心内科患者风险评估教学文稿.ppt

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,心内科患者风险评估,护士的优点,优点,奉献精神强,吃苦耐劳,敬业,服从安排,纪律性强,忠于职守,执行力强,工作积极主动,护士的缺点,缺点,工作应变能力差,缺乏创新意识,科研能力,工作条理性差,缺乏自我保护意识,综合判断问,题能力欠佳,犯同样的错误,评判性思维能力欠缺,逻辑分析能力欠缺,观察问题的能力欠缺,探讨,经常参加各种培训,累,吗？,达到,效果,了吗？,原因是什么？,事,实,一个个的,点,决定知识的,广度,知识,联系,把一个个的点连起来的,线,决定知识的,深度,如果你知道事物之间的联系：,即使你只知道,ABC,你可以根据这三者之间的逻辑得出,DE,甚至,F,如果你不知道它们的内在逻辑：,即使你知道,ABCDE,你也没办法得出,F,你不知道需要将它们放在一起，更不知道将它们放在一起后它们能够呈现出怎样的内在逻辑关系,我们一直在扩充,事实,，但并没有增加,联系,我们的知识结构就变成了一张浮点图，孤零零的知识点各个位置，却缺少一个将它们有序串联起来的网络,我们获得的信息，因为它们缺少跟其他信息的,联系,，因此难以被我们,提取,最终结果,-,遗忘,服务,优质服务,微笑服务,怎样做好优质护理服务,全面的理论知识、娴熟的操作技能,1,2,3,微笑服务,4,良好的沟通协调能力,（例）,5,6,7,熟悉相关的法律法规及行业标准,掌握新理论、新知识、新技能,敏锐的观察力（例）,熟练掌握分管患者的情况（七知道）,护士被停职,服务态度极差,服务意识极差,服务质量极差,患者是主体,医生是总指挥,护士是支撑,一位患者给出的管理目标,服务周到的后勤人员让我有家的温暖。,送餐员,能记住每个病人的脸；,医辅员,带着患者预约检查很熟练；,保洁员,及时清理垃圾，没有脏兮兮的痕迹；,司梯工,语言规范，动作规范；,他们早上的一个微笑、一个搀扶，让我消除了对医院的恐惧感、陌生感，病也好像好了一半。,护士们有条不紊的工作状态、严谨的交接工作程序让人感到安全。她们规范的动作、娴熟的技术、,她们能说出每个患者今天的情况，,让我手术前躁动的心得到安慰。有时，我血糖偏低，马上会有她们几次回访，使我心里踏实，也是重要的心理安慰。,一位患者给出的管理目标,入院患者首次护理评估单,跌倒,/,坠床风险评估及预防措施表,(1),患者压疮评估表,心血管住院患者跌倒的原因分析,1.,一般资料,2.,护理评估,3.,其他,一,、,入院患者首次护理评估单,1.,一般资料,入院时间：,入院诊断：,资料来源：病人,家属,朋友,其,它,入院类型：平诊,急诊,其它,入院方式：步行,扶行,轮椅,平,车,抱入,担架,其它,2.,护理评估,主诉（主要症状,+,时间）：,入院时生命体征：,T,、,P,、,R,、,BP,意识状态,:,清醒,嗜睡,意识模糊,昏睡,浅昏迷,深昏迷,谵妄,其它,心理状态：平静,焦虑,恐惧,悲哀,其它,语言表达：清楚,含糊,不流利,语,言困难,失语,其它,2.,护理评估,食欲：正常,增加,下降,禁食,鼻饲,口腔粘膜,:,完整,溃疡,红肿,义齿：无,有：固定,活动,皮肤：完整 苍白 黄染,潮红 发绀,水肿,脱水 皮疹 出血点 其,它,伤口：无,有详见护理记录单,2.,护理评估,压疮：无,有详见护理记录单,压疮风险评估：无,有详见压疮评估表,排尿,:,正常,尿失禁,尿储留,尿频,血尿,无尿,膀胱造瘘,留置尿管,其它,排便：正常,失禁 