2022神经康复病区脑卒中的护理查房培训.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,脑卒中护理查房,神经康复病区,Introduction of nursing measures of nursing ward round for stroke patients Introduction of nursing,汇报人：,xxx,时间：,20XX.XX,查房目的,熟悉脑卒中的概念,证侯分型,掌握脑卒中静脉溶栓的护理,掌握脑卒中康复体位护理,掌握脑卒中吞咽障碍的护理,掌握脑卒中中医特色操作,根据病史提出的护理问题,1,中风的定义,2,静脉溶栓的护理,3,吞咽障碍的护理,4,目录,中医特色操作,5,Introduction of nursing measures of nursing ward round for stroke patients nursing Introduction of nursing measures of nursing,第一部分,根据病史提出的护理问题,病史,患者金,xx,，男性，,xx,岁，于,20 xx,年,xx,月,xx,日,xx,：,xx,因“右侧肢体功能障碍伴失语,1,小时”，门诊拟“脑梗塞”平车收住我科。,根据病史提出的护理问题,病史,既往史：,高血压病史,多,年，,自服厄贝沙坦、阿司匹林，血压控制可，,20 xx.xx.,及,20 xx.x,有两次脑卒中病史，并留有言语表达不利后遗。,根据病史提出的护理问题,病史,入院查体：,T 36,度,P60,次,/,分,R17,次,/,分，,Bp155/83mmHg,，神清，精神软，呼吸调匀，失语，反应略迟钝，双眼向左凝视，双瞳孔等大等圆，直径,2.5mm,，对光反应灵敏，右侧鼻唇沟变浅，伸舌居中，颈软，右侧肢体肌力,0,级，左侧肢体肌力,5,级，双侧巴氏征（,+,）。,NIHSS,评分,24,分，,洼田饮水试验结果示：,1级，舌淡红苔白腻，脉沉迟。,根据病史提出的护理问题,病史,辅助检查,急诊头颅,CT,示：双侧基底节区腔隙性脑梗塞；老年性脑改变,。,12,、,12,（溶栓后,24h),头颅CT示：左颞顶叶、左基底节区脑梗塞；左侧基底节区腔隙性脑梗；老年性脑梗塞,。,12,、,17MRI:,左侧额颞顶叶及左侧基底节区新近脑梗塞伴脑梗塞后出血；,左侧颞顶叶软化灶,；左侧大脑中动脉,M2,段狭窄,随机血糖,9,.6mmol/L,，糖化血红蛋白：,6.2%,。,根据病史提出的护理问题,根据病史提出的护理问题,病史,入院后给予的诊疗计划：,康复科特级护理，病重，半流质饮食，鼻导管吸氧,3L/min,，心电监护。,rt-PA,静脉溶栓。,依达拉奉清除自由基，阿司匹林抗血小板聚集、甘露醇脱水利尿降压、帕罗西汀抗抑郁等对症支持治疗。,康复针灸、理疗、运动作业疗法,根据病史提出的护理问题,根据病史提出护理问题,躯体活动障碍：与偏瘫有关,语言沟通障碍：与大脑语言中枢功能受损有关,有异常出血的危险：与溶栓药物使用有关,抑郁：与多次中风，言语障碍影响交流有关,知识缺乏：与缺乏疾病防治及康复相关的知识。,根据病史提出的护理问题,根据病史提出护理问题,躯体活动障碍：与偏瘫有关,护理措施：,按时翻身拍背，保持皮肤清洁，床边置床栏防止坠床。,尽量避免在患侧肢体进行穿刺及测血压。,定期按摩患侧肢体，及早进行肢体功能锻炼，患肢注意保暖。,护理评价：患者已能独立步行，日常生活能力,60,分。,根据病史提出的护理问题,根据病史提出护理问题,语言沟通障碍：大脑语言中枢功能受损有关,护理措施：,语言康复训练,心理护理,护理评价：患者失语症状稍好转，能发音，含糊。,根据病史提出的护理问题,根据病史提出护理问题,有异常出血的危险：与溶栓药物使用有关,护理措施：,加强病情观察,定期及时监测出凝血功能,溶栓,24,内尽量避免不必要的肌肉及静脉注射等治疗,效果评价：无异常出血。,根据病史提出的护理问题,根据病史提出护理问题,抑郁：多次中风，言语障碍影响交流有关,护理措施：,多与病人沟通，沟通时语速要慢，及时表扬患者的小进步,家属多关心患者，亲情支持。