临床对微生物检验的需求.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,临床对微生物检验的需求,2014-11-26,1,.,正确认识临床微生物的学科地位,临床微生物检验是感染性疾病诊疗中一支十分重要的生力军,对临床起着重要的支持作用。如,:,参加感染性疾病病原学诊断和抗菌药物选择的会诊与咨询,临床呼唤微生物检验医师,临床医师需要参与微生物室的管理与学习,2,.,临床医师面对的现状,临床感染的复杂性,病原不仅仅是细菌！真菌、病毒、其他,病原不仅仅是敏感菌！耐药性也不仅仅存在于细菌！真菌、病毒,常规培养出来的仅仅是少数！苛养菌,临床微生物检验的现状,培养阳性率不高,检测周期长,新的病原体及新的感染性疾病不断出现,新老病原体耐药性明显增强,3,.,感染性疾病诊治流程,首先确定是否是感染性疾病？,感染病原菌？,抗菌药物选择,患者康复出院,4,.,病例分析,1,：肺部感染患者治疗经过,5,.,病例分析,2,：血流感染患者治疗经过,DM,男、89Y,发热39，静脉导管置入,舒普深、泰能5天，休克，多脏器功能衰竭,血培养、导管尖端培养 MRSA,万古,第9天死亡,6,.,7,.,对于感染性疾病，临床医师最为关心的问题,：,到底用什么抗生素？,患者出现的感染缺乏典型的临床症状，很难从患者的症状和体征进行病原学诊断，也无法有针对性地使用抗生素。,8,.,临床对微生物检验的需求日趋增加,服务临床、服务病人的意识需要强调,微生物室要坚持进行调研和反省，特别是如何做好向临床提供有价值的信息方面,建立新技术为临床解决实际困难,向临床医师和护士宣传微生物检验的新方法、新技术和新概念,最大程度满足临床诊断治疗需要,9,.,建立一流的临床微生物实验室,临床微生物学的高级,人才,建设运作良好的实验室，提高检验质量,（设置规模普遍较小，部分实验室,设备,陈旧）,完善的微生物检验,操作规程,定期更新和评估检验方法,技术不断创新和完善,质量控制,常态体系,加强与临床相互,沟通,10,.,临床微生物室值得关注的一些项目,推行呼吸道细菌学标本的细胞学筛选和半定量培养方法,呼吸道非典型病原体的血清学方法,痰涂片荧光法检测分支杆菌,非结核分枝杆菌的培养与药敏,免疫抑制患者特殊病原体的检测如：巨细胞病毒、卡氏肺孢子虫,尿抗原检测快速诊断军团菌感染,抗生素相关腹泻的病原体（主要是艰难梭菌）的检测,建立念珠菌快速培养和药敏试验,11,.,痰标本半定量检测的临床意义,12,.,指导临床,正确选择、采样与运送微生物标本的方法,血标本的正确采集方法，包括怀疑导管败血症时的采集方法；,痰标本的采样方法；,尿标本的采样方法；,粪标本的采样方法；,其他标本的采样方法；,13,.,微生物的检测有一个非常重要也是不可或缺的环节，就是标本处理和培养。,在欧美发达国家，细菌培养的阳性率在35%左右，我国阳性率比较低，一般在20-30%。,最主要的原因，是标本处理和培养的技术水平比较低，操作不规范。,14,.,呼吸科标本送检的阳性率不到10%，通过对标本采集过程的跟踪，发现问题是出在采样的护士身上，不知道如何采集到符合要求的痰标本。,送到微生物室的标本，超过70%都是不合格的，根本无法进行检测。,15,.,合格标本评价,合格痰标本：白细胞,25/LP,鳞状上皮细胞,10/LP,16,.,17,A proper clinical assessment is essential for optimal use of laboratory services!,17,.,微生物标本采集要求,一般细菌培养标本的采集注意事项,.,明确掌握好取材时机及部位。