胎盘早剥典型病例word版本.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,病例讨论,2015-05-26,病史,患者王某某，女，,26,岁,主诉：孕,38+6,周，发现羊水量多,2,月,。,入院时间,:2015.1.4 12,时,病史,初产妇,LMP:2014.4.5,，停经月余,B,超检查发现早孕，孕期正规产检，停经,30+4,周外院,B,超提示,羊水过多,，胎儿排畸彩超未见异常，孕,37,周我院,B,超提示,羊水指数,32,厘米，,胎儿相当于,34W,（,）,，其余产检未见异常，我院门诊以“,孕,1,产,0,孕,38+6,周待产 胎膜早破？羊水过多,”收入院。,妊娠以来，患者精神状态可，体力情况一般，食欲食量一般，睡眠情况可。体重随孕周增长，大小便正常。,病史,既往史,既往史：,既往体健，,无,高血压，糖尿病，阴道炎，甲亢，甲减病史。,家族史：,无,特殊。,查体,一般情况,：神清，精神可，皮肤黏膜正常，,体检,：,血压,130/85Hg,，脉搏,88,次,/,份，呼吸,20,次,/,分，体温,36.7,，心肺听诊无异常，腹软，隆起显著，皮肤张力大，无压痛，反跳痛，双下肢轻度水肿。,查体,产科情况,：,宫高,37,厘米，腹围,101,厘米,，,LOA,胎心,148,次,/,份，阴道内诊：宫颈管消退,80%,，宫口未开，可容一指，,胎头未完全固定,，“,-2,”,，,羊膜囊可明显触及,。阴道内,PH,试纸检查成蓝色。,辅助检查,2014.11.7,（,30+4,周）在深圳市观澜人民医院胎儿彩超提示,羊水过多,，具体不详，,2014.12.22,（孕,37,周）我院产检胎儿彩超提示胎儿双顶径,8.7,厘米，股骨长,6.9,厘米，胎心,140,次,/,份，胎盘,1-2,显示，,羊水指数,32,厘米,，估计胎儿重,2251g+-337g,相当于,34w3d+-1w,孕期传染病检查未见异常。,初步诊断,初步诊断,:,1.,羊水过多,2.,胎儿生长受限？,3.,高位胎膜早破？,4.,孕,1,产,0,孕,38+6,周待产,LOA,入院治疗,入院后给予：,检测胎心胎动,：动态听胎心，胎心监护一日一次；,观察产兆,：观察有无腹痛腹胀，检测有无宫缩，；,观察阴道流液情况：,并无增多情况；,决定分娩方式：,患者家属要求阴道试产。,病情变化,2015.1.5,下午,18,时,12,分，患者在床边,自发阴道大量流液,，考虑胎膜早破，值班医生立即嘱患者取平卧位，臀部略上抬，床边助产士听胎心，,开始时胎心,139,次,/,分，,医生阴道检查宫口开大,1.5,厘米，先露,-1,，未触及明显脐带，阴道流液量仍然较大，,此时胎心明显变慢，,60-90,次,/,分，,并有持续下降趋势。,诊断,诊断,:,1.,急性胎儿宫内窘迫,：,脐带脱垂？胎盘早剥？子宫破裂？,2.,胎儿生长受限,3.,羊水过多 胎膜早破,4.,孕,1,产,0,孕,38+6,周待产,LOA,鉴别诊断,1.,脐带脱垂：,破膜后胎心突然变慢，脐带脱垂可能性大，肛查或阴道检查扪及搏动的粗如手指的索状物即为脐带先露。脱出宫颈口外即可确诊。,该患者经检查未发现显性脐带脱垂。