上消化道出血及护理.ppt

编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,Your company slogan,上消化道出血及护理,(Upper gastrointestinal hemorrhage),一、概念,上消化道出血：,屈氏韧带,(Treitz Ligment),以上，食道、胃、,十二指肠、胰、胆、胃空肠吻合术后的空肠上段。,上消化道大出血：,数小时内，1000mL或20%，常伴急性周围循环衰竭.死,亡率10%，病因误诊率20%。,二、病因,常见病：,消化性溃疡，急性胃粘膜损害,，,食道胃,底静脉曲张，胃癌。,前三者占全部出血原因,的,90%,。,消化性溃疡：,首位，侵及底部肉芽组织的血管，与高胃酸密切相,关。,Du,Gu,可有,/,无病史。,急性胃粘膜损伤：,急性出血性胃炎，应激性溃疡。,病因,邻近器管疾病；,胆道出血、胰腺癌（炎）、动脉瘤、,纵隔肿瘤破入食道。,全身疾病：,血液病、尿毒症、血管疾病,、,结缔组,织病。,血管畸形：,血管瘤、动静脉畸形,其他：,食管贲门粘膜撕裂症、十二指肠炎、食管炎,三、临床表现：,1.,呕血与黑粪,(haematemesis and melaena),是上消化道出血的特征性表现,二者关系：,1,.上消化道出血均有黑粪，呕血不定,2,.幽门以下出血，一般只黑便，无呕血。幽门以,上出血，常有呕血。,3,.出血量大，速度快,呕血黑便,出血量小，速度慢,黑便,临床表现,呕血颜色,棕褐色，咖啡色,血液经胃酸作用形成正,铁血红素。,鲜红色,出血速度快，未与胃酸充分作用,黑便,柏油样便,典型。血红蛋白的铁经肠内硫,化物作用形成硫化铁。,例外,：,上消化道出血速度快、量大暗红色、鲜红色,下消化道出血量小，速度慢黑便,临床表现,2.,失血性周围循环衰竭,症状,：,头昏、心悸、出汗、恶心、口渴、黑,朦、晕厥等。排便后站立时晕倒。,体征：,P,（,120,次/分）,脉压缩小,30mmHg),BP,（收缩压,80mmHg),皮肤湿冷、静脉塌陷、烦躁不安、意,识模糊、尿量减少等,处理不及时,死亡。,临床表现,3.发热,38.5,C,，持续,3,5,天,机制：,过去,肠道血液吸收后引起，但动物实,验证明胃肠道注入血液并不引起,发热。,目前,周围循环衰竭及贫血因素致体温,调解中枢功能障碍。,临床表现,4.氮质血症,血液,BUN,肠源性氮质血症,6,.7,mmoL,/L,出血后数小时开始上升，2448小时达高,峰，34日降为正常,机制：肠源性；肾脏血流量减少，肾脏,排泄减少。,临床表现,5.血象,早期：,RBC,（红细胞）、,Hb,（血红蛋白）、,MCV,（红细胞平均体积）,无变化,3,4,小时后：,RBC,、,Hb,、,MCV,均下降,2,5,小时后：,WBC,（白细胞）,1-2,万，,2,3,天恢复正常；,脾亢者,WBC,（白细胞）不升或降低。,24,小时左右：网织红细胞,、周围血中可见,晚,幼红细胞。,实验室及辅助检查,（一）实验室检查,1,、血常规：急性失血早期可无明显变化，（由于周围血管及脾脏收缩等血液浓缩和从新分布的代偿）约在,4,12,小时后红细胞计数、血红蛋白浓度才出现不同程度下降。大出血后,2,5,小时白细胞数增高，血止后,2,3,天恢复正常肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血，由于常伴脾功能亢进，白细胞增高不明显，甚至白细胞与血小板计数偏低。上消化道出血后均有急性失血性贫血。出血,6,12,小时后红细胞计数、血红蛋白浓度及血细胞比容下降；上消化道出血后,2,5,小时，白细胞数增高，止血后,2,3,天降至正常,2,、大便隐血试验呈强阳性。,3,、肝功能试验,肝硬化病人有肝功异常。血胆红素增高，多提示胆道疾病、肝硬化、壶腹部肿瘤等。,内窥镜检查,是目前诊断上消化道出血病因和部位的首选方法。多主张出血后,24,48,小时内进行急诊检查，除明确出血部位和病因诊断外，还可通过内镜进行止血治疗。,X,线钡餐检查,X,线钡餐检查有助于某些消化系统病变的诊断，特别是对消化性溃疡的诊断帮助较大，但出血期间做此检查可加重出血，最好在出血已停止和病情基本稳定数天进行，虽然诊断价值不如胃镜，但它无痛苦，易于被病人接受，可用于胃镜检查有禁忌症者。,选择性动脉造影,若上述辅助诊断未能确诊时出血病因时，可行选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影，一般主张在出血活动期进行，可发现造影剂溢出的部位、血管畸形或肿瘤血管影像，还可同时行介入止血治疗，对急诊手术前定位诊断亦很有意义。,四、诊断,上消化道大量出血的确立,根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现，血红蛋白含量、红细胞计数及血细胞比容下降的实验室证据，可做出上消化道出血的诊断。,出血量的估计,1,、成人每日消化道出血,5,10ml,时粪便隐血试验出现阳性。