颅脑损伤-.ppt

,/10/29,.,*,第五章 颅脑创伤,概 述,流行病学,Epidemiology,颅脑损伤发生率,3,，,次于四肢伤居第二位，其死亡率（,25%,）和致残率高，居第一位。,损伤原因,Injury Factors,最常见的,原因是,车祸,，占,50%,左右。其次为跌伤、坠落伤、打击伤、挤压伤。好发于,15-44,岁，平均年龄在,30,岁左右，男性为女性的,2,倍。,一、发生机理,直接暴力：直接作用于头部造成颅脑创伤的暴力。,加速伤、减速伤、挤压伤。,间接暴力：间接作用于头部造成颅脑创伤的暴力。,传导伤、挥鞭伤、胸部挤压伤。,火器伤：火器和锐器作用下皆可造成开放性颅脑创伤。,挥鞭样损伤,(2)传递性损伤,(3)胸部挤压伤,（创伤性窒息）,外力,直接暴力,间接暴力,(1)加速性损伤,(2)减速性损伤,(3)挤压性损伤,加速性损伤,(Injury of acceleration),运动的物体撞击于静止的头部所致的颅脑创伤。即运动物体使头部沿打击力的作用方向加速运动，产生撞击伤。创伤部位主要在打击力着力的部位，故称之为“冲击部位伤”或“加速伤”。,减速性损伤,(Injury of deceleration),运动的头部撞击于静止的物体（跌伤）。不仅可发生于头部的着力部位，也可发生在头部着力部位的对侧，因而称之为“对冲部位伤”或“减速伤”。,挤压性损伤,(Crush injury),两个或两个以上不同方向的外力同时作用于头部造成的颅脑创伤。如婴儿的产伤，头颅变形引起颅内出血。,挥鞭伤,(Whiplash injury),躯干在外力作用下突然加速运动，头部在惯性作用影响下落后于躯干，可以造成头部过伸、过屈或挥鞭样运动，致使颅颈交界处延髓、脑干等遭受创伤。头部运动落后于躯干所致的脑损伤,传递性损伤,坠落时双足或臀部着地，暴力沿脊柱传导作用于颅底，因颅底惯性向下运动，形成两个方向的作用力对抗，可以引起颅底骨折或脑底部创伤。,胸部挤压伤,胸部挤压伤（又称创伤性窒息）：胸内压静脉压脑损伤,二、颅脑损伤的分类,颅脑损伤分为,头皮损伤,、,颅骨损伤,、,脑损伤,。三者可单独发生，也可合并存在，中心问题是脑损伤。因此既要根据头皮、颅骨、脑三者的各自解剖特点、受伤机理分别分析，也要系统全面的整体理解。,颅脑损伤常与身体其他部分的损伤复合存在，称为多发伤。,(1),按解剖部位和层次分,：,头皮,、,颅骨,、,脑损伤,(2),按是否与外界相通分,：,闭合性,和,开放性,(3),按损伤的先后因果分,：,原发性,（脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干伤、弥漫性轴索损伤）和,继发性,（血肿、水肿）,(4),按累及范围分,：局灶性-脑挫伤、垂体柄损伤、颅神经损伤等；弥漫性轴索损伤、弥漫性脑肿胀,三、颅脑损伤的诊断,（一）病史,（二）一般检查,（三）神经系统检查,（一）病史,1.受伤时间,2.致伤原因,3.受伤后情况4.伤前情况（既往病史、饮食史、用药史等）,1.头部检查：,着力部位损伤情况，有无头皮挫裂伤、血肿和穿透伤。若可触及条形骨膜下血肿或头皮血肿，考虑颅骨的线性骨折；若为开放性，检查有无脑组织碎屑从伤口膨出。有无脑脊液外漏及出血。,2.全身检查：,确定有无颅脑创伤以外的严重创伤；,严密观察生命体征变化，有无脉率减慢、血压升高、呼吸变慢等症状。脉压差变大，怀疑颅内压进行性升高；呼吸抑制和节律紊乱，提示颅内血肿；,确定休克原因，对于可除外颅脑创伤因素引起的休克，应立即确定合并存在的其他严重创伤。,（二）一般检查,1.意识状态：,意识清醒、意识模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷,2.精神状态：,言谈举止、定向力（对人物、地点、时间的辨别）、智能状况（记忆、注意、计算、判断等）,3.