心肌酶和心肌蛋白的检测.ppt

,心肌酶和心肌蛋白检测,检验科,:,刘矿歌,概 述,心脏是人体最重要的器官之一，它与血管组成人体的血液循环系统。担负着氧、二氧化碳、营养物质、中间代谢产物、激素等物质的运输。,心血管疾病是发达国家的第一位死因。,心肌损伤是指伴心肌细胞坏死的疾病，包括急性心肌梗死（心内膜下心肌梗死，穿透性心肌梗死，非,Q,波性坏死）、不稳定性心绞痛，心肌炎。,急性心肌梗死（,AMI,）是最常见的疾病之一，且发病率呈逐年增加的趋势。因此急性心肌梗死的早期诊断对于治疗是非常重要的。,有着,1000,万常住人口的武汉市急性心梗死亡率在十万分之五点三左右，意味着平均,每天就有,14,人死于急性心梗。,U.S.A.,Russia,East Europe,West Europe,China,India,Australia,Southeast Asia,Africa,50,40,30,20,10,0,%of all deaths,心血管疾病的死亡率,AHA Supplement 1994,2004,美国人死亡原因分析图,Leading Causes of Death for All Males and Females,United States:2000,A Total CVD,BCancer,CAccidents,D Chronic Lower Respiratory Diseases,EDiabetes Mellitus,FInfluenza and Pneumonia,AHA,资料,动脉粥样硬化,暂时性脑缺血,(TIA),缺血性中风,严重腿部缺血,不稳定心绞痛,(UA),血栓,急性心肌梗死,(AMI),急性冠脉综合征,(ACS),脑血管疾病,外周血管疾病,(PAD),斑块形成,稳定性心绞痛,间歇性跛行,心血管疾病,:,一个连续渐进的过程,Adapted from:,Stary H.C.Circulation.1995;92:1355-1374,Fuster V.Vasc Med.1998;3:231-239,Ross R.NEJM.1999;340:115-126,心力衰竭,心肌损伤,斑块,心肌损伤标志物,CK/CK-MB,集中在胞核、线粒体；,cTn,在肌浆中是细丝的一部分；,Mb,散在分布肌浆中。,心肌细胞,10,理想的心肌损伤标志物条件,高敏感性和高特异性；主要或仅存在于心肌组织（特异），在心肌中有较高的含量，在正常血液中不存在，可反映小范围的损伤（敏感）,能检测早期心肌损伤，且,窗口期,长；,能估计梗死范围大小，判断预后；,能评估溶栓效果；,检测方法简便快速；,其应用价值已由临床所证实,急性心肌损伤生物化学标志物,一、传统的心肌酶谱,二、心肌蛋白,11,一、传统的心肌酶谱,传统心肌酶谱,乳酸脱氢酶,(LD),及同功酶,肌酸激酶,(CK),及同工酶,-,羟丁酸脱氢酶,(HBDH),门冬氨酸氨基转移酶,/,谷草转氨酶,(AST/GOT),1,、乳酸脱氢酶（,LD,）及其同工酶,（,1,）,分布,细胞的胞浆和线粒体中,H,4,(LD,1,),，,MH,3,(LD,2,),，,M,2,H,2,(LD,3,),，,M,3,H(LD,4,),，,M,4,(LD,5,),；,肝脏和骨骼肌所含,LD,以,LD4,和,LD5,为主,心脏、肾脏和红细胞所含的,LD,同工酶以,LD1,和,LD2,为主；,LD,的半寿期为,57,170h,，,13,（,2,）参考值,总,LD,活性,104-245U/L,同工酶,LD,1,(32.74.60)%,LD,2,(45.13.53)%,LD,3,(18.52.96)%,LD,4,(2.900.89)%,LD,5,(0.850.55)%,LD,1,/LD,2,0.450.7；,（,3,）临床意义,LDH,增高主要见于,AMI、,充血性心衰和心肌炎；还见于病毒性肝炎、肝硬化、原发性肝癌、梗阻性黄疸、肌肉损伤、肌萎缩、某些恶性肿瘤（白血病，结肠癌）等。