新生儿复苏指南(2011年)-能.ppt

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Company Logo,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,前言,新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、脑瘫和智力障碍的主要原因之一。据世界卫生组织,2005,年的统计数字表明，每年,400,万的新生儿死亡中约有,100,万死于新生儿窒息，占,1/4,。,前言,考虑到运用当代先进的科学手段进行复苏，可以大大减少新生儿窒息导致的死亡和各种并发症的发生。,1987,年美国新生儿学会（,AAP,）和美国心脏协会（,AHA,）开发了新生儿复苏项目（,NR,P,）,并向全世界推广，大大降低了新生儿窒息的死亡率和伤残率。,前言,在中国，根据我国妇幼卫生监测显示：,2005,年新生儿死亡率为,19.0,。新生儿前三位的死因分别为：早产和低出生体重、窒息、肺炎，窒息占第二位。,2005,年统计,5,岁以下儿童因出生窒息死亡的比例为,20.5%,，为第二大致死原因。,前言,为了降低我国新生儿窒息的死亡率和伤残率，中国卫生部妇幼保健与社区卫生司、中华医学会围产医学分会和强生儿科研究院、美国儿科学会共同合作，在中国建立了新生儿窒息复苏项目，,该项目已进行了,5,年，取得了很大成绩，降低了我国新生儿窒息的死亡率，去年的总结大会决定项目再继续进行,5,年。,前言,为指导新生儿复苏，美国新生儿学会和美国心脏协会制订了新生儿复苏指南，并在循证医学研究的基础上定期修改。,我国新生儿窒息复苏项目的培训工作采用了,美国新生儿学会和美国心脏协会制订,的,新生儿复苏指南,和教材，并结合中国国情进行了修改，制定了新的中国新生儿复苏指南，刊登在,中华围产医学杂志,2001,年第七期。,需要复苏的相关危险因素（产前）,产妇有糖尿病,妊娠高血压,胎儿贫血或同种免疫病,既往死胎或新生儿死亡史,妊娠中、后期出血,孕妇感染,孕妇心、肾、肺等疾病,羊水过多、过少,胎膜早破,胎儿水肿,过期妊娠,多胎妊娠,胎儿大小与孕期不符,孕妇用药、吸毒,胎儿畸形或异常,胎动减弱,无产前检查,年龄,16,岁或,35,岁,需要复苏的相关危险因素（产时）,急诊剖宫产,产钳或胎吸助产,臀先露或其他异常先露,早产,急产,羊膜炎,胎膜早破（超,18,小时）,滞产（超过,24,小时）,第二产程延长（超,2h,）,巨大儿,持续胎儿心动过缓,胎心图形可疑,产妇使用全身麻醉剂,子宫强直性收缩,产前,4h,内用过麻醉药,羊水胎粪污染,脐带脱垂,胎盘早剥,前置胎盘,明显的产时出血,新的指南目标和原则,3.,在卫生行政领导的干预下将复苏指南及常规培训制度化，以进行不断的培训、复训、定期考核，并配备复苏器械；各级医院须建立有行政管理人员、产科、儿科医师、助产士及麻醉师组成的院内复苏领导小组。,新的指南目标和原则,4.,在,ABCDE,复苏原则下，新生儿复苏分为,4,个步骤：,快速评估和初步复苏；,正压通气和氧饱和度监测；,气管插管和胸外按压；,药物和（或）扩容。,一、复苏准备（人员和器械）,1.,每次分娩时有,1,名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场，其职责是照顾新生儿。,2.,复苏,1,名严重窒息儿需要儿科医师和助产士各,1,名（复苏小组）,3.,多胎分娩的每个新生儿都应有专人负责。,4.,复苏小组每位成员需有明确的分工，均应具备熟练的复苏技术。,5.,新生儿复苏设备和药品齐全，单独存放，功能良好。（细节决定成败）,二、复苏的基本程序,评估,-,决策,-,措施的基本程序贯穿于整个复苏过程且不断重复：,评估,措施 决策,复苏的基本程序,评估主要基于,3,个体征：呼吸、心率、氧饱和度。