眼部征象：,瞳孔变化,4.运动障碍,5.感觉障碍,：触觉、痛觉、温度觉等,6.小脑体征,7.头颅局部检查,8.耳鼻有无溢血、溢液,9.眼底情况,10.合并创伤,（三）神经系统检查,1.X线检查：,有无颅骨骨折及其部位、范围和程度；发现颅骨碎片及异物存留部位。,2.腰椎穿刺：,辅助判断是否存在血性脑脊液，颅内压是否增高。,3.脑超声波：,辅助诊断颅内是否存在占位性病变。,4.CT扫描：,安全、简单、迅速、准确确定颅内血肿部位、大小、类型等情况。优先考虑。,（四）实验室检查,轻型：（指单纯性脑震荡，伴有或无颅骨骨折）,1,）昏迷少于,20,分钟；,2,）仅有轻度头昏、头痛等自觉症状；,3,）神经系统和脑脊液检查无明显改变。,（五）临床分型,中型：（轻度脑挫裂伤或颅内小血肿）,1,）昏迷在,6,小时以内；,2,）有轻度神经系统阳性体征；,3,）体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变。,重型：（指广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑 干损伤或颅内血肿）,1,）昏迷，昏迷在,6,小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷；,2,）有明显神经系统阳性体征；,3,）体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变。,特重型：（指脑创伤严重或伴有其他系统、器官的严重创伤）,1,）脑原发伤重，伤后,2h,内深昏迷；,2,）去大脑强直已有脑疝形成，包括双瞳散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。,注：正常颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力比邻近分腔的压力高，脑组织从高压区向低压区移位，被挤到附近的生理孔道或非生理孔道，使部分脑组织、神经及血管受压，脑脊液循环发生障碍而产生相应的症状群，称为脑疝。脑疝是由于急剧的颅内压增高造成的，,Glasgow,昏迷计分法,四、颅脑损伤的治疗,（一）现场急救,（二）转送原则,（三）急诊室抢救原则,（四）院内治疗,（一）现场急救,1.正确判断伤情程度,2.重点观察伤者意识，瞳孔和生命体征、其次是神经系统体征。,3.保持呼吸道通畅并充分给氧。4.控制出血与休克纠正。,5.控制癫痫发作,6.检查颈椎,（二）转送原则,1.做好途中救护工作,2.保持呼吸道通畅,3.为重伤员应就近送往条件较好医院,4.经现场急救，伤情稳定的伤员，可送至有条件的专科医院进行后续治疗。,第一节 头皮损伤,(,Scalp Injury,),头皮解剖特点,(anatomic feature),表皮层：,毛发，皮脂腺，损伤后易污染。,皮下结缔组织层：,致密，血管丰富，伤后出血多。,帽状腱膜层：,张力较大，覆盖全头。,帽状腱膜下层：,疏松，易剥离，为潜在的腔隙，有导血管与颅内交通。,骨膜层：,较致密，可与颅骨分离，但在骨缝处紧密连接。,头皮解剖图示,表皮层,皮下结缔组织层,帽状腱膜层,帽状腱膜下层,骨膜层,分类,一、头皮开放性损伤,二、头皮闭合性损伤,一、头皮开放性损伤,病因病理,1.头皮擦伤：,皮肤表层损伤，少量出血或血清渗出。无需特殊处理，减去伤部头发，常规消毒包扎即可。,2.头皮挫裂伤：,可由锐器或钝器伤所致，累计头皮全层，出血量多，伤口深浅大小不一，边缘不整齐。,3.头皮撕脱伤：,多因头发受机械力牵扯，引起大块头皮自帽状腱膜下层或连同骨膜被撕脱所致。