C-L-psychiatry-2.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,精神科会诊-联络常见问题及处理（二）,姜荣环,北大六院,1,主要内容,抑郁障碍,惊恐障碍,协商诊断和治疗,2,抑郁障碍,3,抑郁,低诊断、低治疗的原因,患者强调躯体主诉而不是认知和情感,精神诊断的病耻感,抑郁的表现为轻度或非特异症状,害怕抗抑郁剂的副作用,将反应性抑郁误认为是非病理性的（如他肯定抑郁，因为他患了癌症）,就诊时间限制,4,抑郁的临床表现,核心症状群,伴随症状群,生物症状群,5,核心症状群,心境低落,兴趣丧失,精力下降,6,对器质性疾病的影响,对病死率有显著影响,重性抑郁是心肌梗塞、血管成形术以及心导管术后12个月随访死亡的最佳的预测因素,心肌梗塞后的抑郁是6个月和8个月随访时病死率的独立危险因素,中风后抑郁的患者10年内死亡的可能性是不伴有抑郁患者的3.4倍,抑郁的癌症患者死亡率高、生活质量低、住院时间延长,9,常见的伴发/继发抑郁的躯体疾病,肾透析、终末期肾病,冠心病,癌症,慢性疼痛,CNS和神经疾患：中风、痴呆、Parkinson病、Huntington病、癫痫、多发硬化、HIV,内分泌：甲亢、甲低/糖尿病/Cushing综合征,10,药物：利血平、美多巴、,阻滞剂、避孕药、甾体类、化疗药物、西咪替丁、雷尼替丁、精神活性物质,11,诊断,考虑的因素,对躯体系统病史的系统回顾,自杀风险,的评估,识别促发抑郁的社会心理因素,完整的用药清单处方、非处方和非法有助于识别恶化或导致抑郁的物质,情感障碍的既往史、家族史,躯体和实验室检查,12,病程和预后,与躯体疾病交互影响,抑郁症状的严重程度和共患的躯体疾病是抑郁病程的最佳预测因素,病程持续时间较长,4年后恢复的比率很低,2.5年后,停用躯体疾病药物,但仍服用抗抑郁剂,与CAD/心梗/中风/急性重症/癌症的高病死率密切相关,13,治疗,潜在躯体问题的治疗,针对抑郁的药物治疗,TCA:抗胆碱能(谵妄)、尿储留、体位性低血压、镇静、奎尼丁样作用（QT间期延长、心梗患者禁用）,SSRI：,耐受性好,半衰期问题：氟西汀，达到稳态血药浓度需要时间较长,代谢酶的影响：P4502D6（慢代谢者，药物浓度蓄积中毒）,其它：万拉法新高血压、恶心、眩晕等,米氮平体重增加、镇静、粒细胞减少,14,治疗,心理治疗,支持性的,认知治疗,条件的局限性：较短的住院时间/治疗因为检查和医疗程序而打断等,主要目标：增加自信、纠正对疾病的错误认知、接受躯体疾病所致的活动受限等、应对丧失和残疾等,15,焦虑障碍-惊恐发作,16,焦虑障碍,患者的焦虑程度是否超出了对住院和躯体疾病的反应？,如果是，原因何在？,反应性的？,先前已经存在，因为躯体疾病而恶化或被掩盖？,躯体疾病或治疗所致？,17,惊恐发作,（Panic Attack）,严重的急性焦虑发作,躯体症状,主要临床相,情绪症状：强烈的恐惧,常见！