,2,、每日出血量,50,100ml,时可出现黑粪。,3,、胃内贮积血量在,250,300ml,时可引起呕血。,4,、一次出血量不超过,400ml,时，一般不引起全身症状；出血量超过,400,500ml,，可出现全身症状；短期内出血量超过,1000ml,，可出现周围循环衰竭表现。,5,、平卧位改为坐位时出现血压下降（下降幅度大于,15,20mmHg,）、心率加快（上升幅度大于,10,次分），提示血容量不足，是紧急输血的指征。,6,、如收缩压低于,80mmHg,，心率大于,120,次分，即已进入休克状态，属严重大量出血，需积极抢救。,诊断,出血是否停止的判断,下列情况提示继续出血或再出血：,反复呕血、黑便甚至呕血鲜红，粪便暗红，,肠鸣音亢进；,2,.,周围循环衰竭的表现经补液输血后未见明显,改善或改善后又恶化；,3.RBC,（红细胞）、,Hb,（血红蛋白）、,MCV,（红细胞平均体积）持续下降，网织红细胞持续上升；,4.,在补液与尿量足够的情况下，,BUN,（血尿素氮）持续或再次上升。,诊断,可能再出血的判断,1.48,小时未再出血，再出血的可能性小；,2.,食管胃底静脉破裂出血较消化性溃疡出血,再出血可能性大；,3.,出血量大、速度快者再出血可能性大；,4.,有原发性高血压或动脉硬化者再出血可能,性大,。,一般急救措施,患者应卧位休息，严密监测生命体征，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液吸入引起窒息，必要时吸氧。活动出血期间禁食。,积极补充血容量,为预防和治疗出血性休克，应尽快补充血容量；同时，积极纠正酸碱平衡失调；输液开始宜快，可用生理盐水、右旋糖酐或其他血浆代用品。,紧急输血指征：患者改变体位时出现晕厥、血压下降和心率加快；收缩压低于,90mmHg,（或较基础压下降,25,）；血红蛋白,70g/L,或血细胞比容,25,。输血量视患者周围循环动力学及贫血改善而定，尿量是有价值的参考指标。,护理,1,、及时补充血容量 迅速建立两条静脉通道，及时补充血容量，抢救治疗开始滴速要快，但也要避免因过多、过快输液、输血引起肺水肿或诱发再出血，从而加重病情。,2,、加强基础护理 体位护理：出血期间绝对卧床休息，采取平卧位，头偏向一侧，防止因呕血引起窒息；饮食护理：严重呕血或明显出血时，必须禁食，,24 h,后如不继续出血，可给少量温热流质易消化的饮食，病情稳定后，指导患者要定时定量，少食多餐，避免进食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物，同时要禁烟、酒、浓茶和咖啡；口腔护理：每次呕血后，及时做好口腔护理，减少口腔中的血腥味，以免再次引起恶心、呕吐，同时能增加患者舒适感；皮肤护理保持皮肤清洁及床铺清洁、干燥，呕血、便后及时清洁用物,3,、心理护理 心理护理是指在护理全过程中，由护士通过各种方式和途径积极影响患者的心理状态，以达到其自身的最佳身心状态，其必要条件是护士要与患者建立良好的互相信任的治疗性人际关系，并对存在的心理问题有较深的了解和准确的评估。患者对疾病缺乏正确认识的前提下，易产生紧张恐惧的情绪而加重出血，尤其反复出血者因反复住院给家庭带来沉重的经济负担，感到前途暗淡，消极悲观，对治疗失去信心。,4,、用药指导 严格遵医嘱用药，熟练掌握所用药物的药理作用、注意事项及不良反应，如静推生长抑素止血首先缓慢静脉注射,0.25mg,作为负荷量，而后立即进行以每小时,0.25mg,的速度持续静脉给药。当两次静脉给药间隔大于,3-5,分钟的情况下，应重新静脉注射,0.25mg,，以确保给药的连续性。当注射速度超过每分钟,0.05mg,时，病人会发生恶心和呕吐现象。因此尽量通过静脉泵给药，换药间隔尽量不要超过,3,分钟。另遵医嘱补钾、输血及其他血液制品。,5,、三腔二囊管压迫止血的护理 插管前检查有无漏气，插管过程中必须经常观察患者面色、神志。插管后要保持胃气囊压力为,50 mmHg,70 mmHg,，食管气囊压力为,35 mmHg,45 mmHg,，密切观察引流液的颜色和量，置管,24 h,后宜放出气囊气体，以免压迫过久可能导致黏膜坏死，鉴于近年药物治疗和内镜治疗的进步，目前已不推荐气囊压迫作为首选止血措施。,6,、对症护理 发绀者应吸氧，休克者注意保暖，精神紧张者给予安定，肝病者禁用巴比妥类、吩噻嗪类及吗啡。,健康指导,健康指导 向家属宣教一些本病的常识，使之对治疗过程有一定的了解，取得家属配合，并协助医生解决一些实际问题；教会患者及家属识别早期出血征象及应急措施，出现呕血或黑便时应卧床休息，保持安静，减少身体活动；帮助掌握有关病证的病因、预防、治疗知识以减少再度出血的危险；保持良好的心态和乐观精神，正确对待疾病，合理安排生活，增强体质，应戒烟戒酒，在医生指导下用药，勿自用处方，慎重服用某些药物。总之，上消化道出血，起病急、来势凶险、变化快、易造成失血性休克和循环衰竭而危及生命，如能正确诊断，进行有效的止血治疗及认真细致的护理，可使患者转危为安，提高治愈率，降低病死率，从而达到康复的目的。,谢谢聆听,