,头皮挫裂伤,多由锐器所伤，按裂伤形态可分为：,单纯头皮裂伤,复杂头皮裂伤,头皮撕裂伤,头皮撕脱伤,头皮撕脱伤是一种严重的头皮损伤，撕脱范围较大，严重时可撕脱整个头皮，病人大量失血可致休克，较少合并颅骨骨折或脑损伤。,一、头皮开放性损伤,诊断,1.病史：有明确的头部创伤使,2.临床表现：,1）症状 局部肿胀、疼痛，或伴头痛、头晕,2）临床检查 创面、创口有渗血或流血,3.实验室检查：必要时做X线检查及其他辅助检查，排除骨折及其他脑损伤。,一、头皮开放性损伤,治疗,1.控制出血,2.包扎创面,3.彻底清创,4.完全撕脱的头皮：送往医院，清创后将游离头皮剃去头发并消毒后缝回原处,5.头皮挫裂伤：常规止血、清创与缝合。术后用抗生素及破伤风抗毒素。,头皮裂伤的处理,尽快止血，加压包扎伤口；,争取短时间内行清创缝合术，,24,小时内缝合；,抗感染和注射,TAT,（破伤风抗毒素）。,头皮撕脱伤的,处理,处理原则：,尽快覆盖创面、压迫止血、止痛、抗休克；争取在,12,小时内行清创、缝合；抗感染和注射,TAT,。,手术方法：,头皮瓣复位再植；清创后自体植皮。,二、头皮闭合性损伤,（,一）病因病理：,头皮血肿多因钝器伤所致，按血肿出现于头皮内的具体层次分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿。,皮下血肿,头皮血肿,帽状腱膜下血肿,骨膜下血肿,血肿位于皮下组织层之间，此层致密血肿不易扩散，体积小，周围组织肿胀增厚，触中心有凹感，血肿部位疼痛明显。,1.皮下血肿(S,ubcutaneous h,ematoma),皮下血肿示意图,2.帽状腱膜下血肿(,Underlying areolar h,ematoma,),多由小动脉或头皮导血管破裂所致，此层组织疏松、血肿易扩散，甚至遍布全头，疼痛不如皮下血肿明显。,3.骨膜下血肿,(Subperiosteal hematoma),多因受伤时颅骨发生变形，颅骨与骨膜分离、骨折等，如新生儿产伤、凹陷性颅骨骨折，骨膜撕脱等，血肿范围常受颅缝限制，局限于某一颅骨表面。,（二）头皮血肿的临床特点,血肿类型,临床特点,皮下血肿,血肿体积小，位于头皮损伤中央，中心硬，周围软，无波动感,帽状腱膜下血肿,血肿范围广，可蔓延全头，张力低，波动感明显,骨膜下血肿,血肿范围不超过颅缝，张力高，大者可有波 动感，常伴有颅骨骨折,（三）头皮血肿的处理,小的血肿不需特殊处理；,较大的血肿早期可冷敷和加压包扎，后期（,3,天后）可穿刺抽出积血；,头皮血肿继发感染者，切开排脓；,儿童巨大头皮血肿出现贫血或血容量不足时，应输血治疗。,第二节颅 骨 损 伤,(skull injury),颅骨骨折（,Skull Fracture,）,颅骨骨折是指颅受暴力作用所致颅骨结构改变。,颅骨骨折的伤者，不一定合并严重的脑损伤；没有颅骨骨折的伤者，可能存在严重的脑损伤。,颅骨骨折图示,颅骨骨折的分类,按部位分：,颅盖骨折,与,颅底骨折,；,按形态分：,线型骨折,与,凹陷性骨折,；,按骨折与外界是否相通分：,开放性骨折,与,闭合性骨折,。,颅骨骨折分类（图示）,一、颅盖骨折,大多系外力直接作用颅骨所致，可单发或多发，发生率高，一般需要依靠,X,线摄片或,CT,确诊。,（一）线形骨折,颅盖部线形骨折发生率最高，骨折多无移位，透露平片见到骨折线呈线状。单纯线状骨折本身不需特殊处理，,但骨折线通过脑膜血管沟或静脉窦时的线性骨折，应警惕合并颅内出血及脑损伤。,（二）凹陷性骨折,见于颅盖骨底，好发于额骨及顶骨，多呈全层凹陷，骨折片突入颅腔内，常造成脑损伤，头颅切线位,X,线片及,CT,扫描可明确骨折范围及凹陷程度。,凹陷性骨折机理（图示）,凹陷性骨折图示,凹陷性骨折诊断,（,1,）,X,线切线位片，了解凹陷深度。,（,2,）,CT,显示骨折情况，有无脑损伤。