常见心律失常的诊断与治疗.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心律失常诊断治疗及进展,*,你们好,常见心律失常的诊断与治疗,2,临床诊断思路,有没有心律失常？,什么类别？,发生机制是什么？,可能病因是什么？,如何诊断？,是否需要治疗？如何治疗？,3,病例,某女，,49,岁，发作性心慌并头晕,5,年。门诊测血压,116/68mmHg,，心率,76,次,/,分，律齐，无杂音。门诊心电图大致正常。拟诊更年期综合症，调节植物神经等治疗无效，症状发作似较前频繁，发作持续时间延长。拟“心律失常”收入院进一步检查治疗。,心慌、头晕,4,有没有心律失常？,心律失常是指心脏跳动的,起源（部位）,传导,节律,频率,等的任何一项异常。,5,病例,该患者入院补充询问病史，于半年前绝经，体检无异常发现，心电图检查抓到偶发的室性早搏，其他如,ST/T,均无异常，早搏发生时患者无心慌头昏等症状。,该病人有没有心律失常？当然有，但肯定不是单纯的室性早搏。那到底是什么类别的心律失常呢？,6,什么类别？,心律失常按病理生理分类,（一）冲动起源异常,1,窦性心律失常,2,异位心律,（二）冲动传导异常,1,生理性,2,病理性,3,房室间传导途径异常,窦性心动过速,窦性心动过缓,窦性心律不齐,窦性停搏,窦房阻滞,7,什么类别？,心律失常按病理生理分类,（一）冲动起源异常,1,窦性心律失常,2,异位心律,（二）冲动传导异常,1,生理性,2,病理性,3,房室间传导途径异常,（,1,）被动性异位心律,逸搏（房性 房室交界性、室性）；,逸搏心律（房性、房室交界性、室性）。,（,2,）主动性异位心律,过早搏动（房性、房室交界性、室性）；,阵发性心动过速（室上性、室性）；,心房扑动、心房颤动；,心室扑动、心室颤动。,8,什么类别？,心律失常按病理生理分类,（一）冲动起源异常,1,窦性心律失常,2,异位心律,（二）冲动传导异常,1,生理性,2,病理性,3,房室间传导途径异常,干扰及房室分离,9,什么类别？,心律失常按病理生理分类,（一）冲动起源异常,1,窦性心律失常,2,异位心律,（二）冲动传导异常,1,生理性,2,病理性,3,房室间传导途径异常,窦房传导阻滞,心房内传导阻滞,房室传导阻滞,心室内传导阻滞,右束支传导阻滞,左束支传导阻滞,左束支分支传导阻滞,10,什么类别？,心律失常按病理生理分类,（一）冲动起源异常,1,窦性心律失常,2,异位心律,（二）冲动传导异常,1,生理性,2,病理性,3,房室间传导途径异常,预激综合征,房室结双径路,从传导异常看失常：,指令存在不合理之处,指令下传存在障碍,越级传达指令,11,病例,补充询问病史，心慌头昏等症状呈发作性，突发突止。分析以下诊断最可能：,阵发性室上性心动过速。,阵发性房速、房扑、房颤。,阵发性室性心动过速。,肾上腺嗜铬细胞瘤并阵发性窦性心动过速,那么，这些心动过速发生机制是什么？,12,发生机制是什么？,冲动形成异常,冲动传导异常,异常自律性增高,：窦房结、异位起搏点,以下病理生理状态常见：,内源性或外源性儿茶酚胺增多；,电解质紊乱（如高血钙、低血钾）,缺血缺氧及再灌注,机械性效应（如心脏扩大）,药物：如洋地黄等。,触发活动：,13,发生机制是什么？,冲动形成异常,冲动传导异常,异常自律性增高,：,触发活动：,局部儿茶酚胺浓度增高,低血钾,高血钙,洋地黄中毒等,-,细胞内钙的积累,-,动作电位后的除极化,-,称为后除极,-,后除极化的振幅继续增高,-,达到阈水平,-,重复的激动,-,连续触发激动,-,形成阵发性心动过速。,14,发生机制是什么？,冲动形成异常,冲动传导异常,折返,形成折返激动的条件是：,两个或多个部位的电生理的不均一性），形成一个潜在的闭合环；,一条通道内发生单向阻滞；,可传导通道的传导减慢,使最初阻滞的通道有时间恢复其兴奋性；,最初阻滞的通道的再兴奋，完成一次折返,15,发生机制是什么？,冲动形成异常,冲动传导异常,传导阻滞：,度,AVB,度,型,AVB,度,型,AVB,度,AVB,完全性右束支传导阻滞,完全性左束支传导阻滞,左前分支传导阻滞,左后分支传导阻滞,16,可能的病因是什么？,1,、心脏,2,、神经,3,、体液,各种心脏病心脏结构功能,炎症、电解质紊乱、缺血缺氧损伤、肿瘤,植物神经紊乱,甲亢,病因,17,如何诊断？