破伤风诊治经验分享.pptx

TETANUS,破伤风,诊治经验分,享,分享嘉宾：,XXX,#193F63,#6CBBD9,#57BAB2,#B3E3DF,#FFCD5E,#FFA58D,TETANUS DIAGNOSIS AND TREATMENT EXPERIENCE SHARING,破伤风,概,述,破伤风是破伤风杆菌经由皮肤或黏膜伤口侵,入,人体，,在缺氧环境下生长繁殖,，产生外毒素而,引,起肌痉挛的,一种特异性感染,。,破伤风毒素主要,侵,袭神经系统中的,运动神经元,，因此本病,以牙关,紧,闭、阵发性痉挛、强直性痉挛,的为临床特征，,主,要波及的肌群包括,咬肌,、背棘肌、腹肌、四肢,肌,等,。,TETANUS,破伤风是常和创伤相关联的一种特异性感染。,各种类型和大小的创伤都可能受到污染，,特别是开放性骨折、含铁锈的伤口、伤口小而深的刺伤、盲管外伤、火器伤,，,更易受到破伤风梭菌的污染。,除了各种创伤后，还可能发生于不洁条件下分娩的产妇和新生儿、非正规的人流术后。,中耳炎、压疮、拔牙及宫内放环等均有引起本病的可能。,吸毒人员因使用不洁注射器静脉注射毒品而患破伤风者亦呈增多趋势。,破伤风,病因,1、破伤风梭菌广泛存在于环境土壤、人和畜的粪便中，空气和水中也普遍存在。伤口被污染后，破伤风梭菌不入血，只在伤口局部生长繁殖，产生的外毒素主要侵犯神经系统中的运动神经元。,2、发病条件：伤口小而致密，局部缺氧环境。,3、破伤风，这个疾病目前在最新版的人卫教科书，只有在,急诊医学和外科学提及，未在传染病学提及。,4、成人破伤风并未列在国家甲乙丙类传染病的疫报范围。,成人破伤风是不是传染病？,临床表现,潜伏期,前驱期,发作期,并发症,潜伏期,：,短则,1,日，长则,38,日,平均710天，与伤口距离CN,S的物理距离存在一定相关性,。,越短，预后越,差,新生儿破伤风常在断脐后7日,右发病，故俗称“七日风,”,临床表现,牙关紧,闭,自主神经过度兴奋症状：易激,惹,、躁动、大汗、心动过,速,压舌板试验阳,性,潜伏期,前驱期,发作期,并发症,前驱期,持续,12-24,小时,发作期：,典型症状,阵发性强烈痉挛,临床表现,潜伏期,前驱期,发作期,并发症,肌肉强制性痉挛,咬肌,面肌,颈项肌,背腹肌,四肢肌,膈肌,咀嚼不便、张口困难、牙关紧闭,苦笑面容,颈项强直，头后仰，不能点头,角弓反张，腹肌紧张,屈膝、弯肘、半握拳,呼吸困难、窒息,除可发生骨折、尿潴留和呼吸停止外尚可发生以下并发症,：,a、,窒息,：由于喉头呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞气管所致,；,肺部感染,：喉头痉挛、呼吸道不畅、支气管分泌物郁积、不能经常翻身等都是导致肺炎肺不张的原因,；,酸中毒,：呼吸不畅、换气不足而致呼吸性酸中毒，肌强烈收缩、禁食后体内脂肪不全分解，使酸性代谢产物增加造成代谢性酸中毒,；,循环衰竭,：由于缺氧、中毒，可发生心动过速，时间过长后可形成心力衰竭，甚至发生休克或心搏骤停。这些并发症往往是造成病人死,亡,的重要原因，应加强防治,。,临床表现,潜伏期,前驱期,发作期,并发症,并发症：,轻型,临床分型,破伤风严重与否取决于到达中枢神经系统的破伤风毒素量，与潜伏期和症状及痉挛的间隔时间有关，越长越轻。临床常根据患者的特点将破伤风分为轻、中、重三型。,潜伏期超过,10,天，全身肌强直程度较轻。可在起病后,4,7,天出现肌肉痉挛性收缩，但持续时间很短，一般数秒钟即停止。,潜伏期,7,10,天，初痉期,2,4,天。临床肌肉强直显著，具有典型的牙关紧闭及角弓反张。阵发性痉挛持续时间延长，持续,10s,以上，且发作频率增加，但尚无呼吸困难和喉痉挛发生。,潜伏期短于,7,天，初痉期多短于,48h,。全身肌肉强直明显，频繁发生痉挛性肌肉收缩，持续时间长，常致患者发绀，并易致喉痉挛窒息。患者常有高热及肺部感染，或因频繁抽搐缺氧而发生脑水肿。严重者发生昏迷，最终死于呼吸衰竭和全身衰竭。,轻型,中型,重型,临床,诊断,药物滥用注射外伤,动物咬伤抓伤,未完整免疫患者,肌紧张吞咽困难呼吸窘迫痉挛,自主神经功能障碍,牙关紧闭症状,实验室诊断,伤口组织的破伤风梭菌培养或,P,C,R,检测阳性，可确诊破伤风,鉴别诊断,脑膜炎：,有角弓反张、颈项强直等症状，但合并有剧烈头痛、高热、呕吐、意识障碍等症状，且脑脊液检验及头颅,MRI,检查异常。