新生儿呼吸窘迫综合征讲解优质PPT课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,8,版,第,儿科学,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,新生儿呼吸窘迫综合征讲解,目的与要求,掌握,RDS,的临床特征及鉴别诊断要点,熟悉,RDS,一般治疗原则及氧疗指征,了解,RDS,病生改变及病理特点,目录,定义,发病率,病因和病理生理,易感因素,临床表现,实验室检查和胸片,鉴别诊断,治疗,预防,定义,发病率,病因和病理生理,易感因素,临床表现,实验室检查和胸片,鉴别诊断,治疗,预防,呼吸窘迫综合征,(RDS),又称：肺透明膜病,(HMD),原因：,缺乏肺表面活性物质,(PS),病理改变：肺泡壁有嗜伊红透明膜和肺不张,多见于：早产儿，生后不久,(6,小时内,),出现,进行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭,呼吸窘迫综合征,(RDS),胸部,X,片,轻度：细颗粒网状影,中度：支气管充气征,重者：白肺,一般需要氧疗、辅助通气,and/or,PS,治疗,定义,发病率,病因和病理生理,易感因素,临床表现,实验室检查和胸片,鉴别诊断,治疗,预防,胎龄愈小，发病率愈高,RDS,发病与年龄关系,胎,龄,(wks),发病率,(%),2830,70,3132,4055,3335,1015,36,15,定义,发病率,病因和病理生理,易感因素,临床表现,实验室检查和胸片,鉴别诊断,治疗,预防,PS,缺乏：是,RDS,的根本原因,PS,产生,PS,成分,PS,作用,RDS,的病理生理,病因和病理生理,由,肺泡,型上皮细胞,合成、释放,孕,18,20,周开始产生，缓慢增加,35,36,周迅速增加，达肺成熟水平,PS,产生,PS,成分,成分,产生,作用,脂类,85%,90%,磷脂酰胆碱,(lecithin,PC),二棕榈酰卵磷脂,(DPPC),磷脂酰甘油,(PG),磷脂酰丝氨酸,(PSe),磷脂酰肌醇,(P,),磷脂酰乙醇胺,(P,),鞘磷脂,(S,),PC,于孕,18,20,周开始产生，缓慢增加，,35,36,周迅速增加,S,含量较恒定，只在,28,30,周出现小高峰,起表面活性作用,L/S,为判断肺成熟度指标,蛋白质,5%,10%,表面活性物质蛋白,A(SP-A),SP-B,SP-C,SP-D,利于,PS,分布增加其表面活性作用,糖,5%,PS,作用,肺泡表面张力,肺泡内液,-,气界面，,使肺泡缩小,Laplace,定律,P,（肺扩张压）,=,r,一定时，,T,，,P,T,一定时，,r,，,P,2T,（肺泡表面张力）,r,（肺泡半径）,排列于肺泡液,-,气界面,密度随肺泡的张缩而,改变降低肺泡液,-,气界面的表面张力,PS,的特点与生理功能,PS,使表面张力随肺泡表面积,（肺泡半径）的变化而改变,PS,作用,PS,正常,吸气末：,呼气末：,PS,缺乏,吸气末：,呼气末：,PS,密度,T,肺泡缩小 转为呼气,维持功能残气量,（,FRC,）,PS,密度,T,PS,（,-,）,T,扩张不充分,PS,（,-,）,T,肺泡萎陷,有,肺表面活,性物质的肺泡,无,肺表面活,性物质的肺泡,窒息,低体温,剖宫产,糖尿病母亲婴儿（,IDM,）,早产,肺泡,PS,肺泡不张,PaCO,2,通气,V/Q PaO,2,严重酸中毒,肺毛细血管通透性,气体弥散障碍,透明膜形成,呼吸性酸中毒,代谢性酸中毒,定义,发病率,病因和病理生理,易感因素,临床表现,实验室检查和胸片,鉴别诊断,治疗,预防,RDS,易感因素,因素,机理,早产,PS,不足或缺乏,窒息,低氧和代酸,低体温,低灌注和代酸,前置胎盘,胎盘早剥,母亲低血压,胎儿血容量减少,糖尿病母亲婴儿,(IDMs),高浓度血胰岛素拮抗肾上腺皮质激素,剖宫产,肾上腺皮质激素,分泌减少,定义,发病率,病因和病理生理,易感因素,临床表现,实验室检查和胸片,鉴别诊断,治疗,预防,进行性加重的,呼吸窘迫,(,6hrs,内,),呼吸窘迫四联症：,鼻扇和三凹征,呼吸快,(RR60/min),呼气呻吟,发绀,RDS,临床表现,RDS,临床表现,呼吸音弱和细湿啰音,胎龄较大严重者可并发,PPHN,恢复期易出现,PDA,3,天后病情将明显好转（自限性）,RDS,恢复期,:,肺顺应性改善，肺动脉压力下降,导管水平的左向右分流,(