BPSD的管理PPT.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,BPSD,的综合管理,天津市安定医院老年科,王永,军,BPSD,的概述,BPSD,的病理生理学机制,BPSD,的早期识别,BPSD,的综合管理,主要内容,BPSD,的概述,BPSD,的病理生理学机制,BPSD,的早期识别,BPSD,的综合管理,主要内容,BPSD,（,Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia,）又称痴呆的精神行为症状，有超过,90%,的,AD,患者在病程中至少会经历其中的一项症状,1,常需要入住看护机构来处理，是,AD,治疗目标的重点,之一,BPSD,包括：精神病性症状、情感症状及行为,症状,BPSD,概念,Ballard C,et al.CNS Drugs.2010 Sep;24(9):729-39.,精神病性症状,幻觉,妄想,情感症状,抑郁,/,烦躁不安,焦虑,情感淡漠,情感高涨,/,欣快,易激惹,激越,行为症状,异常的运动行为,攻击,夜间行为,刻板,口部过度活动,食欲,/,进食的改变,性欲亢进,脱抑制,BPSD,All stage(n=217),CDR=1.0,(n=83),CDR=2.0,(n=104),CDR=3.0,(n=30),激越,60.8%,51.8%,65.4%,70.0%,幻觉,36.9%,18.1%,43.3%,66.7%,焦虑,53.5%,63.9%,50.0%,36.7%,淡漠,68.7%,61.5%,67.3%,93.3%,妄想,40.1%,25.3%,45.2%,63.3%,脱抑制,29.5%,21.7%,30.8%,46.7%,心境恶劣,59.0%,53.0%,58.7%,76.7%,欣快,24.9%,18.1%,27.9%,33.3%,易激惹,61.8%,65.1%,58.7%,63.3%,行为活动异常,34.6%,27.7%,39.4%,36.7%,de Oliveira FF,et al.J Neurol Sci.2014 Jan 15;336(1-2)103-8.,AD,全病程,BPSD,的发生率均很高,纳入,217,例,AD,患者，平均起始发病年龄：,73.19,岁，,MMSE,均值：,15.64,提示：应关注,AD,患者最常见的,BPSD,如,激越、焦虑、淡漠、心境恶劣及易激惹,BPSD,有助于痴呆,类型鉴别,共纳入,214,例中国痴呆患者，其中,82,例,FTD,，,22,例,DLB,，,110,例,AD,Liu S,et al.Aging,Ment,Health.2016 Feb 16:1-7.,行为异常,妄想,幻觉,激越,抑郁,焦虑,欣快,淡漠,去抑制,易激惹,睡眠障碍,食欲改变,NPI,量表评分均值,*FTD,vs,.DLB,P,0.017;,FTD,vs,.AD,P,0.017;,#,DLB,vs,.AD,P,0.017,FTD,、,DLB,和,AD,组的抑郁、焦虑、欣快发生率相似，各组最常见,BPSD,如下：,FTD,组：激越,71.95%,，去抑制,68.29%,和易激惹,57.32%,DLB,组：幻觉,86.36%,，妄想,63.63%,，焦虑,59.09%,AD,组：淡漠,47.27%,，抑郁,44.55%,，以激惹,41.82%,AD,和,FTLD,的,BPSD,表现不同,纳入,2005-2011,年所有临床诊断为,bvFTD,的患者。在确认的,107,位患者中，,95,位有明确的病理结果，包括,74,例有额颞叶退行性病理,(,bvFTD,-FTLD),和,21,例伴阿尔茨海默病,(,bvFTD,-AD),病理改变的患者,bvFTD,-FTLD,患者更可能出现初发以,个性改变和判断,/,决策功能变差为主要表现,bvFTD,-AD,患者相较,bvFTD,-FTLD,患者更可能出现,记忆困难、妄想,/,幻觉、激越或攻击精神行为症状,Mendez,MF,et,al.Neurology,.2013 Feb 5;80(6):561-8.,*,P,0.05,*,P,0.05,*,P0.01,*,P,0.05,*,P,0.01,*,P,0.05,患者百分比,%,BPSD,在轻中重度,AD,患者中的发生率,发生率（,%,）,Gauthier S,et al.,Int,Psychogeriatr,.2010 May;22(3):346-72.,精神行为症状可预示痴呆,进展,Shimabukuro,J,et,al.Psychiatry,Clin,Neurosci,.2005 