,狂犬病：,有被狗、猫咬伤或抓伤病史，以吞咽肌痉挛表现为主，“恐水”症状明显，喝水不能下咽。,扁桃体周围炎或咽后脓肿：,虽有牙关紧闭症状，但无明显肌肉痉挛，且有局部感染表现及发热。,颞颌关节炎：,主要的临床表现有关节局部酸胀或疼痛、关节弹响和下颌运动障碍。疼痛部位可在关节区或关节周围；并可伴有轻重不等的压痛。关节酸胀或疼痛尤以咀嚼及张口时明显。弹响在张口活动时出现。但无明显肌肉痉挛。,子痫,在子痫前期的基础上有抽搐发作，或伴有昏迷，称为子痫。典型发作过程首先表现为眼球固定，瞳孔散大，头偏向一侧，牙关紧闭，继而口角及面肌颤动，数秒后发展为全身及四肢肌强直，迅速发生强烈抽动，持续1分钟左右，抽搐发作前及抽搐期间，往往神志丧失。多无外伤史。,鉴别诊断,癔病,癔病性牙关紧闭如和全身其他肌痉挛或抽搐症状伴发，则诊断比较容易。此病多发于女青年，既往有癔病史，有独特的性格特征，一般在发病时有精神因素，然后突然发生开口困难或牙关紧闭。此病用语言暗示或间接暗示（用其他治疗法结合语言暗示）常能奏效。,治疗,一、隔离护理,尽可能减少外界刺激（声、光、吸痰、翻身等刺激），保持其安静，所有医疗操作尽量集束化进行。,二、伤口处理,认真检查，彻底清创，通畅引流。,清创流程,TAT,皮试,伤口周围环形浸润阻滞,TAT,臀部肌注人破伤风免疫球蛋白或者,TAT1-2,小时,镇痛镇静药,伤口彻底清创,三、中和非结合毒素：,首选人破伤风免疫球蛋白(HTIG)3000-6000U肌注，一次多点注射即可。,破伤风抗毒素（TAT）能中和处于被吸收过程中的毒素，为保证疗效，治疗时必须给予大剂量的抗毒素。临床常规用法是入院当日静脉滴注5万U破伤风抗毒素，此后每日静脉滴注3万U，用到不再抽搐后，逐渐减量维持1周，所以整个过程患者顺利恢复也要3周左右。,人破伤风免疫球蛋白和破伤风抗毒素相比有起效快、持续时间长(半衰期22天)、不过敏等优点。,HTIG和TAT两者使用费用比较。,治疗,四、抗痉挛治疗（镇静、镇痛、止抽）,1、轻型：肌注安定+苯巴比妥钠。咪达唑仑+芬太尼+苯巴比妥钠,2、中型：肌注安定+苯巴比妥钠。咪达唑仑+芬太尼+苯巴比妥钠。咪达唑仑+芬太尼+硫酸镁。丙泊酚+芬太尼+硫酸镁。维库溴铵+芬太尼+硫酸镁。,3、重型：咪达唑仑+芬太尼+苯巴比妥钠。咪达唑仑+芬太尼+硫酸镁。丙泊酚+芬太尼+硫酸镁。维库溴铵+芬太尼+硫酸镁。冬眠合剂。,治疗,肌松药+硫酸镁+重症技术,1、持续泵入肌松剂控制强制性肌痉挛；,2、持续泵入硫酸镁注射液治疗自主神经,（交感神经）自律性增高表现（高血压、心律失常等），并协同解痉；,3、重症技术：呼吸机支持、镇静、镇痛；彻底清创、大剂量人破伤风免疫球蛋白/精制破伤风抗毒素使用、抗感染、营养支持；,4、重症监护、单间安静病房、特护等。,五、抗感染治疗,甲硝唑500mg，Q6h，7-10天+青霉素类使用。,六、保持呼吸道通畅,呼吸道分泌物多且排出困难者、痉挛时间长或已发生窒息者，或者估计该患者为重症型，治疗时间比较长应及早行气管切开，注意吸痰。,治疗,七、补充营养、水及电解质,对营养与水、电解质平衡必须注意。患者一般是牙关紧闭和咽部痉挛常进食发生困难，需要用流质饮食进行鼻饲，或配合给予静脉高营养。,治疗,总结,重症破伤风起病急重,病情复杂,并发症多，治疗复杂，除涉及伤口处理、抗生素治疗、中和破伤风痉挛毒素之外,还需镇痛镇静控制抽搐、气管切开、机械通气、肌松剂使用、肠内外营养支持、维持水电解质平衡、控制肺部感染和预防静脉血栓形成等。,破伤风曾被形象比喻为第三世界国家疾病,但同时又需要第一世界国家的技术来支持治疗。,虽然重症破伤风死亡率仍有15%40%，但随着破伤风治疗技术的不断进步,其死亡率正逐渐呈下降趋势。同时成人破伤风亦不是传染病，无需再恐惧!,破伤风,诊治经验分,享,分享嘉宾：,XXX,#193F63,#6CBBD9,#57BAB2,#B3E3DF,#FFCD5E,#FFA58D,TETANUS DIAGNOSIS AND TREATMENT EXPERIENCE SHARING,