,凹陷骨折的手术指征,（,1,）合并脑损伤，大面积骨折片凹陷使颅腔缩小引起颅内压增高；,（,2,）引起脑功能障碍偏瘫、癫痫、失语等；,（,3,）凹陷性深度成人,1cm,，儿童,0.5cm,；,（,4,）开放性骨折的碎片刺入脑组织；,凹陷性骨折手术,示意图,凹陷性骨折手术,示意图,二、颅底骨折,机理：常为间接暴力引起。重物下落，作用与头顶部，通过暴力的传导，造成颅底骨折；或人从高处坠落时，臀部或双足着地，暴力传达亦可造成颅底骨折。骨折多为线形，可由颅盖骨折延伸到颅底。,二、颅底骨折,根据发生部位分：,颅前窝骨折,颅中窝骨折,颅后窝骨折,颅底骨折三大临床表现：,脑脊液漏,迟发性的局部瘀血,相应的颅神经损伤症状,颅底骨折的,临床表现,颅前窝骨折,(fracture of anterior fossa),常累及眶顶及筛骨,;,常伴有鼻出血、,脑脊液鼻漏,、外伤性颅内积气；,球结膜下出血、眼眶周围淤血（,“,熊猫眼,”,征）；,损伤嗅、视神经。,常累及眶顶及筛骨,;,常伴有鼻出血、,脑脊液鼻漏,、外伤性颅内积气；,球结膜下出血、眼眶周围淤血（,“,熊猫眼,”,征）；,损伤嗅、视神经。,颅中窝骨折,(fracture of middle fossa),骨折累及蝶骨伴脑膜破裂时，有鼻出血或脑脊夜鼻漏（经蝶窦）；骨折累及颞骨岩部伴中耳鼓膜破裂时，有,脑脊液耳漏,，鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出；,面听神经（,-颅神经）易受损,；颈内动脉海锦窦漏；,骨折波及破裂孔时常导致致命性的大出血。,颅后窝骨折,(fracture of posterior fossa),骨折累及颞骨岩部后外侧时，伤后,1,2日出现乳突部皮下瘀血斑，又称Battle征。骨折在基底部，有枕下淤血肿胀。,骨折在枕骨大孔处可有后组颅神经的损害,。,颅底骨折的诊断,主要依靠临床症状,脑脊液漏诊断。,CT扫描,可确诊。,颅底骨折,X线拍片时只有三分之一颅底骨折成阳性，三分之二的颅底骨折拍片显示不清。,颅底骨折的处理,绝大多数颅底骨折本身不需特殊处理,着重观察有无脑损伤，颅底骨折合并脑脊液漏应视为开放性颅脑损伤。,颅底骨折的处理,治疗：,早期应用抗生素预防感染；,体位：半卧位，头偏向患侧；,禁止堵塞、冲洗鼻、耳道，经耳鼻给药，禁止用力咳嗽、喷嚏、擤鼻。,颅底骨折的手术指征,视神经管骨折视力减退，疑为骨折片、血肿压迫视神经，应在,12小时,内行视神经管探查减压；,脑脊液漏,1月,未停止者，可考虑手术修补漏口。,第三节 脑 损 伤,Brain Injury,闭合性颅脑损伤的机制,（一）接触力：物体与头部直接碰撞，由于冲击，凹陷性骨折或颅骨的急速内凹和弹回，导致局部的脑损伤。,（二）惯性力：来源于瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵扯，而导致多处或弥散性脑损伤。,颅脑损伤的分类,脑震荡（,Brain Concussion,）,头部遭受打击而致伤，伤后立即出现短暂的意识障碍，但短时间即清醒，称为脑震荡。一般无肉眼可见的脑组织结构改变，但镜下可见脑的网状结构紊乱。,临床表现：,（,1）短暂的意识障碍（30分钟）；,（2）,逆行性健忘,；,（,3）神经系统无阳性体征，CT检查颅内无异常。,治疗：,一般无需特殊治疗，（,1）卧床休息，注意病情观察；（2）对症治疗，镇痛、镇静等。,临床表现和治疗,脑挫裂伤,(brain contusions and lacerations,),病理：,主要是大脑皮质的损伤，好发于额颞及其底面，伤灶日后形成疤痕产生癫痫；与脑膜粘连形成脑积水；广泛性脑挫裂伤数周以后形成外伤性脑萎缩。,临床表现,（,1）意识障碍：,伤后,立即出现,，意识障碍的程度与时间与损伤程度、范围直接相关。轻者可无原发昏迷，重者深昏迷，一般以,30分钟,为参考时限。