护理查房模版.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心肌梗塞护理查房,病史概括,患者,18,床叶满生，女性，,68,岁，因,“,胸骨后灼痛,1,周，加重,12,小时,”,2012-06-18,入院。患者,1,周前劳累后出现胸骨后灼痛，自服,“,速效救心丸,”,后疼痛缓解。,12,小时前患者休息时出现胸骨后灼痛加重，伴恶心，服用,“,速效救心丸,”,无效。遂至我院就诊，为进一步诊疗，门诊拟,“,冠心病，心绞痛,”,收住入院。,既往个人史,患者体质一般，既往有肾结石史,有支气管炎病史。出生本地，无疫源疫水接触史，无手术外伤史，无食物药物过敏史。小学文化，育有,3,男，丈夫体健，经济条件可。,体格检查,T:36.7,，,P:94,次,/,分，,R:23,次,/,分，,BP:153/92mmhg,神志清，精神软，痛苦貌。呼吸略促，口唇微绀，颈软，气管居中，颈静脉无充盈，胸廓无畸形，两肺底闻及少许湿罗音，心界不清，心率：,94,次,/,分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，舌暗红，苔薄白，脉弦。,辅助检查,急诊心肌酶谱提示：,天门冬氨酸氨基转移酶：,67U/L,乳酸脱氢酶（,LDH,）：,409U/L,肌酸激酶（,CK,）：,372U/L,肌酸激酶,MB,同工酶：,93U/L,肌钙蛋白：阴性,急诊心电图提示：,1,、窦性心律,2,、前间壁导联,ST,段弓背抬高,3,、,V1-V3,导联,r,波递增不足,4,、部分导联,T,波改变,辅助检查,入院当天,17,：,00,复查心肌酶谱提示：,天门冬氨酸氨基转移酶：,125U/L,乳酸脱氢酶（,LDH,）：,326U/L,肌酸激酶（,CK,）：,856U/L,肌酸激酶,MB,同工酶：,147U/L,肌钙蛋白：弱阳性,心电图提示：对照前次未见明显改变。,入院诊断,中医：心痛,(,心血瘀阻型,),西医：急性心肌梗塞,入院医嘱,入院于内科护理常规，一级护理，低脂饮食，吸氧,3L/min,心电监护，卧床休息，于波立维、低分子肝素钙针抗凝，阿司匹林抗血小板聚集，欣康针扩冠、改善心肌缺血，倍他乐克减轻心肌耗氧，阿托伐他汀稳定斑块，奥美针护胃，曲马多针止痛等治疗，中药于活血化瘀、通脉止痛治疗，记,24,小时尿量。,护理诊断,疼痛：胸痛（与心肌缺血坏死有关）,活动无耐力：（与心肌坏死致心脏功能下降有关）,心输出量减少：（心肌梗死后心肌收缩力减弱有关,;EF,提示,:35%,）,有便秘的危险：（与绝对卧床有关，与不习惯床上排便有关）,潜在并发症：（心律失常，心源性休克，猝死,),潜在并发症：出血（与使用低分子肝素，波立维等有关,),护理措施,1,，休息：发病后,1,周内绝对卧床休息，限制陪客，进食，排便，洗漱，翻身等活动由护士协助完成，防止病情加重。绝对卧床期后，可根据病人病情，耐力情况逐渐增加活动量。,2,，止痛：遵医嘱给予止痛剂，注意及时询问病人疼痛的变化情况。给予,2-4,升每分氧气吸入。,3,，饮食护理：最初出,2-3,天以流质饮食为主，以后随病情逐渐过渡至半流质，软食和普食。食物应低脂，易消化，宜少量多餐。,护理措施,4,，心电监护：若发现室性早搏,5,次,/,分；室性早搏,R-on-T,现象；多源性室性早搏及成对或连续的室性早搏；一度或二度房室传导阻滞；快速心房颤动。立即通知医生。,5,，排便护理：嘱病人排便时严禁用力以免增加心脏负担。心肌梗死急性期常规给予缓泻剂。,6,，并发征的观察：严密观察患者神志，生命体征的变化，及时复查心肌酶，心电图等，及时发现并发征的发生，协助医生积极抢救。