,注意无菌操作。,标本应尽快送检或妥善保存。,使用药物前与使用后可使结果不同。,18,.,微生物标本采集要求,细菌培养标本的采集：,血液、骨髓：发热初期,1,2,天内或高峰期采血。血量：成人,10mL,，儿童,1,5mL.,尿液：导尿法、中段尿采集法、肾盂尿采集法、膀胱穿刺尿采集法。,粪便：棉拭子采集。,痰液及支气管分泌物：棉拭子采集。,化脓创伤标本：棉拭子采集。,鼻咽分泌物：棉拭子采集。,脑脊液、穿刺液：用无菌管采集。,生殖道分泌物：棉拭子采集。,组织标本：用无菌管采集。,19,.,微生物标本采集要求,细菌结果发出时间：,一般标本的培养,+,药敏时间：,3-4,天。,血液标本：,7,天,(,有菌生长即电话报告,).,解脲支原体培养：,2-3,天,.,衣原体抗原检测：,1,天,.,真菌培养,+,药敏：,2,天,(,只培养鉴定,),，,3,天,(,含药敏,),。,厌氧菌培养：,6,天,(,无菌生长,),，,10-14,天,(,有菌生长,),。,20,.,微生物标本采集要求,厌氧菌标本的采集注意事项：,1mL,以上的水样标本（如：胸腹水、心包液、胆汁、脑脊液、关节液、稀脓、穿剌液）：将标本收集于血厌氧培养基（,TH10,培养基），迅速送检。,深部组织块、,1mL,以下的粘稠标本（如：中耳炎、鼻炎、脑脓肿、宫内感染等感染部位的脓汁或分泌物）：到细菌室领取专用无菌拭子及运送培养基，用拭子拭取可疑部位标本，插入运送培养基，迅速送检。,操作过程注意厌氧环境。,21,.,协助临床,正确阅读和分析微生物检验报告单,许多临床医师对微生物检验报告单的正确判读存在困难,临床医师对利用临床微生物检验资料具有一定的困惑,近年来，不少感染性疾病特别是医院感染的病原谱和药敏谱变化很大,药敏试验的方法、受试品种、结果解释也有不少改变,22,.,协助临床,正确阅读和分析微生物检验报告单,国外不少医院均有感染疾病专家的会诊和咨询,我国很多医院缺少这一角色,临床医生对非传染病的感染性疾病缺乏足够认识，对抗生素和药敏情况了解不深,微生物室应主动承担临床微生物专家的角色，积极与临床沟通，帮助解决临床医师在判读微生物检验和药敏结果报告单时的困难,23,.,协助临床,正确阅读和分析微生物检验报告单,正常菌群、污染菌、定植菌与感染菌的鉴别与判断；,检验报告为少见菌或罕见菌的意义；,细菌培养阴性时的可能原因；,药敏试验结果判读标准和局限性等,24,.,协助临床,正确阅读和分析微生物检验报告单,有些临床常用药物药敏试验中没有列出,有些新药没有列入药敏谱,细菌的天然耐药,细菌的诱导耐药,25,.,药敏试验药物选择原则,代表性：,所选药物应具有代表性及对同类药物有提示作用，同类药物通常只选择一种或几种代表品种；,预报性：,选择药物可对抗菌药物使用或耐药机制有提示作用。如金葡菌对苯唑西林耐药提示对所有,-,内酰胺类耐药；革兰阳性球菌耐庆大霉素提示对氨基糖苷类耐药；肺炎链球菌选择苯唑西林提示青霉素耐药性。如大肠和克雷伯菌药敏中选三代头孢（头孢他啶、头孢噻肟）或氨曲南可提示细菌是否产,ESBLs,；在肠球菌药敏中选高浓度庆大霉素或链霉素可提示能否采用联合用药方案。,特殊性：,选择感染部位有较高浓度的抗菌药。如尿路感染的尿液标本可选择呋喃妥因，中枢神经系统感染的脑脊液可选氯霉素、头孢呋辛等（能通过血脑屏障）。,26,.,抗菌药物类别,代表性药物,氨基苷类,庆大霉素；妥布霉素；阿米卡星；奈替米星,抗假单胞菌属碳青霉烯类,亚胺培南,；美罗培南；多尼培南,抗假单胞菌氟喹诺酮类,环丙沙星；左氧氟沙星,抗据点单胞菌属素,+,酶抑制剂,哌拉西林,/,他唑巴坦,；替卡西林,/,克拉维酸,广谱头孢菌素类,头孢噻肟；头孢曲松；,头孢他啶,；头孢吡肟,叶酸代谢抑制剂,复方磺胺甲恶唑,单环,-,内酰胺类,氨曲南,青霉素类,+,酶抑制剂,氨苄西林,/,舒巴坦,多粘菌素类,粘菌素；多粘菌素,B,四环素类,四环素；强力霉素；米诺环素,2010,年医疗机构耐药菌,MDR,、,XDR,、,PDR,的国际标准化定义专家建议（草案,),MDR,：对表,5,的,10,类抗菌药物中,3,类或,3,类以上（每类中,1,种或,1,种以上）抗菌药物不敏感。,XDR,：对表,5,的,10,类抗菌药物中,8,类或,8,类以上（每类中,1,种或,1,种以上）抗菌药物不敏感。,PDR,：对表,5,中所有代表性抗菌药物均不敏感。,表,5,对不动杆菌属,MDR,、,XDR,、,PDR,的定义标准（,10,类药物）,27,.,MDR,：对表,4,的,8,类抗菌药物中,3,类或,3,类以上（每类中,1,种或,1,种以上）抗菌药物不敏感。,XDR,：对表,4,的,8,类抗菌药物中,6,类或,6,类以上（每类中,1,种或,1,种以上）抗菌药物不敏感。,PDR,：对表,4,中所有代表性抗菌药物均不敏感。,抗菌药物类别,代表性药物,氨基苷类,庆大霉素；妥布霉素；阿米卡星；奈替米星,抗假单胞菌属碳青霉烯,亚胺培南；美罗培南；多尼培南,抗假单胞菌头孢菌素类,头孢他啶；头孢吡肟,抗假单胞菌氟喹诺酮类,环丙沙星；左氧氟沙星,抗假单胞菌属青第六素,+,酶抑制剂,替卡西林,/,克拉维酸；哌拉西林,/,他唑巴坦,单环,-,内酰胺类,氨曲南,膦酸类,磷霉素,多粘菌素类,粘菌素；多粘菌素,B,2010,年医疗机构耐药菌,MDR,、,XDR,、,PDR,的国际标准化定义专家建议（草案,),表,4,对铜绿假单胞菌,MDR,、,XDR,、,PDR,定义标准（,8,类药物）,28,.,细菌的天然耐药,肠球菌：对除青霉素、氨苄西林以外的所有青霉素类、头孢菌素类抗生素,嗜麦芽窄食单胞菌：对亚胺培南（泰能）、美罗培南,肺炎链球菌：对氨基糖苷类抗生素,产气肠杆菌和阴沟肠杆菌：对头孢西丁,克柔念珠菌：对氟康唑,肺炎克雷伯菌：对氨苄西林,铜绿假单胞菌：对氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林,/,棒酸、复方新诺明、头孢,1,代、头孢,2,代,29,.,细菌的诱导耐药性,铜绿假单胞菌对很多药物具有诱导耐药性,：,表现初期敏感一旦接触某种抗生素，沉睡的基因被激活，耐药性表达出来,可能表现出在体外试验敏感，在实际治疗中无效。,-,内酰胺类抗生素（头孢噻肟和头孢曲松）中尤为明显，在临床上应首先规避。,30,.,检验医师应指导临床医师充分了解抗菌药物体内疗效与体外药敏试验的差异和药敏试验的局限性，了解其原因和规律性。,31,.,正确理解细菌药敏报告的含义,CLSI,药敏标准制定中的局限性,体外药敏试验不能反应病原菌和药物在体内的动态变化,体外药敏判断标准未考虑药代学因素药物本身的特性,(PK/PD),体外药敏试验的局限性,不能完全反映体内的抗菌效果,体外药敏结果,临床疗效,重要原因,药物浓度,32,.,定期发布 细菌耐药性监测结果,我国医院感染管理规范明确指出检验科在医院感染管理中应履行以下职责：,负责医院感染常规微生物学的监测；,开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测；,定期总结、分析，向有关部门反馈，向全院公布；,医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。