,使用抗忧郁药,护理评价：患者情绪稳定，配和治疗。,根据病史提出的护理问题,根据病史提出护理问题,知识缺乏：缺乏疾病防治及康复相关的知识。,护理措施：,疾病相关知识宣教,饮食指导,药物的作用及副作用宣教,肢体功能锻炼指导,护理效果评价：家属已掌握,Introduction of nursing measures of nursing ward round for stroke patients nursing Introduction of nursing measures of nursing,第,二,部分,中风的定义,中风的定义,一种脑部的损害。,主要由脑部血液供应障碍引起。,主要发生在大脑的动脉。,有缺血和出血两种形式。,发作迅速,卒中后伴随不同程度的残疾,什么是中风？,中风的定义,分证论治,中经络：,肝阳暴亢，风火上扰。,临床表现：半身不遂，口舌歪斜，言语不利，舌质红，苔黄或黄躁，脉弦或弦数。,治法：平肝泻火，熄风通络。,风痰瘀血，痹阻脉络。,临床表现：半身不遂，口舌歪斜，言语不利，肢体拘急，肢体麻木，头晕目眩，舌质暗红，苔白腻，脉弦滑。,治法：祛风化痰通络,中风的定义,分证论治,痰热腑实，风痰上扰,临床表现：半身不遂，口舌歪斜，腹胀便秘，头晕目眩，舌质红，苔黄腻或黄躁，脉弦滑大。,治法：通腑化痰,气虚血瘀证,临床表现：半身不遂，言语不利，口舌涡斜，肢体瘫痪，气短乏力，舌质暗淡，或有瘀斑，苔薄白或白腻，脉细缓，或细涩。,治法：益气活血,中风的定义,分证论治,阴虚风动证,临床表现：半身不遂，言语不利，口舌涡斜，手足心热，肢体麻木，舌质红或暗红，苔少或光剥无苔，脉弦细或弦细数。,治法：育阴熄风活络,Introduction of nursing measures of nursing ward round for stroke patients nursing Introduction of nursing measures of nursing,第三部分,静脉溶栓的护理,静脉溶栓的护理,静脉溶栓的护理,1,、溶栓前准备,病情评估（患者意识、生命体征变化）。,抽血、建立静脉通道（选择粗大、直的上肢静脉或深静脉）采用留置针，避免选用下肢静脉。,心电监护。,陪伴去做,CT,。,患者、家属的宣教及心理护理。,静脉溶栓的护理,静脉溶栓的护理,2,、溶栓用药,rt-PA,（,3-4.5,小时内）,剂量：,0.9mg/Kg/,次 最高剂量不超过,90mg,用法：加入生理盐水中，,10,剂量在,1,2,分钟内立即,iv,，其余,90,在,60,分钟静脉滴完毕，输注完毕后生理盐水冲管。,用药注意事项：用药前嘱病人解大小便，药品应放冰箱冷藏、避光保存，药液应现配现用，保证药物的剂量、用法正确，保证药物在规定时间内输注。,静脉溶栓的护理,静脉溶栓的护理,病情观察：,生命体征,15 minutes 2 hours,30 minutes 6hours,60 minutes until 24 hours,意识、瞳孔、肌力：发现异常立即报告医生。,出血征象：皮肤及粘膜有无皮下出血、牙龈出血、鼻出血、注射部位有无渗血、胃出血、便血、血尿、颅内出血。,|,静脉溶栓的护理,静脉溶栓的护理,病情观察,仔细聆听病人主诉：如，腹痛（肠系膜上静脉栓塞）四肢局部疼痛、肿胀（周围静脉阻塞）,过敏反应观察：用药,45,分钟时检查舌和唇有无血管源性水肿，如有立即停药,头颅,CT【,病情出现恶化及时复查,CT,一般用药,24,小时后复查）,】,静脉溶栓的护理,静脉溶栓的护理,注意事项,防止损伤与出血：避免不必要的触及病人，尽量减少肌肉、动静脉注射次数，药物注射完毕局部按压,5-10,分钟，注意注射部位有无发红、疼痛。,24,小时内绝对卧床、避免插胃管,用药,30,分钟内尽量避免插尿管,静脉溶栓的护理,静脉溶栓的护理,rt-PA,（重组组织型纤溶酶原激活剂）又名爱通立。