2),按入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。,(3),只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。,（四）住院费用,（四）住院费用,-,信息,由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。,(,四,),住院费用,-,总费用、自付金额,总费用：,患者在住院期间所有项目的费用之和,自付金额,：除全自费以外方式付费的患者的住院总费用中，由患者支付的费用金额。,已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区填写。,(,四,),住院费用,综合医疗服务类,1,、综合医疗服务类,：各科共同使用医疗服务项目发生的费用,（,1,）一般医疗服务费：包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用。,（,2,）一般治疗操作费：包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症监护等费用。,（,3,）护理费：患者住院期间等级护理费用及专项护理费用,（,4,）其他费用：病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、尸体料理费等。,(,四,),住院费用,诊断类,2,、诊断类,：用于诊断的医疗服务项目发生的费用,（,1,）病理诊断费：病理学有关检查项目费用。,（,2,）实验室诊断费：进行各项实验室检验费用。,（,3,）影像学诊断费：透视、造影、,CT,、磁共振检查、,B,超检 查、核素扫描、,PET,等影像学检查费用。,（,4,）临床诊断项目费：临床科室开展的其他用于诊断的各种检查项目费用。包括有关内镜检查、肛门指诊、视力检测等项目费用。,(,四,),住院费用,治疗类,3,、治疗类,（,1,）,非手术治疗项目费：,临床利用无创手段进行治疗的项目产生的费用。包括高压氧舱、血液净化、精神治疗、临床物理治疗等。,临床物理治疗指临床利用光、电、热等外界物理因素进行治疗的项目产生的费用，如放射治疗、放射性核素治疗、聚焦超声治疗等项目产生的费用。,（,2,）,手术治疗费：,临床利用有创手段进行治疗的项目产生的费用。包括麻醉费及各种介入、孕产、手术治疗等费用。,(,四,),住院费用,-,康复类、中医类、西药类,4,、康复类,：对患者进行康复治疗产生的费用。包括康复评定和治疗。,5,、中医类：,利用中医手段进行治疗产生的费用。,6,、西药类：,包括有机、无机化学药品和生物制品费用。,（,1,）西药费：患者住院期间使用西药所产生费用。,（,2,）抗菌药物费用：患者住院期间使用抗菌药物所,产生的费用，包含于“西药费”中。,(,四,),住院费用,中药类,7,、中药类,：包括中成药和中草药费用。,（,1,）,中成药费：,患者住院期间使用中成药所产生的费用。中成药是以中草药为原料，经制剂加工制成各种不同剂型的中药制品。,（,2,）,中草药费,：患者住院期间使用中草药所产生的费用。中草药主要由植物药（根、茎、叶、果）、动物药（内脏、皮、骨、器官等）和矿物药组成。,(,四,),住院费用,-,血液和血液制品类,8,、,血液和血液制品类：,（,1,）血费：患者住院期间使用临床用血所产生的费用，包括输注全血、红细胞、血小板、白细胞、血浆的费用。包括血站供应价格、配血费和储血费。,（,2,）白蛋白类制品费：患者住院期间使用白蛋白的费用。,（,3,）球蛋白类制品费：患者住院期间使用球蛋白的费用。,（,4,）凝血因子类制品费：患者住院期间使用凝血因子费用,（,5,）细胞因子类制品费：患者住院期间使用细胞因子费用,(,四,),住院费用,-,耗材类、其他类,9,、耗材类,：,当地卫生、物价管理部门允许单独收费的耗材,（,1,）检查用一次性医用材料费：检查检验所使用,（,2,）治疗用一次性医用材料费：治疗所使用,（,3,）手术用一次性医用材料费：进行手术、介入操 