,护理措施,7,溶栓的护理：询问病人是否有活动性出血，近期大手术或外伤史，消化性溃疡，严重肝肾功能不全等溶栓禁忌证。准确迅速配制并输注溶栓药物。注意观察用药后有无寒战，发热，皮疹等过敏反应，是否有皮肤，粘膜，内脏出血。使用溶栓药物后，定期描记心电图，查心肌酶，询问胸痛情况。,中医辨证施护,患者以胸痛胸闷为主症，属中医,“,心痛,”,范畴。瘀血阻于心脉，不通则痛，故见胸部灼痛，固定不移，心胸瘀阻，心失所养，故胸闷心悸。舌紫暗，或有瘀斑，脉涩。治疗以活血化瘀，通脉止痛为主。方剂首选血府逐瘀汤加减。针剂以丹参多酚酸盐静滴活血化瘀、参附注射液益气固脱治疗。,中医辨证施护,中医护理指导：,中药汤剂以温服，热服，一日两次。,起居上避风寒，注意防寒保暖。,饮食以清淡、低盐、低脂、低胆固醇、高纤维素为原则。宜食辛温宣化，温通行气，以利通心阳，开瘀结，如葱、姜、蒜、萝卜、玉米、香菇、以及新鲜蔬菜水果。,主管护师补充,通过以上责任护士的汇报，我认为该患者还存在恐惧与焦虑：与剧烈胸痛，对自身疾病不了解，担心梗死再次发生有关这个护理诊断。我们应以紧张但有条不紊的方式进行工作，不要表现出慌张而忙乱，不要在病人面前讨论其不良病情。适时介绍环境，监护仪的作用。胸痛剧烈时，有护士陪伴在旁，应向病人简要解释其病情及对其实施抢救措施的目的。帮助病人树立战胜疾病的信心，配合治疗及护理。,疾病演变,2012-6-19,复查心肌酶谱提示：,天门冬氨酸氨基转移酶：,152U/L,乳酸脱氢酶（,LDH,）：,506U/L,肌酸激酶（,CK,）：,642U/L,肌酸激酶,MB,同工酶：,81U/L,肌钙蛋白：阳性,心电图提示：,1,、窦性心律,2,、,V1-V3ST,段抬高,3,、,-,、,aF,、,V6,导联,S-T,轻度压低,4,、肺型,P,波。,疾病演变,2012-06-20,复查心肌酶谱提示：,天门冬氨酸氨基转移酶：,94U/L,乳酸脱氢酶（,LDH,）：,512U/L,肌酸激酶（,CK,）：,255U/L,肌酸激酶,MB,同工酶：,39U/L,钾：,3.2mmol/L,肌钙蛋白：阳性,心电图提示：,1,、窦性心律,2,、肺型,P,波,3,、,V1-V3ST,段轻度抬高,4,、,TV2-V5,倒置性改变,疾病演变,2012-06-24,复查心肌酶谱提示：,天门冬氨酸氨基转移酶：,67U/L,乳酸脱氢酶（,LDH,）：,305U/L,肌酸激酶（,CK,）：,38U/L,肌酸激酶,MB,同工酶：,7U/L,钾：,4.48mmol/L,肌钙蛋白：弱阳性,目前情况,现患者精神软，卧床休息，主诉无胸骨后隐痛不适，略感头昏乏力，体位改变时明显，无恶心呕吐不适，胃纳较入院时好转。,2012-6-23,停欣康针组泵注。,2012-6-21,停用低分子肝素钙，加用参附针静滴治疗。,2012-6-23,停欣康针组泵注。,6-24,停心电监护。,提问,1,，心肌梗塞并发症,2,，心梗时心肌酶谱的变化,3,，急性透壁性心梗的心电图特征性改变,4,，心梗的诱发因素,5,，溶栓的适应症,提问,1,，心肌梗塞并发症,乳头肌功能失调或断裂,心室壁瘤,栓塞,心脏破裂,心肌梗死后综合征,提问,2,，心梗时心肌酶谱的改变,肌钙蛋白在起病,3-4,小时后升高，,12-24,小时达高峰，,7-10,天恢复正常。是心梗诊断的最具敏感性和特异性的生化指标。,CK,在起病后,6,小时内升高，,12,小时达高峰，,3-4,天恢复正常。,CK-MB,在起病后,4,小时内升高，,16-24,小时达高峰，,3-4,天恢复正常。,AST,在起病后,6-12,小时内升高，,24-48,小时达高峰，,3-6,天恢复正常。,LDH,在起病后,8-10,小时内升高，,2-3,天达高峰，,1-2,周恢复正常。