,（,2）局灶性症状与体征：,依损伤部位和程度而定，有偏瘫、肢体抽搐、失语等。,（,3）头痛、呕吐：,与颅内高压、蛛网膜下腔出血有关，要注意排除血肿。,（,4）生命体征：,多有明显改变；,（,5）颅内高压引起脑疝。,（,6）脑膜刺激,征,：,蛛网膜下腔出血所致，头痛、畏光，脑膜刺激征（,+）。,CT,可显示脑挫伤的,部位,、,范围,、,脑水肿程度,、,脑受压,、,中线移位情况,。,治疗,(1)非手术治疗：,一般处理,-观察，对症，呼吸道，体位，血气，电解质，营养；,亚低温冬眠,-高热、躁动、抽搐者宜行；,降颅内压,；,神经营养,。,(2)手术治疗：,大多不需手术，有脑疝、持续颅内压高、伴血肿者应及时手术,-内、外减压术。,原发性脑干伤,(primary brain-stem injury),临床特征：,受伤当时立即出现，主要表现为：,（,1）意识障碍：,受伤当时立即昏迷，昏迷程度深、时间长,;,（,2）瞳孔:,大小多变、不等或极度缩小，眼球位置不正或同向凝视;,（,3）交叉性瘫痪：,同侧颅神经瘫，对侧肢体瘫，根据损伤平面不同，受损的颅神经有别,;,（,4）病理反射阳性:,肌张力增高，去大脑强直等,（,5）生命体征严重紊乱：,累及延髓可出现严重的呼吸、循环紊乱。,治疗和预后,治疗,:,急性期给予激素、脱水、降温、供氧，纠正呼吸循环紊乱，尽可能维持机体内外环境的平衡；恢复期可用促醒药物，高压氧治疗，功能锻炼等。,预后,:,部分轻症者可获救，重症者疗效甚差，占颅脑损伤死亡者的1/3，桥脑、延髓平面受损者救治希望甚微。,下丘脑损伤（,Hypothalamus Injury）,(1)下丘脑是植物神经系统重要的皮质下中枢，与机体内脏活动、内分泌、物质代谢、体温调节以及维持意识和睡眠有重要关系。因此临床表现复杂。,(2),表现,伤后早期意识和睡眠障碍、高热、低温、尿崩症、水电解质紊乱、消化道出血、急性肺水肿等。,(3),治疗和预后：,与原发性脑干损伤基本相同，但更复杂更困难。,颅内血肿（,Intracranial Hematoma）,发生率：,颅内血肿占闭合性颅脑损伤的,10%，重型颅脑损伤的50%,。,分类：,(1)按部位：硬膜外血肿；硬膜下血肿；脑内血肿；特殊部位血肿；,(2)按时间：急性血肿（3天内）；亚急性血肿（4-21天）；慢性血肿（22天以上）,。,主要危害：,压迫、推移脑组织，引起进行性颅内压增高，形成脑疝。急性血肿幕上,20ml，幕下10ml即可引起颅内压增高,。,硬脑膜外血肿,(Epidural Hematoma),发生率：,约占颅内血肿的,30%。,出血来源：,脑膜中动脉；脑膜前动脉；硬脑膜窦；脑膜静脉；板障静脉。出血来源以脑膜中动脉最常见。,临床表现与诊断,1.外伤史：局部软组织肿胀，X片示,骨折线,跨脑膜中动脉沟或静脉窦。,2.意识障碍：典型意识障碍类型有,中间清醒期,(lucid interval)。,3.瞳孔改变：小脑幕切迹疝，患侧瞳孔一过性缩小，继之散大，对光反射消失，对侧瞳孔随之散大。,4.锥体束征：血肿对侧肢体肌力减退、偏瘫、病理征阳性。,5.颅内压增高：头痛、呕吐、燥动等。,6.生命体征：早期血压升高，心率减慢、体温上升；晚期呼吸循环衰竭表现。,CT表现和治疗,CT检查：,颅骨内板与脑表面间双凸形或梭形高密度。,治疗：,以直接手术清除血肿为主，也可钻孔引流，保守治疗要慎重。,硬膜下血肿（,Subdural Hematoma）,发生率：,约占颅内血肿的,40%。,出血来源：,分两型，复合性血肿出血多为脑挫裂伤所致的皮层静脉出血，单纯血肿少见，为桥静脉损伤所致。,临床表现,常合并脑挫裂伤，病情多较重。临床表现有：,意识障碍进行性加深；,颅内压增高症状,头痛、呕吐、意识改变、脑疝体征；,局灶性体征-根据受累部位，可出现偏瘫、失语、癫痫等；,CT示颅骨内板与脑表面之间高等密度或混合密度新月形、半月形影。