可与血栓中纤维蛋白结合成复合体，后者与纤溶酶原有高度亲和力，使之转变为纤溶酶，以溶解新鲜的纤维蛋白，故,rt-PA,只引起局部溶栓，而不产生全身溶栓状态，其半衰期为,3-5min.,静脉溶栓的护理,康复体位护理,仰卧位：最差体位,健侧卧位,患侧卧位：最佳卧位,床上坐位,轮椅坐位,静脉溶栓的护理,仰卧位：最差卧位,患侧肩胛和上肢下垫一软枕，整个上肢平放于枕上,肩关节外展,45,肘关节、腕关节伸展，前臂旋后，掌心向上,手指伸展略分开，拇指外展,患侧髋下、臀部、大腿外侧下面垫个软枕，髋关节稍向内旋,膝关节稍弯曲，膝下可垫一软枕,踝关节背曲,90,，足尖向上,防止足下垂，在床尾放置软枕,静脉溶栓的护理,仰卧位：最差卧位,肩后软枕,外展,45,伸展旋后,向上,手指分开,臀下软枕,膝下软枕,背曲,90,足底软枕,静脉溶栓的护理,健侧卧位,患侧上肢下垫一软枕，肩前屈,90-130,，肘和腕关节保持自然伸展，前臂旋前，腕关节背伸，手心向下自然伸展。,患侧下肢取轻度屈曲位，置于软枕上。患侧踝关节不能内翻悬在枕头边缘，防止足下垂。身后可放置软枕支撑。,静脉溶栓的护理,健侧卧位,胸前软枕,膝下软枕,背后软枕,肩前屈,90-130,半屈曲位,垂直位,静脉溶栓的护理,患侧卧位：最佳卧位,斜侧卧约,40-60,度，背后软枕塞稳，患侧上肢前伸，使肩部向前，确保肩胛骨的内缘平靠于胸壁。上臂前伸以避免肩关节受压和后缩。肘关节伸展、前臂旋后，手指张开，掌心向上。,手心不应放置任何东西，否则因抓握反射的影响而引起手内肌的痉挛。,患侧下肢：健肢在前，患肢在后，患侧下肢轻度屈曲，稍稍被动背屈踝关节,健侧下肢髋、膝关节屈曲，由膝至脚部用软枕支持，避免压迫患侧下肢肢体。,静脉溶栓的护理,患侧卧位：最佳卧位,背后软枕,掌心向上,手指分开,前臂旋后,上臂前伸,膝、脚下软枕,静脉溶栓的护理,床上坐位,髋关节屈曲,90,，背部软枕垫好，保持躯干伸展，双上肢伸展位放在床前桌上。,最好臀下置一坐垫，双膝屈曲,50-60,，膝下垫一软枕，患侧足底放一软枕，保持踝关节背屈或足中立位。,静脉溶栓的护理,床上坐位,背后软枕,上肢伸展位,髋关节屈曲,90,双膝屈曲,50-60,膝下软枕,足底软枕,静脉溶栓的护理,轮椅坐位：上肢,患者上身直立，在轮椅靠背处垫一木板。,臀部尽量坐在轮椅坐垫的后方。,偏瘫侧要避免肘关节的过度屈曲,偏瘫侧前臂和手用软枕支撑，以免偏瘫侧肩关节受到上肢重量向下牵拉的力量,手指自然伸展，避免过度屈曲,静脉溶栓的护理,轮椅坐位：上肢,前臂、手下软枕,静脉溶栓的护理,轮椅坐位：下肢,双腿自然下垂，在偏瘫侧下肢外侧置软垫，纠正偏瘫腿的外旋，达到两侧足尖对称，避免偏瘫侧足尖外旋。,静脉溶栓的护理,轮椅坐位：下肢,下肢外侧软枕,静脉溶栓的护理,注意事项,各种卧位应循环交替，每,2,小时变换体位,1,次,患侧在下方的侧卧位，通过自身体重对患侧肢体的挤压，增加对患侧的直觉刺激输入，使整个患侧肢体被拉长，减少痉挛，而且健侧手可以中自由活动，因此是最佳的体位,尽量减少仰卧位的时间，为最差的体位，因易受颈紧张性反射和迷路反射的影响，激发异常反射活动，强化上肢屈曲痉挛和下肢伸肌痉挛，而且该体位使骶尾部、足跟和外踝等处发生压疮的危险性增加,Introduction of nursing measures of nursing ward round for stroke patients nursing Introduction of nursing measures of nursing,第四部分,吞咽障碍的护理,吞咽障碍的护理,吞咽障碍的护理,吞咽困难的筛查,吞咽困难的评定,食物的选择,进食的原则,吞咽功能训练,吞咽障碍的护理,吞咽困难筛查第一步,若存在下述情况之一者，则按照重度吞咽困难处理,意识障碍,认知功能下降无法合作,其他原因无法经口进食，注明具体情况,咀嚼困难,口角流涎,吞咽障碍的护理,吞咽困难筛查第一步,吞咽时出现头部过度动作,食物残留在口腔,每口食物或饮料需吞,2-3,次,吞咽障碍的护理,吞咽困难筛查第,二,步,进食或饮水前有呛咳,进食或饮水后有呛咳,不明原因的肺炎,不明原因消瘦,构音