Jun;59(3):274-9.,结果显示，与轻度,AD,患者相比，中重度,AD,患者的欣快、冷漠及行为活动异常行为显著增加,提示，需密切关注轻度,AD,患者欣快、淡漠、行为异常,P,0.01,*,*,纳入,74,例,AD,患者（轻度：,n=50;,中重度：,n=24,），平均年龄为,76.07.9,，,MMSE,评分,17.9,P,0.01,NPI,评分,*,P,0.01,痴呆患者易激惹与激越发生率较高,P,0.001,P,60,岁，随访时间,2,年,痴呆发生风险降低,痴呆发生风险增加,MCI,患者发生痴呆的风险,HR,（,95%CI,）,激越、焦虑、冷漠、夜间行为、去抑制,抑郁、焦虑、易激惹、夜间行为,精神行为症状增加,AD,发生,风险,一项系统性研究,纳入,2005,年,9,月,-2013,年,5,月国家阿尔茨海默氏症中心统一数据协调组数据，共入组,2,416,位参与者，分为,CDR=0,组（,n=1198,）和,CDR0(n=1218),，年龄,50,岁,所有人在研究开始时均认知正常，随访时间,7,年,.,利用,CDR,是否,0,（表示出现认知异常）进行比较。,评价的指标,:,神经精神量表（,NPI-Q,）、功能活动量表（,FAQ,）以及精神抑郁量表（,GDS,）,临床痴呆评定量表（,CDR,）,Neurology,.2015 Feb 10;84(6):617-22.,与,CDR=0,相比，,CDR1,时各项,BPSD,发生风险,95%CI,妄想,幻觉,行为异常,脱抑制,淡漠,/,冷淡,激越,/,攻击,欣快,焦虑,易激惹,/,情绪不稳,食欲不振,抑郁,/,情绪低落,夜间行为紊乱,12.35 95%CI 4.07-37.51,P0.001,10.64 95%CI 1.90-59.65,P=0.007,7.90 95%CI 3.19-19.59,P0.001,6.97 95%CI 3.89-12.50,P0.001,3.81 95%CI 2.79-5.20,P0.001,3.10 95%CI 2.31-4.15,P0.001,2.87 95%CI 0.90-9.09,P=0.074,2.48 95%CI 1.93-3.19,P0.001,2.42 95%CI 1.94-3.02,P0.001,2.27 95%CI 1.76-2.93,P0.001,2.09 95%CI 1.69-2.58,P0.001,2.07 95%CI 1.67-2.57,P0.001,主要内容,BPSD,的概述,BPSD,的病理生理学机制,BPSD,的早期识别,BPSD,的综合管理,AD,的治疗推荐,-,指南,(EFNS,，,2010),干预,/,治疗,推荐,证据级别,治疗原则,AD,诊断后即予以治疗,A,级,ChEIs,可改善轻、中、重度,AD,的认知症状及非认知症状,A,级,美金刚,治疗中重度,AD,部分非认知症状如激越、妄想等效果更为明显,A,级,B,级,银杏叶、脑活素,缺乏一致性结论，不支持其预防、治疗,AD,A,级,其他药物,#,缺乏足够证据用于治疗,AD,A,级,BPSD,症状,首选非药物治疗,C,级,抗精神病药物,非药物治疗或,ChEIs,治疗后无效的中重度,BPSD,症状,非典型抗精神病药物,SSRI,类药物应优于三环类抗抑郁药物治疗,AD,抑郁症状,A,级,B,级,B,级,J.Hort et al.EFNS guidelines for Alzheimers disease,，,2010,Practice Guideline on Use of Antipsychotics to Treat Agitation or Psychosis in Patients With,Dementia,，,APA,，,2016,#,：,抗炎药物、促智药（吡拉西坦、尼麦角林）、司雷吉兰、他汀类等,AD,患者的,BPSD,综合管理,非药物管理,行为评估和管理,芳香疗法和手部按摩,音乐疗法,心理干预,确认疗法,回忆疗法,导向治疗,睡眠卫生习惯,NMDA,受体拮抗剂：,美金刚,胆碱酯酶抑制剂：多奈哌齐、加兰他敏、卡巴拉汀,抗精神病药物,抗抑郁药,抗惊厥药,苯二氮卓及其他镇静剂,镇痛药,药物管理,assement,and,mangement,of people behavioral and psychological symptoms of dementia(BPSD),非药物治疗可显著改善痴呆患者,BPSD,非药物治疗组显著改善痴呆患者,BPSD,，尤其是妄想、幻想及激越,Chen RC,et al.Geriatr Gerontol Int.2014 