三甲评审文件盒资料--终稿.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,医院等级评审医疗资料准备,南华大学附属第一医院 医务部,评审标准的特色,采取系统科学评价方法,真正体现以病人为中心,强调职能部门的重要作用,强调改进工作的过程痕迹,强调合作与协同的重要性,强调工作的持续改进,评审的着眼点,提供服务的质量、水平与适宜程度；,功能定位、执行力与风险防范能力；,医院管理能力与水平及在区域的位置。,结果评判的原则,医院管理,的系统性、反应的及时性、问题解决的有效性、总体发展的协调性,医院管理信息整合、应急与决策支持能力,常态自身管理科学性、实效性及可预见性,医院应对评审是否运动式、突击式，,有无弄虚作假,医疗质量、安全管理能否达到医疗风险降到,最低的目标,医院健康可持续发展的可能性,结果判断的方法,评价,三个环节,：是系统过错还是个人责任；是制度规范问题还是执行不力；是经常可能发现还是偶尔发生。,围绕,三个层面,：是否属标准要求的内容；是否构成对结果的影响；医院能否预防类似事件再次发生。,回答,三个问题,：当这个原因不存在时，问题还会发生吗,?,当这个原因被纠正或排除，问题还会因为相同因素再次发生吗？当原因纠正或排除以后，还会导致类似事件发生吗？如果答案为,“,否,”,，则为不符合标准。,主要类别,：规章制度、方案、实施办法、职责、计划、总结、评估报告、证照等,核查要求,：,1.,标准所要求的相关类别；,2.,现场核查所需要提供的；,3.,各类别之间有关联性的；,查阅资料,主要关注点,：,1.,可行性,(,回答：有没有、行不行、实不实）,2.,统一性（回答：如何做）,3.,连续性（回答：如何持续改进）,时限要求,：,1.,原则上为本评审年度内；,2.,检查记录、评价报告、效果评估以现有的资料；,3.,补以往记录、总结的情形视为不合格；,4.,病历、台账、分析统计报表等资料时限为近三年,跟踪核实,以,事件当事人,的角色，评价医疗、护理、医技、后勤等部门,各环节,工作的实施情况，判断个体或团队所产生的效力，工作效果与标准、规范所要求的距离，评价医院各项制度、标准、规范的执行力、持续性和一致性，并对管理部门或人员的效能进行评估。,每个人,每个流程,每个项目,每件事情,每个操作,文件盒一（人员技术档案）,毕业证,学位证,医师资格证,教师资格证,执业医师资格证,医疗及教学系列的技术职称证书（初、中、高级）,身份证复印件,各类获奖证书,教育和培训等相关资料,一,、建立医师（医技）人员专业技术档案（,新进人员及时更新,），内容包括：,二、学科带头人情况详细介绍（见参考附表），主要,内容,：,带头人的教育及履职经历,主持课题名称及基金编号,近年来发表的学术期刊、著作,在相关专业委员会、期刊、编委会任职情况,学科团队介绍,学科特色以及在国际、国家、省内或地区的影响力,近年来主办或承办的国家级、省级或市级学术会议或活动,三、人员梯队结构,及时更新名单,四、人员花名册（见参考附表）,文件盒二（科室设施设备清单）,一、设施设备清单（见参考附表，,及时更新,）,（设备名称、台次、购置时间、产地、价格、型号、功能等）,文件盒二（设施设备清单）,二、设施设备保养维护、检修登记记录（目前多数科室由护理部专人管理，按统一格式登记）,一、诊疗指南,二、技术规范,三、考核标准,四、违规登记本,文件盒三,(,医疗技术目录和特殊操作目录,),一、诊疗指南,各科室选择,至少十个常见病种,制作指南，制作成册，,及时更新,、修订，作为科内业务学习的主要内容。,二、技术规范,主要体现本科室常用、开展广泛的技术、操作。,三、考核标准：制定科室住院医师培训、进修医师培训、全科医师培训、研究生、专科技能培训、科室资质认证的培训计划及考核标准。