第三章--休克病人的护理.ppt

One Column Text Page,休克病人护理,什么是休克,强烈的致病因素刺激,有效循环血量锐减,组织微循环灌注不足,细胞和重要器官发生损害,临床危急综合征,shock,一、根据病因分类,病因,举例,分类,低血容量性,快速失血超过总血容量的,20,；,感染性,急性化脓性腹膜炎,心源性,急性大面积心梗,神经源性,剧烈疼痛,过敏性,青霉素过敏,二、休克的病理生理,循环方面的改变,代谢改变,内脏器官的继发性损害,有效循环血量：单位时间内通过心血管系统运行的血量。,主要依赖于三个因素：,充足的血容量,有效地心排出量,良好的周围血管张力,（一）循环方面的改变（微循环障碍）,休克早期代偿期,抑制期,休克期,失代偿期,休克晚期,微循环衰竭期,弥散性血管内凝血期,淤血缺氧期,微循环扩张期,缺血缺氧期,微循环收缩期,（二）代谢改变,血糖升高：儿茶酚胺促进胰高血糖素生成，抑制胰岛素产生。,代谢性酸中毒：乳酸增多，,CO,2,不能及时清除。,C,水肿：离子泵失常。,C,自溶：溶酶体崩解释放水解酶。,（三）内脏器官的继发性损害,多器官功能障碍综合征（,MODS,）,2,个或,2,个以上重要器官或系统同时或序贯发生功能衰竭,肾、肺、心、脑、肝、胃肠道,1,、心：心率增加，心肌收缩增强。（但同时 可能心力衰竭。）,2,、肺：呼吸加快。（但同时可能出现呼吸性 酸碱平衡失调，甚至,ARDS,。）,3,、肾：滤过降低，回收增多。（但同时可能急性肾衰。）,4,、脑：脑微循环障碍，患者呈现烦躁不安、淡漠抑郁甚至昏迷。,5,、肝：肝合成代谢功能减弱。,6,、胃肠道：胃应激性溃疡、肠源性感染。,三、各期休克表现,休克前期,休克期,休克晚期,失血量,20%,2040%,40%,神志,烦躁不安,淡漠,昏迷,口渴,明显,很明显,无,皮肤,湿冷,冰冷,厥冷,苍白,紫绀、花斑,发绀明显、瘀斑,脉搏,加快,细速,微弱,血压,正常、脉压减少,进行性下降,测不出,呼吸,增快,浅促,微弱,尿量,正常或减少,减少,无尿,静脉,无塌陷,塌陷，充盈缓,塌陷，充盈更缓,其他,出血,四、检查和监测 （一）一般检查,1,、血压：,收缩压,100,次,/,分,（最好听诊心脏或做心电图）,3,、神智：反映脑灌注,烦躁不安淡漠抑郁嗜睡昏迷,4,、皮肤颜色和肢端温度：反映皮肤灌注,苍白花斑发绀,湿冷冰冷厥冷,5,、尿量：反映肾灌注,正常减少无尿,（二）实验室检查,1,、血常规：,失血或溶血：看红,C,、血红蛋白、红,C,压积,感染：看白,C,、中性粒,C,严重感染或,DIC,：看血小板,2,、动脉血气分析：,PH,降低、,CO2,结合率降低（理 解为,HCO3-,）,3,、肾功能监测：包括尿量（最主要）、尿钠、尿比重、等等。,正常尿量：,30ml/h,少尿：,20ml/h,4,、,DIC,监测：血小板,80*109/L,纤维蛋白原,3s,（三）特殊监测,1,、中心静脉压（,CVP,：,5-10cmH2O),CVP,是监测休克的重要方法之一。,2,、肺毛细血管楔压（,PCWP,：,6-15mmHg,）,PCWC,是反映左心功能及其前负荷的可靠指标。,3,、心排出量和心脏指数,五、治疗原则,（一）处理原发病（必要时边抗休克边手术）,1,、保持呼吸道通畅,2,、取休克体位：,头和躯干高,20-30,，下肢抬高,15-20,3,、建立静脉通路。,4,、保暖，但忌局部加温,（二）补充血容量,原则：及时、快速、足量,根据,BP,、,CVP,、尿量判断补液量,先晶后胶,1,、输液成分：首选平衡盐、随后选胶体液。,2,、输液剂量和速度：先快后慢，输液时注意监测各项指标变化。,最基本、最首要的措施,（三）纠正酸碱平衡失调,可能合并任何酸碱平衡失调：,代谢性或呼吸性或混合性。