Apr;14(2):440-6.,与基线相比，,NPI,评分变化,P,=0.018,P,=0.004,P,=0.038,P,=0.088,P,=0.160,P,=0.083,P,=0.181,P,=0.625,P,=0.878,P,=0.064,P,=0.501,P,=0.499,纳入,104,例台湾痴呆患者，分为非药物治疗组（,n=51,）和对照组（,n=53,）,音乐疗法可显著痴呆患者行为症状,Srkm T,et al.J Am Geriatr Soc.2016;64(2):439-40.,89,例痴呆患者随机分入歌唱组，听音乐组和对照组，采用康奈尔健康量表进行评估,情绪障碍（开心,-,伤心），思维障碍（自嘲,-,自尊），行为障碍（激越,-,平静），躯体障碍（疲劳,-,活力），节律障碍（入睡难,-,入睡快）,康奈尔健康量表评分,体育锻炼,改善抑郁症状,de Souto Barreto P,et al.Ageing Res Rev.2015;24(Pt B):274-85.,BPSD,抑郁,-3.884,（,-8.969,，,1.201,），,P,=0.13,-0.306,（,-0.571,，,-0.041,），,P,=0.024,体育锻炼组更优,日常护理组更优,效应量（,95%CI,）,纳入,20,项研究进行系统回顾及,Meta,分析，其中体育锻炼组（,13,篇）和对照组（日常护理,10,篇和社会交际,8,篇）,非,药物治疗的,实施有,很多,障碍,纳入,89,例痴呆患者，评估非药物治疗方法实施过程中的障碍,Cohen-Mansfield,J,et,al.J,Am Med Dir Assoc.2012 May;13(4):400-5.,精神科药物,美金刚,CHEIs,药物治疗选择,及,优化,促认知药物对,BPSD,治疗,多奈哌齐,卡巴拉汀,加兰他敏,石杉碱甲,美金刚,中,/,重,轻,/,中,轻,/,中,/,重,轻,/,中,轻,/,中,石杉碱甲,只在中国得到了证明，部分国家作为膳食补充,Mangialasche,F,et al.Lancet,Neurol,2010;9:70216,美金刚对,AD,患者的,BPSD,疗效,改善,恶化,NPI,均分相对于基线的改变,妄想,幻觉,激越,/,攻击,抑郁,焦虑,欣快,淡漠,脱抑制,易激惹,异常行为,夜间行为,食欲,/,进,食改变,美金刚,安慰剂,Gauthier S,et al.,Int J Geriatr Psychiatry.2008 May;23(5):537-45.,纳入,6,项,RCT,的荟萃分析显示：与对照组相比，美金刚,20mg/,日可显著改善,AD,患者的激越,/,攻击,易激惹和妄想等精神行为症状,美金刚可有效预防,BPSD,发生,纳入,6,项,RCT,的荟萃分析显示：对于基线无症状的美金刚治疗患者，其研究期间未发生激越,/,攻击性,易激惹,/,不稳定和夜间行为等精神行为症状的比例显著高于对照组，,提示美金刚能有效预防,BPSD,的发生,Gauthier S,et al.,Int J Geriatr Psychiatry.2008 May;23(5):537-45.,ChEI,的作用机制,抑制突触间隙,乙酰胆碱酯酶对乙酰胆碱的水解，增加,突触间,乙酰胆碱水平，,改善临床症状,ChEI,ChEI,Birks J,et al.,Cochrane Database Syst Rev.2006 Jan 25;(1):CD001190.,多奈哌齐全面改善,AD,全程临床症状,24,项研究，,5796,例患者；,20,项轻中度、,2,项中重度、,2,项重度,AD,研究,严重的,AD,(MMSE,5-12,):,NPI,分析,妄想,幻觉,激越,/,攻击性,抑郁,焦虑,欣快,情感淡漠,脱抑制,易激惹,异常运动行为,夜间行为,食欲,/,饮食,临床症状改善,临床症状恶化,P,=0.0348,P,=0.0380,P,=0.0116,Feldman H et al.,Int,J,Geriatr,Psychiatr,.2005;20:559-69.,多奈哌齐,联合美金刚对激越改善,Kano O,et al.Neuropsychiatr Dis Treat.2013;9:259-65.,共纳入,67,例轻中,AD,患者，,MMSE,评分,10-22,，均已接受稳定剂量多奈哌齐治疗（,5mg/,日）至少,6,个月，其中,MMSE,评分,3-4,的患者，随机分为多奈哌齐加量组（,10mg/,日）和多奈哌齐（,5mg/,日）联合美金刚组（,20mg/,日），治疗时间,28,周,CMAI,（激越问卷）：用于评估患者的激越行为,BPSD,联合精神药物的应用,抗精神病类药物治疗,BPSD,的作用机制,Yong Tae Kwak,et al.Dement Neurocogn Disord 2015;14(2):53-69,AD,患者精神类药物的使用率较高,Martinez C,et al.BMJ Open 2013;3:e002080.,精神类药物的使用率,（,%,）,抗抑郁药物的使用率,（,%,）,痴呆队列,配对队列,痴呆队列,配对队列,痴呆组,对照组,痴呆组,对照组,AD,首次记录前后的年数,AD,首次记录前后的年数,一项英国临床实践研究数据库的队列研究，纳入,1995,年,-2011,年间发生痴呆的患者,50349,例和,50349,例配对对照,精神类药物：典型类（吩噻嗪类,丁酰苯类,二苯丁基哌啶类,噻吨类和取代苯甲酰胺类）和非典型类（氨磺必利,阿立哌唑,氯氮平,奥氮平,喹硫平,利培酮和佐替平,抗抑郁类药物：三环类及相关抗抑郁药,五羟色胺选择性重吸收抑制剂和其他抗抑郁药物,精神类药物治疗,AD,患者的,BPSD,疗效欠佳,Schneider LS,et al.,Am J Geriatr Psychiatry.2006 Mar;14(3):191-210.,荟萃分析显示：与安慰剂组相比，奥氮平与利培酮均不能显著改善,AD,患者的,NPI,评分,研究亚组,N,药物组均值,（,SD,）,N,安慰剂组均值,（,SD,）,WMD,（,固定）,95%,CI,WMD,（,固定）,95%,CI,奥氮平,NPI,总分,HGEU,155,-14.25（24.40）,45,-10.40（27.50）,-3.85-12.76,5.06,HGGU,193,-11.80（22.80）,91,-12.30（22.00）,0.50-5.05,6.05,HGIV,513,-16.10（15.90）,129,-13.70（20.30）,-2.40-6.16,1.36,亚组总分,（,95,%CI,）,861,265,-1.74-4.68,1.20,异质性检验：,2=0.98,df,=2(p=0.62),I,2,=0,总体效应检验：,Z=1.16,（,p=0.2,）,利培酮,NPI,总分,HGGU,190,-9.70（19.50）,91,-12.30（22.00）,2.60-2.70，7.90,亚组总分,（,95,%CI,）,190,91,2.60-2.70，7.90,异质性检验：不适用,总体效应检验：,Z=0.96,（,p=0.3,）,偏向药物,偏向安慰剂,SGAs,治疗,BPSD,疗效分析,Practice Guideline on Use of Antipsychotics to Treat Agitation or Psychosis in Patients With Dementia,，,APA,，,2016,精神病类,药物增加,AD,患者,心肌梗死风险,共纳入,56910,例患者，结果显示，服用抗精神病药物的患者心肌梗死发生风险显著增加,提示医生：在使用精神病药物之前，应对其疗效和可能出现的副作用进行权衡,Lin,ST,et,al.Circulation,.2014;130:235-243,精神病类药物长期应用,增加死亡风险,纳入,2004-2011,年内至少服用一种抗精神病药物的痴呆患者共,40588,例，年龄,79.0-82.4,岁，其中,27778,例患者服用其他抗精神病类药物，,10849,处方抗精神病类药物,与其他抗精神病类药物相比，,P0.001,Langballe,EM,et,al.Am,J,Geriatr,Psychiatry.2014 Apr;22(4):321-31.,1998-2005,年美国药物致死,/,致残排序表,药名,排序,/,死亡或致残人数,药物类别,死亡,氯氮平,3/3277,抗精神病药,吗啡,4/1616,阿片类,美沙酮,6/1258,阿片类,利培酮,9/1093,抗精神病药,奥氮平,13/1005,抗精神病药,帕罗西汀,15/850,抗抑郁药,致残,帕罗西汀,5/8095,抗抑郁药,氯氮平,12/4388,抗精神病药,文拉法辛,15/3688,抗抑郁药,Moore TJ,et al.Arch Intern Med.2007,167(16):1752-1759,抗精神病药的黑框警告,FDA,警告,:,传统和非典型抗精神病药增加痴呆相关精神病老年患者死亡风险,2,个研究显示，在,64,500,老年患者中，传统药物死亡风险与非典型药物相似或者更高,抗精神病药没有治疗痴呆相关精神病的适应证,FDA,June 16,2008,精神科药物使用原则,单一使用原则,尽可能选择非典型抗精神病药和新型抗抑郁用药,尽可能小剂量使用,短期使用,尽可能选择结合解离速度较快的药物,苯二氮卓类药慎用,Practice Guideline on Use of Antipsychotics to Treat Agitation or Psychosis in Patients