PDA),喂养困难，呼吸暂停，酸中毒,心率增快或减慢，心前区搏动增强,水冲脉,胸骨左缘第二肋间收缩期或连续性杂音,严重者可出现左心衰竭、氧气,or,呼吸机依赖,动脉导管开放（,PDA,）,肺顺应性改善，肺动脉压力下降；,导管水平的左向右分流,定义,发病率,病因和病理生理,易感因素,临床表现,实验室检查和胸片,鉴别诊断,治疗,预防,实验室检查,实验,方法,结果判定,泡沫试验,患儿胃液,1ml,加,95%,酒精,1ml,，振荡,15,秒，静置,15,分钟,沿管壁有多层泡沫表明,PS,多可除外,RDS,无泡沫表明,PS,少可考虑为,RDS,两者之间为可疑,卵磷脂,/,鞘磷脂（,L/S,）值,羊水或患儿气管吸引物中,L/S,L/S2,提示“肺成熟”,L/S 1.5,2“,可疑”,L/S,1.5“,肺未成熟”,血气分析,PaO,2,降低、,PaCO,2,增高及酸中毒,胸片,X,线改变,特点,疾病时期或程度,期：,毛玻璃样改变,两肺呈普遍性透过度降低，可见弥漫性均匀一致的细颗粒（肺泡不张）网状影,RDS,初期或轻型病例,期：,支气管充气征,期,在普遍性肺泡不张（白色）的背景下，呈树枝状充气的支气管（黑色）清晰显示,肺野与膈肌、心界模糊不清,RDS,中、晚期或较重病例多见,白肺,整个肺野呈白色，肺肝界及肺心界均消失,严重,RDS,Normal Chest,双肺呈普遍性透过度降低,可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影,RDS,胸片,肺野颗粒状阴影和支气管充气征,RDS,胸片,支气管充气征,白肺,RDS,胸片,定义,发病率,病因和病理生理,易感因素,临床表现,实验室检查和胸片,鉴别诊断,治疗,预防,湿肺,B,组链球菌肺炎,膈疝,多见于：足月,or,近足月剖腹产、急产儿,系：肺淋巴管,or/and,静脉吸收肺液功能暂时低下,生后出现呼吸增快，但吃奶佳、哭声响亮及反应好,可见发绀、三凹征和呻吟等听诊呼吸音减低，可有湿啰音,胸片：示,肺气肿、,肺门纹理增粗和斑点状云雾影；见毛发线,系自限性疾病；一般,24,48,小时后症状缓解消失,新生儿暂时性呼吸困难（,TTN,）湿肺,湿肺胸片,生后,2,小时见双肺细颗粒影，,右肺更明显,24,小时后以上改变消失，,肺野正常,B,组链球菌：败血症所致的宫内感染性肺炎,母亲妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味史,临床及,X,线胸片表现：与本病难以区别,机械通气时所需参数较低；病程与,RDS,不同,全身感染表现：中毒貌、感染性休克,B,组链球菌肺炎,B,组链球菌肺炎胸片,肺部表现与,RDS,不易区分,阵发性呼吸急促及发绀,腹部凹陷，呈舟状腹,患侧胸部呼吸音减弱甚至消失，可闻及肠鸣音,X,线胸片：可见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影,及肺不张，纵隔向对侧移位,膈疝,膈疝胸片,左侧胸腔内可见充气的胃泡和肠管影，纵隔向,对侧移位,定义,发病率,病因和病理生理,易感因素,临床表现,实验室检查和胸片,鉴别诊断,治疗,预防,一般治疗,PS,替代疗法,氧疗和辅助通气,氧疗,持续呼吸道正压（,CPAP,）,常频机械通气,其他,保温,保证液体和营养供应,抗生素,监测,纠正酸中毒,PDA,的治疗,保温,置于自控式暖箱内或辐射式抢救台上，,保持皮肤温度,36.5,；,监测,体温、呼吸、心率、血压和血气；,保证液体和营养供应,第,1,天,5%,或,10%,葡萄糖液,65,75ml/,（,d,），以后逐渐增加到,120,150ml/,（,d,），并补充电解质；,病情好转后改为经口或鼻饲管喂养，热卡不足时辅以部分静脉营养；,一般治疗,纠正酸中毒,保持气道通畅，必要时进行正压通气，纠正呼吸性酸中毒,保证通气的条件下，剩余碱（,BE,）负值,6,时，需用碱性药,计算公式：,5%,碳酸氢钠,ml,数,=-BE,体重,0.5,BE,负值,6,时，去除病因（改善循环、纠正低氧血症或贫血,等）,抗生素,根据肺内继发感染的病原菌（细菌培养和药敏）应用相应,抗生素治疗,严格限制入液量，并给予利尿剂,静脉注射：,消炎痛（吲哚美辛）,剂量：,0.2mg/kg,，用药后,12,、,36,小时再各用,1,次，共,3,次,布洛芬：口服,剂量：,10mg/kg,，用药后,24,、,48,小时再各用,1,次；,5mg/kg,若药物治疗后,PDA,仍,不能关闭，并严重影响心肺功能时应行手术结扎,PDA,的治疗,PDA,正常,循环,吸氧,指征：吸入空气时,PaO,2,50mmHg