包含,三部分内容：,1、,临床基本技术考核规范,如：心肺复苏术、四大常规穿刺术,2、,专科操作技术规范考核标准,（科室参照院级考核标准进行制作）,如：心胸血管外科的胸腔闭式引流术,麻醉科的中心静脉穿刺术,3、培训与考核：科室常见疾病的诊断、鉴别诊断、治疗；科室危重患者,警示症状、体征,的识别与处理,如头痛、胸痛,类别：,1、入科培训与考核：每名医师来科前应进行科室常见疾病诊治流程培训，危重患者,警示症状、体征,的识别培训，并应及时报告上级医师,2、出科考核：住院医师、研究生、培训医师、进修生等,四、违规登记本,1,、,登记范畴,：科室在日常医疗工作中，对违反诊疗指南、技术规范的行为进行登记。,2,、,登记内容,：,违规事件发生经过,分析发生原因及补救措施,科室处罚情况及整改意见,持续改进效果评定,一、科室医疗质量安全与管理小组成员名单，框架及分工,文件盒四,(,医疗质量安全管理,),1、医务部已经根据评审需要制定了相应的框架及表格，科室必须安排专人负责，根据要求安排具体工作,2、注意应体现科室自身的工作特点，在尽量参考全院模板的前提下，制订科室自己的质量与安全培训计划,3、将科室日常工作中涉及到医疗质量与安全的内容进行记录，分析整理成册。如：病历质量、核心制度执行情况、手术安全管理等,如何准备？,二、科室工作制度、工作计划,参照医院医疗质量改进与安全管理实施工作计划，制定本科室工作,年度计划,三、科室质量评价标准,参照医院医疗质量改进与安全管理实施方案与考核办法，制定本科室的质量考核标准,四、科室医疗质量与安全工作会议记录,（每月至少一次）,五、科室医疗质量与安全自查及分析整改记录,自查及分析整改记录,如何准备？,1,、各种医疗差错、不良事件、医疗纠纷的案例均可作为质量与安全的自查内容，如：诊疗操作发生的并发症，患者跌倒、走失，医患沟通缺陷引发投诉，患者不遵医嘱现象等。,2,、必须对事件发生的原因进行分析，提出改进意见。,3,、以整改后该类事件发生率下降作为持续改进的效果进行登记。每个科室应保证至少登记,2-3,个可核实的案例（评审周期,1,年内）。,文件盒五,(,督察监管记录,),内容包括：,职能部门督察、检查记录、监管记录。如：医务部、护理部、院感科等部门进行督察时下发的相关文书。,各科室针对督查结果，制定整改措施、记录效果改进。,文件盒六（科室业务学习或培训、考核）,一、科室培训计划、考核要求、工作总结,1、培训计划,（1）院外、院级培训：按年度制定整体计划，包含进修学习计划、业务培训计划、学术会议活动等,（2）科室培训：,每月至少一次,，需要含,医疗法律法规、科室规章制度、消防知识、院感、输血制度、合理用药、核心医疗制度、,科室业务拓展、,新技术新项目、重点病种抢救流程、应急预案流程,等。,2,、培训资料内容要求：培训课件或,PPT,、培训时间、培训人员签名、考试试卷（理论及操作）。,3,、至少每半年度对科内培训、考核情况作出工作总结，定期评价科室以上工作开展的效果。,二、培训课件 培训老师按要求制作培训课件，在科内统一存档，,PPT,或课件可以按年度分类打印，装订成册。,三、学习记录本,重点体现：,学习内容（大纲,形式即可）,参加人员的签名,参加时间及地点,主持人,讲者,四、培训内容,1,、,院级三基理论与技能考核,：需要到医务部,515,办公室复印成绩存档；,2,、,科内应自行组织三基理论与技能考核,：每季度一次，主要对象：住院医师、住院培训医师、进修医师、全科医师及研究生。,3,、,专业技能考核,：每季度一次，制定本专业的重点技能培训及考核,五、继续教育登记,包括,院内继续教育登记,和,院外继续教育登记,。院外的继续教育登记表，可以按年度制表登记，可附录参加继续教育的邀请函。,六、学术学分证,根据上述登记的情况，如有学分；学分复印件和院外的继续教育登记表整理装订成册。