,（四）血管活性药物的应用,1,、血管收缩剂,多巴胺（,6-15ug/kgmin,）、去甲肾、间羟胺,2,、血管扩张剂（前提血容量补足）,酚妥拉明、阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱、硝普钠,3,、强心药,多巴胺、西地兰,（五）控制感染,控制感染与抗休克同时进行，早期联合使用有效抗生素同时给予支持疗法。,治疗,DIC,，改善微循环,抗凝肝素：,1.0mg/kg 6h,一次,抗纤溶药：氨甲苯酸,抗血小板粘附聚集药：阿司匹林、双嘧达莫、小分子右旋糖酐,其他药物：,糖皮质激素,第二节外科休克患者的护理,护理评估,健康史,身体状况,意识,生命体征：,T,、,P,、,R,、,BP,皮肤颜色及温度,尿量,晚期,DIC,、,MODS,心理反应（心理社会状况）,辅助检查,治疗反应,护理问题,体液不足,气体交换障碍,有感染的危险,有受伤的危险,焦虑、恐惧,护理措施,1,、急救护理和一般护理,（,1,）体位：头和躯干高,20-30,，下肢抬高,15-20,（,2,）保持呼吸道通畅：颈部垫高、下颌抬起使头后仰同时偏向一侧,（,3,）保暖：但忌局部加温,（,4,）对症治疗：止痛、镇静、吸氧等。,（,5,）转送患者,预防感染：有效抗生素、无菌操作,3,病情观察,意识与表情,（,1,）意识与表情,（,2,）皮肤颜色与指端温度,（,3,）血压与脉压,（,4,）脉搏,（,5,）尿量,（,6,）,CVP,：,低于,5mmH2O,提示低血容量,高于,15mmH2O,提示心功不全,4,体液治疗的护理,体液补充是休克治疗的关键（建立两条以上的静脉通道）,尽量使用,16#,以上套管针，避免在关节上方置入导管，必要时加压输液，严格无菌操作。,中心静脉置管既可快速补液又可监测中心静脉压，记录,24h,出入量，监测生命体征，警惕并处理并发症。,常压,CVP,：高缩，低就低；低压,CVP,：高高衰，低低；正常：衰或低；,补液试验：取等渗盐水,250ml,，于,5min,内经静脉滴注。,如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；,如血压不变而中心静脉压升高，则表示心功能不全。,血压,CVP,原因,处理原则,正常,高,容量血管过度收缩（静脉收缩）,舒张血管,正常,低,血容量不足（低）,补充血容量（适当补液）,低,高,血容量相对过多（高）或心功能不全（衰）,给强心药物，纠正酸中 毒，舒张血管,低,低,血容量严重不足（低）,充分补液,低,正常,心功能不全（衰）或血容量不足（低）,补液试验：确定是否是“衰”还是“低”,补液后无效是“衰”有效是“低”,5,使用血管活性药物 初用时每,15min,测血压脉搏一次，血压平稳后延长间隔。,6,调节体温措施 输液输血时注意先加温或复温 高热时以物理降温为主,7,疼痛及其处理：静脉小量给予止痛剂,8,维持重要器官功能的护理 心：休克心功不全时减慢输液速度，给予毛花苷强心。呼吸：预防,ARDS,。同时做好口腔、气管护理，清除分泌物保持呼吸道通畅。肾：早期尿少加速输液，扩容后仍少使用扩血管及利尿药。,9,心理护理,休克早期的临床表现是,表情淡漠,发绀，四肢厥冷,血压下降，脉速,脉压小，尿量减少,抽血时血液粘稠易凝,QUESTIONS,休克微循环衰竭期的典型临床表现是,表情淡漠,皮肤苍白,尿量减少,血压下降,全身广泛出血,提示血容量严重不足,A.CVP,低，,BP,低,B.CVP,高，,BP,低,C.CVP,高，,BP,正常,D.CVP,低，,BP,正常,E.CVP,正常，,BP,低,1.,休克时最先受害的重要器管发生功能障碍的是,C,.,心,.,肺,.,肾,.,肝,.,脑,2.,病人烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，脉搏,100,次,/,分，血压,13.3/11.3,千帕（,100/85 mmHg,），应考虑,B,.,休克,.,休克早期,.,休克期,.,休克晚期,.,以上都不是,3.,成人患者急性上消化道出血，失血量,700 ml,，病人烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，血压,15.96/13.03 kPa,（,120/98 mmHg,），脉搏,100,次,/,分，应属于,C,.,未发生休克,.,虚脱,.,休克早期,.,休克期,.,休克晚期,4.,以下哪一项是休克早期临床表现,C,.,表情淡漠，感觉迟 ,.,皮肤粘膜紫绀、四肢厥冷,.,脉搏细速、脉压变小,.,血压下降，收缩压小于,10.64kPa,，（,80mmHg,）,.,神志不清、无尿、皮下淤血点,5.,关于休克的预防，错误的是,C,.,骨折要固定,.,预防过敏反应,.,急腹症均用镇痛剂,.,及时补足血容量,.,控制感染,6.,关于休克的预防，下列哪一项是错误的,B,.,对严重损伤病人，急救时要注意止痛、止血、固定骨折,.,汽车运送病人时，应采用头高位，头向车头，足向车尾,.,增强病人抗病能力,.,控制原发病灶,.,预防过敏反应,7.,休克病人的合理体位是,D,.,头低足高位,.,平卧低头 ,.,半坐卧位,.,平卧位或上身和下肢抬高,30,.,侧卧位,8.,失血性休克患者四肢厥冷，在护理中应,B,.,热水袋加温,.,保持正常体温,.,给血管扩张剂使皮肤血管扩张,.,用酒精擦洗，使皮肤扩张,.,电毯加温,9.,关于休克护理，下列哪一项是正确的,E,.,将上身抬高,30,.,体表置热水袋保暖,.,为改善细胞缺氧，应常规持续给氧,.,诊断明确，疼痛剧烈，可皮下注射唛啶,.,加强基础护理,10.,关于休克护理下列哪一项是错误的,C,.,一般采用平卧位,.,保持正常体温、不能在病人体表加温,.,常规持续给氧，改善细胞缺氧,.,诊断明确，疼痛剧烈，应及时采用镇痛药物,.,感染性休克有高热、体温骤降至常温下是危重征兆,11.,休克期病人尿少时应首先采取的措施,A,.,扩容,.20,甘露醇静滴,.,速尿,.,透析疗法,.,以上都不是,12.,休克病人经输液血压恢复正常、但中心静脉压高，尿量持续过少（小于,17ml/,小时），首先应考虑,D,.,血容量不足,.,心功能不 ,.,周围血管扩张,.,急性肾功能衰竭,.,休克肺,13.,某失血性休克患者，经输血,2500ml,后，血压,10.64,6.65 kPa(80,50 mmHg),，尿量,30 ml,小时，中心静脉压,15,厘米水柱，提示,B,.,血容量不足,.,心功能不全,.,周围血管扩张,.,静脉过度收缩,.,肾功能不全,14.,抢救休克病人，成人至少每小时应保持尿量,D,.60ml,.50ml,.40m,.30ml,.20ml,15.,休克病人扩容治疗首选,E,.,生理盐水,.5,葡萄糖等渗盐 ,.5,葡萄糖溶液,.10,葡萄糖溶液,.,平衡盐溶液,16.,休克时中心静脉压和血压均低最有效的措施是,A,.,加快输液,.,应用血管收缩 ,.,纠正酸中毒,.,给强心剂,.,血管扩张剂,17.,弥漫性血管凝血病人最早的征兆是,E,.,血压下降,.,尿少,.,皮肤粘膜紫绀或出现花斑纹,.,呕血和便血,.,发现抽血困难，血液异常粘稠易凝,18.,休克病人输液护理，下列哪项不妥,B,.,接诊时应立即做好输液准 ,.,不宜建立两条以上静脉通道,.,大量快速补液最好有,CVP,监测,.,要注意药物配伍禁忌，浓度和滴速,.,每,24,小时总结一次液体的出入量,19.,中心静脉压是指,B,.,左心房压力,.,右心房及上下腔静脉压力,.,右心房的压力,.,下腔静脉的压力,.,上腔静脉的压力,20.,休克病人使用血管收缩剂的护理，哪一项有错,D,.,必要时短期小量应用,.,应从低浓度，慢滴速开始,.,每,10,分钟测定血压、脉搏次，平稳后测定时间可延长,.,必须在血容量已补足时才能应用,.,发现药物外渗应更换输液部位，并用酚安拉明稀释后作局部注射,