,CT表现,和治疗,CT表现:,示颅骨内板与脑表面之间高等密度或混合密度新月形、半月形影,治疗：,手术,-开颅血肿清除、内外减压；,非手术治疗,-病情稳定、出血量少者。,慢性硬脑膜下血肿,(Chronic Subdural Hematoma),形成机理,:,好发于50岁以上老人，有轻微的头外伤或无外伤史。,新生的血肿包膜产生组织活化剂进入血肿腔，血肿腔凝血机能减弱，包膜新生毛细血管不断出血及血浆渗出，使血肿再扩大，血肿可发生于一侧或双侧。,临床表现与诊断,（1）慢性颅内高压症状。,（2）血肿压迫所致的局灶症状和体征。,（3）脑萎缩脑供血不全症状、精神症状（临床以误认为老年状态）,CT表现,和治疗,CT示：,颅骨内板下低密度新月形、半月形影，少数为高、等或混杂密度。,治疗,首选方法为钻孔冲洗引流,术。,脑内血肿（,Intracerebral Hematoma）,多伴有脑挫裂伤，临床表现为进行性意识障碍加重为主，CT示脑挫裂伤附近或脑深部圆形的或不规则高密度影。,发生率：,约占颅内血肿的,10%；,出血与血肿的界定：,直径,3cm，脑干出血直径在1.5cm为血肿。,形成机理,外伤,局部脑组织和血管破裂,斑点样出血,血浆漏出和局部缺血,循环改变，脑水肿,出血和水肿,占位效应,静脉淤血和血管自动调节功能丧失,进一步水肿和出血,进一步机械性组织破裂,血压、,PaO2、PaCO2和局部组织代谢及儿茶芬胺改变,血肿形成和增大,。,临床表现,根据临床，脑内血肿和脑挫裂伤很难甚至不可能鉴别，欧洲多中心资料报告，,40%有中间清醒期，14%症状不典型，15%有典型症状。局灶体征：瞳孔散大(pupilary dilatation)，长束征(long tracts signs)，视乳头水肿(papilledema)，脉搏进行性减慢。,处理,手术与否根据临床状况、血肿量、医生经验决定，脱水剂、抗癫痫药、镇静剂和抗生素是需要的。,特殊部位的血肿,（,Hematoma in unusual locations,）,创伤性脑室内出血,(traumatic intraventricular hemorrhage),(2),多发性血肿,(Multiple intracranial hematomas),(3),后颅窝血肿,(hematoma of posterior fossa),(4),迟发性创伤性颅内血肿,(delayed traumatic intracranial hematoma),创伤性脑室内出血,多见于邻近脑室的脑内血肿破入脑室，部分可能是因头受撞击时脑室突然扩张形成负压使室管膜下静脉变形破裂所致；,可能是DAI的一个表现；出血量与预后关系不大。脑室内血肿可引起脑脊液循环通路堵塞发生脑积水，急性颅内高压症状，高热等。缺乏局灶性体征，CT示脑室内血凝块可伴有脑室扩大。量大时可行脑室穿刺引流。,创伤性脑室内出血,CT示,脑室内血凝块可伴有脑室扩大。,治疗,量大时可行脑室穿刺引流。,多发性血肿,同部位不同类型；,不同部位同一类型；,不同部位不同类型。,病情较单发血肿更重更复杂。,后颅窝血肿,包括 硬膜外、硬膜下和小脑内，枕部直接暴力所致。,病情凶险，需及时诊断及时处理。,迟发性创伤性颅内血肿,定义：,首次,CT检查未发现血肿，而在以后的CT检查中发现了血肿，或在原无血肿的部位发现了新的血肿。原因可能与缺血、水肿、血管失调节、血压、血气、局部代谢产物的作用等有关。多见于伤后24小时内，,6小时内,发生率最高。,开放性颅脑损伤,头皮、颅骨、硬膜均有破口，脑组织与外界相通。,清创、修补硬膜使之成为闭合性颅脑损伤，临床表现诊断治疗与闭合性颅脑损伤相仿。,颅脑损伤的处理,颅脑损伤诊治要点,(1)明确有无头部损伤：有意识障碍又有头皮伤者要排除由于抽搐或卒中摔倒所致。