,通过评估这,3,个体征的每一项来确定每一个步骤是否有效，其中，心率是,3,个体征中权重最大的一个，对决定进入下一步骤最重要。,复苏的步骤（一,.,快速评估）,出生后立即用几秒钟的时间快速评估,4,项指标：,足月吗？,羊水清吗？,有哭声或呼吸吗？,肌张力好吗？,以上,4,项中有,1,项为“否”，则进行以下初步复苏。,复苏的步骤（二,.,初步复苏）,1.,保暖,2.,体位,3.,吸引,4.,擦干,5.,刺激,保暖：辐射台（预热）；极低体重儿可将头部以下的躯体和四肢放在清洁的塑料袋内或盖塑料薄膜置于辐射台上。,体位：头部轻度仰伸位（鼻吸气位）。,吸引：用吸球或吸管（,12F,或,14F,）清理分泌物，先口咽后鼻腔。应限制吸管的深度和吸引时间（,10s,），负压不超过,100mmHg,。,羊水胎粪污染时的处理：有活力,-,初步复苏，无活力，采用胎粪吸引管进行气管内吸引。,擦干：快速擦干全身后拿开湿毛巾。,刺激：用手拍打或用手指轻弹新生儿足底或摩擦背部,2,次，以诱发自主呼吸，若无效，表明新生儿处于继发性呼吸暂停，需要正压通气。,有关用氧的推荐,县以上医疗单位在产房添置空氧混合仪和脉搏氧饱和度仪。无论足月或早产儿正压通气均要在脉氧仪的监测下进行。,足月儿可用空气复苏，早产儿开始给,30%,40%,的氧，用空氧混合仪根据氧饱和度调整给氧浓度，使氧饱和度达到目标值。,自动充气式气囊去除储氧袋（氧浓度为,40%,）。,有效通气,90,秒心率不增加或氧饱和度增加不满意，可将氧浓度提高到,100%,。,脉搏氧饱和度测定仪,脉搏氧饱和度测定仪,空氧混合仪,脉搏氧饱和度仪的应用,新的脉搏氧饱和度仪应用了专门为新生儿设计的传感器，可在出生后,1-2min,内提供可靠的读数。,只要有充足的心排出量和皮肤血流量，它测量的结果都是可信的。,脉搏氧饱和度仪的应用,脉搏氧饱和度仪的传感器应放在,动脉,导管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中间表面。）,在将脉搏氧饱和度仪的传感器与仪器连接前先与病人连接将更迅速的产生可信的结果,。,复苏的步骤（三,.,正压通气）,复苏成功的关键在于建立充分的正压通气。,指征：,呼吸暂停或喘息样呼吸；,心率,100,次,/min,。,气囊面罩正压通气,（,1,）通气压力：开始,20,25cmH,2,O,，少数病情严重的新生儿可用,2,3,次,30,40cmH,2,O,，以后维持在,20cm H,2,O,。,（,2,）通气频率：,40,60,次,/min(,胸外按压时为,30,次,/min),。,（,3,）吸呼比：捏放气囊的时间分别为,1/3,和,2/3,，操作时念“捏、放、放或,1,、,2,、,3,，,1,、,2,、,3”,（,4,）有效的正压通气：显示心率迅速增快，以心率、胸廓起伏、呼吸音及氧饱和度来评价。,气囊面罩正压通气,（,4,）正压通气效果不好的原因：,面罩与面部密闭不够；,气道阻塞（可调整头位，清除分泌物，使新生儿的口张开）；,压力不够（气囊漏气）。面罩型号应正好封住口鼻，但不能盖住眼睛或者超过下颌。,气囊面罩正压通气,（,5,）经,30s,充分正压通气后，如有自主呼吸，且心率,100,次,/min,，可逐步减少并停止正压通气。如自主呼吸不充分，或心率,100,次,/min,，须继续用气囊面罩或气管插管实施正压通气（步骤正确仍不改善），并检查及矫正通气动作。如心率,2min,）可产生胃充盈，应常规插入,8F,胃管，用注射器抽气和通过在空气中敞开端口来缓解。,（,7,）国内使用的新生儿复苏囊为自动充气式气囊（,250ml,），使用前要检查减压阀，有条件最好配备压力表。自动充气式气囊不能用于常压给氧。,新生儿复苏正压通气装置的改进,T-,组合复苏器（,T-piece,）,早产儿的辅助通气,动物实验证明早产儿的肺易被出生后较大的吸气峰压（,PIP),损伤。,大多数呼吸暂停的早产儿可用的吸气峰压为,2025CMH,2,O,，应做压力监护。