,AMI,在常测酶中，,LDH,升高最慢（810,h），,但升高时间最长（510,d），,峰值可达10倍正常上限。,在,LDH,同工酶 中,LDH,1,LDH,2,，,并可持续到两周（部分病例总,LDH,正常）。,2,、肌酸激酶（,CK,）及其同工酶,细胞胞质 由,M,和,B,两种亚单位组成的二聚体,CKBB(CK,1,),存在于脑组织中，,CKMB(CK,2,),和,CKMM(CK,3,),存在各种肌肉组织中；,CKMB,可分为,MB1,和,MB2,（为主）两种异型,CK-MB,占心肌总,CK,的,l5%,25%,（骨骼肌中为,12%,）。,CK,半寿期：,10,12h,16,（,1,）,分布,17,CKMB,的质量检测：,1985,年，单克隆抗体法，其诊断,AMI,较酶法更敏感、更稳定、更快（,10,40min,），且可以自动化。,CK,同工酶亚型：,常用高压电泳分离（快速、敏感）,（,2,）检测,（,3,）临床意义,（,CK,及其同工酶）,18,较早期诊断,AMI,、估计梗死范围大小或再梗死。,（,1,）,CK-MB,：,CK-MB/,总,CK,（测酶活性）,总,CK,100U,L,，,CK-MB,15U,L,CKMB,6,，多考虑肌肉疾病；,CKMB,在,6,25%,，,AMI,诊断可成立；,CKMB,25,，有,CKBB,或巨型,CK,存在。,（,2,）观察再灌注的效果：,溶栓后几小时内，,CK-MB,继续升高，然后下降（冲洗现象）。,19,CK-MB,2,1.0U/L,且,CK-MB,2,/CK-MB,1,1.5,。,CK-MM,3,/CK-MM,1,0.5,也可作为,AMI,的诊断标准之一。,（,3,）,MB,2,/MB,1,和,MM,3,/MM,2,的比值升高,(,正常人,1),均可作为诊断,AMI,的标准之一。,急性心肌梗死后心肌酶的时相变化,对单纯性急性心肌梗死病人,心肌酶的生理变异,在应用心肌酶对,AMI,进行诊断时，,需考虑生理因素对检测结果的影响。,1,性别：,LDH,在出生时为成人两倍，随着年龄增长逐渐下降，,到,14,岁时达成人水平。,2,年龄：,3,运动：,血清,CK,在男性明显高于女性。,升高程度和运动量及持续时间有关，也与运动者是否经常锻炼有关，训练有素的运动员，其心肌酶升高幅度小。,血清心肌酶的测定对急性心肌梗死的,诊断存在的不足之处：,特异性较差,酶活性升高出现较晚,持续时间,短,二、心肌蛋白检测,肌红蛋白,心肌肌钙蛋白,脂肪酸结合蛋白,23,（一）肌红蛋白（,myoglobin,，,Mb,）,生物化学特性,Mb,是一种氧结合蛋白，,广泛存在,于各种肌肉中,（特异性不高）,，约占肌肉中所有蛋白的,2,。,Mb,分子量小，仅,17.8kD,，位于胞质中，故,AMI,发生后出现较早释放入血。,CK-MB,（,84kD,）,LD,（,134kD,）,当,AMI,病人发作后,0.5,2h,即升高。,5,12h,达高峰，,18,30h,恢复至正常水平。,24,25,临床应用与评价,在急性心肌梗死发作,12h,内诊断敏感性很高，有利于早期诊断，,是至今出现最早的急性心肌梗死标志物。,能用于判断再灌注是否成功。,是,判断再梗死,的良好指标：,Mb,消除很快,在胸痛发作,2,12h,内，,Mb,阴性可排除急性心肌梗死,（,Mb,的阴性预测价值为,100,）。,Mb,与碳酸酐酶,联用可提高早期诊断,AMI,的特异性。,26,（二）心肌肌钙蛋白检测,27,肌钙蛋白,TnC,：与钙离子结合部分,TnI,：含抑制,(ATP,酶,),因子部分,TnT,：与原肌球蛋白结合部分,Tn(troponin),cTn,(cardiac troponin),：,为心肌细胞所特有。