障碍,吞咽障碍的护理,饮水试验,若无第一步和第二步所述的情况，给予,1,杯,30ml,的水,若有第二步所述的情况，,1ml-3ml-,连续,3,个,5ml-30ml,吞咽障碍的护理,洼田饮水试验,患者端坐，喝下,30,毫升温开水，观察所需时间和呛咳情况,1,级（优）能顺利,1,次将水咽下,2,级（良）分,2,次以上，能不呛咳的咽下,3,级（中）能,1,次咽下，但有呛咳,4,级（可）分,2,次以上，但有呛咳,5,级（差）频繁呛咳，不能全部咽下,吞咽障碍的护理,洼田饮水试验,评估标准：,正常：一次饮完，,5,秒之内，即达到,1,级,可疑：一次饮完，,5,秒以上或两次饮完即达,2,级者,异常：即达,3,5,级者，依次为轻、中、重度呛咳。,注（,、,级主要进行进食方法的指导，,、,级者需要进行积极的治疗）,吞咽障碍的护理,食物的选择,吞咽障碍早期选择质地平滑均匀、有适当粘性、不易松散的食物。,进食的顺序：先磨烂的食物或糊剁碎的食物或浓液正常的食物和水,吞咽障碍的护理,进食原则,采用半坐位或坐位，进食后保持,30-60Min,，防止食物返流。,选择最佳食物黏稠度。,限制食团大小。,禁饮纯液体饮料，饮水不能用吸管。,吞咽障碍的护理,吞咽功能训练,1,2,3,4,口运动训练,舌肌锻炼,电刺激治疗,其他：球囊扩张,吞咽障碍的护理,吞咽功能训练,口运动训练（临床最常用）,发辅音,p,、,b,，快速进行唇的张开和闭合,通过发音完成张闭口动作，进行口唇肌肉运动，如发,a,、,yi,、,wu,、,f,等音,缩唇训练，尽量使患者缩拢双唇，维持,10s,左右，放松，再次缩拢双唇，再放松，反复练习,用冰块进行温度刺激，如流涎以一侧为主，可用冰块刺激局部和在患侧内外摩擦,令患者面对镜子，练习微笑、撅嘴、龇牙等动作，以促进唇的运动，加强唇的力量，练习唇在各个方向的活动力量,吞咽障碍的护理,吞咽功能训练,舌肌锻炼,训练者把持在冰块中放置过的不锈钢勺柄，在舌的各个面做按摩动作后，让患者做舌前伸、后缩、侧方运动和舌背抬高运动，患者舌肌瘫痪严重时训练者用纱布轻轻把持舌进行运动。,吞咽障碍的护理,吞咽功能训练,冷刺激治疗：用冰不锈钢勺柄，反复摩擦前腭弓、腭帆及扁桃体窝的部位，刺激,20-30,次，然后令患者做空吞咽动作，再刺激再吞咽，反复进行，持续,20-30min,。,Introduction of nursing measures of nursing ward round for stroke patients nursing Introduction of nursing measures of nursing,第,五,部分,中医特色操作,中医特色操作,中医特色操作,穴位贴敷,耳穴埋豆,艾灸,穴位注射,中医特色操作,盗汗,-,穴位贴服,涌泉穴（足底前部凹陷处）,药物：吴茱萸（碾细末）,用法：,取药适量，醋调成糊状，敷双侧涌泉穴纱布及胶布固定，,每日,1,次（临睡前敷，次晨取下），,10,天,1,疗程,中医特色操作,盗汗,-,穴位贴服,神阙穴,药物：五倍子粉,用法：取药适量，水调成糊状，敷神阙穴纱布及胶布固定，每日,1,次（临睡前敷，次晨取下），用热水袋放于胶布上热熨,3,分钟,中医特色操作,便秘,穴位：神阙,药物：生大黄粉用法：取药适量，水或醋,调成糊状，敷神阙穴,中医特色操作,便秘,-,穴位贴服,主穴：大肠、脾、直肠、便秘点、三焦,配穴：肺、皮质下,23,日,1,换，,5,次,1,疗程,中医特色操作,高血压,主穴：降压点、神门、心、肝、交感、耳尖、降压沟,配穴：枕、额、肾、皮质下,10,次,1,疗程，疗程间休息,57,天,中医特色操作,思考,静脉溶栓后的病情观察要点及注意事项？,仰卧位为什么是最差体位？患侧卧位为什么是最佳体位？,脑卒中护理查房,神经康复病区,Introduction of nursing measures of nursing ward round for stroke patients Introduction of nursing,汇报人：,xxx,时间：,20XX.XX,