,鉴别诊断,2.,先兆子宫破裂：,常于分娩中，出现强烈宫缩、下腹疼痛拒按、烦躁不安、少量阴道流血、有胎儿窘迫征象等。与重型胎盘早剥难区别。但多有头盆不称、分娩梗阻或剖宫产史，检查可发现子宫病理缩复环，肉眼血尿等，,该胎盘早剥患者无相应诱因，症状不典型，无阴道流血，之后检查子宫呈板样硬,。,鉴别诊断,3.,胎盘早剥：轻度临床表现不明显，重型患者表现为突发剧烈腹痛，板状腹，伴或不伴阴道流血，早剥面积大时，胎心迅速消失,。,鉴别诊断,4.,前置胎盘：主要表现为孕晚期无痛性阴道流血，当出血多时胎心可出现变化，但以阴道流血为首发症状，,该患者,B,超未提示胎盘前置，无阴道流血，可与鉴别,。,前置胎盘,胎盘早剥,先兆子宫破裂,与发病有,关因素,经产妇多见,常伴发于妊娠期高血压疾病或外伤史,有头盆不称、分娩梗阻或剖宫史,腹痛,无腹痛,发病急，剧烈腹痛,子宫收缩，烦燥不安,阴道出血,外出血，阴道出血量与全身失血症状成正比,有内、外出血，以内出血为主，阴道出血量与全身失血症状不成正比，严重时也可出现血尿,少量阴道出血、可出现血尿,子宫,子宫软，与妊娠月份一致,子宫板样硬，有压痛，可比妊娠月份大,可见病理缩复环，子宫下段有压痛,胎位胎心,胎位清楚，胎心音一般正常,胎位不清，胎心音弱或消失,胎位尚清楚，胎儿有宫内窘迫,阴道检查,于子宫口内可触及胎盘组织,无胎盘组织触及,无胎盘组织触及,B,超检查,胎盘下缘低于胎先露部,胎盘位置正常，胎盘后有时有血肿,胎盘位置正常,胎盘检查,无凝血块压迹；胎膜破口距胎盘边缘在,7cm,以内,早剥部分有凝血块压迹,无特殊变化,紧急抢救,值班医生将,检查手留在阴道内，持续上推胎头,，立即,报告上级医师，通知手术室及新生儿科,，告知患者家属病情，胎膜破裂后出现急性胎心异常，不排除胎盘早剥，脐带隐性脱垂，子宫破裂，情况紧急随时危及母儿生命。需急诊剖宫产，,6,分钟,内患者进入手术室。,手术经过,2015.1.5,晚,18:41,，患者进入手术室，意识尚清楚，精神较差，诉心慌，腹胀不适，面色苍白，,腹肌紧张，压痛（,+,），,再次听胎心，,胎心听不清，,手术经过,立即以碘伏冲洗下腹部，获患者口头同意后,局麻,下进腹，打开腹膜见子宫颜色苍白，打开子宫下段切口后即见直径约,12,厘米暗红色凝血块涌出，拨开血凝块将羊膜囊稍膨出，打开羊膜，见羊水呈血性，约,100,毫升,18:49,以,LOA,娩一男活婴，早产儿外观（后体重测为,2.22,），皮肤颜色苍白，肌张力无,评分,0,分。,手术经过,新生儿转由,在场新生儿科，等麻醉科医生,抢救，经紧急气管插管正压给氧，胸外按压，药物治疗，阿氏评分,1,分钟,3,分，,5,分钟,9,分，,10,分钟,9,份。,手术经过,检查胎盘胎膜完整剥离后迅速，子宫腔内出血不多，立即缝合子宫切口，给予缩宫素,10U,宫底肌注，,10U,静滴。热盐水纱布包裹子宫按摩，子宫颜色恢复后将其放入腹腔内，子宫表面见大片红色内膜异位病灶，手术顺利，术中失血,1100,毫升，急查血气分析及凝血功能提示中度贫血，凝血功能正常。