本科器官功能障碍综合症.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,多器官功能障碍综合症,Multiple Organ Dysfunction Syndrome (MODS),武汉大学中南医院重症医学科,周青,目的要求,了解多器官功能障碍综合症的概念,了解多器官功能障碍综合症的病因、发病机制,熟悉多器官功能障碍综合症的临床表现、诊断和防治,病例1,男，63岁，因冠心病主动脉瓣关闭不全，行冠状动脉搭桥术和主动脉瓣换瓣术。手术时间11小时。术后一过性血压低心率减慢。术后第一天顺利拔除气管插管。血管活性药物未停。,术后第二天，体温升高，呼吸急促，随后少尿。,体检：体温38.5，呼吸38次/min，心率125次/min，血压88/52mmHg，气急，唇紫，双肺大量痰鸣音，X胸片见双下肺絮状阴影。,血检:白细胞17.410,6,/L，中性粒94%，尿素氮23.4mmol/L(正常3.2-7.1)，肌酐355umol/L (正常88-177)。PaO,2,45mmHg，PaCO,2,36 mmHg,HCO,3,-,14 mmol/L。,心电图提示心肌梗死。次日R56次/min,HR140次/min,吸入70%O,2,时,PaO,2,42mmHg,PaCO,2,48mmHg,呕吐大量咖啡色液体,尿量80ml/d,BUN 59.7 mmol/L,Cr 951umol/L,口鼻出血,病人由烦躁进入昏迷状态。,讨论：,1、诊断是什么？,2、为何局部的损伤导致了全身其他远隔,器官的障碍？,4,病例2,男性，26岁,结肠次全切除术后,回结肠吻合口瘘,多发性小肠瘘,Abdominal,abscess,2010.1.16,脓毒性休克,2010.1.17,肾功能,BUN 20.5,Cr 337,需面罩吸氧,持续血液滤过,2010.1.19,气管切开,呼吸机应用,定义,多器官功能障碍综合征（MODS）:,是指机体在遭受,严重创伤、感染、中毒、大面积烧伤、急诊大手术,等损害24小时后，同时或序贯出现的,两个或两个,以上,脏器功能失常以至衰竭的临床综合征。,MOF,MODS,概念,SIRS,1,发病前器官功能基本正常，或器官功能受损但处于相对稳定的生理状态,2,衰竭的器官往往不是原发致病因素直接损害的器官，而发生在原发损害的远隔器官,3,从初次打击到器官功能障碍有一定间隔时间，常超过24小时，多者为数日,MODS的发病特点：,4,器官功能障碍的发生呈序贯特点,5,病理变化缺乏特异性，器官病理损伤和功能障碍程度不相一致,6,病情发展迅速，一般抗感染、器官功能支持或对症治疗效果差，死亡率高,MODS,区别其他疾病致功能衰竭特点,MODS的发病特点：,7,单个急性致病因素引发的,MODS,过程，器官功能障碍和病理损害都是可逆的,8,发生功能障碍的器官病理上缺乏病理特异性,9,休克、感染、创伤、急性脑功能障碍等是其主要病因,MODS的发病特点：,MODS认识的历史,二战前，严重创伤后的首要致死因素,失血性休克和感染,二战,后，液体复苏、抗生素,单器官系统衰竭,60S,末和,70S,初,器官功能支持,多器官系统衰竭,1975,年,Baue,“,70,年代综合征”,进行性序贯性多系统器官衰竭,Border(1976,)和,Eiseman(1977),分别命名为,多系统器官衰竭(,MSOF),和多器官衰竭(,MOF),1991,年，,ACCP,和,SCCM,共同倡议将,MOF,改为,Mutiple organ dysfunction,syndrome,(MODS,),病因,感染因素：,腹腔内感染,胆道感染,创面感染等,非感染因素：,出血、创伤、休克、烧伤、胰腺炎等,MODS,胆道感染,休克,急性胰腺炎,烧伤,腹腔内感染,感染性病因,非感染性病因,多发性创伤,原 因,发生率,严重创伤和多发伤后,约,10%,急诊大手术后,8%,22%,大面积深度烧伤后,约,30%,严重感染,30%,50%,诱发MODS主要高危因素,复苏不充分或延迟复苏,持续存在感染病灶,持续存在炎症病灶,基础脏器功能失常,年龄,55,岁,嗜酒,大量反复输血,创伤严重评分,25,分,长期禁食,高危因素,营养不良,肠道缺血性损伤,外科手术意外事故,糖尿病,糖皮质激素过量,恶性肿瘤,使用抑制胃酸药物,高血糖、高血纳,高乳酸血症,单相速发型,双相迟发型,分 类,别 称,特 点,原发型,primary type,1.,器官功能障碍由原始损伤本身所致,2.,在原发病因作用后迅速发生,3.,病程中只有一个时相、一个高峰,一次打击型,one hit type,单相速发型,Rapid Single-Phase Type,别 称,特 点,继发型,secondary type,1.,器官功能障碍非原始损伤本身所致,2.,原发病因作用后有一相对稳定期,3.,经受二次打击,4.