or,经皮氧饱和度,(TcSO,2,),90%,方式：鼻导管、面罩、头罩吸氧,目标：维持,PaO,2,50,80mmHg,和,TcSO,2,90%,95%,氧疗及辅助通气,50,N-CPAP,应用,作用：呼气末增加气体存留，,FRC,增加,防止呼气时肺泡萎陷，提高氧合及减少肺内分流,指征：有自主呼吸患儿,当,PaCO,2,60,mmHg,时,FiO,2,0.3,时，,PaO,2,50mmHg,或,TcSO,2,90%,适应症：,轻、中型,RDS,；频发呼吸暂停,初调参数：,N-CPAP 4-6,cmH,2,O,（,8-10,cmH,2,O,）,CPAP,参数调节幅度,CPAP 1,2,cmH,2,O,/,次，最高可达,8,cmH,2,O,FiO,2,0.05,/,次，最高可达,0,.,6,维持血气,PaO,2,50,80,mmHg,或,TcSO,2,90%,95%,PaCO,2,60mmHg,撤离指征,FiO,2,0.4,及,CPAP 3,cmH,2,O,时，,PaO,2,60mmHg,或,TcSO,2,92%,指征,FiO,2,=0.6,时，,PaO,2,50mmHg,或,TcSO,2,85%,PaCO,2,60,70mmHg,伴,pH,值,7.25,严重或药物治疗无效的呼吸暂停,初调参数和参数调节幅度,一般情况下每次调节,1,或,2,个参数,常频机械通气,氧疗,常频机械通气并发症,呼吸机相关性肺炎（,VAP,）,气漏：间质性肺气肿；气胸；纵膈、心包积气,支气管肺发育不良（,BPD,）,早产儿视网膜病（,ROP,）,其它：气道损伤、血液动力学改变、,PDA,、,IVH,PIP,PEEP,RR,TI,FR,FiO,2,（,cmH,2,O,）,（,cmH,2,O,）,（,bpm,）,（,sec,）,(L/min),RDS,初调参数,2030,46,2060,0.30.6,812,调节幅度,12,12,5,0.050.1,0.05,常频机械通气参数调节,适宜呼吸机参数判定,临床上以患儿口唇、皮肤无发绀，双侧胸廓适度起伏，双肺呼吸音清晰为宜,动脉血气结果是判断呼吸机参数是否适宜的金标准,PaO,2,TcSO,2,PaCO,2,pH,值,早产儿,50,70mmHg,90%,95%,30,50mmHg,7.30,7.50,足月儿,60,80mmHg,92%,97%,30,50mmHg,7.30,7.50,撤离指征,PIP18,20cmH,2,O,，,PEEP=2cmH,2,O,，频率,10,次,/,分，,FiO,2,0.4,时，动脉血气正常，可转为,CPAP,（,CPAP=PEEP,），维持治疗,1,4,小时，血气正常即可撤离呼吸机；,低出生体重儿可不经过,CPAP,而直接撤离呼吸机；,其他,高频震荡呼吸机,确切的临床效果尚有待于进一步证实,ECMO,对呼吸机治疗无效的病例有一定疗效,价格昂贵,人员设备要求高,作用,：改善肺顺应性，降低呼吸机参数,用法,一旦确诊尽早应用（生后,24,小时内）；气管内,2,4,次,常用,PS,Survanta(,牛肺,),、,Exosurf(,人工合成,),、,Curosurf(,猪肺,),PS,替代疗法,固尔苏,PS,种类,商品名称,来源或成份,天然,Infasurf(CLSE),牛肺,Curosurf,猪肺,半合成,Survanta,牛肺,+DPPC+,三棕榈精,+,棕榈酸,+SP-B+SP-C,Surfactant-TA,牛肺,+DPPC+,三棕榈甘油,+,棕榈酸,人工,合成,Exosurf,DPPC+16,烷醇,+,四丁酚醛,Pneumactant(ALEC),DPPC+,磷脂酰甘油,临床常用,PS,种类、名称及来源,PS,治疗前,PS,治疗后,PS,治疗前后的胸片比较,定义,发病率,病因和病理生理,易感因素,临床表现,实验室检查和胸片,鉴别诊断,治疗,预防,预防早产,加强高危妊娠和分娩的监护及治疗,对欲行剖宫产或提前分娩者，判定胎儿大小和胎肺,成熟度,促进胎肺成熟,对孕,24,34,周需提前分娩或有早产迹象的胎儿，出,生,48,小时前给孕母肌注地塞米松或倍他米松,预防应用,PS,胎龄,28,30,周的早产儿，对有气管插管者于生后,30,分钟内应用,若条件不允许争取,24,小时内应用,谢谢,