术后血压,90/70Hg,术后检查胎盘完全早期剥离,手术后,持续心电监护，给予预防感染，输血纠正贫血，收缩子宫处理（缩宫素,10U,，,im,Q8h,）,术后当天血压,130/80-142/92,Hg,波动，术后第二天血压逐渐平稳，,130/70,Hg,。患者术后子宫收缩好，阴道流血少，经多次输血纠正贫血，术后,10,天治愈出院。新生儿在新生儿科情况良好出院。,1.,羊水过多 胎膜早破 胎盘早剥,2.,急性胎儿宫内窘迫 新生儿重度窒息,3.,孕,1,产,1,孕,39,周剖宫产,LOA,4.,胎儿宫内生长受限 足月小样儿,5.,产后出血 失血性贫血,术后诊断,本病例加深了我们对于羊水过多患者发生胎盘早剥风险的认识。,在临床工作中经常遇见羊水过多患者，这类患者经阴道试产存在潜在的胎盘早剥风险，对于先露未完全固定患者还存在脐带脱垂的风险，一旦发生后果严重，需,严加防范,。,当判断可能发生胎盘早剥时，需,争分夺秒，给予积极处理,，避免病情进一步恶化。,借助,B,超，检验等辅助科室，与新生儿科，麻醉科，输血科,齐心协力,，针对病情发展的各个阶段，方面，全面掌控病情。,讨论,小结,胎盘早剥,定义,：,妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出之前，部分或全部从子宫壁剥离。,为妊娠晚期严重并发症，起病急，进展快，如果处理不及时，可危及母儿生命。,国内报道其发病率为,0.46,2.1,，围生儿死亡率为,200,350,病因,1.血管病变,2.机械性因素,3.子宫体积骤然缩小,4.子宫静脉压突然升高,底蜕膜螺旋小动脉痉挛硬化，远端的毛细血管缺血坏死，血管断裂出血，形成胎盘后血肿，引进胎盘与子宫壁间的剥离。,外伤、外倒转术、脐带过短或脐带绕颈,羊水过多破膜后,轻型,重型,多见于,分娩期 重度妊高症,出血类型,外出血 内出血,胎盘剥离面积,1/3,阴道出血,多 少或无,腹痛,轻 重,外出血量和贫血程度,相符 不相符,子宫质地,软，硬如板状，,宫缩有间隙 宫缩无,间隙,子宫压痛,轻 重,子宫大小 与孕月,相符合 子宫大于孕月,胎位、胎心,清楚 不清，消失,临床表现,并发症,1、子宫胎盘卒中,2.DIC,与凝血功能障碍，,3,、产后出血,4,、急性肾功能衰竭,5,、胎儿宫内死亡,预防,1、加强产前检查,2、孕晚期避免长时间仰卧位，防,止腹部 外伤,3、外倒转术纠正胎位时，手法必,须轻柔。,4、避免宫腔压力突然降低,处理,1、纠正休克 补充血容量,2、及时终止妊娠,（1）阴道分娩,指征：显性出血为主，产,妇一般情况好，宫口已开,大，短时间内能迅速分娩,处理,（2）剖宫产指征：,重型胎盘早剥，胎儿窘迫，须抢救胎儿,胎儿已死，但产妇处于危险中,破膜引产后，产程无进展,并发症处理,（1）.,产后出血：,宫缩剂,按摩子宫,子宫切除,并发症处理,（2）,凝血功能障碍的处理,1）抗,凝治疗：肝素，适用于,DIC,高凝阶段,2）补充凝血因子：输新鲜血，,冰冻血浆，纤维蛋白原,3）抗纤溶剂,并发症处理,（3）预防肾功能衰竭：,尿量30,ml/h,补充血容量,尿量17,ml/h,或无尿甘露,醇或速尿,尿毒症透析疗法,羊水过多破膜子宫骤然收缩胎盘早剥,本例病因,低铜饮食,减少铜的吸收,促进排铜,对症治疗：抗震颤、抗精神病药、抗抑郁、护肝治疗,治疗原则,谢谢！,