便秘 腹泻 造瘘,自理能力：自我照顾,需协助,完全依赖,2.,护理评估,四肢活动：,自如,无力,偏瘫,截肢,全瘫,其它,跌倒风险评估：无,有详见跌倒风险评估表,高危既往史：无,高血压,糖尿病,冠心病,脑血管意外,其它,2.,护理评估,过敏史：无,有,药物,吸烟：无,有,嗜酒：无,有,携带管道：无,T,管,胰管,胸腔闭式引流管,腹腔引流管,脑室引流管,腹腔双套管 锁骨下静脉置管,股静脉置管,PICC,置管,其它,3.,其他,住院告知：病房环境,护士长,主,管医师,责任护士,呼,叫器的使用,住院须知,订餐安全须知,物品管,理,标本采集,陪护,探视,其它,护理级别：特级,一级,二级,三,级,3.,其他,饮食：普食 低盐饮食,低脂肪饮食,低蛋白饮食,高蛋白饮食,糖尿病饮食,无渣饮食,少渣饮食,流质饮食,半流,质饮食,禁食,其它,ppt,入院压疮跌倒,活动的评估,活动的评估,活动受限的原因,活动受限的原因,运动、神经与功能受损,运动系统结构改变,精神、心理因素,医疗、护理措施的实施,心梗、约束等,营养状态的改变,损伤：肌肉、骨骼、关节的器质性 损伤,疼痛,活动对机体的影响,活动对机体的影响,对运动系统的影响,对呼吸系统的影响,对心血管系统的影响,对心理状态的影响,对消化系统的影响,对泌尿系统的影响,皮肤,活动评估的重点,活动评估的重点,活动耐力,活动受限对患者的主要影响,生活自理,能力,影响患者活动的主要因素,患者日常生活活动,评估的内容,评估的内容,骨骼肌状态,心脏功能,机体活动能力,社会心理状况,关节功能状态,活动耐力目前患病状况,患者的一般资料,入院（转科）患者首次护理评估单,压疮风险评估表,跌倒,/,坠床风险评估及预防措施表,专科护理评估单,疼痛护理评估表,（,1,）感觉,（,2,）潮湿度,（,3,）活动能力,（,4,）控制力,（,5,）营养状况,（,6,）摩擦力和剪切力,1.,压疮风险因素评估,完全丧失(1分）,：意识丧失或使用镇定药而对痛没有反 应，几乎全身体表无法感 觉疼痛,严重丧失（2分）,：只对疼痛刺激有反应，呻吟，不安，一半体表无法感觉 疼痛，或有无意识的动作。,轻度丧失（3）：,能反应语言指令，但无法说出不适或需要翻身，有一两肢体无法感觉疼痛。,未受损伤（4）：,可完全反应语言系统，不影响患者的表达或不适,2.,量表项目注释-（1）感觉,持久潮湿(1分)：,皮肤总是被汗水、尿液或粪便浸润，每次翻身移动时都会发现皮肤处于潮湿的环境内,经常潮湿(2分)：,皮肤经常被汗水、尿液或粪便浸润，中单至少每一班需要更换一次，尿布潮湿偶尔更换。,偶有潮湿(3分)：,皮肤偶尔被汗水、尿液或粪便浸润，中单,1,天约额外更换一次，尿布潮湿经常更换。,很少潮湿(4分)：,皮肤通常保持干燥，没有被汗水、尿液或粪便浸润的情形，中单按常规更换，尿布总是保持干燥。,2.,量表项目注释-（2）潮湿度,卧床：限制于床上活动。,轮椅活动：步行困难，无法自行坐入椅子或轮椅内，需他人协助才能完成。,偶尔行走：白天偶尔可步行短距离，有时需协助，大部分是躺在床上或坐在椅子上。,经常活动：,1,天至少到病房外步行,2,次，醒着时至少每,2,小时室外活动。,2.,量表项目注释-（,3,）活动能力,完全不自主：在无人协助情况下。,严重受限：偶尔可稍微改变身体的位置，但无法经常独自改变。,轻度受限：经常可独自稍微改变身体的位置。,未受限：不需协助可经常大范围改变身体的位置。,2.,量表项目注释,-,控制力,非常缺乏：从未摄取吃完一餐饭，没有额外补充流质饮食。