作所使用,10.,其他类,:,患者住院期间未能归入以上各类的费用总和,三、病案首页质控,（一）质控体系,（二）依据目的方式内容,（三）几点注意,个人,科室,医院,三基三严培训，掌握病历书写技能,各级人员职责/上级医师带教低年医生,科主任,/,带组教授抽查病历,科室质量小组病历质量自查,.,医院抽查终末病历、运行病历,（一）质控体系,基础质量,终末质量,过程质量,从格式到内涵、从普查到专科、院科良性互动,质控依据,：,卫生部关于修订住院病案首页的通知,（,卫医政发,201184,号,),质控目的,：保证病案首页信息准确（编码）,质控重点,：,全面质控：,基础,、环节、终末,质控方法：,计算机自动质控,、人工质控,（二）依据目的方式内容,基础,1-,制度、职责、,协作,制度、岗位职责：是工作的依据，医院的“法典”,涉及多个部门和人员：,患方,-,提供基本信息,临床医护,-,医疗服务信息,编码员,-,疾病编码,财务人员：费用,统计人员：汇总 上报,计算机人员：数据接口、上传,管理人员,-,质量监管、协调,牵头部门，分工、责任明确，责任到部门和人,正确的主要诊断,全面的并发症,/,合并症,正确全面的手术操作,规范,/,全面,/,准确填写病案首页全部项目,写得准,临床,编得对,病案,费用准,财务,传得全信息,接口标准统一,数据传送无误,正确理解诊疗信息,准确翻译,ICD-10,及,ICD-9,手术操作编码,接口正确,数据传送无误,质量要求：铺建病案首页信息高速路,高质量数据的四个环节,各尽其责 强化沟通,依法、依规、依据,基础,2-,结合本院实际，优化工作流程,门诊,入院,出院,再住院,数据流向、采集点,数据信息标准化,基础,3-,利用计算机系统提高首页质量,1.,基本信息、检验信息系统提取,2.,特殊信息系统关联、绑定：,年龄（新生儿体重）、药物过敏,-,过敏药物,、,手术操作,.,3.,必填项（卫统报表）：,医疗付费方式、住院次数、病案号、性别、年龄、职业、婚姻；入院途径、入院时间、入院科别、出院时间、出院科别、住院天数；主要诊断、入院病情、疾病编码；血型、病案质量,4.,智能判断（逻辑关系、矛盾内容）：,尸解,-,死亡、日期、性别,-,疾病；手术,-,手术费,.,5.,系统能提取的避免手工填写,6.,有条件,-,尽早实现电子病历系统自动监控,自动监控,合法性,有效性,完整性,一致性,关联性,基础,4-,应用好质量管理工具,结构（基础）质量：根本,过程（环节）质量：重点,终末（目标）质量：目标,持续改进：目的,P,LAN,D,O,C,HECK,A,CT,计划,执行,检查,处理,（三）几点注意,（三）注意,1-,依法,全国卫生资源与医疗服务调查制度,中华人民共和国卫生部制定 中华人民共和国国家统计局批准（,2012,年,12,月）,本报表制度根据,中华人民共和国统计法,的有关规定执行,（,1,）,中华人民共和国统计法,第七条规定：国家机关、企业事业单位和其他组织以及个体工商户和个人等统计调查对象，必须依照本法和国家有关规定，真实、准确、完整、及时地提供统计调查所需的资料，不得提供不真实或者不完整的统计资料，不得迟报、拒报统计资料。,（,2,）,中华人民共和国统计法,第九条规定：统计机构和统计人员对在统计工作中知悉的国家秘密、商业秘密和个人信息，应当予以保密。,（三）注意,2-,依规,（,国家、医院）,制度：,病历书写制度、病案首页填写规定、统计工作制度,.,工作流程：,病案首页信息采集流程,日报表工作流程,.,岗位职责：,编码人员岗位职责、统计人员岗位职责,.,符合国家法律法规规章制度和医院实际情况,（三）注意,3-,依据,病案首页中的所有诊疗信息在病历中必须有相关的,依据：,病史（现在史、既往史、家族史、个人史），病程记录，辅助检查报告单等,出院诊断、手术及操作：全部填写，病历中有的不能漏填。,可追溯,第三部分,小结与讨论,住院病案首页是住院患者信息的高度浓缩，是医疗服务信息最基本的直接来源，是医院及卫生行政部门科学化、规范化、精细化、信息化管理医院的重要手段，是正确决策、有效监管的重要依据，是满足医教研和医疗服务质量评价、临床路径管理、医保费用结算、付费方式改革等工作的需要。,病历首页信息,客观、可获,;,持续,、动态,;,价廉物美,;,首页数据质量已成为医院管理重点之一,随着医院信息化、区域医疗卫生平台的建立完善及互联网医疗的迅速发展，全病历信息共享即将到来,指标选择,:,科学、合理、敏感、适量、代表、可获,数据,是质量管理,的基础,W.Edwards Deming,爱德华兹 戴明,病案管理,-,明天,昨天,19211981,年,1.,以师带徒,2.,未建立学科体系,3.,未建全专业,明天,20152025,年,1.,逐步完成病案信息专业的转变,-,病案信息管理,2.,广泛参与并开发提供医院经营管理、质量管理、效率管理等数据,3.,广泛参与临床信息数据库的开发和收集,今天,19812015,1.,初步完成学,科体系建设,2.,初步完成专,业体系建设,据刘爱民主任课件整理,