,早产儿的辅助通气,早产儿应用正压通气时保持呼气末正压（,PEEP,）能增加功能残气量，改善肺顺应性和气体交换，对抗肺损伤。,对复苏后有自主呼吸的早产儿，持续的呼气末气道正压也是有益的。,T-piece,T,组合复苏器（,T-piece,）,是近年来国外用的比较多的一种正压通气装置，,优点,单手操作,预设压力控制（预设,PIP,和,PEEP,）,可更稳定地提供呼气末正压（连续保持）和吸气峰压。,可延长供气时间（如需）,正压通气的,吸气峰压,吸气峰压的监护可以帮助供给肺恒定的膨胀压，避免不必要的高压。,新指南建议在复苏气囊安装压力计。,新指南建议：,如果监护压力，早产儿吸气峰压,20-25cmH,2,O,可以有效，在某些足月儿可能需要,30-40cmH,2,O,。,正压通气的,吸气峰压,如不监护压力，则最小的吸气峰压应当以达到使心率增加为标准。如果没有获得心率或胸壁运动的迅速改善，要提高压力。,（四）喉镜下经口气管插管,1.,气管插管的指征：,需要气管内吸引清除胎粪。,气囊面罩正压通气无效或需要延长。,胸外按压。,经气管注入药物。,特殊复苏情况，如先天隔疝或超低出生体重儿。,表,1,不同体重气管导管型号和插入深度的选择,.,新生儿体重（,g,）导管内径（,mm,）唇,-,端距离（,cm),a,1000 2.5 6,7,2000 3.0 7,8,3000 3.5 8,9,3000 4.0 9,10 .,注：,a,为上唇至气管导管管端的距离,插管成功的秘诀,充分暴露声门（不可上撬镜片，应上提和后拉镜柄）,插管是否成功的判断,胸廓起伏对称。,听诊双肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部无呼吸音,无胃部扩张。,呼气时导管内有雾气。,心率、肤色和新生儿反应好转。,有条件可使用呼出气,CO2,检测仪，可有效确定有自主循环的新生儿气管插管位置是否正确。,气管插管时的注意点,插管不要超过,20,秒。如无法暴露声门并在,20,秒内插入导管，则撤出喉镜，用气囊面罩,100%,氧正压人工呼吸使新生儿稳定，然后重试。,插管前预输氧，插管时输常压氧。,确定导管已插入气管是极其重要的。导管插错位置比未插管后果更严重。,羊水胎粪污染时的处理（一）,有无“活力”的概念,如何使用胎粪吸引管,如何清除气道内的胎粪,吸出胎粪前刺激呼吸有害无益,羊水胎粪污染时的处理,(,二）,所有分娩中约,12%,伴有羊水粪染,羊水粪染的新生儿中约,20-30%,气管内存在胎粪,MAS,是新生儿危重病症和重要死因,羊水胎粪污染时的处理,(,三）,首先评价新生儿有无活力,“有活力”的定义是呼吸规则或哭声响亮、肌张力好、心率,100,次,/min,呼吸不规则、肌张力低下、心率,100,次,/min,三项中有任何一项都为“无活力”,无活力的新生儿在分娩后呼吸出现前立即对其气管进行吸引,羊水胎粪污染的处理,(,四）,插入喉镜，用,12F,或,14F,吸管清洁口腔和后咽部，直至看到声门,将气管导管插入气管,将气管导管经胎粪吸引管与吸引器相连,慢慢退出导管时进行吸引（,3-5,秒）,必要时重复操作，直至再无胎粪吸出或新生儿的心率提示必须尽快进行复苏,吸引后完成初步复苏再“评估”呼吸、心率、氧饱和度,（暂无胎粪吸引管怎么办？）,气管插管的替代装置,喉罩气道（,LMAs,）,（五）喉罩气道,喉罩气道是一个用于正压通气的气道装置。,指征,新生儿复苏时如气囊,-,面罩通气无效，气管插管失败或不可行时，喉罩气道能提供有效的正压通气。,小下颌后舌相对较大，如,Robin,综合症和唐氏综合征。,新生儿体重,2000g,。,喉罩气道（,LMAs,）,构造,喉罩气道是一个用于正压人工呼吸的气道装置，为一个带有边圈可扩张的软椭圆型罩与弯曲的气道导管连接。,方法：,用食指将此装置插入新生儿的口腔并沿其硬腭直到顶端接近食道。,当喉罩完全插入，打气使边圈扩张，扩张的边圈覆盖喉口并封堵住食道。