,33,.,0,AUC:MIC,TMIC,C,max,:MIC,Concentration,Time(hours),MIC,时间依赖性,TMIC,给药间隔,抗菌药物杀菌模式和,PK/PD,参数,AUC,：药时曲线下面积；,Cmax,：高峰血药浓度,浓度依赖性,100%=,%,TMIC,34,.,剂量,500mg,1000mg,2000mg,给药频率,Q6h,Q12h,Q24h,PK/PD,敏感限*,5.11,1.26,0.06,*T/MIC40%,计算,药动,/,药效学敏感限因给药方法而变：亚胺培南,60min,静脉输注（,t,1/2,为,1小时),定量,MIC,的价值！,35,.,内毒素的大量释放,36,.,抗菌药物敏感性折点的判定及临床意义,解释性分类报告,MIC,是判断药物活性最基本的指标，所指的浓度一般为血药浓度,细菌的,MIC,值越高，临床实践的疗效越差，治疗的失败率越高,权威机构,制定,MIC,折点,敏感：,在,正常剂量,下，药物在,血液,达到的浓度能够有效杀死细菌,(,超过折点的,48,倍,),，则为敏感,中介：,如果常规剂量的血药浓度没有达到折点，但药物可以在某些感染部位浓缩而得到更高浓度，或给予高剂量药物以提高血药浓度，能够达到杀死细菌的效果，但程度上低于敏感，则为中介,耐药：,当细菌,MIC,值过高，最大剂量给药后体内药物浓度仍无法达到抑制细菌的浓度时，则为耐药,临床微生物实验室通过药敏试验测量各种药物对于细菌的,MIC,根据权威机构制定的折点，判断细菌对何种药物敏感或耐药,37,.,完整药物敏感试验结果的表述,该*菌在*,mg/L,的*药物浓度下是敏感,/,中介,/,耐药的。,38,.,病例：泛耐药铜绿假单胞菌感染,M 58y,脑胶质瘤术后，肺部感染入院，痰量多、黄色,体检：仍保留气管导管，两肺多量湿罗音,肺,CT,：两下肺渗出，少量胸腔积液,痰培养为泛耐药铜绿假单胞菌，对所有抗菌药均,R,问题：如何治疗？,39,.,泛耐药菌药敏报告中的抑菌圈的作用,纸片法药敏结果,(,折点,),头孢哌酮,/,舒巴坦,R 14 mm,（,15mm,）,哌拉西林,/,他唑巴坦,R 16 mm,（,17mm,）,环丙沙星,R 13 mm,（,15mm,）,亚胺培南,R 9 mm,（,13mm,）,美罗培南,R 10 mm,（,13mm,）,阿米卡星,R 6 mm,（,14mm,）,提示：有微小抑菌圈的抗菌药，大剂量给药时，仍可能有抑菌作用,40,.,治疗方案,头孢哌酮,/,舒巴坦,3.0 q8h,环丙沙星,0.4 q8h,次日起体温退，用药,2,w,，痊愈出院,注意大便次数、性状,凝血项,41,.,总 结,我国临床微生物室建设与国际的先进水平差距较大，与国内感染性疾病和细菌严重耐药的现状不相适应；,微生物室应把如何有效地帮助临床做好感染性疾病的诊断和治疗，作为当前最主要的工作目标。,临床医师需要微生物实验室提供更有价值的参考依据。指导临床抗菌药物应用趋向合理，减少用药的盲目性和随意性。,42,.,总 结,微生物室最基本的工作是为临床提供及时准确的病原学诊断。,随着细菌耐药性的增加，微生物室在监管和促进抗菌药物合理使用，以及院内感染的预防和控制中起着越来越重要的作用。,微生物室有待开发的一项重要职能，就是参与临床诊断和治疗，为临床提供咨询服务。,微生物室应直接参加对高危和特殊病例的会诊，结合病人的临床指症，提出检测方案，并跟进治疗过程。,43,.,Thank You!,44,.,