禁食或只进流食或维持静脉注射,5,天以上。,营养差：很少吃完一餐饭，大约吃完,1/2,的食物。流食,或管喂饮食的供应少于身体需要量。,营养稍差：每餐可吃完,1/2,以上的食物。维持管喂饮食,或,TPN,治疗，摄取量可满足大部分营养所需,营养好：大部分时间可吃完一餐。偶尔,2,餐间会吃点心,，不需额外补充饮食。,2.,量表项目注释,-,营养状况,有问题：需要中度到极大的协助移动身体，坐在床上或椅子上经常会下滑现象。,有潜在问题：移动时需轻微协助，大部分时间在床上或椅子上可维持良好的姿势。,没有明显的问题：可独立在床上或椅子上移动，移动时有足够的肌力可将身体抬高，坐在床上或椅子上可维持良好的姿势。,2.,量表项目注释,-,摩擦力和剪切力,Braden,计分结果判断：,评估轻度危险：,15,分,18,分,评估中度危险：,13,分,14,分,评估高度危险：,10,分,12,分,评估极度危险：小于,9,分,3.,结果判断及评估要求,评估要求：,评分在,15-18,分者每周至少评估一次。,评分在,13-14,分者每周至少评估两次。,评分,12,分以下者每周至少评估两到三次，病情变化者随时评估。,病情稳定需长期护理的病人入院时进行评估，第一个,4,周内每周评估一次，之后每月至每季度评估一次，病情变化者随时评估。,3.,结果判断及评估要求,（,1,）每天定时检查皮肤情况，特别是受压部位。,（,2,）鼓励患者适当活动。,（,3,）协助患者变换体位，定时翻身。,（,4,）移动患者时要正确使用移动技巧，摩擦处粘贴保护膜。,（,5,）应用气垫床，在骨突和身体空隙处垫软枕或水枕等。,(6),保持患者皮肤清洁，床铺平整、无皱褶、无渣。,4.,护理措施,(7),干性皮肤使用润肤霜。,(8),受刺激浸润的皮肤使用皮肤保护物。,(9),使用纸尿片或纸尿裤。,(10),改善机体营养状况。,（,11,）指导患者及家属预防压疮的知识和,技能。,（,12,）其它,4.,护理措施,摩擦力,两层相互接触的,表面,相对移动,剪切力,两层组织 相邻表面间滑行 相对移位,压力+摩擦力,深层组织的坏死,早期不易被发现,口小底大的潜行伤口,入院患者首次护理评估单,压疮风险评估表,跌倒,/,坠床风险评估及预防措施表,专科护理评估单,疼痛护理评估表,疼痛护理记录单,1,、跌倒,/,坠床相关因素,2,、结果判断,3,、评估要求,4,、预防措施,三、跌倒,/,坠床风险评估 及预防措施表,年龄：,大于,75,岁（,2,）,精神状况：,昏睡或昏迷（,1,）,嗜睡（,2,）,意识模糊或躁动或谵妄或痴呆（,3,）,活动情况,：,仅能床上活动（,2,）,行走需要帮助或使用辅助工具或步态不稳或站立时平衡障碍（,4,）,1.,跌倒,/,坠床相关因素,感觉功能,：,单眼或双眼矫正视力,0.3,（,1,）,单盲或视野缺损（,2,）,双盲（,3,）,疾病因素：,低血压（包括体位性低血压）,眩晕症 帕金森综合症,癫痫发作,贫血,短暂性脑缺血发作（,TIA,）,严重营养不良,关节疾病,1.,跌倒,/,坠床相关因素,药物因素：,麻醉药物 抗组胺类药物,利尿剂 缓泻剂或导泻药物,降压药 降糖药物 抗惊,厥药物 