With Dementia,，,APA,，,2016,Seeman,P.,Am J Psychiatry,2005;,162:,1984-1985,H,aloperidol,Remoxipride(13 sec),Clozapine(15 sec),Quetiapine(16 sec),Amisulpiride(42 sec)Aripiprazole(52 sec),Paliperidone(60 sec),Amoxapine(66 sec),0 1 2 3 4 5,10,15,20,25,30,35,40,Loxapine(16 min),Olanzapine(17 min),Risperidone(27 min),Chlorpromazine,Minutes for 50%release from cloned D2,松散结合,紧密结合,D2,受体解离速度的差异,AD,伴发,BPSD,精神科药物推荐,药物,适应症,剂量,奥氮平,幻觉、妄想伴睡眠障碍,2.5mg,喹硫平,幻觉、妄想伴睡眠障碍,12.5mg,氨磺必利,幻觉、妄想不伴睡眠障碍,50mg,帕利哌酮,幻觉、妄想不伴睡眠障碍,3mg,阿立哌唑,LBD,继发幻觉、妄想,2.5mg,舍曲林,抑郁,25mg,米氮平,抑郁伴失眠,15mg,THE AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION PRACTICE GUIDELINE ON THE USE OF Antipsychotics TO Treat Agitation OR Psychosis IN Patients WITH Dementia,，,APA,，,2016,AGNP,推荐精神科药物,TDM,参考浓度,药物及其活性成分,推荐浓度,T1/2,警戒浓度,TDM,推荐级别,阿米替林,+-,80-200ng/ml,10-28h,300ng/ml,1,安非他酮,+-,225-1500ng/ml,8-26h,2000ng/ml,3,西酞普兰,50-110ng/ml,33h,220ng/ml,2,氯丙咪嗪,+-,230-450ng/ml,16-60h,450ng/ml,1,艾司西酞普兰,15-80ng/ml,30h,160ng/ml,2,度洛西汀,30-120ng/ml,9-19h,240ng/ml,2,氟西汀,+-,120-500ng/ml,4-6d,1000ng/ml,2,氟伏沙明,60-230ng/ml,20h,500ng/ml,2,帕罗西汀,30-120ng/ml,12-44h,240ng/ml,3,舍曲林,10-150ng/ml,26h,300ng/ml,2,文拉法辛,+-,100-400ng/ml,5h,800ng/ml,2,Hiemke,C et al.AGNP Consensus Guidelines for,Pharmacopsychiatry,2011;44:195235,AGNP,推荐精神科药物,TDM,参考浓度,药物及其活性成分,推荐浓度,T1/2,警戒浓度,TDM,推荐级别,氨磺必利,100-320ng/ml,12-20h,640ng/ml,1,阿立哌唑,150-500ng/ml,60-80h,1000ng/ml,2,奥氮平,20-80ng/ml,30-60h,150ng/ml,1,喹硫平,100-500ng/ml,7h,1000ng/ml,2,利培酮,+-,20-60ng/ml,3h/24h,120ng/ml,2,帕利哌酮,20-60ng/ml,23h,120ng/ml,2,齐拉西酮,50-200ng/ml,6h,400ng/ml,2,氯氮平,350-600ng/ml,12-16h,1000ng/ml,1,舒必利,200-1000ng/ml,8-14h,1000ng/ml,2,氟哌啶醇,1-10ng/ml,12-36h,15ng/ml,1,氯氮平,350-600ng/m,12-16h,1000ng/ml,1,美金刚显著减少抗精神病药物的使用,大样本回顾性队列研究，,21716,名,AD,患者，其中,1929,名患者使用美金刚，,19787,名患者使用,ChEI,Lachaine,J,et al.,Can J Psychiatry.2013 Apr;58(4):195-200.,使用前,使用后,抗精神病药物使用患者增加比例,（,%,）,总 结,BPSD,的发生率高，贯穿疾病始终，并随疾病进程而递,关注,BPSD,的早期识别，预防痴呆发生及疾病进展,BPSD,的非药物管理疗效明显，但激惹等症状及其他因素仍是最大障碍,指南推荐,AD,患者,BPSD,的药物管理应以抗痴呆药物为基础，使用精神类药物需谨慎；,谢谢,