,病史,体格检查,心电图检查,动态心电图记录,运动试验,食管心电图,临床电生理检查,病史和体征作出初步诊断：,发作时心率、节律（规则与否、漏搏感等），发作起止与持续时间。,发作时有无低血压、昏厥或近乎昏厥、抽搐、心绞痛或心力衰竭等表现，,以及既往发作的诱因、频率和治疗经过，,18,如何诊断？,病史,体格检查,心电图检查,动态心电图记录,运动试验,食管心电图,临床电生理检查,判断心律失常的性质,对血流动力状态的影响,听诊心音了解心室搏动率的快、慢和规则与否,结合颈静脉搏动所反映的心房活动情况,19,如何诊断？,病史,体格检查,心电图检查,动态心电图记录,运动试验,食管心电图,临床电生理检查,是确诊心律失常的重要依据。,应包括较长的,或,V1,导联记录。,注意,P,和,QRS,波形态、,P-QRS,关系、,PP,、,PR,与,RR,间期，判断基本心律是窦性还是异位。,P,波不明显时，加大电压或加快纸速，还可用食管导联或右房内电图显示,P,波。,20,如何诊断？,病史,体格检查,心电图检查,动态心电图记录,运动试验,食管心电图,临床电生理检查,动态心电图,24,小时连续记录可能记录到心律失常的发作,自主神经系统对自发心律失常的影响,自觉症状与心律失常的关系，并评估治疗效果,21,如何诊断？,病史,体格检查,心电图检查,长时间心电图记录,运动试验,食管心电图,临床心电生理检查,可能在心律失常发作间歇时诱发心律失常，因而有助于间歇发作心律失常的诊断,22,如何诊断？,病史,体格检查,心电图检查,长时间心电图记录,运动试验,食管心电图,临床心电生理检查,左房后壁比邻食道。,记录到比体表心电图更清晰的心房电位。,心房快速起搏或程序电刺激，以利于心律失常的诊断和治疗。,23,食管心电图,24,如何诊断？,病史,体格检查,心电图检查,动态心电图记录,运动试验,食管心电图,临床电生理检查,有创，心腔内心电图，希氏束电位,确诊心律失常的性质,判断窦房结和房室传导系统功能,诱发室上性和室性快速心律失常,确定心律失常起源部位,评价药物与非药物治疗效果,以及为手术、起搏或消融治疗提供必要的信息。,25,是否需要治疗？如何治疗？,致命性心律失常紧急治疗,易形成致命性心律失常积极治疗,非致命有症状者需要治疗,非致命无症状者积极观察,26,窦性心动过速,频率超过,100,次,/,分,.II,导联,P,波正向,生理状况和病理状况下。也可由药物引起,生理状态：交感兴奋,病理性：发热、甲亢、贫血、休克、缺氧、心衰,药物：肾上腺素、阿托品，扩血管,27,阵发性室上性心动过速,（,paroxysmal supraventricular,tachycardia,）,是一类以折返为发生机制的心律失常的总称,根据折返的部位分为,4,种，其中后二者占,90%,以上,窦房折返性心动过速,房内折返性心动过速,房室结内折返性心动过速（,AVNRT,）,房室折返性内心动过速（,AVRT,）,28,房室结双径路及折返,折返通路：局限于房室结，快径路、慢径路，慢径前传、快径逆传,29,房室结双径路电生理表现,30,房室折返性心动过速,发生机制为房室旁路折返,房室旁路分显性旁路和隐匿性旁路（仅具有逆传功能）。可分为顺向性房室折返性心动过速（,90%,）和逆向性房室折返性心动过速,31,房室旁路折返示意图,32,预激综合征心电图,右侧显性旁路,左侧显性旁路,33,室上性心动过速的治疗,兴奋迷走神经的手法,药物：,ATP,、心律平、异搏定、洋地黄,超速抑制,同步电复律,RFCA,34,程控刺激可诱发和终止,显性旁路，窦性心律有预激图形,逆行心房激动顺序异常（偏心性）,电生理特点,35,预激合并房颤,禁止应用阻断房室结的药物（,洋地黄、,受体阻滞剂、异搏定等,）,36,AF,转为,VF,37,型房室传导阻滞,P-R,间期固定，,P,波呈比例脱落，下传的,QRS,波正常,38,1.P-P,间期相等,R-R,间期相等,2.P,波与,QRS,波群无固定时间关系,(P-R,间期不等,),3.,心房率快于心室率,(P-P,间期,10,分钟，药物和低温保护,42,能量和位置的选择,电复律,50-100J,电除颤,200-360J,位置,:,前尖位,尖后位,前后位,43,室颤,200-360J,房颤,100-150J,室速及室上速,100J,左右,房扑,50-100J,根据病人肥胖、心脏大小、肺气肿等实际情况酌情增减。,步骤,1,选择能量,elect energy,2,充电,charge,3,放电,shock,44,谢谢！,45,