抗抑郁药物,镇静催眠药物,跌倒史：,入院前,3,个月内有跌倒史,1.,跌倒,/,坠床相关因素,评估轻度危险：,5,分,8,分,评估中度危险：,9,分,14,分,评估高度危险：,15,分,20,分,2.,结果判断,首次风险评估由责任护士在患者入院,8,小时内完成,入院后行急症手术患者于手术返回后即完成评估,评估无风险存在无需填写此表,患者病情发生变化时，随时评估,经评估存在危险因素应每周评估,1,次,3.,评估要求,加强巡视及时发现满足患者要求,告知患者寻求协助的方法,告知并指导患者及家属服用特殊药物的注意事项,床头悬挂“防跌倒”“防坠床”警示牌，严格交接班,4.,预防措施,保持地面无水渍、障碍物，病室及活动区域灯光充足,指导患者穿长短适宜的衣裤及防滑鞋,患者日常用物放于可及处,教会患者使用呼叫器，放于可及处,使用床档或保护性约束,告知患者安全使用便器的方法,遵医嘱留家属陪伴,ppt,入院压疮跌倒,4.,预防措施,入院患者首次护理评估单,压疮风险评估表,跌倒,/,坠床风险评估及预防措施表,专科护理评估单,疼痛护理评估表,疼痛护理记录单,四、专科护理评估单,循环系统一般状况的评估,专科护理评估,郑州大学第一附属医院循环系统,入院患者首次护理评估单,循环系统一般状况评估,发热史：无 有,间歇性 持续性 持续时间 体温波动范围,面容及甲床颜色：正常 苍白 发绀 二尖瓣面容,体位：自动体位 半卧位 端坐位 强迫体位,性格特征：暴躁 内向 开朗 激动 抑郁 紧张,营养状况：良好 中等 肥胖 消瘦 恶病质,吸烟史：无 有 吸烟时间 数量 支,/,日 已戒 未戒,日常生活方式（饮食）：正常 异常 暴饮暴食 高盐饮食 油腻食物 其它,本次发病诱因：无 有 情绪激动 寒冷刺激 抽烟 暴饮暴食 其它,循环系统一般状况评估,二、专科护理评估,疼痛：无 有,疼痛部位：心前区 胸骨后 左肩 左前臂 下颌 颈部紧缩感,疼痛性质：针刺样痛 刀割样痛 压榨样痛 闷痛 钝痛 其它,疼痛持续时间：一过性,1,分钟以内 ,1-3,分钟 ,5-10,分钟 ,10-20,分钟,20-30,分钟,30,分钟以上,呼吸困难：无 有 劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸,水肿：无 有 轻度 中度 重度,晕厥：无 有 近乎晕厥（黑朦）晕厥 抽搐（阿,-,斯综合征）其它,心悸：无 有,心律失常：无 有 房性 室性 房室传导阻滞 频发室早 频发多源性室早 室速 室颤 长,Q-T,间期 其它,复苏史：无 有,家族史,:,无 有,手术史：无 有 冠脉造影 冠脉支架置入 先心封堵 射频消融 起搏器置入 其它,郑州大学第一附属医院循环系统,入院患者首次护理评估单,心血管住院患者跌倒的原因分析,国家心血管病中心阜外医院 郝云霞等,2009-2014,年共,48,例患者跌倒信息分析结果,项目,人数,百分比,年龄,10,岁,3,6.4,10-29,岁,0,0,30-39,岁,3,6.4,40-49,岁,5,10.6,50-59,岁,10,21.3,60-69,岁,17,36.2,70-79岁,9,19.1,性别,男,29,60.4,女,19,39.6,护理级别,一级,23,47.9,二级,25,52.1,项目,人数,百分比,原因,心律失常发作,18,37.5,体位原因,16,29.16,保护措施不到位,9,18.75,环境因素,5,10.41,地点,楼道内,10,20.83,床边,22,45.83,卫生间,10,20.83,其他,6,12.5,服用降压药,服用,31,64.6,未服用,17,35.4,服用镇静药,服用,41,85.4,未服用,7,14.6,全面了解患者的情况（收集信息）,评估中存,在的问题,风险评估未,做或不确切,专科评估出,的问题无计划,前后