其气道导管可连接复苏囊或呼吸器。,喉罩气道（,LMAs,）,对吸引胎粪、胸外按压时或,气,管内给药时是否可用喉罩气道尚无评估。,喉罩气道（,LMAs,）,（六）、胸外按压,何时开始胸外按压,如何进行按压（部位、深度、频率、手法）,如何将胸外按压与正压人工呼吸配合进行,何时停止胸外按压,胸外按压的指证,指征：充分正压通气,30s,后心率,60,次,/min.,须在正压通气同时进行胸外按压。,胸外按压是指有节奏地,按压胸骨,以达到：,按压脊柱上方的心脏；,增加胸腔内的压力；,促进身体重要器官的血液循环。,胸外按压时应气管插管进行正压通气。,胸外按压如何操作,两种方法：拇指法，双指法（要求垂直用力）,按压部位：新生儿两乳头连线中点的下方，胸骨体下,1/3,处。,按压的深度：使胸骨下陷约前后胸直径,1/3,的深度，两次按压之间手指不得离开胸部。,频率：每,3,次胸外按压后，正压人工呼吸,1,次，,4,个动作,2,秒钟。,按压与通气须默契配合：按压与通气比例为,3:1,，即每分钟,90,次按压和,30,次呼吸，约,120,个动作。每个动作约,0.5,2s,内,3,次胸外按压加,1,次正压通气。如心率,60,次,/min,，则停止按压。,（七）复苏时的药物使用,药物的品种,何时给药,何处给药,如何给肾上腺素,如何扩容,复苏时可使用的药物,ABCD,中绝大多数只需,ABC,，,2,新生儿需要用药,产房用于复苏的药物仅限于肾上腺素、扩容剂，且应严格掌握适应症。,心动过缓通常是因肺部充盈不充分或严重缺氧，此时最重要的是充分正压人工通气。,新生儿复苏时一般不推荐使用碳酸氢钠。,1.,肾上腺素的使用,指征：心搏停止或在,30s,的正压通气和胸外按压后，心率持续,60,次,/min,。,注意：在建立充分的通气之前不要使用肾上腺素。,肾上腺素：使用方法,推荐浓度：,1:10000,用药途径：首选静脉（脐静脉最佳），其次气管导管。,推荐剂量：静脉：,0.1-0.3ml/kg,，气管导管内：,0.5-1ml/kg,。,推荐准备：静脉：备于,1ml,注射器内，气管内：备于,3-5ml,注射器内。,推荐给药速度：快速,尽可能快,扩容剂用药指征,对新生儿复苏反应不良（因低血容量）,呈现休克的表现,合并有胎儿失血的病史,扩容剂的选择,生理盐水（在产房首选）,乳酸盐林格氏液,Rh,阴性的同型血或,O,型红细胞悬液（大量失血时）,扩容的剂量和用法,推荐溶液：生理盐水,推荐剂量：,10ml/kg,推荐途径：脐静脉,推荐准备：将估计的容量置于大注射器内,推荐给药速度：,10min,以上,脐静脉插管,脐静脉是静脉注射的最佳途径，用于注射肾上腺素以及扩容剂。可插入,3.5F,或,5F,的不透射线的脐静脉导管，导管尖端应仅达皮下进入静脉，轻轻抽吸就有回血。插入过深，则高渗透性和影响血管的药物可能直接损伤肝脏。务必避免将空气推入脐静脉。,正压通气不能产生肺部充分通气的特殊复苏情况,如按复苏流程规范复苏，新生儿心率、肤色和肌张力状况应有改善。如无良好的胸廓运动，未听及呼吸声，可能有以下问题,(,表,2),。,新生儿持续紫绀或心动过缓，可能为先天性心脏病。此类患儿很少在出生后立即发病，所有无法成功复苏的原因几乎都是通气问题。,表,2,新生儿复苏的特殊情况,.,情况 病史,/,临床病症 措施,.,气道机械性阻塞,胎粪或黏液阻塞 胎粪污染羊水,/,胸廓运动不良 气管导管吸引胎粪,/,正压通气,后鼻孔闭锁 哭时红润，安静时紫绀 口腔气道，气管插管,咽部气道畸形（,Robin,综合征）舌后坠进入咽喉上方将其堵塞，俯卧体位，后鼻咽插管,空气进入困难 或喉罩气道,肺功能损害,气胸,呼吸困难，双肺呼吸音不对称 胸腔穿刺术,持续紫绀,/,心动过缓,胸腔积液,呼吸音减低 立即插管,持续紫绀,/,心动过缓 胸腔穿刺术，引流放液,先天性膈疝,双肺呼吸音不对称 气管插管,持续紫绀,/,心动过缓，舟状腹 插入胃管,心脏功能损害,先天性心脏病 持续紫绀,/,心动过缓 诊断评价,胎儿失血,/,母出血 苍白，对复苏反应不良 扩容，可能包括输血,.,复苏后监护,复苏后的新生儿可能有多器官损害的危险，应继续监护，包括,:(1),体温管理。