,文件盒七（日常工作记录本）,1,、请将以下,11,个登记本放入盒内：,2,、主要内容：,（,1,）,入院、出院、转科登记本,：目前多数科室是由,护理部负责登记，请各科室落实，无需重复登记。,（,2,）,转院、转诊登记表,：,与文件盒,21,中双向转诊登记表需要的内容是一致的，也无需重复登记，,（,3,）,疑难病历讨论记录本,，包含重大手术讨论记录、多学科综合诊疗讨论记录。（每月必须至少一次，按格式要求书写）,（,4,）,死亡病历讨论记录本,注意：,必须在患者死亡后一周内及时讨论、登记,（,5,）,医师交接班记录本,（,6,）,危重病人交接班记录本,注意：,按新电子版记录,避免套话、空话，如：,“,注意生命体征,”,、,“,注意观察,”,交接班时间要精确到时、分,（,7,）,危急值报告处理登记本,注意：,危急值在电子病历可已经设立预警，值班护士,要,按报告时间,及时登记，并报告值班医生及时处理；（不能填,“,已报告医师,”,，应该,“,已接收报告医师并按医嘱处理,”,）,值班医师应在危急值登记本上记录简要处理措施及签名，并在电子病历按危急值处理格式书写,“,危急值处理病志,”,。,对于,部分科室患者多发或常见危急值，应该完善登记危急值报告登记本登记工作。如：血液科的血象异常、肾内科的肾功能指标。,（,8,）,医师派班本,：需按医务部制定的新格式统一派班,（,9,）,超过,30,天住院患者登记本（重点）,注意：,重点记录,患者长时间住院原因和后续治疗方案,一式三份，一份交医务部（包括电子版），一份交护理部，一份由科室存档。,（,10,）,出院指导与随访记录本,：,2013,年,6,月之前均为手工登记；,安装了电子随访系统的科室，,2013,年,6,月以后必须按系统随访，随访后的工作情况汇总可以按,月度统计,没有安装电子随访系统的科室，继续手工登记；,注意事项：,随访人员资质：科室指定的主管护师或医疗小组组长,科主任及护士长必须指导随访方案，体现在工作记录中。,（,11,）毒麻精药品管理登记本：,护理部已经负责登记，整个科室医疗、护理无需重复登记。,注意：,禁止多人合用一支毒麻药品,科室毒麻药品的基数至少要以年度为单位，不能频繁变动,科主任及护士长必须对毒麻药品进行监督管理,文件盒八（抗菌药物管理）,一、院级抗菌药物管理制度，科室管理办法、奖罚制度,二、学习、培训资料,三、抗菌药物处方权登记,四、自查情况结果、分析整改意见、追踪整改效果,（每月一次）,五、奖惩措施,三、抗菌药物处方权登记（在文件盒,1,中体现也可），如有特殊级别抗生素使用人员，必须附录授权特殊级别抗生素的红头文件。,四、科室自查情况（参考表，,至少每季度一次,）,五、科室检查结果反馈、科室整改意见、整改成效（参考表，,每月一次,）,六、奖惩措施,1,、,院级奖惩文件,2,、,科内奖罚措施,科室根据院级奖罚文件，是否落实奖罚措施到人,科室根据自查情况，是否落实奖罚措施到人,如：如某科室质控员检查在架病历，发现存在重度缺陷，每发现一份病历，科室扣当事人奖金,20,元，并提供处理记录。,文件盒九（临床路径与单病种质量管理）,内容包括：,一、管理文件、制度,二、分析报告、总结意见,三、按要求统计资料报表,四、临床路径、单病种登记本,五、职能部门督查、整改、反馈意见,一、包含：,制度、管理办法,各临床科室的临床路径与单病种。,三、统计资料内容包含：入组率、入组完成率、出径率、平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。,文件盒十（住院医师规范化培训）,住院医培规范化培训要求：,一、,医院的规章、制度,二、课程设计与培训内容、课件,三、住院医师名册,四、住院医师培训年度总结,二、课程设计与培训内容、课件（参考表）,三、住院医师,名册,（包括本院轮转住院医师及外院住院医培医师）名册内容包括：,住培医师一般情况,指导老师,培训时间,效果评价,考核成绩（出科量化考核表、理论及技能考核成绩）,住院医师培训名册,（参考表）,出科量化考核表（参考表）,文件盒十一（进修生培训）,培训内容：,一、医院的规章、制度,二、课程设计与培训内容、课件（,可以参考,“,住院医培,”,）,三、科室进修医师,名册,名册内容包括：进修医师一般情况（进修安排函）、指导老师、培训时间、效果评价、考核成绩（理论及技能考核）,四、年度总结,文件盒十二（手术管理）,1,、围手术期管理,围手术期病人安全管理制度,手术病人识别标识制度,术前讨论制度,手术安全核查制度,2,、风险评估和预防,手术风险评估制度及流程,高风险技术操作授权管理制度,3,、手术管理制度,手术资格准入及分级授权管理制度,急诊手术管理制度,非计划再次手术监测管理制度,手术室工作制度,重大手术报告审批制度,4,、科室制定本专业手术相关突发事件的应急预案及流程。,各科室应有手术相关核心制度学习、培训、签到记录,一、手术相关制度,二、科室成立手术管理小组,1.,小组成员及人员分工职责,2.,制定年度计划：年度手术台次、,/,手术比率目标，手术并发症发生率、死亡率、再返率等控制目标。,三、制定本科室手术授权及考核方案,1.,科室可结合实际情况从手术分级目录中每级选择,3-5,个手术项目作为主要考核手术,2.,科室可结合实际情况从高风险诊疗操作目录中选择,3-5,个手术项目作为主要考核操作（目前只针对高级职称进行考核及授权）,四、,每年度对本科室人员进行手术、高风险诊疗操作考核的记录,五、对本科室手术管理、,高风险诊疗操作,进行季度自查及分析总结,六、手术相关指标统计：年度或者季度各级手术台次、非计划再次手术率、手术死亡率、并发症发生率、重大手术台次,（建议建立,EXCEL,表）,考核,授权,手术安全核查,非计划再次手术,自查,持续改进,文件盒十三（临床合理用血管理）,一、输血相关制度和操作规范,二、输血登记本,三、输血自查情况及反馈与分析、改进,二、输血登记本：科室一般由护理部负责登记，但目前登记不完整，建议按统一格式填写,包含：,异体输血,及,自体输血,登记本,自体输血登记本,：目前我院只有回收式自体输血，麻醉科需要做专项登记。,三、自查情况,（参考表）,四、检查情况反馈与分析、改进（参考表）,文件盒十四（医疗安全不良事件管理）,一、医疗安全不良事件管理制度、文件,二、医疗安全不良事件管理处置预案、工作流程,（每百张床位年报告10件）,三、科室成立的小组、成员名单、人员职责或架构,四、医疗质量与安全不良事件登记表,五、上报不良事件讨论分析、自查、总结评价、整改记录,六、药物不良反应事件登记本（部分科室目前由,护理部负责登记，请各科室落实责任人，无需重复登记）,二、医疗安全不良事件管理处置预案、工作流程,根据院级处理流程图制作科室不良事件上报、处理工作流程,三、科室成立的小组、成员名单、人员职责或架构（参考表）,四、医疗安全不良事件登记表、反馈表（医院统一格式）,五、上报不良事件讨论分析、自查、总结、评价、整改记录,文件盒十五（应急预案与处理流程）,医疗安全应急预案与处理流程，,内容,：,一、医疗应急事件预案，如：过敏性休克、心跳骤停等,二、公共应急事件预案：如停水、停电、火灾等,三、培训记录（,科室培训记录在文件盒,6,中包含,）,四、科室年度应急事件登记,五、提供案例说明,四、应急预案与处理流程登记记录本，主要包含,内容,：,应急事件发生经过,事件的处理措施,分析记录（分析事件处理中的不足及改进措施）,五、案例说明，主要包含,内容,：,应急事件上报、反馈表,存在的问题,整改措施,措施落实情况,效果评价,文件盒十六（病案质量管理与病案归档）,一、病例管理制度、电子病例管理制度,二、检查标准,三、自查情况,（每例出院患者均应进行自控）,四、检查结果反馈、整改措施,（及时进行）,二、检查标准（本院使用的版本参考）,三、自查情况（质控员每周一次，抽取每个医疗小组的,12,份在架病历）,四、检查结果反馈、整改措施,文件盒十七（医疗投诉、纠纷登记本）,一、医疗投诉登记本,二、医疗纠纷登记本,包含,内容,：时间、地点、事件、人员、处理结果、科室讨论分析、改进措施、改进效果评定,文件盒十八（医疗质量与安全监测指标）,门诊人次,门诊处方合格率,住院人次,住院死亡例数,平均住院日与平均住院费用,C/D,型患者比例,I,级病案率,医疗不良事件发生率,III/IV,类手术比率,术后非预期再手术例数,医疗质量与安全监测指标统计（每月一次，应进行分析）,一、住院重点疾病,（,18,种）,1,、监测指标，包含以下数据：,（,1,）,总例数,（,2,）,死亡例数,（,3,）,2,周内与,1,月内再住院例数,（,4,）,平均住院日,（,5,）,平均住院费用,按每季度、每年度统计，要求分析现状、制定整改措施并体现持续好转。,数据可以到医院信息集成平台调取。,网址：,192.168.0.82:8080/bi-web/,2,、住院重点疾病,（,18,种,）：,（,1,）急性心肌梗死,（,2,）充血性心力衰竭,（,3,）脑出血和脑梗死,（,4,）创伤性颅脑损伤,（,5,）消化道出血（无并发症）,（,6,）累计身体多个部位的损伤,（,7,）细菌性肺炎,（,8,）慢性阻塞性肺疾病,（,9,）糖尿病伴短期及长期并发症,2,、住院重点疾病,（,18,种,）：,（,10,）结节性甲状腺肿,（,11,）急性阑尾炎,（,12,）前列腺增生,（,13,）肾衰竭,（,14,）败血症（成人）,（,15,）高血压症（成人）,（,16,）急性胰腺炎,（,17,）恶性肿瘤术后化疗,（,18,）恶性肿瘤维持性化学治疗,二、住院重点手术（,18,种,）,1,、监测指标，,包含以下数据：,（,1,）,手术总例数,（,2,）,死亡率,（,3,）,术后非预期再手术率,分子：,死亡例数 ,术后非预期再手术,例数,100%,分母：年龄,18,岁的特定手术例数,（,1,）髋膝关节置换术,（,2,）椎板切除术或脊柱融合相关手术,（,3,）胰腺切除术,（,4,）食管切除术,（,5,）腹腔镜下胆囊切除术,（,6,）冠脉动脉旁路移植术,（,7,）经皮冠状动脉介入治疗,（,8,）颅脑手术,（,9,）子宫切除术,（,10,）剖宫产,（,11,）阴道分娩,（,12,）乳腺手术,（,13,）肺切除术,（,14,）胃切除术,（,15,）直肠切除术,（,16,）肾与前列腺相关手术,（,17,）血管内修补术,（,18,）恶性肿瘤手术,2,、住院重点手术,（,18,种,）,文件盒十九（新技术、新项目管理）,新技术、新项目准入与风险管理,一、科室,I,、,II,类技术目录,二、科室临床新技术新项目申报资料,三、新技术新项目登记本,四、总结分析记录,一、科室,I,、,II,类技术目录（电子版向医务部存档）,二、科室临床新技术新项目申报资料（从,2013,年开始资质申请、审批的文件、资料）,三、新技术新项目登记本,四、（按季度及年度）总结分析记录,文件盒二十（双向转诊与对口支援管理）,一、制度、实施方案、服务流程,二、双向转诊登记本,三、对口支援人员记录,四、工作总结,五、自查记录,五、职能部门督查记录、持续改进措施,一、制度、实施方案、服务流程,三、对口支援人员记录：,造册登记,人员名单,对口支援,申请表,考核表,四、工作总结,（至少每季度一次）,：,内容包含：,主要总结双向转诊（转上及转下）的原因、双向转诊病人的来源及去向、病种的特点。,有利于科室市场拓展业务的展开及了解科室技术力量薄弱环节。,五、自查记录,（至少每季度一次）,内容包含：,重点检查双诊工作的流程是否通畅、是否按规范实施、双诊手续是否齐全等。