,18,躯体症状,心血管系统,心悸、心跳强烈、心慌,心前区疼痛或胸闷,呼吸系统,呼吸困难,窒息感,皮肤,出汗,忽冷忽热，皮肤潮红或苍白发冷,19,躯体症状（续）,消化系统,恶心或腹部不适,类神经系统,头晕、感到站立不稳或昏倒,震颤或发抖,感觉过敏，发麻或针刺感,20,精神症状,强烈的恐惧,没有明确的客观对象,没有明显的外在威胁,反应过度,濒死感，失控感，或害怕会发疯,21,惊恐发作的特点,突然发作，症状迅速达到高峰（,10分钟）,历时很短，一般520分钟，很少超过1小时,发作自然缓解,发作后大汗，或虚弱无力，但一切如常,22,临床意义,躯体疾病,所有的急性心肺疾病、所有导致交感神经活性骤然增强的疾病均可以导致类似惊恐的症状,二尖瓣脱垂,冠心病、甲亢、嗜铬细胞瘤、低血糖等,药物使用/滥用,精神疾患,其他精神疾患,惊恐障碍,23,治疗,药物治疗,抗抑郁剂：SSRI类,苯二氮卓类：抗抑郁剂不能耐受、预期焦虑和回避症状突出的；需快速见效者,心理治疗,焦虑管理，放松训练,暴露疗法等,24,几个问题,25,关于诊断,非精神科医师可以诊断精神障碍吗？,法律的空白与危险,圆通的处理：症状学现状诊断,符合精神障碍诊断原则,符合及时治疗的要求,26,应当及时转诊的情况,严重自杀,现状判断、既往自杀史、家族自杀史,严重症状,幻觉、妄想、严重精神运动性迟滞（木僵）,常规抗抑郁治疗无效,合并其他精神障碍,患者及家属的要求,27,协商诊断与治疗意见,28,角色扮演（一）沟通诊断意见,患者信息：,28岁，病前2周有与异性朋友分手的生活事件。病期两个月，主要表现为渐起情绪低落，兴趣减退，频繁自杀念头，以睡前、醒后为多，偶伴拿刀刺胸企图。终日懒散，行动迟缓，失眠，早醒。已中断工作2周。,目前你通过与患者的晤谈，已了解到上述信息,29,角色扮演（二）协商治疗,病例同上，已跟患者沟通了诊断意见，病人表示对诊断仍难以接受，但承认目前的状态对工作生活影响太大，难以自制，愿意改变,30,角色扮演（三）,患者信息,34岁，公司经理。无诱因突发胸闷憋气、胸前区刺痛感，伴濒死感20分钟急诊。半年来有多次类似发作，发作突然，情境不定，无法预测，每次10-20几分钟自然缓解，多次急诊及后来的门诊检查均未见特殊异常。本次就诊也不例外。医生考虑为惊恐障碍，拟与病人沟通诊断意见和精神科转诊,31,讨论,是否患者不接受诊断就无法协商治疗？,指出诊断名词并不重要,重要的是改变现状，使事情向好的方向发展,提供改变现状的几种方案,32,全面评估,协商诊断,协商治疗,33,全面评估,所有相关的病例资料,晤谈时，明确症状的细节，症状发生和形成时的“生活线索”,探究患者的疾病信念：对病因和预后的担心，对症状的理解和感受,既往内科的所有病史,可能的精神科鉴别诊断,观察患者的表现：与症状的矛盾之处？,34,沟通诊断意见,总结患者的症状,将症状与抑郁症建立联系,建立起病与生活事件的联系,探究患者的疾病信念,对每一步征得反馈意见,35,协商治疗意见,声明对抑郁症的处理不止一种选择,解释抗抑郁剂可能是最快速有效的途径,解释并澄清对抗抑郁剂的担心与误解,a.抗抑郁剂vs.镇静催眠剂,b.抗抑郁剂vs.成瘾,c.抗抑郁剂vs.抗精神病药,d.抗抑郁剂vs.痴呆,对心理治疗的选择？,36,告知必要的信息,形象地说明其作用机制，增加依从性,告诉患者大概多久可能起效,告诉患者如何使用,告诉患者可能的副反应及应对方法（,提前对可能出现的问题和危机情况进行处理）,协商复诊时间,对预防自杀的潜在意义,37,谢谢,38,