,提问,3,，急性透壁性心梗的心电图特征性改变,急性期可见,1,ST,段抬高呈弓背向上（反映心肌损伤）。,2,，宽而深的,Q,波（反映心肌坏死）,3,T,波倒置（反映心肌缺血）,非,ST,段抬高的有两种表现,1,，有,ST,段压低但无病理性,Q,波,2,，无,ST,段抬高 也无病理性,Q,波，仅有,T,波倒置。,提问,4,，心梗的诱发因素,工作过累、重体力劳动,精神紧张、情绪激动时,饱餐、大量饮酒、进食大量脂肪物质,便秘，尤其是在老年人中，因排便用力屏气而导致心肌梗死,大出血、大手术、休克、严重心律失常,提问,5,，溶栓的适应症,2,个或,2,个以上相邻导联,ST,段抬高（胸导联,0.2mV,肢导联,0.1mV,）。起病时间,12,小时，病人年龄,75,岁。,ST,段显著抬高的心梗病人年龄,75,岁，经慎重权衡仍可考虑。,ST,段抬高的心梗发病时间己达,12-24,小时，但如有进行性缺血性胸痛，广泛,ST,段抬高者可考虑。,药物知识指导,（,1,）使用血管扩张剂，主要是减轻左心室前负荷，常用药是硝酸甘油，欣康针等。如心绞痛发作时可予硝酸甘油片,12,片舌下含化，通过唾液溶解吸收。,12,分钟即开始起效，约,30,分钟作用消失。,（,2,）长期服用,受体阻滞剂如倍他乐克等，应嘱患者不能突然停药或漏服，否则会引起心绞痛发作或心肌梗死的发生，为防止延缓此类药物吸收，应在饭前服用，用药过程中注意监测心率、血压等。,（,3,）服用抗凝，抗血小板聚集药物，如：拜阿司匹林、盐酸氯吡格雷等。应嘱患者于饭后服用，以防引起胃肠道反应，同时注意监测出凝血时间。,（,4,）抗心律失常药，主要有利多卡因、乙胺碘酮等，用药时应根据心电图情况，调整药物，注意患者用药后的效果及不良反应。,（,5,）急性心肌梗死的溶栓疗法，在用药期间及用药后，密切注意出血倾向，如有无皮肤黏膜出血点牙龈出血，鼻出血，血尿等应及时报告医生。,出院指导,急性心肌梗死患者出院时，护理人员应对其进行详细的出院指导，防止病情反复。,（,1,）根据自身情况，选择合适的运动方式，适当进行体力活动和锻炼，可促进血液循环，恢复体力，改变心功能。活动应循序渐进，如运动过程中出现苍白、呼吸困难、心悸气紧、脉搏增快、胸闷疼痛等不适症状，应停止活动并及时就诊。,（,2,）合理调整饮食，以清淡易消化为宜，多进食新鲜水果、蔬菜和纤维食物，养成良好的饮食习惯，少食高脂高胆固醇食物，忌烟、酒、咖啡、浓茶、辛辣等刺激性食物。,（,3,）养成有规律的起居生活习惯，保持稳定情绪。避免各种诱因，建议患者家属积极参加与康复指导，帮助患者正确面对疾病，树立战胜疾病的信心和勇气。,（,4,）保持大便通畅。过度用力排便使心脏负荷明显增加，加重心脏缺氧而容易发生意外。必要时给予药物通便。,（,5,）按时服药，定期检查。随身携带硝酸甘油片以备急用，如出现心绞痛发作次数增加，持续时间延长，疼痛程度加重，含服硝酸甘油片无效时，应急呼,“,120,”,救助及时就诊,中医护理疾病查房教案,查房日期：,2012-06-25,主查老师 姓名 王红梅 职称 主管护师,查房对象：床号,18,姓名叶满生 住院号,39864,学时数：,2,小时,中医诊断：心痛,(,心血瘀阻型,),西医诊断：急性心肌梗塞,查房目标：回顾护理经过、查找不足、总结护理经验，,学习心梗的中医护理。,重点分析：心梗的中医辨证施护,拟提的问题：,1,，心肌梗塞并发症,2,，心梗时心肌酶谱的变化,3,，急性透壁性心梗的心电图特征性改变,4,，心肌的诱发因素,5,，溶栓的适应症,小结：本次护理查房存在的问题是：护理措施中中医方面的内容较少，,需要加强中医护理理论的学习。,