,文件盒二十一（医疗文件）,一、卫计委、卫生厅、卫生局下发的与科室相关的管理文件,二、各项医疗法律、法规,三、医院下发各项文件、通知,一、科室,规章制度,二、科室,岗位职责,三、科室特殊区域,管理要求,（如：换药室、产检室、谈话间）,以上均需统一制作后,上墙,文件盒二十二（规章制度及岗位职责）,一、重点病种的管理流程、科室职责、规范,二、管理小组及相关职责,三、重点病种,登记本,四、重点病种,统计报表,五、,总结分析、自查整改报告,六、案例说明,文件盒二十三（重点病种管理）,一、,重点病种登记,包含以下,8,类,：,（,1,）累计身体多个部位的急性损伤,（,2,）急性脑出血和脑梗死,（,3,）急性心肌梗死,（,4,）急性心力衰竭,（,5,）创伤性颅脑损伤,（,6,）急性上消化道出血,（,7,）急性呼吸衰竭,（,8,）高危孕产妇病人,文件盒二十三（重点病种管理）,二、科室成立重点病种专项管理小组及相关职责,三、重点病种登记本（参考附表）,四、（按月度）统计报表：,统计指标,：总例数、死亡例数、自动出院例数、抢救成功率、平均住院日与平均住院费用、,1,月内再住院例数,五、（按季度及年度）总结分析、自查整改报告,六、（按年度）案例分析说明,说明内容,：通过一个实例，说明科室通过专项管理，以上统计指标改善，患者抢救成功率提高,文件盒二十四（特殊病人管理）,一、“绿色通道”患者,二、“三无人员”患者,三、特色项目患者：,罕见病例、公益病例、,VIP,病例,医技片（共同部分）,1,、医技片各学科资料准备不同于临床科室，请统一,按照,医院等级评审标准,对于各学科的评审条款要求准备资料。资料盒的名称及内容与相应条款对应。,2,、以下所列的为各学科必需准备的资料，但是各学科实际准备资料绝不仅限于这些。,3,、以下所列内容可能在一个资料盒也可能分列在多个资料盒中。,资料准备要求及说明,1,、科室简介,2,、检查或诊疗服务项目清单及收费清单,3,、外包服务项目清单及外包协议,4,、临床对于科室项目设置的意见（临床沟通意见本）,5,、新开展项目的相关资料,文件盒一 科室设置,文件盒二 人员档案,要求同前，增加：,人员分级授权管理制度及授权文件（科室培训授权，报医务部备案下文）,文件盒三 仪器试剂,（要求同前）,增加：,仪器试剂三证,文件盒四 质量安全,要求同前,文件盒五 工作制度和操作规范,1,、科室各项规章制度,2,、质量手册、程序文件、标准操作规程（涵盖所有检查检验、诊疗项目及仪器）,3,、岗位职责,4,、各项制度、规范的培训及记录,文件盒六 质量控制,1,、室内质量控制,科室室内质控方法、规则、流程,室内质量控制相关资料,室内质控失控的处理,2,、室间质量控制,科室室间质控方法、规则、流程,省、国家级室间质评的检验项目清单,参加省级室间质评的计划的文件及相关评价报告,3,、定期的疑难病例分析或读片会记录,文件盒七 安全防护,1,、生物安全,生物安全相关制度,科室生物安全分区、布局、工作流程和生物安全标志,职能及行政部门的检查记录及评估报告,2,、安全防护设施,科室安全设施及急救设施、耗材清单,人员培训的资料,工作人员健康档案管理,3,、消防安全保障,易燃、易爆物品的储存使用制度,实验室消防安全责任人名单,消防安全知识与技能培训记录,安全检查记录,4,、传染病职业暴露,工作人员职业防护规定,职业暴露应急预案及培训演练,职业暴露登记及随访记录,文件盒八 危急值报告制度,要求检验、病理、影像、内镜及功能科等医技科室均要求落实。,1,、危急值报告制度与流程,2,、危急值报告项目和范围一览表,3,、相关的培训记录,4,、科室危急值报告登记记录本,5,、每半年的危急值实施情况总结及改进措施。,文件盒九 日常工作记录本,重点体现核心医疗制度在科室的落实、执行情况。,主要包括以下内容（同前要求，增加的如下）：,1,、疑难病历讨论或阅片会记录，（每月必须至少一次，按格式要求书写）,2,、标本拒收登记本,3,、临床沟通登记本,谢 谢,