,(2)明确脑损伤有多重：通过意识水平和局灶体征的检查可以判断。对单侧瞳孔散大者要注意鉴别：脑疝、原发性动眼神经损伤还是视神经损伤。,(3)病人伤情变化情况：及时进行意识状况评价是极其重要的。,(4)有无其它严重的多处伤：胸腹腔脏器损伤或内出血，脊柱、骨盆、肢体的骨折等。,昏迷病人的处理七点注意事项,(A)保持呼吸道通畅,(Airway)：吸尽痰、血块、呕吐物、异物，及时气管插管。,(B)保证充足通气,(Breathing)：维持血气在正常范围，必要时行过度通气。,(C)维持循环稳定,(Circulatory condition)：头损伤本身很少引起低血压，一旦发生要及时检查其它部位，及时纠正。,(D)迅速作出诊断,(Diagnosis)：根据受伤机制、着力点、临床表现和必要的辅助检查，作出初步诊断。,(E)需要时进行外科干预,(Evacuation)：有血肿及时清除血肿，有其它手术适应症时迅速干预，脑积水及时引流。,(F)保持水电平衡,(Fluid)：强调需要多少补充多少。,(G)医疗文件的书写,和其它必需的辅助检查（,Graph）：客观的记录和其它检查。,颅脑损伤的处理原则,（一）病情观察,注意,意识,、,瞳孔,、,神经体征,、,生命体征,的观察。（传统意识状态分为意识清楚、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷,5个级别。Glasgow昏迷评分法简单易行，以睁眼、语言和运动三个方面评分，三者积分表示意识障碍的程度，最高分为15分，表示意识清楚，8分以下为昏迷，最低分为3分。）,（二）特殊监测,1.CT检查,：动态,CT检查有助于早期发现迟发性血肿，观察血肿的变化，有助于及时制定诊治方案，判断疗效。,2.颅内压监测,：,颅内压,2.7kPa（270mmH2O）一般无需手术，,颅内压5.3kPa（530mmH2O）提示预后极差。,3.诱发电位,（三）脑损伤的分级,1.按伤情分级：,（1）轻型（级）单纯脑震荡，有或无颅骨骨折，昏迷30分钟；,GCS 1315分。,（,2）中型（级）轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨骨折，蛛网膜下腔出血，无脑受压，昏迷6小时，有轻度的生命体征改变；,GCS 812分。,（,3）重型（级）广泛性颅骨骨折，广泛性脑挫裂伤，脑干损伤，颅内血肿，昏迷12小时，有明显的阳性体征；,GCS 37分。,（四）急诊室处理要求,1.轻型（级）留院动态观察病情。,2.中型（级）住院治疗，动态监测做好随时手术准备。,3.重型（级）住院或重症监护，对症治疗，有手术指征尽早手术。,（五）昏迷病人护理与治疗,1.保持呼吸道通畅最为重要。,2.头位与体位：头高15，定时翻身。,3.营养：早期肠外营养，肠功能恢复肠内营养。,4.尿潴留保留导尿。,5.促苏醒治疗。,（六）脑水肿治疗,脱水：,脱水治疗中甘露醇与速尿同用效果较好，但必须保持血容量正常，过多应用甘露醇易致急性肾功能不全。,2.,激素治疗：,采用,30 ml/kg,甲基泼尼松龙的冲击治疗方案，无论在动物实验还是临床研究中，均被证实对神经功能的恢复有明显效果。对原发性脑干损伤早期应用大剂量甲基泼尼松龙确有脑保护作用，可有效降低病死率和致残率,（七）手术治疗,颅脑损伤并发急性脑疝者、开放性颅脑损伤需急诊手术。,颅内血肿有以下情况考虑手术治疗：,（1）意识障碍加深，病情渐恶化者；,（2）颅内压2.7Kpa（270mmH2O）并呈进行性升高；,（3）幕上血肿30ml，幕下血肿10ml，或CT示中线移位1cm者。,手术方式,1.开颅血肿清除术。,2.去骨瓣减压术。,3.钻孔探查术。,4.脑室外引流术。,5.钻孔引流术。,思考题：,1.,简要说明颅脑创伤的病因及临床分型。,5/13/2025,113,.,