,1.,肌钙蛋白,(Tn),的特性,Troponin T,(39.7 kD),连接肌钙蛋白复合物至原肌球蛋白细丝,Troponin C(18 kD),结合钙离子使肌肉收缩,Troponin I,(22.5 kD),在静止状态抑制收缩,肌钙蛋白,(,Troponin,，,Tn),2.,检测方法,通过,cTn,的特异性单克隆抗体利用化学发光及电化学发光的方法进行定量检测,利用单克隆抗体制备的免疫层析法进行定性检测,29,3.cTnT,的临床意义,30,用于,AMI,的诊断，,发生,6h,后，敏感性达,90,以上（可达,5,天以上）；,应用,cTnT,对不稳定心绞痛病人监测,可以发现一些轻度和小范围心肌损伤；,cTnT,还可用于评估溶栓疗法的,成功,与否,，观察冠状动脉是否复通；,（双峰的出现）,cTnT,与,CK-MB,均常用于判断,急性心肌梗死大小,；,对于心肌炎、不稳定性心绞痛诊断，,cTnT,是比,CK-MB,敏感。,评估肾功能衰竭透析者的预后 升高者预后差,4.cTnI,的临床意义,cTnI,是一个十分敏感和特异的,AMI,标志物，心肌损伤后,46h,释放入血；,和,cTnT,一样，,cTnI,可用于溶栓后再灌注的判断，,cTnI,可敏感地测出小灶性可逆性心肌损伤存在：不稳定心绞痛和非,Q,波,MI,。,31,目前检测的,cTnI,多以复合物形式存在：,在,AMI,中,90,是,cTnI,cTnC,复合物，,5,的,cTnI,cTnT,。,比,cTnT,具有更高的心肌特异性,32,心梗发作后,cTn,、,CK,、,Mb,的诊断敏感度,敏感性,cTn,CK,Mb,症状发作后时间,(,小时,),33,心梗后灌注成功与未再灌注病例,cTnT,的变化,未再灌注,灌注成功,5.,心肌肌钙蛋白的评价（优点）,cTn,的敏感度及检测特异性均高于,CK,，而且能检测微小损伤（如,UA,、心肌炎）；,有,较长的窗口期,，有利于诊断迟到的,AMI,、,UA,和心肌炎的一过性损伤（,cTnT,长达,7,天，,cTnI,长达,10,天，甚至,14,天）；,双峰的出现，易于判断再灌注成功与否；,与心肌损伤范围大小相关，可用于判断病情轻重，指导正确治疗；,胸痛发作,6h,后，血,cTn,浓度正常可排除,AMI,。,34,符合理想的心肌损伤的标志物条件,35,（三）脂肪酸结合蛋白（,FABP,）,FABP,是小分子量,(14,l5kD),胞浆蛋白，心肌内,FABP,含量（,0.46mg/g,心肌,）比骨骼肌组织内丰富许多。,FABP,诊断早期,AMI,的敏感性和特异性和,Mb,相近，比,CK-MB,高。,36,糖原磷酸化酶（,GP,）,三种同工酶：脑和心脏的,GPBB,，骨骼肌的,GPMM,和肝脏的,GPLL,。,心肌缺氧、缺血时，处于糖原糖酵解状态，,GPBB,随糖原降解加速进入胞浆，透过胞膜进入循环。,GPBB,被认为是诊断心肌缺血的最为敏感指标之一。,在急性心肌梗死时，,GPBB,在胸痛,2,4h,开始升高，它的特异性与,CK-MB,相似。,小 结,心肌损伤标志物,心肌损伤标志物,早期标志物,：,即急性心肌梗死发生,6h,内,血中即相对增加如：,Mb MB2/MB1,。,确诊标志物,：,即在急性心肌梗死发生后,6,12h,血中浓度增加，对心肌损伤有高的敏感性和特异性，在发作后数天仍异常。心肌钙蛋白（指,CTNT,或,CTNL,）是当前最好的确诊急性心肌梗死的标志物。,排除标志物,:,可作为排除标志物的有,Mb CTNT,和,CTNI,Mb,在症状出现早期为阴性一般可排除,AMI，,但症状出现晚期,Mb,阴性不能排除,AMI，,同样，中晚期,CTNT,和,CTNI,不升高也不能完全排除,AMI。,2025/5/12 周一,42,