,(2),生命体征监测。,(3),早期发生并发症。,继续监测维持内环境稳定包括氧饱和度、心率、血压、红血球压积、血糖、血气分析及血电解质等。,复苏后立即进行血气分析，有助于估计窒息的程度。即时对脑、心、肺、肾及胃肠等器官功能进行监测，早期发生异常并适当干预，以减少窒息造成的死亡和伤残。,一旦完成复苏，为避免血糖异常，应定期监测血糖，低血糖者静脉给予葡萄糖。如合并中、重度缺氧缺血性脑病，有条件的单位可给予亚低温治疗。,早产儿复苏应注意的问题,极低体重儿有,80%,90%,需要复苏,注意保暖：,升高产房室温；,预热辐射台；,多层毯子下放加热垫；,塑料袋包裹躯体。,吸氧浓度：使氧饱和度维持在,85%,95%,。空氧混合器，脉氧仪。,尽量避免使用,100,浓度的氧。,通气压力：,PIP,：,20,25cmH2O,，,PEEP4,6cmH2O,。,指南推荐使用,-,组合复苏器。,减少脑损伤：,轻柔的对待早产儿；,避免将早产儿摆成头低位（垂头仰卧位）；,避免过高的正压或,CPAP,。,早产儿复苏应注意的问题,新生儿复苏流程图的变迁,2005,指南,2010,指南,新流程图的主要修改,初步复苏后如心率、呼吸正常，仅有紫绀，不再常压给氧，如持续紫绀或呼吸困难给清理气道，监测氧饱和度，考虑给,CPAP,。,正压通气后如心率,100,次,/min,，矫正通气步骤，如,2000,g,或孕周,34,周的新生儿气管插管的替代物,。,而体重,2000,g,或孕周,34,周者应用,尚无经验,。,Resuscitation.,2004;62:151157,8.,肾上腺素的剂量和给药途径,新指南推荐肾上腺素的应用途径和剂量：,首选静脉给药：,1:10000,溶液,0.1,0.3ml/kg,（,0.01,0.03mg/kg,）,吸于,1ml,的注射器中给药，静脉用药不推荐大剂量。,9.,关于扩容,当新生儿对复苏无反应并有低血容量时可用晶体液或红细胞扩容,，,没有充分的证据支持对人工通气、胸外按压、肾上腺素无反应但无血液丢失的新生儿常规应用扩容,。,但是，,因为血液丢失可能不易发现，当新生儿对复苏无反应时可以考虑尝试给予扩容。,Pediatrics.2005;115:950955,10.,关于早产儿低体温,极低出生体重,(1500g),的早产儿用传统的措施保温仍会发生低体温。,许多研究报告显示早产儿,低体温,是导致新生儿死亡的危险因素。,早产儿,保温,孕周,28,周或体重,1500g,的新生儿，生后不擦干，颈部以下放入塑料袋或用塑料包裹，放于辐射保温台并进行复苏或观察,包裹到复苏后及测体温时，应注意避免高温。,对孕周,28,周的新生儿，产房的温度应保持至少,26,0,C,。,J Perinatol.2005;25:763769,塑料膜保温,早产儿,(1500g),，可采取塑料膜保温，出生后不擦干，将躯干四肢放于塑料膜中，头在外，可用一端开口的塑料袋或大的保鲜膜。,结合我国新生儿复苏的现状和实践提出思考,1.,如何看待和处理,度羊水污染？,2.,如何用氧？,3.,如何看待,T-piece?,4.,如何看待氧饱和度？,5.,真的不看肤色了吗？,6.,如何胸外按压？,7.,如何给肾上腺素？,8.,完全不用碳酸氢钠吗？,9.,正确理解指南二字，注重实践，以生命统计来衡量最终复苏优劣。,关于,Apgar,评分,Apgar,评分只作为窒息诊断和评估预后的参考依据，不作为窒息复苏措施的依据。,1,分钟评分主要反映生后即刻状态及窒息程度。,5,分钟评分反映中枢抑制及器官受累的程度。与预后关系较大。,窒息时各项指标消失顺序依次为：,肤色呼吸肌张力反应心率,复苏时各项指标的恢复顺序依次为：,心率肤色呼吸反应肌张力,谢谢！,