慢性阻塞性肺疾病护理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,概念,病因与,发病机制,临床表现：症状与体征,辅助检查,治疗要点,护理评估,护理诊断,护理措施,健康教育,病例分析,世界慢性阻塞性肺病日,每年十一月的第三个星期三，被定为“世界慢性阻塞性肺疾病日”。,2012,年主题,Its Not Too Late.,COPD的死亡率,COPD是中国主要致死性疾病(2000年）,19.30%(1.4M),肿瘤,19.10%(1.4M),脑血管疾病,17.60%(1.28M),COPD,15.0%(1.0M),心血管疾病,1.2%(90,000),糖尿病,0%,2%,4%,6%,8%,10%,12%,14%,16%,18%,20%,死因%（2000年）,病因,确切的病因尚不清楚，可能与下列因素有关。,1、,吸烟,为,COPD,重要发病因素。,2、职业性粉尘和化学物质(烟雾、过敏原、工业废气及室内空气污染等)：接触某些特殊的物质、刺激性物质、有机粉尘及过敏原能使气道反应性增加。,3、空气污染：化学气体如氯、氧化氮、二氧化硫等，对支气管黏膜有刺激和细胞毒性作用。,4、感染：,呼吸道感染,是,COPD,发病和加剧的另一个重要因素。,肺炎链球菌和流感嗜血杆菌可能为COPD急性发作的主要病原菌。,5、蛋白酶抗胰蛋白酶失衡,蛋白酶对组织有损伤和破坏作用：抗蛋白酶对弹性蛋白酶等多种蛋白酶有抑制功能。当其失衡时可导致,组织结构破坏,产生肺气肿。,病因,6、其他 机体内在因素如呼吸道防御功能及免疫功能降低、自主神经功能失调、营养、气温突变都卡可能参与COPD的发生于发展。,吸烟,肺泡巨噬细胞,CD8,+,T,细胞,?,中性粒细胞趋化因子,细胞因子,(IL-8),介质,(LTB,4,),蛋白酶,中性肽内切酶,组织蛋白酶 金属基质蛋白酶,a,1,-,抗胰蛋白酶,SLPI TIMPs,_,粘液分泌过多,（慢性支气管炎）,气道壁塌陷,(,肺气肿,),Adapted from Barnes TiPS 19,417,1998,蛋白酶抑制剂,中性粒细胞,上皮细胞,O,2,-,炎症,小气道疾病,气道炎症,气道重塑,肺实质破坏,肺泡牵拉作用消失,弹性回缩力下降,气流受限,气道重塑是发生气流受限的主要病理基础,发病机制,临床表现,症状,症状：“,咳”、“痰”、“喘”进行性呼吸困难,(1),慢性咳嗽,：,通常为,首发症状,。初起咳嗽呈间歇性，,早晨较重,，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。少数病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。,(2),咳痰：,咳嗽后通常咳少量白色或浆液性泡沫痰。部分患者在,清晨较多,；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。,(3),气短或呼吸困难：,这是,COPD,的,标志性症状,，是使患者焦虑不安的主要原因，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。,(4)喘息和胸闷：,不是COPD的特异性症状。部分患者特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。,(5)全身性症状：,在疾病的临床过程中，特别在较重患者，可能会发生全身性症状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。合并感染时可咳血痰或咯血。,临床表现体征,视诊：,桶状胸。部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸。,触诊,触觉语颤减弱或消失。,叩诊,肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。,听诊,两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及干性啰音和（或）湿性啰音。