矛盾,综合判断问,题能力欠佳,评估与患者,实际情况不符,评估与医嘱不,一致（饮食）,主诉与医疗记录,不一致（转入）,漏项,风险评估,感觉患者病情很重，但风险评分往往不够标准,（例：产科）,风险评估,认为此患者不存在风险,（例：眼科）,护理计划,护理计划从哪儿来,首次评估中,存在的问题,潜在的问题,专科评估中,存在的问题,护理计划,护理计划中存在的问题,计划不全面,（评估中存在的问题无计划）,缺乏,专科,问题的相应计划（无内涵）,潜在的问题未关注,护理记录,Your Text,Your Text,记录（措施）,有计划,无措施,有措施,无计划,记录不规范,无连续性,措施不具体,假大空,未落实,如何体现护理观察及记录的连续性,例：患者，女，左XX，78岁,左XX一周的体温单,护士如何对患者实施连续性的观察及护理?,排便的观察,（例：急性心梗患者）,护理文书书写规范要求什么情况下书写护理记录,1,危重、特护的患者,2,手术的患者,3,有创操作,4病情变化的患者,5有特殊情况的患者（如发热）,6有专项护理的患者,体温的记录、房颤患者心率,/,脉率的记录,冠脉造影术后饮水量的记录,各种指标的量化,关于评估、计划、和护理记录中还有哪些需要改进的地方？,患者,XXX,，女，,94,岁,有 效 沟 通？,10床：曹XX,女，52岁,美国医生特鲁多,有时是,治愈,常常去,帮助,总是去,安慰,案例,1,姓名：裴,XX,性别：男 年龄：,64,岁 民族：汉族,婚姻：已婚 籍贯：河南省洛阳市 职业：农民,身份证号：,410321195102165015,住址：河南省洛阳市偃师市店镇双塔村,工作单位：河南省洛阳市偃师市,联系电话：,18638673770,入院情况：一般,入院时间：,2015-07-11 17:33,病史采集时间：,2015-07-11 17:38,病史陈述者：患者本人,病史可靠性：可靠,联系人姓名：裴光红,联系人电话：,18638673770,联系人地址：河南省洛阳市偃师市,联系人与患者关系：女,主 诉：,胸痛、胸闷,3,天,。,现病史：,患,者于,3,天前无明显诱因出现胸痛、胸闷，伴恶心、呕吐，呕吐物为非咖啡样胃内容物，,无头痛、头晕，无寒战、高热，无腹痛、腹泻，曾在当地诊所予口服药物治疗，具体用药不详，上述症状无明显缓解，今在郑州市第三人民医院就诊，行心电图提示“心肌梗塞”，遂急转入我院进一步治疗，门诊以“,1,、冠心病 急性心肌梗塞,2,、,2,型糖尿病”收入我科，发病以来，神志清、精神差、食欲下降，睡眠差，小便量少色黄，大便正常，体重无明显改变。,既往史：,患有“糖尿病”,10,余年，,长期口服“,二甲双胍”,等药物治疗，具体治疗不详，无高血压、心脏病史，无脑血管疾病病史，无肝炎、结核、疟疾病史，预防接种史不详，无手术、外伤、输血史，无药物食物过敏史。,个人史：,生于原籍，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史，否认冶游史。,婚育史,:,23,岁结婚，爱人体健，夫妻关系和睦。,家族史：,父母已故，具体死因不详，有,1,姐,2,妹，有,1,子,2,女，无与患者类似疾病，无家族性遗传病史。,体 格 检 查,体温,36.3,脉搏,61,次分 呼吸,17,次分 血压,92,60mmHg,发育正常，营养中等，体型匀称，神志清楚，,强迫端坐体位，急性面容，表情痛苦，四肢湿冷，,查体合作。,辅 助检查：外院,ECG:,广泛前壁,ST,段抬高。