病程,中有两个时,相、两个高峰,二次打击型,double hit type,双相迟发型,Delayed Two-Phases Type,第一次打击,休克、创伤、感染、烧伤,严重的,SIRS,SIRS,MODS,第二次打击,休克、感染、缺氧,康 复,SIRS,康 复,MODS,多器官功能障碍综合征的二次打击学说,全身性炎症反应失控,肠屏障功能损伤及肠道细菌移位,缺血再灌注损伤,细胞能量代谢障碍,发病机制,全身炎症反应失控,Wild Systemic Inflammatory Response,Infectious Causes,Noninfectious Causes,Body Defense,Anti-inflammatory Response,Pro-inflammatory Response,我们平时也会有一些小的创伤感染，,而不会发生MODS，为什么？,促炎反应,抗炎反应,促炎反应,抗炎反应,内环境稳定,(,homeostasis,),其结果是消灭异物，修复组织,促炎反应,抗炎反应,全身炎症反应综合征,全身炎症反应综合征,(,systemic,inflammatory response syndrome,SIRS,),:因感染或非感染因素作用于机,体而引起的一种全身性炎症反应临床,综合征。,SIRS的主要病理生理变化,全身持续高代谢,(high metabolism),；,高动力循环,(,hyperdynamic,circulation),；,多种炎症介质的失控性释放,SIRS的主要表现,体温,38,或,90,次,/,分；,呼吸,20,次,/,分或,PaCO,2,12,10,9,/L,或,10%,。,促炎反应,抗炎反应,代偿性抗炎反应综合征,代偿性抗炎反应综合征,（,compensatory,anti-inflammatory response syndrome,CARS,),：指感染或创伤时机体产生可引起免,疫功能降低和对感染易感性增加的内源性抗,炎反应。,肠屏障功能损伤及肠道细菌移位,Damage of Intestinal Barrier&Bacterial Translocation,创伤,、,休克,、,感染,肠粘膜供血不足,肠粘膜屏障破坏,通透性增加,SIRS,MODS,肠淋巴管,肠系膜淋巴结,细菌、内毒素,体循环,细胞因子炎症介质,缺血再灌注损伤,Ischemia and Ischemia-reperfusion Injury,组织器官低灌注,组 织缺氧,无氧代谢,血流再分布,酸中毒,再灌注损伤,细胞功能障碍,炎症反应/全身性感染,MODS,缺血再灌注导致的MODS,细胞代谢障碍,Disorder of Cell Metabolism,创伤、休克、感染,应激反应 应激激素,高分解代谢,(high catabolism),能量消耗增加、缺氧加重促进,MODS,的发生发展,MODS,的监测,一般生命体征的监测：,心率、律；血压；呼吸频率；尿量,代谢指标的监测：电解质；水、酸碱平衡；血糖,血流动力学的监测：中心静脉压；肺动脉压；肺毛细血管楔压；心排量、体循环和肺循环阻力,氧代谢监测：氧输送、氧消耗、氧摄取率,MODS,的监测,脏器功能的监测：视、触、扣、听；血肌酐、尿素氮；总胆红素、直接胆红素、酶；血气分析；,营养状况监测：氮平衡、前白蛋白、白蛋白、转铁蛋白、甘油三酯、胆固醇,免疫状态监测,发生时间,创伤、感染后,2472,小时,发生率,83%100%,主要表现,急性呼吸窘迫综合征(ARDS):进行性呼吸困难、低氧血症(PaO,2,80%,3(重要器官)7天,几乎100%,死亡率与衰竭器官数目的关系,预后,(Acute renal failure),急性肾功能衰竭,指各种原因引起肾功能在数小时至数周进行性减退，使肾小球滤过功能下降至正常值50%以下，血尿素氮、肌酐迅速升高，导致水、电解质、酸碱失衡，并由此引发一系列呼吸、循环、消化、内分泌、代谢等功能变化的一组临床综合征,急性肾功能衰竭的概念,(Concept of acute renal failure),病因与分类,(Causes and classification),病因,分类,肾前因素,肾前性急性肾功能衰竭,肾性因素,肾性急性肾功能衰竭,肾后因素,肾后性急性肾功能衰竭,病因,肾前性,大出血、休克、脱水等未纠正,肾后性,双侧输尿管或肾的尿流受阻未纠正,肾性,肾缺血（大出血、感染性休克、血清过敏反应）,肾中毒（氨基甙类抗生素、生物毒素、化学物质）,病因与分类(Causes and classification),临床表现,少尿期,（,710天，平均56天，最长1月以上）,尿（比重低而固定、尿蛋白、红细胞和管型）,水电解质和酸碱平衡失调,水中毒,电解质紊乱（三高三低）,高血钾,高血镁,高血磷,低血钙,低血钠,低氯血症,酸中毒,临床表现,代谢产物积聚尿毒症,（氮质血症、酚、胍等毒性物质增加）,恶心呕吐,头痛、烦躁、倦怠无力、意识模糊，甚至昏迷,出血倾向,（血小板质量、毛细血管脆性、肝功损害、,DIC,）,皮下出血,口腔粘膜、齿龈出血,胃肠道出血,临床表现,高血压,肺水肿,脑水肿,心律紊乱、心肌病变,临床表现,多尿期（14天）,尿量增加的形式,突然增加（多于,5,7,日，尿量骤增至,1500ml/24h,）,逐步增加（多于,7,14,日，尿量增至,200-500ml/24h,）,缓慢增加（尿量增至500700,ml/24h,时，停止不增，表示难以恢复的肾损害，预后不良）,仍有水电解质平衡失调和氮质血症,易并发感染,诊断,病史及体检,病因,有无肾前性因素,有无肾后性因素,尿液检查,留置导尿，记录每小时尿量,尿酸性、比重稳定于,1.010-1.014,尿镜检,诊断,肾功能检查,尿尿素氮减少，常低于,180mmol/24h,尿钠升高（大于,175mmol/24h,）,尿渗透压,肾性常小于400,mOsm,/L,肾前性或肾小球肾炎常大于,500mOsm/L,诊断,肾功能检查,血,BUN,、,Cr,增高，每日升高3.89.4,mmol,/L,血浆/尿肌酐比率小于20,肾衰指数（,renal failure index,RFI,）,RFI,U,na,（,P,Cr,/U,Cr,）,RFI,为肾性,ARF,、,RFI,为肾前性因素,内生肌酐清除率,(,CCr,),尿肌酐浓度,每分钟尿量,血肌酐浓度,C,Cr,=,治疗,少尿或无尿期,控制入水量,量出而入、宁少勿多,每日补液量显性失水非显性失水内生,水或每日使病人体重减轻,0.5kg,营养,低蛋白、高热量、高维生素饮食,蛋白合成激素,纠正电解质失调,(高钾血症、低血钠、低钙血症、酸中毒）,抗感染,血液净化,（腹膜透析、血液透析、血液滤过）,治疗高钾血症方法,起效快但仅短时间有效的方法有：,静脉内注入钙剂以对抗钾离子对心脏的毒性作用,输入碳酸氢钠以提高血液PH值，使钾离子移入细胞内,葡萄糖胰岛素液，促进钾离子进入细胞内,口服钠离子型或钙离子交换树脂，与钾交换，使钾排出,最有效的方法是透析治疗,血液透析的适应症,血钾超过6.2mmol/L,血肌酐超过442mmol/L,严重代谢性酸中毒,出现水中毒症状和体征,尿毒症症状加重,治疗,多尿期,补充适量液体，防止细胞外液过度丧失,补液量相当于排出水分量的,1/3,1/2,纠正电解质,每日测定电解质，决定钠和钾补充量,增加蛋白质量,积极治疗感染,预防,及时识别血容量不足,有少尿表现时，应先作补液试验,按脱水性质，合理处理,扩容时保持适当的晶胶比，避免细胞间脱水加重,创伤或大手术前，充分纠正水和电解质失调,误输异型血的处理,甘露醇利尿,硷化尿液,限制肾血管收缩药的应用,去甲肾上腺素,升压素,治疗DIC,肝素,病例,男，63岁，因冠心病主动脉瓣关闭不全，行冠状动脉搭桥术和主动脉瓣换瓣术。手术时间11小时。术后一过性血压低心率减慢。术后第一天顺利拔除气管插管。血管活性药物未停。,术后第二天，体温升高，呼吸急促，随后少尿。,体检：体温38.5，呼吸38次/min，心率125次/min，血压88/52mmHg，气急，唇紫，双肺大量痰鸣音，X胸片见双下肺絮状阴影。,血检:白细胞17.410,6,/L，中性粒94%，尿素氮23.4mmol/L(正常3.2-7.1)，肌酐355umol/L (正常88-177)。PaO,2,45mmHg，PaCO,2,36 mmHg,HCO,3,-,14 mmol/L。,心电图提示心肌梗死。次日R56次/min,HR140次/min,吸入70%O,2,时,PaO,2,42mmHg,PaCO,2,48mmHg,呕吐大量咖啡色液体,尿量80ml/d,BUN 59.7 mmol/L,Cr 951umol/L,口鼻出血,病人由烦躁进入昏迷状态。,诊断？,治疗？,讨论,思考题,简述MODS的定义及病因,如何判断MODS病人的脏器和系统功能障碍？,MODS的监护与防治措施有哪些,谢谢,