,0（高危）,有,COPD的,高,危险因素，有咳嗽、咳痰症状,FEV180%预计值 肺功能正常,（轻度）FEV1/FVC70%有或无慢性咳嗽,、,咳痰症状,（中度 FEV1/FVC70%常伴咳嗽、咳痰,50%FEV180%活动后呼吸困难症状,（重度）FEV1/FVC70%常伴咳嗽、咳痰,30%FEV150%呼吸困难症状，AE,（极重度）FEV1/FVC70%伴慢性呼衰，可合并,FEV130%orFEV150%，肺心病及右心衰,严重程度分级及标准,根据第一秒用力呼气容积占用肺活量的百分比（,FEV1/FVC,）、第一秒用力呼气容积占预计百分比,FEV1,和症状对COPD的严重程度分级。,急性加重期,（Acute Excerbation COPD，AECOPD）,短期内咳嗽、咳痰、气短、喘息加重，痰量增加，,呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状。,最常见原因是感染,稳定期：,患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或轻微,。,Anthonisen定义,（2项以上症状即可）,病程分期,常见并发症,慢性呼吸衰竭,慢性肺源性心脏病,自发性气胸,辅助检查,（一）,肺功能测定：,判断气流受阻的,客观指标,，对COPD的诊断、严重度判断、评价疾病进展、预后及治疗反应均有重要意义。,1、第一秒用力呼气量占用力肺活量比值(FEV1/FVC)：70%,，评价,气流受限,的敏感指标。,2、,第一秒用力呼气容积占预计百分比（,FEV1,%预计值）：评估COPD,严重程度,的良好指标。,FEV1/FVC70%,及,FEV180%,，可确定为不能完全可逆的气体受限。,3、肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）和残气量（RC）增高、肺活量（VC）减低，表明肺过度充气，有参考价值。,辅助检查,（二）,动脉血气分析：静息状态下在海平面呼吸空气条件下，PaO260 mm Hg和(或)SaO290，提示呼吸衰竭。,如PaO270 mmHg，pH7.30提示病情危重。,（三）影像学,：胸廓前后径增大，肋骨水平，肋间隙增宽，膈肌低平，两肺野透亮度增高，肺纹理变细、减少，,或有肺大泡征象,。,（四）,其他：血常规、痰涂片、痰培养,。,肺气肿胸片,COPD治疗目标：,防治病因、缓解症状、减慢肺功能衰退、,减少急性发作和医院就诊、改善生活质量。,突出稳定期的药物治疗，尤其是支气管舒张剂的应用。,（一）确定急性加重期的病因及病情严重度。,（二）根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。（三）,支气管舒张剂,：主要品种有沙丁胺醇、异丙托溴铵和茶碱类。（四）氧疗：长时间持续低流量吸氧。（五）,抗生素,：治疗的关键。一般根据病原菌药敏选用抗生素。（六）糖皮质激素：急性期可考虑短期使用。（七）控制并发症,急性加重期的治疗：,稳定期治疗,教育和劝导患者戒烟,支气管舒张药：短期应用可缓解症状、长期规律的使用可预防和减轻症状。,1、,2,受体激动剂,沙丁胺醇 沙美特罗,2、,抗胆碱药,异丙托溴铵 噻托溴铵,3、,茶碱类,氨茶碱 缓释茶碱,祛痰药,盐酸氨溴索,长期家庭氧疗（,LTOT,）持续低流量吸氧,12L/min,，,每天吸氧,15h,，对COPD慢性呼吸衰竭者可提高生活质量和生存率。,无创机械通气,护理评估,1,、病史：,起病时间、主要症状及特点、病因与诱因、伴随症状、诊治经过及患病以来一般情况等。注意咳嗽、咳痰、呼吸困难的性质、特征、影响因素等。,询问有无哮喘、支扩等病史，工作、生活环境，吸烟及家族遗传史。,注意了解病人及家属对疾病的认识程度、对诊治的依从性以及能得到的社会支持、社区保健服务等。,2、身体评估：,生命体征的监测,精神意识的状况,营养状况的评定,皮肤粘膜有无发绀等缺氧征,胸部体检有无阳性发现,3、实验室及其它检查,注意有无影像学、呼吸功能、血气分析的改变及程度。,护理诊断,1.,气体交换受损,：,与支气管阻塞、,通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少,有关,。,2、,清理呼吸道无效：,与痰液黏稠，,气道湿度减低和无效咳嗽,有关。,3.活动无耐力：,与疲劳、呼吸困难、氧供与氧耗失衡,有关。,4.营养失调：低于机体需要量,与食欲减低、摄入减少、腹胀、呼吸困难、痰液增多有关。,5.焦虑、个人应对无效：,与呼吸困难迁延、家庭支持,不足或缺乏有关信息有关。,6.潜在并发症：,自发性气胸、呼吸衰竭。,护理目标,病人呼吸困难减轻或消失,能有效咳痰,活动耐力增加,营养状况改善,情绪稳定,护理措施,（一）一般护理,1休息与,活动,卧床休息，协助病人采取舒适体位，病,情严重时采取身体,前倾位,，使辅助呼吸肌参与呼吸。,视病情安排适当的活动，以不感到疲劳、不加重症状,为宜。室内保持合适的温湿度。,2饮食护理,高热量、高蛋白、高维生素的软食，避免 食用产气(豆类、土豆、胡萝,卜,、汽水等)及易引起便 秘(油煎食物、干果、坚果等)的食物，少量多餐,。,（,二）,病情观察,监测病人生命体征的变化，尤其是呼吸频率、深度、节律变化。,观察病人咳嗽、咳痰情况，痰液的性质、颜色、量。,有无心悸、胸闷、水肿及少尿。,定期监测动脉血气分析变化,和水、电解质、酸碱平衡情况,。,密切观察病人有无头痛、烦躁、昼睡夜醒、意识状态改变等肺性脑病表现。,（三）氧疗护理,呼吸困难伴低氧血症的患者，遵医嘱给氧。鼻导管持续低流量吸氧，,12L/min,。应避免吸入氧浓度过高而引起的二氧化碳潴留。提倡,每天吸氧,15h,。,氧疗有效指标：病人呼吸困难减轻、呼吸频率减慢、发绀减轻、心率减慢、活动耐力增加。,（四）用药护理,抗生素：注意观察感染控制的效果及不良反应。,呼吸兴奋剂：观察有无恶心呕吐、烦躁、面红、肌肉震颤等不良反应。,排钾利尿剂：监测电解质变化。,止咳药：可待因有中枢镇咳作用，观察有无恶心、呕吐、便秘、呼吸道阻塞等不良反应。,祛痰药：溴己新偶有恶心、转氨酶增高，胃溃疡者慎用。盐酸氨溴索是润滑性，不良反应少。,（五）,保持呼吸道通畅,1、指导痰多粘稠、难咳的病人,多喝水,，以湿化气道、稀释痰液的目的。,保持每天饮水,1,、,52L,以上,。,2、指导有效咳嗽、胸部叩击或体位引流。,3、雾化吸入：,取,坐位、半坐位,，尽量避免仰卧位，必须仰卧位时需将床头,抬高30,。,治疗时患者需进行慢而深的吸气，吸气末梢停片刻，这样会使雾滴吸入更深。,通常每次吸入,1020分钟，每日23次,，一疗程12周。吸入时必须从小剂量开始，待适应后再逐渐加大剂量，直到吸完全部药液为止。切不可一开始就用大剂量，因大量的冷雾气急剧进入气道会使气道平滑肌痉挛，导致憋气、呼吸困难加重。,雾化吸入期间要注意观察病情变化。如果出现咳嗽、气促等症状，就应立即停止雾化吸入。,凡吸入激素者，应及时漱口，,注意口腔卫生,，以防口咽部念珠菌感染和不适。,雾化器在使用前必须严格消毒，每天更换1次；不使用时，整个系统内不应有液体存留，以免细菌滋生；雾化治疗时应使用无菌溶液，预防,呼吸道再感染,。,深呼吸和有效咳嗽：,指导病人每24小时定时进行数次随意的深呼吸，在吸气终了屏气片刻后爆发性咳嗽，促使分泌物从远端气道随气流移向大气道。,胸部叩击,：,通过叩击震动背部，间接地使附在肺泡周围及支气管壁的痰液松动脱落。,方法为五指并拢，向掌心微弯曲，呈空心掌，腕部放松，迅速而规律地叩击胸部。,叩击顺序从肺底到肺尖，从肺外侧到肺内侧，每一肺叶叩击,13,分钟。,叩击同时鼓励病人作深呼吸和咳嗽，咳痰。,叩击时间,1520,分钟,为宜，,每日,23,次,，餐前进行。,叩击时应询问病人的感受，观察面色，呼吸，咳嗽，排痰情况，检查肺部呼吸音及啰音的变化。,5,体位引流：,病灶部位开口向下，利用重力，籍有效咳嗽或胸部叩击将分泌物排出体外。引流多在早餐前,1,小时、晚餐前及睡前进行，每次,1015,分钟。,（六）,呼吸功能锻炼：,1、,腹式呼吸,原理：深而缓的腹式呼吸使呼吸阻力减低，潮气量增大，死腔通气比例降低，气体分布均匀，通气/血流比例失调改善。同时，通过腹肌主动的舒张与收缩可增加膈肌运动，提高通气量，减少氧耗量，减轻呼吸困难，提高活动耐力。,方法：教会病人取坐位或,卧,位，一手放于腹部，一手放于胸部。吸气时尽量挺腹，胸部不动；呼气时腹部内陷，尽量将气呼出。,每分钟78次，每次1020分钟，每日锻炼2次。|,2、,缩唇式呼吸,原理：增加气道外口段阻力，使等压点移向中央大气道，可防止气道过早闭合。,方法：用鼻吸气用口呼气，呼气时嘴唇缩成吹笛状，气体经缩窄的嘴唇缓慢呼气，吸气与呼气之比为,1：2或1：3,.,每日2-3次，每次10-15分钟。,（,七,）心理护理,护士要多与病人沟通，安慰病人，帮助病人了解疾病的过程，提高应对能力，增强自信心。培养病人的生活情趣，分散病人的注意力，以消除焦虑，缓解压力。积极协助病人取得家庭和社会的支持，增强病人战胜疾病的信心，缓解其焦虑急躁情绪。,健康教育,（一）,戒烟,5月31号世界无烟日,避免接触吸烟人群或环境,多吃水果、蔬菜为主的低热量饮食,合理安排生活 可贴戒烟膏药（内含少量尼古丁）,戒烟时可出现坐立不安、烦躁、失眠等,有计划地逐渐戒烟以减轻戒断症状,健康教育,（二）长期家庭氧疗,（,Long term oxygen therapy,）,时间：,每天吸氧,15h,氧流量：,l,2L,min,指导病人及家属：,了解氧疗的目的、注意事项；,注意安全：供氧装置周围严禁烟火；,导管须每天更换，以防堵塞；,监测氧流量：防止随意调高氧流量；,防止感染：氧疗装置定期更换、清洁、消毒。,健康教育,（四）,营养支持,：高营养、八分饱、忌产气。,（五）康复,锻炼,：依据呼吸困难与活动之间的关系，合理安排工作、生活与活动。步行、慢跑、体操等。,（六）,避免或减少急性发作,，,预防感冒，合理用药,，症状加重时要及时就诊。,指导病人和家属了解、适应慢性病，熟悉疾病及其治疗知识，正确对待疾病，鼓励病人自我护理。,避免诱发因素，注意保暖，有条件者改善生活环境。,病例分析,1.患者，男，62岁，15年来每于冬季或受凉后出现咳嗽、咳痰、为黄白色粘痰，伴喘息，不伴发热，诊断为“慢性支气管炎”。给予抗感染、止咳、化痰等治疗后，可缓解。近2年来自觉呼吸费力较前加重，平地缓慢步行100米或登楼1层即感气促，必须停下休息。3天前受凉后再次出现咳嗽、咳痰，为黄色粘痰，自觉发热伴喘息，故来院就诊。发病以来纳差，睡眠欠佳。,查体：T37，BP120/80 mmHg，R26次/分，P90次/分，神清，口唇稍紫绀，桶状胸、肋间隙增宽，呼吸运动减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿啰音，余（）。血气分析PaO262 mmHg，PaCO240 mmHg，入院后医生确诊为“慢性阻塞性肺疾病急性发作”。给予抗生素治疗5天后症状缓解，但病人仍有呼吸困难，医生嘱其进行家庭氧疗。,请写出：（1）该患者目前主要的一个护理诊断。,（2）家庭氧疗的给氧方式、给氧浓度和时间。,（3）呼吸锻炼的两种方法及其目的。,2.,男性，,75,岁，咳嗽、咳痰、伴气喘,20,多年，,10,多年前诊断为慢性支气管炎、肺气肿。,20,多天来气喘加剧，不能平卧，咳白色泡沫痰，近,2,日痰呈黄色，粘稠，不易咳出，夜间烦躁，不眠，白天嗜睡。,查体：,T36.9,，,P 110,次,/,分，,R 28,次,/,分，,BP 150/80mmHg,，神清，答话有时不切题，半卧位，紫绀，结膜轻度水肿，桶状胸，肺部叩诊呈过清音，两肺散在哮鸣音，肺底有水泡音，心率,110,次,/,分，律整，肝脾未及，腹水征（,-,），下肢不肿。,化验：血,WBC 12.0109/L,，血,pH 7.24,，,PaO2 5.3kPa(40mmHg),，,PaCO2 10.7kPa(80mmHg),。,问题：,（,1,）目前病人发生了什么并发症？,（,2,）写出,2,个主要的护理诊断。,（,3,）写出目前病人病情观察、饮食、给氧、排痰的护理措施。,（,4,）家属反映病人已两夜未眠，要求给予安眠药，应否给予？为什么？,结束了，谢谢！,