,初步诊断：,1.,冠心病 急性广泛前壁心肌梗塞,心功能,IV,级,2.2,型糖尿病,术后首次病程记录,患者于,2015-7-11,在局麻下行,CAG+PCI,术。手术经过如下,:,详见手术记录单。术中诊断：,1.,冠心病 急性心肌梗塞,心源性休克,2.2,型糖尿病，于,2015-07-11 20,：,29,返回病房。查体：体温,36.5,，脉搏,76,次,/,分，呼吸,23,次,/,分，血压,96/54mmHg,，神志清晰，精神差，仍诉有心前区不适。术后给予记录心电图、抗凝、抗血小板聚集等治疗。术后应特,2015-07-12 02:02,抢救记录,别注意观察事项,:,嘱右侧腕关节制动,12,小时；密切观察患者心功能情况。,于,1:05,时左右,患者突然尖叫一声,意识丧失,四肢抽搐,小便失禁,查双侧瞳孔散大,对光反射消失,心电监护示,:,逸搏心律,血氧饱和度,74%,血压测不出,立即给予持续胸外按压,肾上腺素等抢救药物应用,立即给予经口气管插管,呼吸机辅助呼吸,持续胸外心脏按压,持续肾上腺素药物应用,与家属沟通病情，家属要求继续抢救。,案例2,姓名：谢,xx,性别：女,年龄：,58,岁,入院时间：,2014-08-03 16:02,病史采集时间：,2014-08-03 18:31,过敏史：阿司匹林,主 诉：心悸、气短,4,月,现病史：,4,月前劳累后自觉心悸、气短，伴乏力，无恶心呕吐，无头晕，无咳嗽咳痰，每次发作十分钟，服硝酸甘油可缓解。至当地医院就诊，诊断为“风湿性心脏病”，具体诊疗不详。十天前在当地医院就诊，行彩超示：风湿性心脏病，二尖瓣重度狭窄并轻度关闭不全，三尖瓣中度关闭不全，肺动脉高压，左房增大，心律失常（房颤）。今为求进一步治疗来我院，门诊以“风湿性心脏病”收入，发病以来，神志清、精神可、饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显改变。,既往史:,无高血压史，无糖尿病、脑血管疾病病史，无肝炎、结核、疟疾病史，预防接种史不详，无手术、外伤、输血史,.,T:36.6 P:70,次分 心室率,82,次,/,分,R:14,次分,BP:130,80mmHg,心律绝对不齐，脉搏短绌，,辅 助检查,心脏彩超（,2014-7-22,外院）：风湿性心脏病，二尖瓣重度狭窄并轻度关闭不全，三尖瓣中度关闭不全，肺动脉高压，左房增大。心律失常（房颤）。,初步诊断：,风湿性心脏病 联合心脏瓣膜病 二尖瓣重度狭窄并关闭不全 三尖瓣中度关闭不全 主动脉瓣轻度关闭不全 心律失常 心房纤颤,抢救经过：,记录时间,2014,年,08,月,08,日,08,时,50,分患者今晨外出吃饭时突发呕吐，晕倒，院前急救给予甘露醇脱水，并急查脑,CT,未见脑实质出血。,2014,年,08,月,08,日,08,时,27,分入科后给予负压吸引器吸引口腔及气管内呕吐物及误吸物，球囊辅助呼吸，维持呼吸及氧饱和度，进一步给予力月西,5mg,静脉推注后给予可视喉镜下气管插管，呼吸机辅助呼吸，结合查体患者球结膜水肿继续给予甘露醇,25mg,快速静滴，患者生命体征恢复平稳。,在场患者亲属及其意愿：同意积极抢救，气管插管，心肺复苏等治疗,故事,有一天,高层级护士的作用,爱我们的兄弟姐妹,爱的最高境界不是给予,引路,爱的出发点在于引路。引路是一种智慧、更是一种心地坦荡的大爱,Thank You!,此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢,